Embedded Files
Deskripsi :
Risiko syok merupakan diagnosis keperawatan yang didefinisikan sebagai berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa.
Dibuktikan dengan :
1. Hipoksemia
2. Hipoksia
3. Hipotensi
4. Kekurangan volume cairan
5. Sepsis
6. Sindrom respons inflamasi sistemik (systemic inflammatory response syndrome/SIRS)
Luaran :
Dalam Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), luaran utama untuk diagnosis risiko syok adalah: “tingkat syok menurun.”
Tingkat syok menurun diberi kode L.03032 dalam SLKI.
Tingkat syok menurun berarti ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa menurun. Kriteria hasil untuk membuktikan bahwa tingkat syok menurun adalah:
1. Kekuatan nadi meningkat
2. Output urin meningkat
3. Tingkat kesadaran meningkat
4. Akrat dingin menurun
5. Pucat menurun
6. Tekanan arteri rata-rata membaik (LIHAT: Kalkulator MAP)
7. Tekanan darah sistolik membaik
8. Tekanan darah diastolik membaik
9. Tekanan dari membaik
10. Pengisian kapiler membaik
11. Frekuensi nadi membaik
12. Frekuensi napas membaik
Intervensi :
1. Pencegahan syok (I.02068)
Pencegahan syok adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrient untuk mencukupi kebutuhan jaringan. Tindakan yang dilakukan pada intervensi pencegahan syok berdasarkan SIKI, antara lain:
Observasi
o Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
o Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
o Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
o Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
o Periksa Riwayat alergi
Terapeutik
o Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
o Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
o Pasang jalur IV, jika perlu
o Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin, jika perlu
o Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
o Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
o Jelaskan tanda dan gejala awal syok
o Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok
o Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
o Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
o Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
o Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
2. Pemantauan cairan (I.03121)
Pemantauan cairan adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengaturan keseimbangan cairan. Tindakan yang dilakukan pada intervensi pemantauan cairan berdasarkan SIKI, antara lain:
Observasi
o Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
o Monitor frekuensi napas
o Monitor tekanan darah
o Monitor berat badan
o Monitor waktu pengisian kapiler
o Monitor elastisitas atau turgor kulit
o Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urin
o Monitor kadar albumin dan protein total
o Monitor hasil pemeriksaan serum (mis: osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium, dan BUN)
o Monitor intake dan output cairan
o Identifikasi tanda-tanda hypovolemia (mis: frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, hasil, lemah, konsentrasi urin meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)
o Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis: dispnea, edema perifer, edema anasarca, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
o Identifikasi faktor risiko ketidakseimbagnan cairan (mis: prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
o Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
o Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
o Dokumentasikan hasil pemantauan
Page updated
Google Sites
Report abuse