Perguntas

1. Como funciona e é regulado o eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal correlacionando com ciclo uterino e ovariano?

• O clico menstrual é consequência da interação entre três entidades anatômicas: hipotálamo, hipófise, ovário e útero. Embora seja evidente que o hipotálamo desempenhe um papel central na iniciação do ciclo menstrual, está igualmente claro que a ciclicidade endócrina é consequência da relação de feedback entre a secreção ovariana e o eixo hipotálamo-hipófise. O útero desempenha um papel eminentemente passivo, apesar de sua importância na concepção.

• O hipotálamo encontra-se na base do cérebro, imediatamente acima da junção dos nervos ópticos. Seus neurônios são especialmente importantes na produção dos hormônios: hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), hormônio liberador do homônio de crescimento (GHRH), hormônio liberador de corticotrofinas (CRF), hormnio liberador de tireotrofinas (TRH). Em relação à produção do GnRH, O hipotálamo é influenciado tanto por sinais extrínsecos e intrínsecos ao SNC, quanto pelo controle do ovário. A influência exercida pela secreção ovariana sobre o hipotálamo é denominada de feedback, sendo este positivo quando os esteroides ovarianos estimulam a produção do GnRH, e negativo quando a secreção ovariana inibe a produção do GnRH. Além disso, o próprio GnRH controla sua produção, agindo diretamente no hipotálamo, então quando está disponível em grande quantidade ele atua reduzindo sua produção, já quando está presente em níveis baixos, age estimulando sua liberação.

O hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), produzido no hipotálamo, exerce papel obrigatório no controle da secreção de gonadotrofinas, como o próprio nome indica. É responsável pela indução da liberação destas substâncias pela hipófise anterior.

O hipotálamo apresenta ciclos característicos de liberação de seus produtos (GnRH, TRH, ACTH etc.) devido a centros tipo marca-passo. Algumas dessas substâncias são liberadas periodicamente. Outras, em ciclos circadianos, que podem estar relacionados a situações fisiológicas, como o ciclo do sono ou ingestão de alimentos, entre outros estímulos.

Quanto à função reprodutiva, o GnRH é o principal hormônio. Na mulher, ele é liberado de uma forma pulsátil, sendo sua periodicidade e amplitude críticas para determinar a liberação correta e fisiológica do FSH e LH (produzidos na adenohipófise). 

Na menina, o centro hipotalâmico encontra-se bloqueado até o período da puberdade,quando ocorre sua liberação por razões ainda não bem estabelecidas, supondo-se haver a participação de fatores ambientais, dos opioides endógenos, do peso corporal e da quantidade de gordura corporal, entre outros.

• HIPÓFISE: É uma glândula neuroendócrina situada na sela túrcica, e é dividida em adeno-hipófise e neuro-hipófise. A adeno-hipófise é responsável pela secreção dos hormônios folículo-estimulante (FSH) e luteinizante (LH), hormônio estimulante da tireoide(TSH), hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), hormônio de crescimento (GH) e prolactina (PRL). Já a neuro-hipófise secreta ocitocina e vasopressina.

O GnRH age nas células gonadotróficas da hipófise anterior (adeno-hipófise), estimulando-as a sintetizar e secretar na corrente sanguínea tanto o FSH quanto o LH.

No entanto, a secreção de LH é, essencialmente, caracterizada por um pico no meio do ciclo menstrual. Já a secreção de FSH caracteriza-se por um aumento na fase folicular inicial, um platô na fase lútea e acentuada elevação na fase lútea tardia. Ou seja, as gonadotrofinas são secretadas de forma pulsátil, com frequência e amplitude que variam de acordo com a fase do ciclo. Os hormônios esteroides, como o estradiol e a progesterona, ou fatores ovarianos não esteroides, como a inibida, são o moduladores da secreção de LH e FSH.

• OVARIO: O ovário em funcionamento normal sintetiza e secreta hormônios esteroides sexuais – estrogênios, androgênios e progesterona – com padrão de controle precise que, em parte, é determinado pelas gonadotrofinas hipofisárias, FSH e LH. Os produtos secretórios mais importantes da biossíntese de esteroides pelos ovários são a progesterona e o estradiol. Entretanto, o ovário também secreta estrona, androstenediona e 17a−hidroxiprogesterona. Os hormônios esteroides sexuais desempenham papel importante no ciclo menstrual preparando o útero para implantação do óvulo fertilizado. Se a implantação não ocorrer, a esteroidogênese ovariana declina, o endométrio degenera e ocorre a menstruação.

