6. Domiciliarità e Cure Intermedie

Le Cure Intermedie non sono ancora chiaramente definite a livello internazionale tanto che in diversi contesti sanitari si definiscono come intermedi dispositivi o strutture differenti. Esistono due orientamenti principali: l’identificazione delle cure intermedie con strutture specifiche o con una serie di servizi.

In ottica PHC, appare come una scelta possibile quella di identificare e responsabilizzare singole strutture per l’erogazione di servizi che necessitano di interventi in rete, localizzati e centrati sulla persona. L'espansione del comparto intermedio di salute rappresenta la risposta adeguata alla mancanza di una rete di servizi che supporti territorio ed ospedale nella gestione integrata dei pazienti cronici complessi e vulnerabili.

• Risultano di limitata utilità - nell’attuale contesto demografico ed epidemiologico di crescente complessità dei bisogni di salute - gli interventi dei servizi per acuti di tipo ospedaliero centrati sulla diagnosi e sulla terapia clinica, ma con limitate capacità di gestione complessiva della persona.

• Si rileva un vuoto assistenziale relativo alla gestione di pazienti complessi che non necessitano di nuova diagnosi o di nuova terapia, ma che richiedono un carico assistenziale o di gestione elevato che supera la capacità del comparto primario.

• Prevale una modalità di fare assistenza domiciliare secondo modelli ospedalieri/prestazionali anche in ragione della normativa nazionale. Non prevale così la presa in carico integrata di tutto il sistema assistito/assistenza e del suo contesto di vita.

• È poco valorizzata e potenziata l’assistenza realizzata dalle risorse informali (famiglia, vicinato, volontariato, ecc) che sostiene prevalentemente il poter stare a casa delle persone; non è attività core dei servizi un approccio di rete che le coinvolga, quando non attivate.

• Non è effettiva l’integrazione sociosanitaria, contrariamente alle indicazioni di politica sanitaria ormai più che ventennali, ma è ancora prevalente un sistema a silos del sanitario e del sociale scarsamente comunicanti tra loro.

• L’assistenza domiciliare integrata, a fronte di una elevata multidimensionalità dei problemi e bisogni a domicilio, non è svolta da una vera equipe multidisciplinare; tendenzialmente è realizzata dal MMG/PLS con l’infermiere (ed eventualmente l’OSS), poco presenti fisioterapista e assistente sociale, pochissimo lo psicologo, in particolare a fronte di dolore, terminalità, lutto.

• Non vi è una organizzazione complessiva delle cure e assistenza domiciliari, fondata su principi organizzativi consapevoli e orientata da EBM ed EBP.

6.1 - L’espansione delle Cure Intermedie

6.2 - L’alta densità di cura generalista

6.3 - Capacitare le risorse informali dell’assistenza domiciliare

6.4 - Equipe multidisciplinari per la multidimensionalità del bisogno domiciliare

6.5 - Curare le dimensioni organizzative della domiciliarità

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