Examinar la agudeza visual

La oclusion debe hacerse con la palma de la mano o con un oclusor. Se debe verificar que ajuste bien la palma de la mano, especialmente en el dorso de la nariz. No se debe permitir que el paciente rote la cabeza. El examinador mira la posicion de la mano y de la cabeza mientras el paciente lee la cartilla

Idealmente se debe tomar primero sin gafas (anteojos) y luego con gafas. Pero para efectos practicos, casi siempre lo que interesa es la mejor vision corregida. Sinembargo si se quiere juzgar que tan grand es el defecto y que tanto le cambia la vision al paciente con las gafas, se toman ambas. Para ocluir con gafas es mas practico un oclusor pero tambien se puede usar la palma. En este caso se coloca muy cerca de la gafa sin tocarla asegurandose que no quede vision por los lados. Ver ejemplos de oclusores al final.

Cuando la agudeza visual es menos de 20/20, se debe tomar con estenopeico. Esto es solo un oclusor con un pequeño roto en el centro. El efecto optico es muy sencillo. Al usar solo una area pequeña del centro de un lente, se elimina el efecto de su curvatura. Se convierte en un cristal de caras paralelas, es decir se elimina o reduce el defecto refractivo. Asi, una vision reducida que mejora bastante con estenopeico, se debe a un defecto refractivo. Es decir la vision se debe poder corregir con anteojos. Si el defecto es muy grande es improbable que la vision corrija con estenopeico a 20/20, pero si mejora mucho.

La distancia mas estandarizada es 6 metros o 20 pies. De alli viene la notacion. Se ve a 20 pies lo que un ojo normal ve a 20 pies. Eso quiere decir 20/20. Por tanto no es un quebrado. No se puede hacer equivalencia matematica. 20/20 no es vision de 1 y 20/200 vision de 0.1, o 10%, como equivocadamente se hace. Si se usan decimales la equivalencia seria 6/6, pero la notacion en pies es la mas popular y diseminada. Las cartillas para estudios de investigacion, si tienen notacion logaritmica, no la que se pueden hacer calculos matematicos. En estas, 0 equivale a 20/20 y 1 a 20/200.

La letra mas grande en casi todas las cartillas suele ser 20/200. Si el ojo no ve esta letra, puede colocarse a la mitad de la distancia, 3 metros y si es la univa que ve, entonces la vision es 20/400. Si aun asi no se logra esta vision, se le presenta la mano a 3, 2 y 1 metro. Si es capaz de contar dedos a estas distancias , se abrevia como CD3, CD2,CD1. Si no es capaz de contar dedos, se hace un movimiento de la mano cerca al ojo, si ve el movimiento de la mano, se dice que tiene vision de bultos y se abrevia como MM.

Si no ve MM, se presenta una luz, estando el cuarto en penumbra o a oscuras. Se le debe decir: digame cuando vea la luz. La luz, se presenta en varias oportunidades y con distinta frecuencia para evaluar la consistencia de la respuesta. Si percibe luz se abrevia como PL o P+. Tambien se pueden poner filtros al color de la luz y pedirle al paciente que diga si es capaz de ver de donde viene la luz. En este caso se dice que percibe colores y proyecta luz, lo que se abrevia como PPC. Cuando no percibe luz se abrevia como NPL o P-

La mayoria de los consultorios no tienen 6 metros y por eso en muchos sitios terminan poniendo las cartillas en un corredor con una marca a los 6 metros, pero puede colocarse a 3 metros y hacer la equivalencia de la vision a la mita. Asi, el que ve 20/100 a 3 metros, se considera un 20/200. Pero hay que tener en cuenta que por debajo de 6 metros, se involucra la acomodacion, que es lo que ocurre cuando se toma la vision de cerca. Para la mayoria de los efectos, es suficiente tomar la vision de lejos, porque suele coincidir con la de cerca. Pero despues de los 40, comienza la presbicia o perdida gradual de la acomodacion (capacidad para enfocar) y entonces si se vuelve importante diferenciar la vision de lejos de la de cerca. El estandar para vision de cerca es 33cm que es la distancia a la cual se hace lectura.

