CURSO DE PERDIDA DE VITREO

La perdida de vítreo es la complicación mas frecuente y mas temida en cirugía de catarata. La angustia que sienten la mayoría de los cirujanos cuando se enfrentan a esta complicación se deriva de un inadecuado entrenamiento que da como resultado un incorrecto manejo. Los libros de catarata, muchos artículos y cursos, estan llenos de conceptos y recomendaciones que se generaron en la era previtrectomia: vitrectomia en seco, minivitrectomia, desplazamiento del vítreo con viscoelastico, evitar la ¨hidratacion¨del vítreo, corte de ¨pequeñas bridas con tijera¨.

La división algo artificial entre ¨cirujanos anteriores¨y cirujanos posteriores ha generado visiones muy opuestas en relacion al manejo del vitreo. Los conceptos mencionados, tan populares y diseminados entre los cirujanos de catarata, no tienen lugar entre los cirujanos de vitreo. La enseñanza de la cirugia de catarata es hecha por los cirujanos de segmento anterior, quienes repiten y perpetuan los errores aprendidos. El circulo se cierra cuando el oftalmologo angustiado, remite su paciente con mal resultado al cirujano de vitreo. De esa manera no lo vuelve a ver y termina por desconocer el resultado final.

La mayoria de los reportes aceptan que la complicacion se presenta en un 3% de las cirugias de catarata. Esto puede bajar a un 0.5% en cirujanos de alto volumen con cataratas de bajo riesgo o subir a 10% en cirujanos sin mucha experiencia o dedicados a casos complejos.

Se ha dicho con algo de sorna, en referencia a los malos resultados de la perdida de vitreo, que si la catarata es la principal causa de ceguera en el mundo, la cirugia de catarata es la segunda.

QUE TAN GRAVE ES EL PROBLEMA?

He hecho algunos estimativos para tratar de dilucidar la magnitud del problema de perdida de vitreo. El Dr. Escaff en Barranquilla ha publicado una frecuencia de perdida de vitreo que oscila entre 2 y 4%, dependiendo del grupo de pacientes o cirujanos en el que se estudie. En la Clinica de Oftalmologia de Cali, se monitoriza ese dato, como parte de un programa de control de calidad y se han observado las mismas variaciones, llegando a un 3% como promedio, si se junta toda la estadistica de varios años. Por otro lado los cirujanos de retina hemos revisado las indicaciones de vitrectomia encontrando que el 14% son para resolver pseudofaquias que tuvieron perdida de vitreo y son remitidos con complicaciones de polo posterior: desprendimiento de retina, edema macular, bridas, opacidad vitrea, LIOs luxados, afaquia. Cuando revisamos el resultado visual final de estos pacientes encontramos que el 60% quedaban menos de 20/200. Si le aplicamos estos porcentajes a un estimado de 60.000 cataratas que podrian estarse haciendo al año en Colombia, obtenemos que 780 ojos se quedan ciegos cada año en Colombia COMO CONSECUENCIA DE LA CIRUGIA DE CATARATA. Proyectado a una generación son 24.000 ciegos, y si le aplicamos las mismas cuentas al mundo, serian 3.000.000 de ciegos que los oftalmólogos aportan en una generación como consecuencia de un inadecuado manejo de las dificultades en cirugía. Ciertamente no parece la segunda causa de ceguera, pero no es insignificante.

PORQUE TAN POCA CONCIENCIA?

Cabe preguntarse, si el problema es de esa magnitud, porque la percepcion entre los oftalmologos que hacen catarata, de un problema de magnitud menor? Pueden considerarse varias hipotesis. Es muy comun, y muy entendible la negacion. A muchos cirujanos los incomoda aceptar que se les ha roto la capsula y que tienen el vitreo involucrado en la cirugia. Hacen lo posible por salir adelante sin tener que lidiar con el vitreo. Un porcentaje de los pacientes no tienen consecuencias, y refuerzan el valor de la negacion. Pero cuando aparece el que se ha complicado, se remite rapidamente a retinologo quien se encarga de resolver la complicacion y le hace el seguimiento al paciente. Quien hizo la cirugia se quita el peso de encima y no vuelve a saber de la complicacion. Esto explica el contraste entre la percepcion de los cirujanos de catarata, y los de retina, quienes enfrentan el problema y ven los malos resultados. Los primeros minimizan el problema y para los segundos parece mucho mayor de lo que en realidad es. A esto se agrega que muchas publicaciones, cursos y videos, en las que los cirujanos de catarata, muestran sus tecnicas para el manejo de la complicacion, o no muestran resultados, o estos son de corto plazo. Las publicaciones que los retinologos que dan una mejor idea de la realidad a largo plazo, no son consultadas o leidas por los cirujanos de catarata.

