1. INTRODUCCIÓN

2. EPIDEMIOLOGÍA

3. FACTORES DE RIESGO

4. FISIOPATOLOGÍA

5. SÍNTOMAS

6. DIAGNÓSTICO

• 6.1 Exploración oftalmológica
• 6.2 Exploraciones complementarias

7. TRATAMIENTO

• 7.1 Cirugía combinada o diferida
• 7.2 Resultados de la cirugía y factores pronósticos
• 7.3 Complicaciones

HECHOS CONOCIDOS Y DATOS A RECORDAR

BIBLIOGRAFÍA

Las membranas epirretinianas (MER) constituyen el tipo de proliferación fibrocelular más común a nivel de la interfase vitreorretiniana. Pueden ser idiopáticas y secundarias, en el primer grupo no tienen una causa identificable clara, mientras que en el segundo suelen estar asociadas a desgarros retinianos, desprendimientos de retina, cirugía intraocular, traumatismos, patología vascular (oclusiones venosas, retinopatía diabética) y procesos inflamatorios intraoculares (uveítis). (1)

Se estima que aproximadamente 30 millones de adultos estadounidenses entre 43 y 86 años presentan esta condición (2), siendo bilaterales hasta en 20-35% de los casos.(3,4,5,6) En cuanto a la prevalencia se disponen de estudios poblacionales en grupos étnicos con datos muy variables. Las tasas de prevalencia oscilan entre un 2.2% y un 3.4% en China. (7,8) En Australia (3,9) las cifras se elevan hasta un 7% y 8.9%; sin embargo, los registros más altos se encuentran en latinos de Los Ángeles y en grupos multiétnicos de seis comunidades de los EEUU, 18.8% y 28.9% respectivamente. (6,10)

El incremento de la edad se considera un factor de riesgo claramente identificable en todos los estudios.(7) Se presenta con mayor frecuencia en personas con patología retiniana (uveítis, desgarros retinianos, oclusiones venosas, retinopatía diabética proliferativa y cirugía de cataratas. (2,6,7,11)

La hipótesis más extendida es que la MER se desarrolla como resultado del desprendimiento de vítreo posterior (DVP). Las microroturas en la membrana limitante interna (MLI) que se producen en el DVP permiten la migración de células gliales o posiblemente del epitelio pigmentario de la retina (EPR) a la superficie anterior de la retina, donde estas proliferan.(7) Diversos estudios han mostrado que el desarrollo de una MER es el resultado de la combinación del colágeno vítreo, múltiples células de diferente origen con posterior diferenciación, y la formación de nuevo colágeno y material de matriz extracelular. La constitución de las MER por tanto varía, así como sus posibles causas. (7,12)

Muchos pacientes con MER no presentan síntomas. Con la progresión aparecen las metamorfopsias o la diplopía monocular, así como dificultades en la lectura o la conducción. Es común que tengan tendencia a cerrar el ojo afectado cuando realizan actividades tipo lectura para eliminar la distorsión. (13,14)

Existe una clasificación propuesta por Gass y cols (15) para describir las características clínicas de las MER. Según el autor, existen varios estadios según el aspecto fundoscópico y los síntomas asociados. A continuación se describen en orden ascendente los grados de severidad.

• Grado 0 (maculopatía en celofán). Membrana transparente sin distorsión de la retina subyacente. Fundoscópicamente se aprecia como un reflejo en celofán en un paciente que no refiere síntomas y que se detecta en una exploración de rutina.
• Grado 1 (maculopatía en celofán con pliegues). A medida que progresa la MER, su contracción origina pliegues en la superficie retiniana interna de aspecto radial que se extienden fuera de sus márgenes. La contracción puede ser suficiente para causar tortuosidad de los capilares maculares. La reducción de la AV se produce por la distorsión de las capas internas de la retina. Cuando se afecta la fóvea, los pacientes se quejan de distorsión o visión borrosa central.
• Grado 2 (fibrosis macular prerretiniana, “macula pucker”). En este estadio la MER es más gruesa, opaca y con mayor distorsión de todo el espesor retiniano. Puede observarse edema retiniano, pequeñas hemorragias retinianas y exudados algodonosos debido a la alteración de la morfología y rotura de la barrera hematorretiniana. Aproximadamente el 80% de los pacientes con MER grado 2 tienen síntomas.

La tomografía de coherencia óptica (OCT) por su alta sensibilidad constituye la prueba diagnóstica más empleada en el diagnóstico. (16,17,18) La MER se aprecia como una línea hiperreflectiva en la superficie de la retina, que puede estar totalmente adherida o con pequeños espacios hiporreflectivos entre la MER y las capas internas. Podemos observar igualmente pérdida de la depresión foveal, engrosamiento retiniano, pseudoagujeros, agujeros lamelares y espacios quísticos a distintos niveles de las capas de la retina. (12)

Algunos estudios han empleado varios sistemas de clasificación basados en los hallazgos de la OCT.(19) El primero de ellos utiliza la afectación foveal como criterio diferencial (tabla 8.1). Otro método emplea una clasificación morfológica más extensa con subgrupos incluidos basándose en los siguientes criterios: presencia de DVP, contracción de la MER y tracción vitreomacular. Este último sistema de clasificación no está validado y su relevancia clínica es cuestionable. (19)

Tabla 1.1. Clasificación de las membranas epirretinianas idiopáticas según las alteraciones morfológicas en la tomografía de coherencia óptica.

