LE CONTENZIONI

Contenzione

Per contenzione delle persone assistite si intende l’atto sanitario-assistenziale di natura eccezionale, applicabile solo quando tutte le altre misure alternative si sono dimostrate inefficaci che, attraverso l’utilizzo di dispositivi, farmaci, tecniche, in qualche modo limita la libertà e la capacità di movimenti volontari o comportamenti della persona allo scopo di controllarla o di impedirle di recare danni a sé o ad altri.

MODALITA’ DI CONTENZIONE

La contenzione può avvenire attraverso modalità differenti che possono essere così schematizzate:

1. contenzione fisica: utilizza presidi e/o mezzi che riducono o controllano i movimenti; questi possono essere posizionati sulla persona oppure inseriti come barriere nell’ambiente;

2. contenzione farmacologica: si tratta di una vera propria sedazione farmacologica realizzata mediante farmaci che modificano il comportamento, quali tranquillanti e sedativi;

3. contenzione ambientale: comprende i cambiamenti apportati all’ambiente di vita di una persona per limitare o controllare i suoi movimenti;

4. contenzione psicologica, relazionale o emotiva: prevede ascolto e osservazione empatica che diminuiscono l’escalation aggressiva del paziente/ospite poiché soddisfano il bisogno di sicurezza

CLASSIFICAZIONE DEI MEZZI DI CONTENZIONE FISICA

Una possibile classificazione dei mezzi di contenzione fisica è la seguente:

1. Mezzi di contenzione per il letto

· Fasce e cinture applicate all’utente a lettO

· Lenzuolo contentivo

· Sponde di protezione

2. Mezzi di contenzione applicati all’utente in carrozzina/sedia/poltrona

· Corpetto con bretelle

· Cintura addominale

· Cintura pelvica

· Tavolino o piano d’appoggio fisso

· Divaricatore inguinale

3. Mezzi di contenzione per segmenti corporei

· Cavigliere

· Polsiere

4. Sistemi di postura utilizzati a fini di contenzione

5. Altri sistemi utilizzati a scopo di contenzione (es. poltrone molto basse, carrozzine frenate contro un tavolo)

La questione se le sponde di protezione al letto siano o meno un mezzo di contenzione è ancora dibattuta e non esistono, al momento, delle regolamentazioni precise nella maggior parte dei Paesi. Tuttavia tutte le definizioni di contenzione fisica riportate in letteratura fanno propendere per una loro inclusione. In tal senso le sponde rappresentano il tipo di contenzione più frequentemente utilizzato sia nelle R.S.A. sia negli ospedali.

Non sono considerati mezzi di contenzione:

1. gessi ortopedici;

2. bracciali che impediscono la flessione dell’arto durante un'infusione venosa;

3. dispositivo d'allarme al letto e/o alle porte;

4. sponde che proteggano metà o tre quarti del letto.

QUANDO E COME UTILIZZARE I MEZZI DI CONTENZIONE

Può essere opportuno far ricorso a mezzi di contenzione:

1. in situazioni d'emergenza ovvero quando il comportamento del paziente/ospite rappresenti un serio pericolo per sé e/o per altri e l'uso della contenzione si configuri come la scelta migliore;

2. in caso di auto ed eterolesionismo;

3. quando è in pericolo la sicurezza dell’ospite in quanto soggetto a caduta a ogni tentativo di alzarsi o camminare;

4. quando il paziente/ospite è in stato di incoscienza;

5. nel periodo pre e post sedazione;

6. in caso di trasporto in barella;

7. per mantenere il corretto allineamento posturale in pazienti/ospiti con deficit psicomotorio che necessitano di ancoraggio e supporto ortesico;

8. in casi di somministrazione farmacologica endovenosa qualora non vi sia la piena collaborazione del paziente/ospite;

9. per impedire al paziente/ospite di rimuovere presidi medicali quali cateteri, cannule tracheostomiche, sonde, drenaggi (specialmente quando necessari al suo immediato benessere).

La contenzione farmacologica (sedazione) è ammissibile solo quando rappresenti un intervento sanitario e sia parte integrante della terapia; è, indiscutibilmente, un atto medico e dunque proscritto al personale di assistenza in assenza di prescrizione medica.

