Viêm đa khớp dạng thấp

A. Đại cương

Viêm đa khớp dạng thấp là tình trạng một hay nhiều khớp bị sưng đau lúc thời tiết thay đổi từ nóng sang lạnh hoặc ngược lại.

Viêm đa khớp dạng thấp là một bệnh thường gặp nhất trong các bệnh khớp. Là bệnh mang tính xã hội vì tỉ lệ người mắc bệnh cao, bệnh thường kéo dài và đặc biệt là các di chứng có thể dẫn đến tàn phế, vừa ảnh hưởng đến cá nhân người bệnh lẫn xã hội.

Hiện nay, bệnh được gọi là Viêm Khớp Dạng Thấp để phân biệt với các bệnh khớp khác như Thấp khớp cấp, Viêm khớp mạn tính, Thấp khớp phản ứng…

Tỉ lệ mắc bệnh cao 0,05 – 3%.

Thường gặp ở phụ nữ tuổi trung niên (70-80%), tuổi trên 30 gặp nhiều (60-70%).

B. Nguyên Nhân

- Tác nhân gây bệnh: Có thể do một loại virus.

- Yếu tố cơ địa: Bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính và lứa tuổi.

- Yếu tố di truyền: các nhà nghiên cứu nhận thấy bệnh có tính chất gia đình (có đến 60- 70% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có mang yếu tố HLA DR4, trong khi ở người bình thường chỉ có 30%).

- Các yếu tố thuận lợi khác: đó là những yếu tố phát động bệnh như suy yếu, mệt mỏi, bệnh truyền nhiễm, lạnh và ẩm kéo dài…

C. Triệu Chứng

Đa số trường hợp bắt đầu từ từ tăng dần, nhưng có khoảng 15% bắt đầu đột ngột với các dấu hiệu cấp tính. Trước khi các dấu hiệu khớp xuất hiện, bệnh nhân có thể có các dấu hiệu như sốt nhẹ, mệt mỏi, gầy sút, tê các đầu chi, ra nhiều mồ hôi, rối loạn vận mạch.

Giai đoạn khởi phát:

- Vị trí: 2/3 trường hợp bắt đầu bằng viêm một khớp, trong đó 1/3 bắt đầu bằng viêm một trong các khớp nhỏ ở bàn tay, cổ tay, bàn ngón, ngón gần, 1/3 là khớp gối và 1/3 các khớp còn lại.

- Tính chất: sưng đau rõ, ngón tay thường có hình thoi, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng thấy từ 10-20%. Bệnh diễn biến kéo dài từ vài tuần đến vài tháng rồi chuyển sang giai đoạn toàn phát.

Giai Đoạn Toàn Phát

- Vị trí viêm khớp:

Bàn tay 90% Khớp bàn ngón 70% Bàn chân 70%

Cổ tay 90% Khớp ngón gần 80% Cổ chân 70%

Khớp gối 90% Khớp khuỷ 60% Ngón chân 60%

Các khớp háng, cột sống, hàm, ức đòn đều hiếm gặp và thường xuất hiện muộn.

- Tính chất viêm:

Đối xứng 95%.
Mu bàn tay sưng hơn lòng bàn tay.
Sưng đau và hạn chế vận động, ít nóng đỏ, có thể có nước ở khớp gối.
Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng 90%.
Đau tăng nhiều về đêm (gần sáng).
Các ngón tay có hình thoi, nhất là các nghón 2, 3, 4.

- Diễn Biến: Các khớp viêm tiến triển tăng dần và nặng dần, phát triển thêm các khớp khác. Các khớp viêm dần dần dẫn đến tình trạng dính và biến dạng, bàn ngón tay dính và biến dạng ở tư thế nửa co và lệch trục về phía xương trụ, khớp gối dính ở tư thế nửa co.

