•    DADOS

O estabelecimento do objetivo de melhorar a saúde materna não ocorreu apenas pelo grande número de mulheres que morrem em decorrência de complicações da gravidez, parto e puerpério, mas principalmente porque essas mortes decorrem de desigualdades sociais, econômicas e culturais existentes entre as diversas localidades do mundo. Dois terços das mortes maternas são de causa obstétrica direta, enquanto o terço restante tem causa obstétrica indireta.

-direta:hemorragia, hipertensão e infecção, porém complicações e distocia de parto figuram como causa de até 10% desse tipo de mortalidade materna 

Nesse contexto, se encontra a criação e implementação do uso do partograma, visto que a detecção precoce de distocia e a prevenção de trabalho de parto prolongado auxiliarão na redução de agravos permanentes e morte materna. 

• OQUE É

é a representação gráfica do trabalho de parto. É um instrumento fácil de ser utilizado, prático e barato que permite documentar sua evolução, diagnosticar alterações e indicar intervenções apropriadas para s correção desses desvios ou distocias, evitando, assim, que se adotem condutas desnecessárias na assistência à parturiente (Brasil, 2001). 

Como possibilita o registro da evolução do trabalho de parto, o partograma detecta quando ele não está progredindo normalmente e, se adequadamente interpretado, indica quando há necessidade de estímulo desse trabalho de parto ou se há desproporção cefalopélvica (Philpott e Castle, 1972a, 1972b). 

No entanto, a função do partograma vai muito além de possibilitar o diagnóstico de distocias. Ao comportar dados maternos e os relacionados ao controle de vitalidade fetal, o partograma permite que se identifiquem condições de risco do binômio. 

• COMPONENTES

-fases do parto: existe a fase latente, que é bastante variavel, ou sja a mulher pode estar tendo contração. alguma dilatação, mas isso é variavel, não como prever como vai evoluir.

na fase ativa, quando a paciente entra em trabalho de parto e a gente ja consegue ver uma constância no grafico. - 1cm por hr

ou seja, o partgrama é uma representaçã grafica do traabalho de parto! 

oque é  o parto: 2 criterios:  paciente tendo 2 contrações efetivas em 10 min e uma paciente com pelo menos 3 cm de dilatação; por que o parto basicamente é modificação de colo e contração, e se tem uma evolução constante, conseguimos determinar um padrão.

em relação as variações da apresentação, falando de um parto normal, o bebe vem em apresentação encefalicca, então nossa referencia é o auquicipito (virado pra esquerda).

-fase ativa: dilatação 1cm por hr; pequena variação de pessoa pra pessoa; não a desaceleração

-preencher dados d paciente

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-sempre ver da esquerda para a direita, para vermos a evolução 

-  colocar as horas (a cada uma hora)

- TRIÂNGULO - dilatação ( ao fazer o toc, vai lembrar que faz um triangulo)

- CIRCULO- altura  da  apresentação encefalica ( oque ta desendo é um polo encefalico, então um circulo)

circulo: queremos olhar o ocipito da lambnoide na posição sacra na base da pelve materna.

-olhamos a altura (olhando pra direita)

-as linhas só servem para a dilatação!

- no toque sente os centimetros, e vai descendo, em direção a saida

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• O diabetes mellitus (DM) é um distúrbio metabólico de etiologia múltiplacaracterizado por hiperglicemia crônica e alteração do metabolismo de carboidratos,gorduras e proteínas, por defeitos na secreção e/ou ação da insulina.

• O diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como hiperglicemia detectada pela1a vez na gestação, não se considerando gravidade ou evolução, diagnosticado no fim do 2o ou início do 3o trimestre de gestação.

• Gestação normal caracteriza-se por hipoglicemia no jejum, decorrente da captação de glicose pela placenta, não insulino-dependente, e por hiperglicemia pós-prandial e intolerância aos carboidratos, resultado da ação diabetogênica dos hormônios placentários. O aumento na resistência insulínica permite maior oferta de glicose ao feto e coincide com o aumento da secreção de insulina para manter a homeostasia glicêmica.