SOGGETTI A RISCHIO DI CONTENZIONE (fattori di rischio intrinseci)

La letteratura riporta che le ragioni per le quali gli operatori sanitari utilizzano più frequentemente la contenzione

sono le seguenti:

1. presenza di deterioramento cognitivo;

2. presenza di disorientamento spazio-temporale;

3. presenza di agitazione psico-motoria;

4. riduzione del visus;

5. rischio di caduta;

6. wandering

7. interferenza con i trattamenti;

8. rischio di rimozione di devices (CVC, CV, SNG, PEG, cannula tracheostomica…);

9. comportamenti auto o etero aggressivi, auto o eterolesionistici.

FATTORI DI RISCHIO ESTRINSECI (ambientali, ergonomici, organizzativo-assistenziali)

1. inadeguato dimensionamento delle stanze di degenza;

2. pavimenti o scale scivolose senza soluzioni antiscivolo o presenza di ostacoli per raggiungere il bagno;

3. carente illuminazione degli ambienti;

4. letti non regolabili in altezza;

5. bagni sprovvisti di supporti per il sollevamento dal WC o per la doccia;

6. ausili per la deambulazione non sottoposti a corretta manutenzione e revisione.

COMPLICANZE LEGATE ALL’USO DEI MEZZI CONTENTIVI

La revisione di Evans propone di suddividere le lesioni associate a contenzione fisica in due gruppi:

a) danni diretti: causati dalla pressione esercitata dal mezzo di contenzione fisica (lacerazione, abrasione o compressione);

b) danni indiretti: tutte le possibili conseguenze della forzata immobilità (lesioni da pressione, aumento della mortalità, cadute, prolungamento dell’ospedalizzazione etc.).

Vi sono poche informazioni relative alla prevalenza di danni, diretti o indiretti, conseguenti all’utilizzo della contenzione. Alcuni studi hanno invece chiaramente dimostrato che la contenzione fisica può essere causa diretta di morte. I potenziali danni legati a un utilizzo scorretto e/o prolungato dei mezzi di contenzione e si dividono in tre categorie:

Traumi meccanici

· Strangolamento

· Asfissia da compressione della gabbia toracica

· Lesione dei tessuti molli superficiali (eritemi, abrasioni, ematomi etc.)

· Lesioni ischemiche e/o nervose (da presidi troppo stretti o applicati non correttamente)

Malattie funzionali e organiche

· Decondizionamento psicofisico

· Incontinenza

· Lesioni da pressione

· Infezioni

· Diminuzione della massa, del tono e della forza muscolare

· Aumento dell’osteoporosi

· Effetti collaterali e reazione avverse da farmaci

Sindromi della sfera psicosociale

· Stress

· Umiliazione

· Depressione

· Paura e sconforto

c’è ormai un ampio consenso sui gravi rischi legati all’utilizzo della contenzione fisica e sulla sua talvolta dubbia efficacia rispetto alle motivazioni che ne hanno sostenuto il ricorso. La contenzione pertanto può essere considerata come appropriata solo in determinati e particolari casi, soprattutto per quanto riguarda i pazienti/ospiti anziani; nonostante ciò, nella pratica assistenziale, è tuttora frequentemente utilizzata. Sono poche le giustificazioni per l'uso della contenzione fisica: non controlla la confusione e l’agitazione, che anzi possono peggiorare, (come indirettamente dimostrato dalla riduzione della necessità di utilizzo di psicofarmaci alla loro sospensione); non previene totalmente le cadute con conseguenze gravi. Vi sono, infatti, studi checonfermano che le conseguenze più gravi dopo una caduta riguardano soggetti che cadono mentre sono sottoposti a contenzione.