Có thể kèm gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da niêm mạc xanh nhạt do thiếu máu. Có một hoặc vài hạt hoặc cục nổi lên khỏi mặt da (5%), thường gặp phía trên xương trụ, gần khớp khuỷ, hoặc trên xương chầy, gần khớp gối hoặc quanh các khớp khác. Teo cơ rõ rệt ở vùng quanh khớp tổn thương, do khôngvận động.

D. Chẩn Đoán

Cần chẩn đoán sớm để điều trị có kết quả hơn. hội liên hiệp những người chống bệnh Thấp khớp ở Mỹ (ARA) đã đưa ra một tiêu chuẩn chẩn đoán mà cho đến nay vẫn được hầu hết các nước công nhận, gọi là tiêu chẩn ARA 1958.

Tiêu chuẩn Chẩn Đoán ARA gồm 11 điểm sau:

+ Có dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng.

+ Đau khi thăm khám hoặc khi vận động từ một khớp trở lên.

+ Sưng tối thiểu từ một khớp trở lên.

+ Sưng nhiều khớp thì khớp trước cách khớp sau dưới ba tháng.

+ Sưng khớp có tính chất đối xiứng hai bên.

+ Có hạt dưới da.

+ Dấu hiệu Xquang: khuyết nhỏ đầu xương, hẹp khe.

+ Phản ứng Waaler – Rose, test Latex (+) (ít nhất làm 2 lần).

+ Lượng Mucin giảm rõ trong dịch khớp.

+ Sinh thiết màng hoạt dịch tìm thấy từ ba tổn thương trở lên.

+ Sinh thiết hạt dưới da thấy tổn thương điển hình.

Chẩn đoán được coi là chắc chắn khi có từ 7 tiêu chuẩn trở lên và thời gian kéo dài quá 6 tuần lễ.

Chẩn đoán xác định khi có 5 tiêu chuẩn trở lên và thời gian trên 6 tuần.

Chẩn đoán nghi ngờ khi có 4 tiêu chuẩn và thời gian 4 tuần.

Đến năm 1987, Hội Thấp Khớp Mỹ đề ra một tiêu chuẩn chẩn đoán mới gồm 7 điểm, hiện đang được nghiên cứu, áp dụng, gọi là tiêu chuẩn chẩn đoán ARA 1987:

Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.

+ Sưng đau kéo dài ít nhất trên 6 tuần lễ ở 3 vị trí trong 14 khớp: ngón tay gần (2), bàn ngón (2), cổ tay (2), khuỷ tay (2), gối (2), cổ chân (2), bàn ngón chân (2).

+ Sưng đau một trong ba vị trí: khớp ngón tay gần, khớp bàn chân, khớp cổ tay.

+ Sưng khớp đối xứng.

+ Có hạt dưới da.

+ Phản ứng tìm yếu tố thấp dương tính.

+ Hình ảnh X quang điển hình.

+ Chẩn đoán xác định khi có từ 4 tiêu chuẩn trở lên.

Tại Việt Nam, vì khó khăn trong việc Xquang, chọc dịch, sinh thiết… để chẩn đoán xác định, vì vậy, các nhà nghiên cứu đề ra một số yếu tố sau:

+ Nữ, tuổi trung niên.

+ Viêm các khớp nhỏ ở hai bàn tay (cổ tay, bàn ngón và ngón gần), phối hợp với các khớp gối, cổ chân, khuỷ chân.

+ Đau có tính đối xứng.

+ Có dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng.

+ Diễn biến kéo dài trên hai tháng.

E. Biện Chứng Theo YHCT

1. Thể Phong Hàn Thấp (Gặp ở giai đoạn đầu của bệnh):

Triệu chứng: Một hoặc nhiều khớp sưng đau. Tuy nhiên vùng sưng không nóng đỏ mà có thể mát, lạnh vào buổi sáng thường thấy cứng, nặng, tê hoặc khó cử động. Gặp tiết trời lạnh, bệnh nặng hơn, gặp nhiệt thì dễ chịu. Vì vậy loại này thường thay đổi theo thời tiết. Có thể kèm sợ lạnh, tiêu lỏng, tiểu nhiều, nước tiểu trong. Lúc mới bị có thể kèm sốt, ớn lạnh, không mồ hôi kèm đau trong khớp, lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch Trầm Huyền, Trầm Kết.