O aumento é exponencial durante o 2o trimestre e estabiliza no final do 3o trimestre.

• O DMG está associado a desfechos adversos maternos – aumento do risco de pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional – e desfechos perinatais – crescimento fetal excessivo, distócia de ombro e trauma de parto. O DMG é um dos preditores de desenvolvimento futuro de DM II: 50% daquelas com DMG terão DM II em 10 anos.

• Durante a gravidez, para permitir o desenvolvimento do bebê, a mulher passa por mudanças em seu equilíbrio hormonal. A placenta, por exemplo, é uma fonte importante de hormônios que reduzem a ação da insulina, responsável pela captação e utilização da glicose pelo corpo. O pâncreas, consequentemente, aumenta a produção de insulina para compensar este quadro. Em algumas mulheres, entretanto, este processo não ocorre e elas desenvolvem um quadro de diabetes gestacional, caracterizado pelo aumento do nível de glicose no sangue 

• Há algumas características que elevam o risco de a gestante ter essa complicação, como história familiar de diabetes mellitus; já ter exames de sangue com glicose alterada em algum momento antes da gravidez; excesso de peso antes ou durante a gravidez; gravidez anterior com feto nascido com mais de 4 kg; histórico de aborto espontâneo sem causa esclarecida; ter hipertensão arterial; ter ou já ter tido em gestação anterior pré-eclâmpsia ou eclâmpsia; ter síndrome dos ovários policísticos e usar corticoides. 

• A presença de diabetes na gravidez poderá ser evidenciada pela anamnese, realizada na primeira consulta, quando o objetivo será identificar casos cujo diagnóstico preceda a gravidez. 

• De forma ideal, a identificação desses casos deveria ocorrer na consulta préconcepcional, possibilitando a avaliação de riscos maternos e fetais, bem como propiciando que a gestação seja planejada para o melhor momento possível. Infelizmente, a consulta pré-concepcional ainda ocorre em número muito pequeno de casos, o que tem impacto claro nas taxas de malformações fetais. 

• Nessas consultas, os principais pontos a serem avaliados são: controle glicêmico, autocuidado em diabetes (incluindo automonitorização, dieta e habilidade para lidar com hipoglicemias e hiperglicemias) e otimização de complicações preexistentes e comorbidades associadas ao diabetes. No aconselhamento pré-concepcional de pacientes diabéticas, os objetivos a serem atingidos são: Hemoglobina glicada inferior a 6%, valor no qual o risco para malformações iguala-se ao da população geral; Avaliação, otimização e tratamento de complicações do DM (especialmente retinopatia proliferativa e nefropatia); Interrupção do uso de estatinas e de IECA/ARA2 pelos riscos fetais associados à utilização desses medicamentos; • • • Autocuidado eficiente: automonitoramento glicêmico e dieta adequada. 

• Assim, para as gestantes já sabidamente diabéticas, a anamnese será suficiente para sua identificação da doença, porém, para as demais gestantes, torna-se essencial realizar o diagnóstico da hiperglicemia na gestação, que será classificada em: Diabetes mellitus diagnosticado na gestação: hiperglicemia detectada na gestação segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS) para a DM em não gestantes (glicemia de jejum > 126 mg/dL ou glicemia ocasional > 200 mg/dL); Diabetes mellitus gestacional: hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM. 

TRATAMENTO                                                                                                                                                                                                                                

• Dieta: A dieta é importante para que se consiga adequado controle glicêmico; 70% a 85% das mulheres com diabetes gestacional atinge controle glicêmico com a terapia nutricional (American Diabetes Association, 2018). Preconiza-se a ingesta de 1.800 a 2.200 calorias diárias totais, sempre se levando em consideração o IMC da paciente e também o trimestre da gestação no qual ela se encontra. Essa dieta deverá ser fracionada e constituída por aproximadamente 45% a 50% de carboidratos (preferencialmente de absorção lenta – integrais), 30% a 35% de lipídios e 15% a 20% de proteínas. O fracionamento é feito em seis refeições: café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia. O consumo de adoçantes durante a gestação é orientado, dando-se preferência para os naturais, como stevia e sucralose. 