SE PUEDE CAMBIAR LA SITUACION?

Ante esto, he considerado, desde hace varios años, que es suma importancia enseñar a hacer vitrectomia anterior a los cirujanos de segmento anterior, para que aprendan a manejar adecuadamente el vítreo, no solo en cirugía de catarata, sino en otras cirugias: glaucoma, queratoplastia, trauma anterior, catarata infantil y de esa manera puedan reducir las complicaciones posteriores. En el programa de residencia de la Universidad del Valle se hace lo posible para que el oftalmologo salga con estos conocimientos y habilidades y en la Clinica de Oftalmologia de Cali se ha logrado que la mayoría del los cirujanos de catarata usen técnicas apropiadas de vitrectomia. Esta en curso un estudio prospectivo que evaluara como se pueden mejorar los resultados en el largo plazo.

EL CURSO DE PERDIDA DE VITREO

Como parte de esta labor, se ha estructurado un curso de perdida de vítreo para cirujanos de segmento anterior. El propósito es entender la fisiopatologia de la perdida de vítreo y aprender la técnica correcta para evitar todas las consecuencias deletéreas. En laa parte practica incorporo una innovación, que fue considerada como única en el mundo por el Dr David Taylor, Director de Educacion del International Council of Ophthalmology: se llenan ojos artificiales, diseñados para entrenar oftalmoscopia indirecta, con clara de huevo, y se puede practicar una vitrectomia en condiciones muy realistas. Con esta metodologia se han hecho 14 cursos en 7 ciudades, llegando a 589 oftalmologos

EL PORQUE Y COMO DE LA VITRECTOMIA

El curso tiene un formato eminentemente practico, en el que no se dan conferencias sino que se hacen talleres en los que se interactua con los participantes y se tiene oportunidad de practicar todo lo que se dice. Se discuten ejemplos en los que se demuestran las consecuencias negativas de hacer vitrectomias incompletas, y sin los recursos apropiados. Se revisan y discuten las multiples variables que deben tenerse en cuenta en la evaluacion de una catarata, para determinar el riesgo. Se hace una revisión detallada de las funciones del vitrectomo y los parámetros para las distintas situaciones. Se hace énfasis en como aplica el mismo principio, sin importar en que etapa de la cirugía ocurre la perdida: La vitrectomia debe ser en sistema cerrado, con infusion permanente, debe ser con un buen vitrectomo, cuya pieza de mano este en buenas condiciones para que tenga buen corte, y debe ser completa. Se remueve todo el vitreo visible. Se muestra con muchos ejemplos como esta estrategia permite una limpieza completa de los restos corticales, permite evaluar que residuo capsular hay, y permite insertar un lente de camara posterior con seguridad en la mayoria de los casos, pudiendole ofrecer al paciente una recuperacion tan buena o inclusive mejor, que si no se hubiese presentado la complicacion. La ausencia de moscas volantes, potencial traccion vitrea y la ausencia de capsula terminan siendo una ventaja en el postoperatorio de mediano y largo plazo, siempre y cuando se haya usado una tecnica correcta. Para los pacientes que no tienen soporte capsular, se hace una revision de cuales son las claves para insertar un lente de fijacion escleral o un lente Artisan invertido en camara posterior.

QUE SE PRETENDE?

El objetivo del curso es que el oftalmologo pueda volver a su practica quirurgica convencido de los principios que aprendio y con las herramientas y habilidades necesarias para cambiar su manera de enfrentar el vitreo en las distintas situaciones, y de esta manera reducir las consecuencias negativas de la complicacion. Lo que pretendemos es que no vuelva a haber ciegos como consecuencia de la CIRUGIA DE CATARATA, o del inadecuado maneo del vitreo. Para verificar este efecto positivo a los asistentes se los motiva a participar en el REGISTRO DE PERDIDA DE VITREO.