Điều trị: Khu phong, trừ thấp, ôn kinh, tán hàn. Dùng bài Ôn Kinh Quyên Tý Thang gia giảm: Đương quy 20g, Quế chi, Dâm dương hoắc, Bán hạ đều 15g, Lộc hàm thảo, Xuyên ô, Thảo ô, Thổ miết trùng, Ô tiêu xà, Phòng phong đều 9g, Cam thảo 5g.

(Quế chi khu phong, ôn kinh, tán hàn; Lộc hàm thảo khu phong, trừ thấp, bổ Thận; Phòng phong khu phong, chỉ thống; Ô tiêu xà khu phong, thông kinh lạc, chỉ thống; Bán hạ táo thấp; Dâm dương hoắc, Xuyên ô, Thảo ô khu phong, trừ thấp, tán hàn, chỉ thống; Đương quy, Thổ miết trùng hoạt huyết, hoá ứ, thông kinh, chỉ thống; Cam thảo điều hoà các vị thuốc và ức chế bớt độc tố của Thảo ô và Xuyên ô).

Nếu không có Lộc hàm thảo, có thể thay bằng Uy linh tiên 9g. Nếu không có Phòng phong, có thể thay bằng Tế tân 3g. Đau không có chỗ nhất định (Hành Tý), thêm Độc hoạt, Khương hoạt đều 9g. Khớp sưng đau thêm Thương truật 9g, Ý dĩ nhân 18-21g, Bá tử nhân 6-9g. Nếu hàn thắng (Hàn Tý) thêm Phụ tử, Ngô công, Toàn yết đều 3-6g. Nếu đau nhiều mà cảm thấy nhói, đó là Thống Tý thêm Một dược, Diên hồ sách, Đào nhân, Hồng hoa, Kê huyết đằng hoặc loại thuốc hoạt huyết, hoá ứ. Tỳ khí hư thêm Hoàng kỳ 15g, Bạch truật 9g. Can uất thêm Sài hồ, Bạch thược đều 9g. Chi trên đau thêm Khương hoạt, Tang chi đều 9g. Chi dưới đau thêm Ngưu tất, Độc hoạt đều 9g. Sưng nhiều thêm Trạch tả, Mộc thông đều 9g. Đau nhiều thêm Toàn yết 3g, tán bột uống với nước thuốc.

Châm Cứu: Phong trì, Cách du, Thận du, Quan nguyên và huyệt gần vùng đau.

(Tả Phong trì khu phong; Tả Cách du để hoạt huyết. Cách phối hợp này dựa theo ý ‘Trị phong trước hết hãy trị huyết’. Cứu bổ Thận du, Quan nguyên để ôn bổ nguyên dương để tán hàn, ôn kinh. Tả huyệt cục bộ để sơ thông kinh khí vùng đau.

Vùng hàm đau thêm Hạ quan, Ế phong, Hợp cốc. Vùng gáy đau thêm Phong trì, Hoàn cốc, Thiên trụ. Vùng cột sống ngực đau thêm Giáp tích ngang vùng đau. Vùng xương cùng đau thêm Đại trường du, Mệnh môn, Bát liêu, Uỷ trung. Vùng vai đau thêm Kiên ngung, Thiên tông, Cực tuyền. Vùng khuỷ tay đau thêm Khúc trì, Thiếu hải, Trửu liêu, Thủ tam lý. Vùng cổ tay đau thêm Ngoại quan, Dương trì, Uyển cốt. Vùng bàn tay – ngón tay đau thêm Bát tà, Hợp cốc, Hậu khê. Vùng mông đau thêm Quyên nguyên du, Tiểu trường du, Bạch hoàn du, Hoàn khiêu, Trật biên, Cư liêu. Vùng háng đau thêm Hoàn khiêu, Dương lăng tuyền. Vùng gối đau thêm Độc tỵ, Tất nhãn, Khúc tuyền, Uỷ trung. Mắt cá chân đau thêm Giải khê, Thương khâu, Khâu khư, Côn lôn, Thái khê, Thân mạch, Chiếu hải, tuỳ vùng bệnh. Vùng ngón chân đau thêm Công tôn, Thái xung, Túc lâm khấp, Bát phong.

