1. INTRODUCCIÓN

2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

3. ACTITUD QUIRÚRGICA

• 3. 1. PAPEL DEL CIRUJANO DE CATARATAS
• 3.2. CONTROL POSTOPERATORIO PRECOZ
• 3.3. INDICACIONES QUIRÚRGICAS Y MOMENTO PARA REALIZAR LA CIRUGÍA

3.4. TÉCNICA QUIRÚRGICA (Vídeo 20.1.)

• 3.4.1. VITRECTOMÍA VÍA PARS PLANA
• 3.4.2. LIMPIEZA DEL SEGMENTO ANTERIOR
• 3.4.3. VITRECTOMÍA POSTERIOR
• 3.4.4. EXTRACCIÓN DEL MATERIAL LUXADO A CÁMARA VÍTREA
• 3.4.5. REVISIÓN DE LA RETINA PERIFÉRICA
• 3.4.6. IMPLANTE DE UNA LENTE INTRAOCULAR

4. HECHOS CONOCIDOS Y DATOS PARA RECORDAR

BIBLIOGRAFÍA

La luxación de restos cristalinianos a cámara vítrea es una de las complicaciones perquirúrgicas más habituales en la cirugía de la catarata, sobre todo durante la curva de aprendizaje, apareciendo en un 0.3-1.5% de los casos (1-3).

Hay ciertos factores predisponentes, generalmente asociados a debilidad zonular, que incrementan el riesgo de desarrollar esta complicación (Tabla 1). Durante el estudio preoperatorio del paciente con catarata hay que resaltar todos aquellos condicionantes para presentar una luxación de material cristaliniano a cámara vítrea durante la cirugía y tomar las medidas preventivas necesarias para evitarla.

Lo más habitual es la presencia de pseudoexfoliación, que produce debilidad zonular y aumenta el riesgo de desinserción zonular. Otras situaciones que implican una potencial debilidad zonular son el antecedente de trauma ocular o de vitrectomía pars plana, o la subluxación del cristalino, en ocasiones asociada a homocistinuria o al síndrome de Weill-Marchesani.

La causa intraoperatoria más frecuente de luxación de material cristaliniano a cámara vítrea es la rotura de la cápsula posterior. Por otra parte, cuando no se consigue una capsulorrexis capsular continua, los pequeños desgarros de la cápsula anterior pueden prolongarse en dirección posterior, predisponiendo a la luxación de fragmentos a cavidad vítrea.

La luxación de material cristaliniano a cámara vítrea puede ser una complicación potencialmente grave, debido a que en ocasiones asocia una importante inflamación intraocular (4). Es este grado de inflamación el que va a condicionar la clínica y los hallazgos en la exploración del paciente. El tipo de material cristaliniano luxado es importante en este sentido, dado que el núcleo tiene un potencial inflamatorio superior a los restos de epinúcleo o córtex (5). El tamaño del fragmento también influirá, siendo el grado de inflamación intraocular proporcional al tamaño de éste.

La manifestación clínica más habitual en estos casos es la disminución de agudeza visual. En el caso de haber edema corneal secundario a la hipertensión intraocular o al trauma quirúrgico que dificulte la exploración del segmento posterior, es fundamental realizar una ecografía para descartar la presencia de un desprendimiento de retina como complicación asociada.

El cirujano de cataratas tiene un papel importante en el pronóstico de esta complicación. Es primordial finalizar la cirugía dejando el ojo en unas condiciones adecuadas para que el cirujano de vítreo-retina pueda resolver el problema de la mejor forma posible, así como para minimizar el riesgo de desprendimiento de retina o endoftalmitis postoperatoria. En este sentido, una vez producida la luxación de restos de cristalino, debe evitarse cualquier maniobra de rescate de éstos dentro de la cavidad vítrea a través de vía anterior por el elevado riesgo de provocar roturas retinianas iatrogénicas. Se inyectará viscoelástico dispersivo en la cámara anterior para taponar y evitar la migración anterior de vítreo. Por otra parte, es recomendable trabajar con presiones de infusión intraocular bajas y realizar una vitrectomía anterior con doble vía para eliminar el vítreo presente en la cámara anterior o incarcerado en las incisiones corneales, así como para aspirar los restos de córtex respetando los remanentes capsulares. Siempre que sea posible se implantará una lente intraocular de tres piezas en sulcus capturando la óptica en la capsulorrexis, salvo ausencia de soporte capsular o sospecha de posible uso de la vía limbar para extraer los restos de cristalino.

Una vez producida la complicación, es necesario establecer un tratamiento médico inmediato para controlar la respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de los restos cristalianianos en cámara vítrea con antiinflamatorios tópicos y/o perioculares, para evitar la aparición de hipertensión ocular o dolor ocular.

Durante el tiempo previo a la cirugía vítreo-retiniana, debe monitorizarse tanto el grado de inflamación como la presión intraocular. La exploración del fondo de ojo, mediante oftalmoscopia o bien por ecografía si los medios no son transparentes, es necesaria para descartar la presencia de otras complicaciones vitreorretinianas como el desprendimiento de retina, que puedan modificar el manejo del paciente.