Tambien se puede tomar vision intermedia, que es la distancia usual a la que esta una pantalla de computador, que es 50cm. Esto puede ser util o necesario en casos de presbicia mas avanzada, usualmente por encima de los 50 años, en la que puede requerirse ayuda para enfocar a distintas distancias. Esa es la razon del uso de anteojos multifocales.

Ahora, lo mas importante es entender lo que significa cada notacion en terminos de funcion visual. Una vision por encima de 20/40 es casi normal y no representa mayor limitacion. Entre 20/50 y 20/100 la limitacion es moderada, no se es capaz de hacer ciertas actividades que requieran mucha precision. Solo se pueden leer letras de tamaño grande. 20/200 se considera ceguera para efectos legales, pero dependiendo de la causa del 20/200 y de si es uni o bilateral, muchas personas con esa vision son muy funcionales. 20/400, CD2 y CD3, es una persona con muchas dificultades pero puede ser autonoma: caminar sola en ambientes conocidos, comer, vestirse, interactuar socialmente.

CD1 y MM representa una limitacion mucho mas severa. La persona no tiene ya autonomia ni independencia. Debe circular con baston y esta en capacidad de aprender Brayle.

PL es casi ciego, pero muchos pacientes aprecian mucho el hecho de poder saber si es de dia o de noche, si la luz esta prendida o apagada, donde hay una ventana.

NPL es ceguera total. La persona no puede hacer nada que dependa de la vision y solo se vuelve independiente con entrenamiento especial y con ayudas: basto, lazarillo, medios electronicos, animales de compañia.

La cartilla mas tradicional y usada es la de Snellen. El fue quien hizo una de las primeras estandarizaciones y sugirio la notacion que termino por ser la mas aceptada. Con el tiempo se han elaborado cartillas mucho mejores. Hay muchas pero las mas reconocidas son la ETDRS y la HNOVS. Se caracterizan por tener igual numero de letras en cada hilera y las letras se escogen que tengan igual grado de dificultad. Ademas se usa una relacion logaritmica entre una linea y otra de manera que la notacion pueda ser manipulada matematicamente. Estas cartillas se usan mas para investigacion, ya que logran una mejor estandarizacion de la medida. Para efectos practicos, la cartilla de Snellen es suficiente y puede tenerse en cualquier consultorio.

La toma de agudeza visual en niños puede ser un poco mas retadora. En niños escolares, no hay ningun problema. En pre-escolares se pueden usar cartillas de numeros o de figuras. Igual estrategia se usa para analfabetos o pacientes con retardos o dificultades en la comunicacion.

En niños por debajo de los dos años se usan dos metodos:

1- Tolerancia a la oclusion: se ocluye un ojo sin tocarlo ni molestarlo mientras se le muestra un juguete u objeto que le llame la atencion. Si al ocluir un ojo llora o mueve la cabeza, mientras que al ocluir el otro no hay reaccion, se puede concluir que el ojo que no reacciono tiene poca o menos vision.

2- Fijacion y seguimiento: se le presenta un objeto que llame la atencion y se observa si fija la mirada en el objeto, si la sostiene y si lo sigue. Esto se hace para cada ojo por separado y se suele abreviar como F,S,S

Hay una gran cantidad de apps que sirven para tomar agudeza visual con un celular, una tableta o un computador. Por tanto no hay ninguna razon para que un medico no pueda tomar agudeza visual. Todo medico debe tener uno bajado en su celular y estar familiarizado con su uso, ademas de tenerlo configurado para la distancia que suele usar para el examen.

Muchos apps tienen, ademas de la agudeza visual , otras funciones, como vision de contraste, vision de colores, rejilla de amsler.

Aunque cada cual puede revisar los multiples apps buscando: agudeza visual, visual acuity, vision testing, snellen, anotamos aqui dos apps que nos han parecido practicos.

Ver video de uno en android

Para Apple:

Verana vision test ( lo puede hacer el paciente)

Ocular Check

Eye Chart