2. Thể Phong Thấp Nhiệt (Gặp ở giai đoạn cấp diễn):

Triệu chứng: Khớp sưng, đau, nặng, khó cử động. Vùng bệnh sờ vào thấy nóng bỏng, đỏ. Gặp mát thì đỡ đau. Có thể kèm sốt, ra mồ hôi, sợ gió, khát nhưng đôi khi không thích uống, có thể bị nôn mửa, tiểu ít, nước tiểu đỏ, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng mỏng, mạch Hoạt Sác, hoặc Nhu Sác.

Điều trị: thanh nhiệt, trừ thấp, khu phong thông kinh lạc. Dùng bài Bạch Hổ Gia Quế Chi Thang gia vị: Thạch cao 30g, Tri mẫu 9g, Chích thảo 3g, Ngạnh mễ 9-15g, Quế chi, Hoàng bá, Thương truật đều 9g, Nam tinh 6g.

(Thạch cao, Tri mẫu thanh nhiệt, tả hoả; Hoàng bá, Thương truật trừ thấp nhiệt; Nam tinh thấm thấp, tiêu viêm, chỉ thống; Quế chi thông kinh hoạt lạc, chỉ thống; Chích thảo, Ngạnh mễ điều hoà các vị thuốc, giúp cho dja dày không bị hàn của các vị thuốc làm tổn thương).

Sốt cao kéo dài, táo bón thêm Đại hoàng, Mang tiêu đều 9g. Sốt cao kéo dài mà không bị táo bón, thêm Nhẫn đông đằng, Bồ công anh, Tử hoa địa đinh đều 15g. Lúc nóng lúc lạnh thêm Sài hồ, Hoàng cầm đều 9g. Khớp sưng to thêm Trạch tả, Hán phòng kỷ đều 9g, Mộc thông 5g. Khớp sưng đỏ thêm Sinh địa, Xích thược, Đan sâm, Đơn bì đều 12g. Đau nhiều thêm Địa long 9g, Hải đồng bì, Hồng đằng đều 15g. Khát nhiều thêm Lô căn, Thiên hoa phấn đều 12g. Chi trên đau thêm Tang chi 9g. Chi dưới đau thêm Mộc qua 9g. Khí huyết hư thêm Hoàng kỳ 15g, Đảng sâm, Đương quy đều 9g. Can uất thêm Sài hồ, Bạch thược đều 9g. Can uất hoá hoả thêm Chi tử 12, Đơn bì 9g.

Châm Cứu: Đại chuỳ, Khúc trì, Hợp cốc, Ngoại quan và huyệt cục bộ vùng đau.

(Châm ra máu Đại chuỳ để thanh nhiệt, trừ phong; Tả Khúc trì, Hợp cốc thanh nhiệt toàn thân vì ‘đường kinh Dương minh nhiều huyết nhiều khí’; Tả Ngoại quan để khu phong, thanh nhiệt. Huyệt cục bộ để sơ thông kinh khí vùng đau.