La resolución definitiva de la complicación en múltiples ocasiones viene determinada por la actuación del cirujano de vítreo-retina. Sin embargo, hay excepciones que pueden manejarse exclusivamente con tratamiento médico. Este es el caso de luxaciones de restos cristalinianos de pequeño tamaño, que producen un grado limitado de inflamación intraocular manteniendo una buena agudeza visual. Sin embargo, otras situaciones van a precisar cirugía. Las indicaciones para la vitrectomía se resumen en la tabla 3.

Video 1. Vitrectomía en el tratamiento de la luxación de cristalino con desprendimiento de retina regmatógeno concomitan

En general, la afectación de la agudeza visual, bien por localización en el eje visual de los restos, por el grado de opacidad vítrea, por el edema corneal secundario a un incremento de presión intraocular o por el desarrollo de un edema macular quístico inflamatorio, son las indicaciones más habituales de la vitrectomía. Por otra parte, la concomitancia de un desprendimiento de retina o de una hemorragia vítrea, empeora el pronóstico visual final, y hay que tratarlo quirúrgicamente mediante vitrectomía combinada o no con un procedimiento escleral, en la mayor brevedad posible.

La vitrectomía puede realizarse durante el mismo acto quirúrgico, o bien de forma diferida. La cirugía simultánea tiene limitaciones dado que se necesita un cirujano experto en retina, el material adecuado para realizar vitrectomía posterior, y refuerzo de la anestesia tópica con anestesia loco-regional. En el caso de poder realizarse, es la mejor forma de control de la inflamación postoperatoria, y de reducción de la incidencia de hipertensión postoperatoria y de desarrollo de desprendimiento de retina. Varios meta-análisis demuestran que la cirugía realizada en el mismo día es la que mejores resultados funcionales obtiene (6,7). En caso de no ser accesible, deberá realizarse la cirugía dentro de los 7 primeros días después de la cirugía de la catarata para disminuir el riesgo de desarrollar desprendimiento de retina o edema macular quístico. Durante el tiempo de espera, es necesario monitorizar al paciente para controlar la aparición de complicaciones como hipertensión ocular o desprendimiento de retina, que precisan tratamiento médico y/o quirúrgico precoz.

Se procede a suturar las incisiones corneales si es necesario, así como a extraer de la cámara anterior todos los restos corticales y de vítreo presentes. Se comprobará la extensión y fiabilidad del soporte capsular. La presencia, no infrecuente, de edema corneal, puede dificultar de forma importante la visualización. Existen varias opciones para solucionar este inconveniente. Por una parte, algunos cirujanos prefieren realizar una desepitelización de la córnea y con ello mejorar la visión de la cavidad vítrea. Sin embargo, en algunos pacientes de edad, o que presenten enfermedades concomitantes como diabetes, puede llevar a una reepitelización lenta y deficiente, y con ello hacer más tormentosa la recuperación. Por otra parte, el uso de esponjas quirúrgicas, apretando discretamente la córnea y usando metilcelulosa y no irrigando continuamente con suero fisiológico, puede mejorar claramente la visualización (Fig 3). Asimismo, es recomendable no usar presiones de infusión altas para evitar este problema de forma recurrente.

Se realiza una vitrectomía posterior completa, central y periférica, para eliminar las tracciones vitreorretinianas que puedan complicar este paso con la aparición de roturas retinianas periféricas iatrogénicas. Se puede inyectar perfluorocarbono líquido sobre el polo posterior para protegerlo del trauma directo en luxaciones de restos de núcleo de alta dureza y/o con bordes en arista. El perfluorocarbono líquido también ayuda a reflotar el cristalino alejándolo así de la superficie de la retina, minimizando el trauma quirúrgico (Fig 4).

Sin embargo, también debe tenerse en cuenta que durante la fragmentación del cristalino en la cavidad vítrea, pequeños fragmentos del cristalino pueden colocarse en el borde del menisco de la burbuja de perfluorocarbono y en contacto con la retina, siendo más difícil su extracción; por ello es recomendable utilizar tan solo una pequeña cantidad de perfluorocarbono que cubra el área macular de posible impactos de material cristaliniano

Como hemos comentado, al abordaje de la complicación depende del tamaño y la dureza del fragmento luxado. En el caso de que el cristalino no tenga una dureza extrema, es muy útil insertar un cuchillete en el núcleo del cristalino para inmovilizarlo mientras que con la otra mano el vitrectomo va extrayendo progresivamente el material cortical. Para ello es necesario disponer de una luz intraocular adicional (Fig 5).