La angiografía fluoresceínica puede ser útil para evaluar otras patologías asociadas a la MER (oclusiones venosas, retinopatía diabética, telangiectasia macular, patología inflamatoria y membranas neovasculares). (12)

La mayoría de las MER permanecen estables y no precisan tratamiento. Se debe recomendar el uso periódico de la rejilla de Amsler para detectar los síntomas sugestivos de progresión. Un estudio poblacional realizado en 3654 sujetos, empleando retinografías, mostró que solo el 29% de las MER progresaron en un periodo de 5 años; el 26% presentó regresión y el 39% permaneció estable. (20)

La indicación de cirugía depende de la severidad de los síntomas del paciente y su impacto en las actividades diarias. En cuanto a la técnica, se puede emplear la vitrectomía 23G, 25G y 27G.(12) Algunos autores recomiendan realizar el pelado de la MER y de la membrana limitante interna (MLI) sugiriendo que se produce una liberación más extensa del componente traccional y que se reduce la recurrencia.(12) Un meta-análisis reciente ha mostrado que el pelado de MLI en MER idiopáticas reduce significativamente su recurrencia y no tiene influencia en la mejoría del grosor macular central, así como tampoco en la AV final. (21)

Como habíamos comentado, en el momento de planificar la cirugía, podemos elegir en realizar un procedimiento combinado de VPP y catarata o diferir la cirugía del cristalino. Dugas y cols (22) en un estudio multicéntrico realizado en 174 ojos para evaluar los resultados anatómicos y funcionales en pacientes intervenidos con cirugía combinada (n=109) o cirugía diferida (n=65) demostraron que a los 12 meses de seguimiento la AV mejor corregida (AVMC) mejoró significativamente en ambos grupos. No hubo diferencias en AVMC y en los grosores maculares al final del seguimiento. Sin embargo, la recuperación de la AVMC fue más rápida en el grupo combinado. Yiu y cols (23) en un estudio retrospectivo en 81 ojos no observó diferencias en la AVMC a los 6 y 12 meses entre el procedimiento combinado y el diferido. Desde el punto de vista anatómico, no se evidenciaron diferencias en los grosores maculares a los 6 y 12 meses. Las complicaciones postoperatorias (hipertensión ocular, recurrencia de MER, necesidad de una segunda intervención) no fueron significativamente diferentes entre los grupos.

Savastano y cols (24) en un estudio retrospectivo que incluyó 565 ojos, evaluó las complicaciones postoperatorias en pacientes con diferentes patologías (MER, agujero macular y TVM) empleando la VPP 25G sola o combinada con cirugía de catarata. El tiempo de seguimiento mínimo fue de 4 meses y el máximo de 14 meses. Las complicaciones incluyeron: desprendimiento de retina (10 ojos, 1.77%), edema macular quístico (5 ojos, 0.87%), luxación de lente intraocular a cámara anterior (1 ojo, 0.18%). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a desprendimiento de retina y edema macular quístico. Lee y cols (25), por otra parte, en un estudio retrospectivo cuyo objetivo fue evaluar las complicaciones intraoperatorias de la facoemulsificación en procedimientos combinados (n=311) o diferidos (n=54) observaron que la complicación más frecuente de la facoemulsificación fue la rotura de la cápsula posterior (RCP). La tasa de RCP fue mayor en el grupo secuencial (6 ojos, 11.4%) que el grupo combinado (14 ojos, 4.5%, P=0.049).

Seider y cols (26) evaluaron los costos de la cirugía combinada y del procedimiento secuencial. Según los autores, la facovitrectomía permitió ahorrar entre un 17% y 20% del gasto total por paciente (dependiendo el tipo de vitrectomía) comparado con la cirugía secuencial.

Los resultados funcionales son variables; sin embargo, entre un 10% y 20% no presentarán mejoría en la AV o empeorarán.(12) Aún en ausencia de ganancia de AV, algunos pacientes están satisfechos con la mejoría de las metamorfopsias.

Entre los factores pronósticos relacionados con un pobre resultado funcional posterior a la cirugía se encuentran: baja AVMC previa a la intervención, larga duración de los síntomas, falta de integridad de las capas externas (fundamentalmente la zona elipsoide, conocida como segmentos internos/externos de los fotorreceptores), aumento significativo del grosor macular central, engrosamiento de la capa de células ganglionares y de la plexiforme interna, y la presencia de edema macular cistoide. (27,28)

Desarrollo de catataras en pacientes fáquicos, roturas retinianas (1%), desprendimiento de retina (1%), endoftalmitis (0.05%), recurrencia de MER, edema macular, agujero macular, alteraciones en la microperimetría, son las complicaciones más conmúnmente encontradas después de esta cirugía. (12)

Figura 1a. Mujer de 69 años, pseudofáquica con AV:0,3 en su OD. Swept-Source OCT que muestra membrana epirretiniana que origina distorsión y engrosamiento a nivel macular.

Figura 2a. Varón de 75 años, pseudofáquico con AV:0,3 en su OD. Swept-Source OCT que muestra membrana epirretiniana con quistes foveales.

Figura 2c. En Face Swept-Source OCT preoperatorio donde se aprecian los quistes foveales y postoperatorio donde se aprecian los límites del pelado de la membrana limitante interna.

Figura 3b. Swept-Source OCT un mes después de practicar vitrectomía con disección de la membrana epirretiniana y de la membrana limitante interna. AV:0,4.

Figura 4a. Mujer de 84 años, con catarata nuclear y AV:0,05 en su OD. Swept-Source OCT que muestra membrana epirretiniana que origina distorsión y engrosamiento a nivel macular.

Figura 4b. Swept-Source OCT tres meses después de practicar facovitrectomía con disección de la membrana epirretiniana y de la membrana limitante interna e implante de lente intraocular monofocal. AV:0,4.