Il dolore è diventato il 5° parametro vitale da inserire obbligatoriamente nella cartella clinica di tutti i pazienti ricoverati in ospedale, insieme a pressione arteriosa – battito cardiaco – temperatura corporea e frequenza respiratoria.

Al dolore spesso si associano alterazioni psicologiche molto importanti, come depressioni reattive, ansia e paure, e quando il quadro sintomatologico si complica in maniera evidente, possiamo parlare addirittura non più solo di sintomo, ma di vera e propria malattia. Al dolore sono stati attribuiti molti significati, in particolar modo di carattere soggettivo e personale, in quanto ognuno di noi vive un'esperienza dolorosa particolare ed è poco sensato che non si riesca a capire la profondità dell’esperienza di un sintomo così comune. Sembra, infatti, che il dolore, così come piacere, siano idee poco definibili.

Si possono distinguere tre diverse tipologie di dolore:

L’approccio al paziente non deve essere finalizzato alla sola patologia, ma alla cura della persona nel suo insieme. L’aspetto principale della terapia antalgica è quello di contribuire a garantire una migliore qualità di vita, nella consapevolezza che il dolore non rappresenta spesso l’unico problema del paziente e che oltre al trattamento dello stesso, vanno garantite altre importanti terapie di supporto. La percezione della qualità delle cure è un concetto soggettivo, non oggettivo; il paziente deve essere coinvolto nel processo di cura. Riconoscendo il dolore come esperienza soggettiva, l’autovalutazione non può essere sostituita dalla rilevazione dei parametri vitali o dalla semplice osservazione. La collaborazione e la condivisione all’interno di team multidisciplinari diviene fondamentale per impostare una terapia adeguata e personalizzata

VALUTAZIONE

La presa a carico del paziente con dolore deve essere individualizzata e deve tenere conto del tipo di dolore, della localizzazione, della durata, dell’intensità e delle caratteristiche temporali, delle terapie concomitanti e della consapevolezza che la percezione soggettiva dell’intensità dolorosa non è proporzionale al tipo o all’estensione del danno tissutale, ma dipende dall’interazione di fattori fisici, culturali ed emozionali. La valutazione del dolore è un processo multidimensionale, in parte sequenziale ed in parte sincrono. Devono essere valutate tutte le componenti della sofferenza, sia a livello fisico, psicologico, sociale e spirituale. La presa a carico deve quindi avvenire secondo tappe definite che comprendono l’anamnesi multidimensionale, la valutazione tramite strumenti appropriati, la definizione di obiettivi condivisi con il paziente, la pianificazione degli interventi e la rivalutazione di quanto attuato.

FASE 1: OSSERVARE – VALUTARE - RACCOGLIERE

1. Raccolta dati e formulazione dei problemi di cura

La prima tappa consiste nell’ eseguire una raccolta dati sulle caratteristiche, le reazioni, le abitudini, le aspettative, le risorse e i deficit del paziente, prendendo in considerazione la sua globalità e la sua individualità. Il percorso dell’operatore e del malato nell’investigazione del dolore, deve permettere ad entrambi di capire questo sintomo e tradurlo in problemi “descrivibili, misurabili, affrontabili”. E’ fondamentale l’utilizzo di scale e di strumenti di valutazione.

Le scale di valutazione validate più frequentemente utilizzate sono

• la VAS (Visual Analogue Scale)

• la VRS (Verbal Rating Scale)

• la NRS (Numerical Rating Scale)

I risultati della valutazione strumentale devono essere discussi all’interno dell’equipe interdisciplinare per poter definire degli obiettivi condivisi, che in accordo con il paziente devono portare all’elaborazione di un piano di cura, costantemente e regolarmente rivalutato per efficacia ed effetti collaterali.

2. Formulazione obiettivi

La seconda tappa consiste nel formulare degli obiettivi che devono essere pertinenti, realistici e raggiungibili a breve termine. Questi vanno discussi e condivisi con il paziente. Nell’elaborazione degli stessi è essenziale considerare le aspettative del paziente concernenti l’alleviamento del dolore. Non sempre gli obiettivi che si pone l’équipe curante corrispondono a quelli del paziente. Ad esempio: un paziente con dolori cronici molto probabilmente non si aspetterà che il dolore scompaia da un giorno all’altro; a volte anche un piccolo miglioramento della situazione potrebbe incidere positivamente sulla sua qualità di vita (meno dolori a riposo, meno dolori durante la notte,...). Le sue aspettative cambieranno man mano che verranno raggiunti piccoli obiettivi.

3. Pianificazione degli interventi

La terza tappa è la determinazione degli interventi di cura necessari per permettere al paziente di raggiungere gli obiettivi formulati. Si procede quindi alla messa in pratica delle azioni pianificate con la collaborazione del paziente e di tutte le figure coinvolte nella situazione di cura.

4. Rivalutazione

Dopo la pianificazione e l’attuazione degli interventi è fondamentale compiere la quarta tappa, ossia la valutazione con il paziente per verificare il raggiungimento o meno degli obiettivi posti. Se si dovesse giungere alla risoluzione di un problema, sapremo che il nostro piano di cura è stato efficace. Nel caso contrario bisognerà rivalutare le diverse tappe ed elaborare un nuovo piano di cura. Per valutare l’efficacia del trattamento antalgico nel tempo si utilizza il foglio di “Registrazione continua dei dolori”

PRESA IN CARICO

FASE 2: OCCUPARSI DEL PAZIENTE - CURARE

• Identificare con il paziente i fattori che scatenano o peggiorano il dolore al fine di ridurre i momenti di sofferenza con la somministrazione anticipata di dosi supplementari (p.e. al cambio della medicazione, prima della mobilizzazione, ...)

• Identificare i fattori che alleviano i dolori: impacchi freddi o caldi, massaggi.

• Diminuire tutto quello che produce dolori:

1. adattare il proprio ritmo a quello del paziente;

2. avvicinare al paziente tutto quello di cui ha bisogno;

3. aiutare il paziente a trovare una buona posizione a letto,

4. imbottire con un cuscino sedie o poltrone,

5. cambiando una medicazione, evitare possibilmente cerotti e bagnare la medicazione se non si stacca spontaneamente, usare ev. anestetici locali.

• Spesso i rumori danno fastidio, favorire dunque un ambiente calmo.

• Valutare con il paziente le attività che lo distraggono.

• Permettere al paziente di esprimere i suoi sentimenti d’impotenza, di ansia, di rabbia, di paura o di angoscia.

• Incoraggiare il paziente ed i famigliari ad esternare le proprie paure, i propri dubbi o preconcetti riguardanti la malattia, il dolore ed il suo trattamento.

• Accogliere i bisogni psicologici, sociali e spirituali del paziente e della famiglia, valutando la necessità del coinvolgimento di altre figure professionali specifiche.

• Rispettare il silenzio del paziente, i suoi desideri e le sue scelte di cura

FASE 3: INSEGNARE – INFORMARE - CONSIGLIARE

• Dare al paziente delle spiegazioni chiare, con parole semplici, riguardo le possibili cause dei suoi dolori.

• Spiegare perché, come e quando deve prendere i medicamenti.

• Il paziente deve sapere che ha a disposizione dei medicamenti di riserva qualora la terapia di base non bastasse.

• Informare il paziente sui principali effetti secondari delle terapie, spiegare l’introduzione di eventuali medicamenti per prevenirli, insegnargli cosa può fare per controllarli.

• Trovare la via di somministrazione che più si addice ai desideri e alle possibilità del paziente.

• Coinvolgere possibilmente i familiari, informarli ed ascoltarli.

I principi della legge 15 marzo 2010, n. 38

L'Italia ha adottato, con la legge 15 marzo 2010, n. 38, un quadro organico di principi e disposizioni normative per garantire un’assistenza qualificata appropriata in ambito palliativo e della terapia del dolore, per il malato e la sua famiglia.

Si tratta di una legge quadro, tra le prime adottate in Europa, che ha incontrato il consenso dei professionisti, degli esperti, delle organizzazioni non profit e del volontariato, che hanno attivamente contribuito alla sua definizione.

Il diritto di accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore

Va sottolineato il carattere innovativo di questa legge, che si pone a tutela della dignità della persona, sancisce il diritto di accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore di ciascuno, esplicitando un modo di intendere il diritto alla salute che guarda alla globalità della persona, un approccio universalistico e che si fa carico dell’uguaglianza della persona.

Le innovazioni introdotte dalla Legge 38/2010

La legge 38/2010 impegna il sistema a occuparsi di cure palliative (CP) e terapia del dolore (TD) in tutti gli ambiti assistenziali, in ogni fase della vita e per qualunque patologia ad andamento cronico ed evolutivo, per le quali non esistono terapie o, se vi sono, risultano inadeguate ai fini della stabilizzazione della malattia.

Con questa legge la sofferenza non è più un aspetto inevitabile di un percorso di malattia, ma è una dimensione che va affrontata con serietà e sistematicità, in tutte le fasi e in ogni setting d’assistenza.

La legge ha introdotto profonde innovazioni, tra le quali si segnala:

• la ridefinizione dei modelli assistenziali

• la creazione di specifiche reti assistenziali

• l'attenzione alla specificità pediatrica

• la semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia del dolore.

Cosa sono le cure palliative

L’art. 2, comma 1, lettera a), della Legge 38/2010 definisce le cure palliative come “L’insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici”.

Cos'è la terapia del dolore

La terapia del dolore è definita come "L'insieme di interventi diagnostici e terapeutici volti a individuare e applicare alle forme morbose croniche idonee e appropriate terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali, psicologiche e riabilitative, tra loro variamente integrate, allo scopo di elaborare idonei percorsi diagnostico-terapeutici per la soppressione e il controllo del dolore" (art. 2, comma 1, lettera b).

L'informazione ai cittadini

La legge 38/2010 prevedeva inoltre la realizzazione di campagne istituzionali di comunicazione destinate a informare i cittadini sulle modalità e sui criteri di accesso alle prestazioni e ai programmi di assistenza in materia di cure palliative e di terapia del dolore. Il Ministero ha realizzato in collaborazione rispettivamente con Agenas e con la Conferenza delle Regioni le campagne:

• Concorso di idee: Lotta contro il dolore

• Campagna Non più soli nel dolore.

SITOGRAFIA:

1. https://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?id=3755&area=curePalliativeTerapiaDolore&menu=legge

2. https://www.eoc.ch/dms/site-eoc/documenti/pallclick/dolore/i-curpal-015-A.pdf