La contenzione e il rischio di cadute

La prevenzione delle cadute, che è la principale causa di contenzione, non trova grandi riscontri negli studi condotti: non vi è infatti alcuna prova che la contenzione fisica eviti del tutto la caduta nei soggetti anziani. In particolare l’uso di mezzi di contenzione non si associa a un numero significativamente più basso di cadute o infortuni in sottogruppi di residenti a rischio di caduta. Questi risultati sostengono la necessità di un approccio individualizzato alla persona anziana istituzionalizzata, per ridurre il rischio di caduta e favorire la mobilità, anziché l’immobilità. L’utilizzo delle sponde non si associa a una decisa riduzione di cadute dal letto e la loro rimozione, per contro, non è associata ad un aumento di cadute tra gli anziani istituzionalizzati. In uno studio si è rilevato che la riduzione della contenzione fisica si accompagna a un aumento significativo di cadute prive di conseguenze (nessun trattamento, non abrasioni o tagli, radiografie non necessarie), mentre il numero di cadute con conseguenze più gravi (ematoma, perdita di conoscenza, tagli e ferite da sutura, fratture, ricovero in ospedale, morte) è sostanzialmente sovrapponibile a quello che si verifica in soggetti non sottoposti acontenzione.Questi risultati suggeriscono che gli anziani continuano a cadere, con o senza l’uso di contenzione fisica, a causa di cambiamenti associati al processo di invecchiamento e alla presenza di fattori di rischio. Rimuovere la contenzione può diminuire la gravità degli effetti conseguenti a una caduta. Quindi, riassumendo:

· il ricorso alla contenzione può aumentare il rischio di caduta: limitare la libertà di movimento comporta un indebolimento muscolare e riduce la funzione fisica, entrambi fattori di rischio;

· l’utilizzo della terapia farmacologica può portare all’aumento del rischio cadute identificato in letteratura come fattore estrinseco del rischio caduta;

· entrambi gli interventi come dimostrato dalla letteratura e da diversi fonti potrebbero cadere in implicazioni medico legali, e al mancato rispetto dei diritti umani;

· devono essere previsti interventi alternativi alla contenzione fisica e al trattamento con psicofarmaci al fine di ridurre o prevenire il rischio di cadute nei soggetti a rischio.

VALUTAZIONE DELLA PROBLEMATICA CONTENTIVA

Presupposto fondamentale all’indicazione di misure contentive risulta essere la corretta valutazione multidimensionale (“assessment”) del paziente/ospite. Da una revisione sistematica della letteratura risulta che la motivazione che giustifica la decisione di implementare la procedura per l’uso della contenzione sia la presenza di comportamenti lesivi o pericolosi verso se stessi o verso altri (cfr. sopra “Soggetti a rischio di contenzione”). Prima però di procedere alla prescrizione medica di metodi contentivi, devono essere considerate le azioni da intraprendere per diminuire il rischio di comportamenti lesivi o altre turbe del comportamento. vengono suggerite alcune azioni che possono essere messe in atto per evitare l’utilizzo della contenzione. Va tuttavia tenuto presente che pochi degli interventi alternativi citati sono stati valutati sistematicamente e per nessuno si dispone di evidenze chiare.

Agitazione psicomotoria e tentativi di fuga

· Strutturazione di un ambiente confortevole con luci soffuse, privo di rumori di sottofondo (TV, radio) e oggetti potenzialmente pericolosi

· Predisposizione di spazi di sicurezza, possibilmente ben illuminati e con poche suppellettili, dove l’ospite possa camminare senza rischi

· Predisposizione di uscite mimetizzate o comunque dotate di sistemi d'allarme e/o codice d'ingresso

· Strategie relazionali dell'operatore e attività occupazionali atte a distogliere l’ospite dal fattore scatenante

Alterazioni del ciclo sonno veglia

· Ridurre i tempi di allettamento nelle ore diurne

· Garantire maggiore tolleranza e flessibilità nella scansione degli orari della messa a letto serale

· Valutare la presenza di possibili cause di insonnia: dolore, tosse, dispnea, fame, sete, necessità di essere cambiati o la presenza di condizioni ambientali sfavorevoli quali rumorosità, materassi non idonei, temperature troppo elevate, illuminazione eccessiva

Deliri - allucinazioni

· Non criticare né negare la situazione vissuta dall’ospite

· Evitare di commentare, banalizzare, deridere l’ospite

· Mostrare un atteggiamento empatico

Trattamenti sanitari

· Controllo frequente dell’ospite/paziente da parte degli operatori

· Chiedere la collaborazione dei familiari durante il trattamento sanitari

· Posizionare i presidi sanitari durante il sonno o fuori dal campo visivo dell’ospite

Vanno comunque sempre considerate delle strategie di contesto che possano contenere il disagio o il malessere dell’ospite:

Compagnia e sorveglianza

· Fare in modo che il paziente/ospite non stia da solo: possono stare con lui il personale, familiari,caregivers, volontari, ciò sarebbe importante soprattutto durante le ora notturne.

Rivalutare la effettiva necessità di trattamenti che possono indurre agitazione nel paziente/ospite

· Rimozione di SNG, catetere vescicale, fleboclisi di mantenimento non indispensabili Modifiche ambientali

· Aumentare l’illuminazione (soffusa e non diretta)

· Mettere il paziente/ospite vicino alla guardiola

· Creare un ambiente tranquillo, senza troppi stimoli uditivi o visivi

· Rendere accessibile al paziente/ospite campanello e altro di necessità

Letti il più possibile bassi o regolabili in altezza

· Accessi camuffati/facilitati a seconda delle necessità.

· Percorsi circolari

Diversivi ed attività mentali

· Fornire al paziente/ospite attività per intrattenerlo (lettura di giornali, TV, radio, giochi, attività varie)

· Attività occupazionali individuali e/o di gruppo

Al fine della corretta valutazione, è indispensabile che in équipe si discuta e nel FASAS vengano registratati:

· la valutazione del paziente/ospite;

· l’eventuale attuazione di azioni alternative;

· l’esito sul comportamento del paziente/ospite.

Se l’attuazione di tali attività non risulta efficace per l’appropriata gestione del comportamento del paziente/ospite, l’infermiere si rivolgerà al medico per valutare la necessità della prescrizione della contenzione.

PRESCRIZIONE E ATTUAZIONE DEGLI INTERVENTI CONTENTIVI

L’indicazione della contenzione è un atto medico prescrittivo (di carattere prevalentemente profilattico-terapeutico), che deve valutare anche le eventuali controindicazioni e gli effetti collaterali. La decisione di prescrivere la contenzione deve derivare da un processo decisionale che abbia già considerato la ricerca di altre soluzioni possibili e l’esito negativo che tali soluzioni producono sul comportamento del paziente/ospite. La prescrizione è competenza del medico. In assenza del medico e solo in situazioni di emergenza, per proteggere il paziente/ospite o gli operatori da lesioni, l’infermiere può decidere di applicare una contenzione documentando sul Foglio la motivazione e le modalità di effettuazione; questa decisione verrà poi valutata, confermata e firmata dal medico nel più breve tempo possibile (entro 24 ore). Anche nel caso di ordini telefonici o verbali il medico deve riportare la prescrizione nel FASAS e controfirmarla entro 24 ore.

La prescrizione deve chiaramente indicare:

· motivazione circostanziata;

· tipo e modo di contenzione;

· durata: l’utilizzo deve essere ben indicato e limitato nel tempo (ore, giorni, settimane secondo i casi); se durante il periodo previsto il paziente/ospite modifica il proprio comportamento la contenzione deve essere rimossa; la prescrizione deve essere effettuata a seguito di un episodio specifico e non prescritto per un futuro indeterminato;

· metodologia e azioni di monitoraggio: operatori, luoghi, momenti della giornata, ecc.

· tempi di verifica (durante o alla fine del periodo previsto dal programma).

È indispensabile che la prescrizione della contenzione contenga quegli elementi che sono stati in precedenza descritti: a tal fine si propone una scheda di prescrizione di modi e mezzi contentivi che supporta il clinico nel processo di prescrizione e assicura che i tempi di prescrizione, monitoraggio e verifica vengano rispettati (All. 1). In seguito alla prescrizione medica, può essere apportato al paziente/ospite l’intervento contentivo. L’attuazione dell’intervento contentivo deve essere registrato nel FASAS e il PAI deve essere aggiornato con le nuove indicazioni terapeutiche; ci dovrà essere coerenza tra il diario clinico, le terapie e gli interventi in atto, il PAI, i contenuti delle riunioni di équipe, le schede di contenzione e di consenso. Il paziente/ospite (o chi lo rappresenta) e i familiari/caregivers devono essere coinvolti nel processo decisionale. A tal fine è indispensabile che il medico e/o l’infermiere illustrino loro le modalità di somministrazione e di monitoraggio e acquisiscano il consenso al trattamento.

Monitoraggio dell’utente

Durante il periodo di contenzione il paziente/ospite deve essere tenuto il più possibile sotto osservazione econtrollo e deve essergli garantita la possibilità di movimento ed esercizio per almeno 10 minuti ogni 2/3 ore, salvo la notte. L’attività di monitoraggio è indispensabile per verificare il corretto posizionamento dei mezzi contentivi e prevenire eventuali effetti dannosi direttamente attribuibili alla contenzione, come abrasioni, edemi agli arti inferiori, ematomi o lesioni da decubito e deve essere effettuata dal personale sanitario almeno ogni 4 ore; inoltre un costante monitoraggio consente di valutare frequentemente il comportamento del paziente/ospite e quindi se l’intervento contentivo si renda ancora indispensabile. Le attività di monitoraggio devono essere riportate nel FAFAS. Comfort e sicurezza del paziente devono sempre essere perseguiti durante il periodo di contenzione: qualora durante il monitoraggio si rilevi la presenza di effetti dannosi da questa causati, è indispensabile che la contenzione venga interrotta e che venga contattato il medico.

Rimozione della contenzione fisica

È responsabilità dell’equipe assistenziale (infermieri e operatori di supporto) rimuovere la contenzione al termine della durata prescritta. I mezzi contentivi devono essere rimossi e adeguatamente sanificati. È necessario che la rimozione della contenzione venga registrata nel FASAS. Se al momento della rimozione sussistono ancora le condizioni che hanno reso necessario l’intervento contentivo è indispensabile che venga avvisato il medico, il quale, dopo valutazione del paziente/ospite, provvederà alla prescrizione di azioni alternative da mettere in atto o di un ulteriore intervento contentivo, rivedendo le motivazioni, i mezzi, le azioni, la tempistica e gli obiettivi.

Acquisizione del consenso

I familiari dei pazienti/ospiti possono tendere a considerare il mezzo contentivo come una possibilità di evitare cadute e conseguenti danni; la proposta di toglierlo è talora vissuta come mancanza di assistenza. La famiglia non informata e formata può rappresentare un ostacolo alla riduzione della contenzione fisica in RSA. Al contrario talvolta la contenzione intesa come “protezione” è contestata poiché vista come un’eccessiva e coercitiva restrizione dei movimenti e della libertà. Può quindi risultare efficace un colloquio con il familiare referente non appena si sia deciso di contenere il congiunto, dove illustrarne i motivi e le modalità di somministrazione e monitoraggio. L’acquisizione del consenso è quindi di particolare importanza; purtroppo spesso il paziente/ospite non è in grado di esprimere validamente il proprio parere; in questo caso, se nominato, va interessato il legale rappresentante (es. Amministratore di Sostegno) o, in sua assenza, il familiare referente (All. 2); non avendo però il familiare piena capacità giuridica, si consiglia in quest’ultimo caso di proporre la nomina di un Amministratore di Sostegno.

Conclusioni

1. La prescrizione della contenzione, che deve indicare le ragioni precise, compete al medico esclusi i casi di emergenza, nei quali la necessità di agire tempestivamente per la salute della persona, consente un suo intervento a posteriori;

2. la contenzione deve essere motivata da circostanze eccezionali;

3. l’adozione dei mezzi di contenzione deve essere immediatamente registrata sui documenti clinico/funzionali, condivisa in équipe e riportata nel PAI;

4. la contenzione deve essere fatta con dispositivi appositi e non con mezzi di fortuna;

5. la contenzione deve essere limitata al tempo strettamente necessario alla risoluzione del problema;

6. un ospite sottoposto a contenzione deve essere controllato più volte al giorno da personale addestrato, registrando il piano di sorveglianza;

7. si deve garantire la periodica possibilità di movimento ed esercizio, ad esclusione della notte;

8. la reiterazione della prescrizione deve avvenire solo dopo ulteriore verifica delle condizioni del soggetto;

9. la contenzione non va usata a fini punitivi, per comodità dell’équipe o come succedaneo di un attento controllo;

10. la contenzione con mezzi fisici non deve produrre danno al paziente/ospite e deve indurre il minimo disagio possibile;

11. la contenzione deve essere rimossa quando non sussistano più le motivazioni che l’hanno

richiesta