3. Uất Trở Lâu Ngày Hoá Nhiệt - Làm Tổn Thương Âm:

Triệu chứng: Khớp sưng đỏ, đau, cứng, khó co duỗi, gặp lạnh thì dễ chịu, tuy nhiên sau một thời gian cảm giác này không tăng và khi gặp ấm thì dễ chịu, miệng khô, đắng, họng khô, mất ngủ, bứt rứt, khó chịu, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng hoặc vàng mỏng, mạch Huyền, Tế Sác.

Điều trị: Tán hàn, hoá thấp, thanh nhiệt, thông kinh hoạt lạc. Dùng bài Quế Chi Thược Dược Tri Mẫu Thang gia giảm: Quế chi 30g, Xích thược, Bạch thược đều 20g, Tri mẫu, Xuyên ô, Thảo ô, Đương quy, Ô tiêu xà đều 15g, Sinh địa, Cương tằm, Địa long, Cam thảo đều 9g.

(Quế chi khu phong, tán hàn, thông kinh hoạt lạc; Bạch thược điều hoà vinh vệ; Xuyên ô, Thảo ô khu phong, trừ thấp, tán hàn, chỉ thống; Xích thược, Sinh địa lương huyết; Xích thược, Đương quy hoạt huyết, chỉ thống; Tri mẫu, Địa long thanh nhiệt; Cương tằm thanh phong nhiệt; Ô tiêu xà khu phong, thông kinh lạc, chỉ thống; Cam thảo điều hoà các vị thuốc, ức chế bớt độc tố của Thảo ô và Xuyên ô).

Nhiệt nhiều, giảm Quế chi, Xuyên ô và Thảo ô, thêm Hổ trượng, Hàn thuỷ thạch, Hoàng bá. Âm hư nội nhiệt, tăng Sinh địa lên đến 30-40g.

Châm Cứu: Khúc trì, Hợp cốc, Quan nguyên, Huyệt cục bộ vùng đau.

(Khúc trì, Hợp cốc thanh nhiệt toàn thân vì ‘Kinh Dương minh nhiều huyết nhiều khí’; Quan nguyên dẫn dương về nguồn để tán hàn, ôn kinh. Huyệt cục bộ để sơ thông kinh khí vùng đau).

4. Khí Huyết Đều Hư – Đờm Ngưng Kết Tụ (Thường gặp ở giai đoạn thoái hoá, khớp bị biến dạng):

Triệu chứng: Khớp sưng đau, sưng to, biến dạng, đi lại khó khăn, da mặt xám, trắng nhạt, hồi hộp, hơi thở ngắn, mệt mỏi, nặng nề, uể oải, lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng, mạch Trầm Tế, Huyền, Khẩn.

Điều trị: ích khí dưỡng huyết, hoá đờm, khứ ứ, thông kinh hoạt lạc. Dùng bài Hoàng Kỳ Quế Chi Ngũ Ngũ Thang: Sinh địa 18g, Hoàng kỳ, Bạch thược. Quế chi đều 9g, Đại táo 12 trái.

(Hoàng kỳ, Đại táo ích khí; Bạch thược dưỡng huyết; Quế chi ôn thông kinh, hoạt lạc; Bạch thược, Quế chi, Sinh khương, Đại táo điều hoà vinh vệ; Sinh khương hoá đờm, hỗ trợ Hoàng kỳ và Đại táo để bổ trung, giúp vận hoá khí huyết).

Huyết hư thêm Thục địa, Đương quy đều 9g, Xuyên khung 6g. Khí hư thêm Đảng sâm, Bạch truật đều 9g, tăng Hoàng kỳ lên 20g. Đi lại khó khăn thêm Hải phong đằng, Lạc thạch đằng, Uy linh tiên đều 9g. Đau nhiều mà có cảm giác mát ở vùng bệnh thêm Phụ tử 6g, Tế tân 3g. Đau chi trên thêm Tang chi 9g. Đau chi dưới thêm Ngưu tất 9g. Khớp cứng, bị thoái hoá thêm Toàn yết, Ngô công, Ô tiêu xà đều 3g, Tục đoạn 9g. Khớp sưng nhiều thêm Ý dĩ nhân 20g, Thương truật 9g. Đau nhiều thêm Nhũ hương, Một dược đều 6g.