En el caso de restos corticales o de epinúcleo, o bien fragmentos pequeños de núcleo de baja dureza, se puede emplear el vitrectomo con ayuda de la pieza de endoiluminación para aproximar los fragmentos a la boca de forma mecánica. Cuando los restos del cristalino tienen más dureza, es útil emplear un número de cortes más bajo y máxima aspiración a la vez que con la fibra óptica se fuerza al material cristaliniano a entrar en el puerto del vitreotomo, deformándolo e incluso rompiéndolo en trozos más pequeños, más fáciles de eliminar (Fig 6).

En estos casos no es infrecuente que el tubo interno del vitrectomo se obstruya y sea necesario extraerlo y desobstruirlo pasando fluido a través del mismo.

En el caso de fragmentos de mayor tamaño y/o dureza, es recomendable emplear un facofragmentador ultrasónico en la cavidad vítrea, obteniendo buenos resultados visuales y anatómicos. En ocasiones, su movimiento axial puede repeler el fragmento de cristalino, pudiendo lesionar la retina. Por ello, los facofragmentadores torsionales parecen salvar este inconveniente, dado que consiguen que el fragmento ocluya la boca del facofragmentador durante un tiempo mayor (8). Sin embargo el uso de facofragmentador en la cavidad vítrea debe realizarse con extremo cuidado, dado que su alta capacidad de aspiración puede provocar graves lesiones en la retina, especialmente cuando ésta está desprendida y muy móvil.

En algunos casos de pacientes afáquicos, es posible emplear la vía limbar para extraer los fragmentos luxados por vía transpupilar (9).

Se revisará la retina periférica con el fin de detectar y tratar roturas retinianas iatrogénicas debido a la manipulación de la base del vítreo durante la vitrectomía, cuya incidencia se estima en un 4% (10). La causa más frecuente de mala visión después de la vitrectomía por luxación de restos cristalinianos es el desarrollo postoperatorio de desprendimiento de retina, complicación que ocurre en un 4-36% de los casos (8-11).

En el caso que no se haya realizado durante la primera cirugía, procederemos a implantar una lente intraocular en sulcus, si existe un buen remanente capsular; o en cámara anterior (de apoyo angular o de anclaje iridiano).

(1) Adán A. Tratamiento quirúrgico de las complicaciones vitreorretinianas en la cirugía del segmento anterior. En; Corcóstegui B, Adán A, García-Arumí J, Mateo C, Nieto I. Cirugía vitreorretiniana: indicaciones y técnicas. Monografía de la Sociedad Española de Oftalmología. Madrid: MacLine;1999: 105-120.

(2) Leaming DV. Practice styles and preferences of ASCRS member 1994 survey. J Cataract Refract Surg 1995;21:378–385.

(3) Cho M, Chan RP. 23-gauge pars plana vitrectomy for management of posteriorly dislocated crystalline lens. Clin Ophthalmol 2011;5:1737–1743.

(4) Lu H, Jiang YR, Grabow HB. Managing a dropped nucleus during the phacoemulsification learning curve. J Cataract Refract Surg 1999;25:447–450.

(5) Moisseiev E, Kinori M, Glovinsky Y, Loewenstein A, Moisseiev J, Barak A. Retained lens fragments: nucleus fragments are associated with worse prognosis than cortex or epinucleus fragments. 2011;21(6):741-747

(6) Vanner E, Stewart MW. Meta-analysis comparing same-day versus delayed vitrectomy clinical outcomes for intravitreal retained lens fragments after age-related cataract surgery. Clinical Ophthalmology 2014;8:2261-2276.

(7) Vanner EA, Stewart MW, Liesegang TJ, Bendel RE, Bolling JP, Hasan SA. A retrospective cohort study of clinical outcomes for intra­vitreal crystalline retained lens fragments after age-related cataract surgery: a comparison of same-day versus delayed vitrectomy. Clin Ophthalmol. 2012;6:1135–1148.

(8) Kumar V, Takkar B. Intravitreal phacoemulsification using torsional handpiece for retained lens fragments. J Ophthalmic Vis Res 2016; 11 (3): 268-270.

(9) Tzamalis A, Symeonidis C, Brazitikou IP, et al. Sutureless clear corneal ultrasonic fragmentation for retained lens fragments. Retina 2016;0:1-6.

(10) Smiddy WE, Guerrero JL, Pinto R, Feuer W. Retinal detachment rate after vitrectomy for retained lens material after phacoemulsification. Am J Ophthalmol 2003;135:183-187.

(11) Hutton WL, Snyder WB, Vaiser A. Management of surgically dislocated intravitreal lens fragments by pars plana vitrectomy. Ophthalmology 1978; 85:176–189.

(12) Fastenberg DM, Schwartz PL, Shakin JL, Golub BM. Management of dislocated nuclear fragments after phacoemulsification. Am J Ophthalmol 1991; 112:535–539

(13) Gilliland GD, Hutton WL, Fuller DG. Retained intravitreal lens fragments after cataract surgery. Ophthalmology 1992; 99:1263–1267.

(14) Blodi BA, Flynn HW Jr, Blodi CF, Folk JC, Daily MJ. Retained nuclei after cataract surgery. Ophthalmology 1992; 99:41–44