• Exercícios físicos: Exercícios físicos aumentam a sensibilidade periférica à insulina e o consumo de glicose, sendo importantes para o para o controle glicêmico (de Barros et al., 2010). Deve-se apenas estar atento para eventuais contraindicação à prática de exercícios, que serão identificadas durante o seguimento pré-natal. Habitualmente, orienta-se caminhada de 30 minutos, três vezes por semana, hidroginástica ou a prática de exercícios resistidos. É importante a supevisão de profissional habilitado nessas atividades. 

• Monitoração glicêmica: A monitorização glicêmica é essencial para a educação e adaptação da paciente ao controle glicêmico. Possibilita ainda que a paciente possa identificar quais alimentos têm maior influência sobre os níveis glicêmicos e, assim, melhorar sua aderência à dieta e ao tratamento. 

• Se não for tratada, a diabetes gestacional pode acarretar problemas à gestação e ao bebê. O excesso de glicose no sangue da mãe atravessa a placenta e chega ao feto. O pâncreas do feto passa a produzir grande quantidade de insulina, na tentativa de controlar a hiperglicemia. Como a insulina é um hormônio que estimula o crescimento e o ganho de peso, o feto cresce excessivamente e habitualmente nascem com mais de 4 kg, necessitando ser submetido a parto por cesariana.

• Normalmente o problema acaba logo após o parto, mas é importante que mulheres que tiveram altas taxas de glicemia na gravidez façam um novo teste de sobrecarga de glicose após 6 semanas do parto.

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Para as mulheres, o antecedente obstétrico de diabetes mellitus gestacional (DMG) é o principal fator de risco para o desenvolvimento de diabetes do tipo 2 (DM2) e de síndrome metabólica. Assim, torna-se essencial a identificação da hiperglicemia durante o ciclo gravídico-puerperal tanto pelo risco de piores desfechos perinatais quanto para a prevenção de distúrbios metabólicos maternos em longo prazo 

• O momento do nascimento é determinado por um ajuste entre a maturação fetal e os mecanismos que deflagram a parturição.

•  A média da duração da gravidez humana única é de 280 dias (40 semanas) contados a partir do primeiro dia do último período menstrual, sendo definida a gravidez a termo como o período de 259 dias até 293 dias, após o último ciclo (37 a 41 e 6/7 semanas). Cumprida essa condição evolutiva biológica, inaugura-se o trabalho de parto (TP), processo fisiológico que envolve uma sequência de eventos integrados e de modificações no miométrio, decídua e colo uterino, que ocorrem gradualmente em período de dias ou de semanas seguidas. 

• Os processos fisiológicos que regulam o processo de parturição e do parto continuam em estudo para serem definidos claramente. Está assentado que o início do evento representa o ápice de uma série de mudanças bioquímicas no colo e no corpo do útero, que provêm de sinais endócrinos e parácrinos emitidos da mãe e do feto de modo simultâneo. 

O PROCESSO DO PARTO E O PAPEL DO FETO                                                                                                                                                                           

• O TP é caracterizado por aumento da atividade miometrial ou, mais precisamente, mudança dos padrões contráteis de baixa frequência e intensidade, para um modelo de contrações de alta intensidade e frequência, resultando em esvaecimento progressivo e dilatação do colo uterino. 

• O TP e o parto não podem ser considerados um processo passivo no qual um motor de contrações empurra um objeto rígido inanimado através de uma abertura fixa. A habilidade do feto em “negociar” o sucesso final de passar por essa trajetória depende de uma complexa interação de três variáveis:

 -O poder propulsor, fornecido pelas contrações uterinas; 

-A mobilidade do passageiro (móvel-feto);

 -A passagem (trajeto duro e mole do canal de parto). A capacidade do feto em fornecer sinais endócrinos para a iniciação dos fenômenos do parto é descrita há muitos anos em muitas espécies animais. Uma das experiências mais citadas é a realizada por Liggins et al. há mais de 30 anos em ovelhas prenhes, que demonstrou que esse sinal é originado no eixo hipotálamohipófise-adrenal fetal. 