Nếu có thấp nhiệt dùng bài Đương Quy Nữu Thống Thang: Đương quy, Bạch truật, Thương truật, Hoàng cầm, Tri mẫu, Nhân trần cao, Cát căn, Khương hoạt, Phòng phong, Trư linh đều 9g, Nhân sâm, Khổ sâm đều 6g, Thăng ma 4,5g, Cam thảo 3g.

(Nhân sâm, Bạch truật, Cam thảo kiện Tỳ, ích khí; Đương quy dưỡng huyết; Thương truật hợp với Hoàng cầm thanh thấp nhiệt; Hoàng cầm, Tri mẫu, Thăng ma thanh nhiệt; Khổ sâm, Nhân trần cao thanh nhiệt, trừ thấp; Thương truật, Khương hoạt, Phòng phong khứ phong thấp; Cát căn khu phong, giải cơ; Trư linh lợi thấp.

Châm Cứu: Túc tam lý Tam âm giao. Huyệt cục bộ vùng đau.

(Bổ Túc tam lý để ích khí; bổ Tam âm giao để dưỡng huyết. Huyệt cục bộ để sơ thông kinh khí vùng đau).

5. Can Huyết – Thận Âm Dương Hư, Đờm Ngưng Kết:

Triệu chứng: Trong hội chứng này, triệu chứng Thận dương hư nổi bật hơn. khớp và cơ bắp teo, khớp cứng, không thể duỗi được, thoái hoá khớp, đau liên tục, gặp lạnh hoặc mùa đông càng đau tăng, gặp nóng và mùa hè thì dễ chịu. Kèm ù tai, chóng mặt, tiểu nhiều, nước tiểu trong, tiểu đêm, lưng đau, gối mỏi, lạnh, lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch Trầm, Nhược, Trì nhất ở bộ xích.

Điều trị: Bổ Thận, tráng dương, dưỡng Can, nhu khớp, tán kết, hoạt lạc. Dùng bài Thận Khí Hoàn gia vị: Thục địa 12g, Sơn dược, Sơn thù, Phục linh, Trạch tả, Đơn bì, Quế chi, Cốt toái bổ, Ô tiêu xà, Toàn yết, Ngô công đều 9g, Phụ tử 6g.

(Thục địa, Sơn dược, Sơn thù dưỡng Can, bổ Thận âm; Quế chi, Phụ tử bổ Thận, tráng dương, ôn kinh, hoạt lạc; Cốt toái bổ ôn bổ Thận dương, làm mạnh xương, khớp; Toàn yết, Ngô công, Ô tiêu xà khu phong, thông kinh, chỉ thống; Toàn yết, Ngô công tán kết).

Tỳ khí hư, mệt mỏi, kém ăn, tiêu sống phân, huyết áp thấp thêm Hoàng kỳ 15g, Đảng sâm 9g.. Huyết hư thêm Đương quy 9g. Thắt lưng đau thêm Đỗ trọng, Tục đoạn. Chi trên đau thêm Tang chi 9g. Chi dưới đau thêm Ngưu tất 9g. Lạnh vùng đau thêm Tế tân 3g, Dâm dương hoắc 9g. Đau nhiều thêm Nhũ hương, Một dược đều 6g. Khó cử động thêm Hải phong đằng, Lạc thạch đằng, Uy linh tiên đều 9g.

Châm Cứu: Thận du, Mệnh môn, Quan nguyên. Huyệt cục bộ vùng đau.

(Thận du, Mệnh môn, Quan nguyên châm bình bổ bình tả, thêm cứu để ôn bổ nguyên dương, giúp tán hàn, ôn kinh. Huyệt cục bộ để sơ thông kinh khí vùng đau).

Bệnh phong thấp: