El reflejo rojo nunca debe faltar en un paciente con queja ocular, asi parezca obvio el diagnostico. No se debe hacer nunca un diagnostico que parezca facil, como una conjuntivitis o una blefaritis, si no se ha tomado agudeza visual y se ha hecho un reflejo rojo.

El examinador puede usar un ojo para ver el reflejo rojo. Como esta a medio metro del paciente puede alternar entre un ojo y el otro y comparar la intensidad del reflejo rojo. Si la queja es disminucion de vision y el reflejo rojo esta disminuido en el ojo afectado, puede estar seguro que hay una opacidad de medios. Como la cornea, la camara anterior y el cristalino se pueden ver con una linterna, la causa que queda para la perdida de vision y el reflejo rojo, es una opacidad vitrea, que si es subita, usualmente va a ser una hemorragia.

Ya para ver el fondo de ojo si debe el examinador seguir la regla: para ojo derecho se usa el ojo derecho y la mano derecha. Para el ojo izquierdo se usa ma el ojo izquierdo y la mano izquierda

Para obtener un buen reflejo es indispensable penumbra u oscuridad. Si el sitio de examen no lo permite, debe buscar un sitio en el que pueda obtenerla, para poder juzgar apropiadamente el reflejo rojo.

Si se usan gotas para dilatar la pupila, obviamente el reflejo rojo va a ser muy bueno y va a mejorar mucho la observacion del fondo.

Para examinar el reflejo rojo, el examinador se coloca entre medio y un metro delatnte del paciente, le dice me mire a lo lejos y dirige la luz del oftalmoscopio a los ojos del paciente. Es muy importante comparar. Si se hace con frecuencia se adquiere experiencia de la normalidad.

Porque la retina refleja la luz que entra al ojo, iluminando el area pupilar. Por eso el reflejo rojo es tan importante. Da una idea global e instantanea de la integridad de la anatomia ocular. Si hay reflejo rojo quiere decir que la cornea, la camara anterio, el cristalino y el vitreo estan transparentes, la retina esta aplicada y es normal. Cuando no hay reflejo rojo es porque algo esta obstruyendo la entrada de la luz. Por eso no tiene sentido tratar de ver el fondo de ojo en un paciente que no tiene reflejo rojo y este es el primer paso al hacer un examen de la retina. Cuando el reflejo no es rojo sino de otros colores, esta indicando patologia en la retina que puede orientarse segun el color como mostraremos en el examen de fondo.

A todos paciente que consulte con queja visual o a quien se le quiera examinar la vision. A TODO NIÑO QUE SE LE CRUCE POR DELANTE. Literalmente. Todo pediatra o medico que examine niños, no debe excluir JAMAS, el reflejo rojo. Algunos paises consideran NEGLIGENCIA CRIMINAL no hacer reflejo rojo en el examen de rutina pediatrico. La razon es que los niños no se expresan cuando tienen perdida unilateral de vision y los padres no suelen notarlo. Si hubiese la costumbre de jugar al pirata, ocluyendo un ojo, desde temprano y con frecuencia, se darian cuenta cuando no tolera la oclusion de un ojo y si tolera muy bien la oclusion del otro. El ojo que si tolera oclusion tiene un problema que debe examinarse de inmediato. Hay muchas patologias oculares de los niños, que detectadas a tiempo permiten salvar la vision del ojo afectado o la vida del paciente como en el caso de retinoblastoma.

Si se cumplen las condiciones anotadas: algo de penumbra y oftalmoscopio con buena luz, el reflejo es muy facil de ver, en un adulto o en un niño. Como los niños tienden a asustarse con los medicos, no hay necesidad de acercarse. Se le llama la atencion con un juguete y se le dice que en la luz va a saltar un conejito, o cualquier otro truco. El niño no cierra los ojos, mira al frente o mira la luz. Lo vera inmediatamente. Es importante tratar de no contentarse con una sola vista. Si le colabora, quedese un rato y trate de hacer conciencia en la simetria que hay entre los dos ojos, y no solo en la mirada al frente, sino hacia cualquier lado que espontaneamente mire el niño. Igual se hace con alguien colaborador, mirando el reflejo rojo mientras se le pide que mire en las 4 direcciones. CUALQUIER CAMBIO EN EL COLOR, cualquier asimetria, CUALQUIER DUDA, que le surja en cuanto a la normalidad del reflejo, debe encender la alarma. En este caso, lo que procede es dilatar la pupila con gotas y corroborar el hallazgo o remitir el paciente al oftalmologo, ojala oftalmologo pediatra. Como se ha mostrado en los videos anteriores y los que siguen, un celular es una buena herramienta para obtener y documentar un reflejo rojo. De hecho las fotos que siguen son fotos tomadas por la familia. Una foto asi, traida por los padres, es suficiente para hacer la remision urgente. Al medico general o pediatra no debe quedarle ninguna duda de esto. Es preferible equivocarse por remitir un caso que no tenia nada, a dejar pasar una patologia que podia tratarse a tiempo. Las consecuencias pueden ser fatales para la vision o la vida del niño.

Un medico no oftalmologo se puede entrenar para examinar en forma razonable el fondo de ojo. Pero debe saber que para hacerlo en una forma confiable debe haber practicado muchas horas. En el entrenamiento de retina, se considera que solo despues de unas 200 horas de practica, el oftalmologo comienza a ver con alguna confiabilidad. Ademas debe haber pasado muchas horas (al menos otras 200) estudiando libros y atlas con las distintas patologias. Aun asi el oftalmoscopio directo es una herramienta poco confiable para examinar la retina. Por eso los oftalmologos usan en forma rutinaria otros metodos: la oftalmoscompia indirecta, la lampara de hendidura con lentes de contacto y no contacto, la camara de fotografia y angiografia, la tomografia optica coherente (OCT) y la ecografia. Es importante anotar que aun con todos los recursos y toda la experiencia, los expertos en retina, tienen dificultades para hacer un diagnostico correcto. Recomiendo por tanto que el examen de fondo sea para orientacion y nunca para tomar decisiones sin haber consultado antes con un oftalmologo.

Conocidas las limitaciones que hemos mencionado, el medico que examina un fondo de ojo, no debe pensar que va a hacer diagnosticos precisos en la mayoria de los casos. Si tiene muy buena experiencia, lo podra hacer en un porcentaje pequeño de los casos. La recomendacion es que toda anomalia que vea, la consulte con un oftalmologo, o al menos la documente con una fotografia. Puede ordenar una foto de fondo en un centro de oftalmologia. Este es un examen corto, barato y no invasivo y le queda la documentacion para comparacion. Las fotos son digitales y las puede incluir en su historia digital, o guardarlas en un archivo que cree con ese proposito (Google drive  y google photos, por ejemplo). Con la foto puede hacer la consulta con un oftalmologo. quien lo sabra orientar. Tambien puede hacer fotos de la retina con su celular. Requiere experiencia, practica y un lente de 20 dioptrias, que vale 200 dolares, pero termina siendo muy superior en calidad a la inversion de un oftalmoscopio directo. Con el celular puede tambien hacer reflejo rojo, con la ventaja de que el queda documentado.

En un cuarto oscuro, con el paciente mirando al frente, inicia con el reflejo rojo y se va acercando hasta que le aparece la imagen de fondo. Entre mas cerca mas amplia sera la imagen. Una vez que esta viendo el fondo, mueve el dial del oftalmoscopio para enfocar. Se sabe que el paciente es miope, se movera hacia lentes negativos (rojo) si sabe que es hipermetrope se movera hacia positivos (verde). Una vez que esta bien enfocado, lo primero que va a ver es la papila. Se concentra en evaluar los detalles. Los bordes, el rosado naranja del tejido neural, el origen de los vasos y su bifurcacion, el tamaño de la excavacion pupilar. Luego dirige la mirada hacia el lado temporal y a unos 3 mm (dos diametros de disco) encontrara la macula: una zona de mayor pigmentacion a la que le llevan vasos finos en forma radial. Luego sigue los vasos que salen del disco y finalmente hace un barrido de toda la retina. Con eso debe integrar lo que vio y tratar de llegar a una conclusion. Era normal, o cree que hay alguna anomalia.

No hay duda que para hacer un buen examen de fondo de ojo, la dilatacion farmacologica de la pupila es una ayuda, casi esencial.

Se aplica una gota en cada ojo, idealmente precedido por anestesia para evitar el lagrimeo que diluye la gota. El midriatico arde. Se espera entre 20 y 40 minutos. Algunos pacientes requieren un refuerzo, si no se logra buena dilatacion. El efecto dura entre 3 y 6 horas. Hay que tener en cuenta que se paraliza o disminuye la acomodacion por lo que el paciente se quejara de ver borroso especialmente de cerca.

Existe el temor a desdencadenar un glaucoma agudo con las gotas dilatadoras. Ese peligro es casi inexistente por debajo de los 40 años y aumenta un poco por encima de los 60. Se puede mitigar preguntando por antecedentes familiares o personales y evitando aplicar la gota en esos casos.

En el rarisimo evento de que ocurra, se va a manifestar con dolor, vision borrosa, ojo rojo. Se debe remitir urgente al oftalmologo. En 40 años de practica, dilatando rutinariamente entre 30 y 40 pacientes al dia, solo he visto un caso de glaucoma agudo que fue tratado con exito el mismo dia.

El otro temor mas real, es el de las mezclas con fenilefrina en pacientes con arritmias o antecedentes cardiacos. Tienen riesgo de generar taquicardia o isquemia de miocardio, por lo que no se deben usar en pacientes de edad o en riesgo