FASES DA FISIOLOGIA  DA CONTRAÇÃO                                                                                                                                                                                       

• Fase zero: inibição ativa A atividade miometrial inibida:

 durante a maior parte do período gestacional o útero tem sua cinética quiescente, decorrente da ação atribuída a várias substâncias inibidoras, a saber: Progesterona; Prostaciclinas (prostaglandina – PG – 1 e 2); Relaxina; Óxido nítrico; Peptídeos relacionados ao gene da calcitonina; Peptídeos relacionados ao hormônio da paratireoide; Adrenomodulina; Peptídeo vasoativo intestinal.

 Importante destacar que o útero apresenta atividade contrátil durante toda a gravidez, embora a frequência, localização e intensidade das contrações, cujo somatório define o chamado trabalho uterino (conforme Alvarez e Caldeyro-Barcia descreveram na metade do século passado, 1948), não são suficientes para deflagrar o processo da parturição. 

• Fase 1: Atividade miometrial 

Período próximo ao termo, quando o útero começa a reagir às ações de substâncias com poder uterotrópico, por exemplo, os estrogênios. A fase é reconhecida pela ativação dos receptores associados a proteínas (CAP), principalmente os de ocitocina e de PGs, dos canais de íons e aumento das chamadas conexinas-43, que fazem parte das GAP (comunicações intercelulares). Esse processo aumenta a sincronia elétrica miometrial e facilita a efetiva coordenação das contrações. 

• Fase 2 Fase de estimulação

 quando o útero, “devidamente preparado”, pode ser estimulado pelos agonistas uterotônicos como as PGs E2 e F2-alfa, as endotelinas-1 e a ocitocina. Teleologicamente, é razoável considerar que o feto, alcançando suficiência na maturidade de seus órgãos, “sinalizasse” para o processo de parturição se iniciar. O “sinal” que seria emitido pelo concepto não é conhecido ou foi identificado no ser humano, sendo apenas sugerido. Em ovelhas, o “sinal” emitido pelo feto suspenderia a fase zero de completa inibição, fato que coincidiria com a queda vertiginosa da progesterona em circulação. O circuito desse processo caminharia a partir do cérebro, hipófise, adrenais, sangue fetal e trofoblasto. A interrupção da fase zero se faria pelo aumento do cortisol produzido na adrenal fetal, geneticamente codificada para ativar enzimas responsáveis pela esteroidogênese. Alternativamente, nos humanos, o “sinal de partida” poderia ser transmitido dos pulmões ou rins, por meio de secreções ou excreções desses órgãos, para o interior do líquido amniótico – o braço parácrino do sistema de comunicação do binômio mãe-feto. 

• FASE 3 A involução uterina pós-parto é mediada primariamente pela ocitocina.

 De modo geral, esse neuro-hormônio está em níveis elevados no segundo período do TP (final da fase 3), no início do pós-parto e durante a maior parte do tempo de aleitamento. Sua necessidade torna-se mais evidente no processo final de contração e retração uterinas firmes e persistentes, providências essenciais para evitar as hemorragias pós-parto, após a saída do feto, placenta e membranas. A ocitocina garantiria contrações persistentes e por mecanismos mais complexos, a involução uterina até o fim do puerpério tardio. Para a ejeção láctea, sua presença é fundamental e a amamentação estimula sua presença permanente e prolongada na circulação, assegurando mais rápido o processo de involução uterina. 

• https://www.passeidireto.com/arquivo/124280318/apg-22-parto

• https://www.scielo.br/j/ape/a/znG5CVmDt5g5dryghbKCT5r/?format=pdf&lang=pt

• Obstetrícia -Antonio Fernandes Moron; Luiz Camano

• Zugaib obstetrícia básic- Marcelo Zugaib

• Obstetrícia de Williams- F. Gary Cunningham

• Zugaib obstetrícia- 4a ed. Marcelo Zugaib; Rossana Pulcineli Vieira

• https://youtu.be/qbPkx5CJW7o?si=IE0u-1PQ_NbLPCQs

• https://youtu.be/4bqRh48l37Y?si=PkuIMHLzC9TU-Ued

• https://www.paho.org/pt/topicos/saude-materna