O que é TPM ? Quais suas causas, principais manifestações e como é realizado seu tratamento ?

• A síndrome pré-menstrual (SPM), também conhecida como tensão pré-menstrual (TPM), é representada por um conjunto de sintomas físicos, emocionais e comportamentais, que apresentam caráter cíclico e recorrente, iniciando-se na semana anterior à menstruação e que aliviam com o início do fluxo menstrual1 (C). Esses sintomas ocorrem de uma a duas semanas antes do início da menstruação, ou seja, durante a fase lútea, sendo tipicamente grave o suficiente para interferir em alguns aspectos da vida. Sintomas leves no período pré-menstrual, apresentados pela maioria das mulheres, e que não interferem na rotina diária, não são considerados para o diagnóstico da SPM. 

• Quanto à epidemiologia, Cheniaux Jr, Laks, Chalub(7) citam que a freqüência da STPM atinge 73 a 95% das mulheres em idade fértil, as quais apresentam pelo menos algum sintoma de intensidade leve. Pelo menos de 3 a 11% sofrem de transtornos de intensidade suficiente para alterar suas atividades da vida quotidiana. Os principais fatores de risco relacionados com a STPM, segundo Lima, Camus(1) são a idade superior a 30 anos, intenso fluxo menstrual, longa história de ciclos não interrompidos por gravidez e hereditariedade.

•  Caracteristicamente a STPM se apresenta sob a forma de múltiplas manifes-tações, não se observando casos em que ocorra apenas uma alteração isolada. Em uma mesma mulher, os sintomas não são sempre os mesmos e a intensidade destes pode flutuar a cada ciclo. É bastante vasta a lista dos sintomas representativos da síndrome, podendo ser afetivos, cognitivos e comportamentais, neurovege-tativos e somáticos, como: ansiedade, irritabilidade, labilidade emocional, tensão, tristeza agressividade, atividade diminuída, autoconfiança diminuída, confusão mental, crises de choro, desatenção, descuido da aparência, agitação, anorexia, apetite aumentado, "desejos" ou ânsia por alimentos ricos em carboidratos ou salgados, acne, constipação intestinal, diarréia, dismenorréia, dores, edema, mal-estar, mastodinia, náusea, oligúria, peso aumentado, poliúria, dentre outros. ( 

Quais tipos de anovulatórios e seus mecanismos de ação ?

• Ciclos anovulatórios são definidos pela ausência da liberação periódica e frequente do óvulo, ou seja, quando não ocorre o rompimento da estrutura ovariana que contém o óvulo (folículo). Na prática, suspeita-se que o ciclo menstrual é anovulatório quando a mulher tem menstruações irregulares com fluxo pouco frequente, em intervalos maiores do que 35-60 dias. Nesses casos, não há periodicidade definida para ocorrer a menstruação – é imprevisível!

• Fisiologicamente, os ciclos ovulatórios apresentam padrão bem definido! A menstruação ocorre, geralmente, a cada 31 dias (com atraso ou antecipação do fluxo de 3 dias). Assim, se uma mulher tem sangramento menstrual a cada 28 dias, mas em determinado mês o fluxo ocorre depois de 25 dias (antecipa 3 dias) ou após 31 dias (atrasa 3 dias), este padrão é considerado normal.

• O ciclo menstrual é composto por 2 fases. A fase 1 é o período de desenvolvimento do folículo (estrutura no ovário que abriga o óvulo), tem duração variável e predomina a produção de estrogênio. Já na fase 2, ocorre o preparo final do endométrio (camada interna do útero) para receber o embrião. A duração desta segunda fase é fixa em 14 dias e, nesse momento, predomina a ação da progesterona.

• A ovulação ocorre entre essas duas fases do ciclo menstrual e a sua data provável pode ser calculada subtraindo-se a duração da segunda fase (fixa em 14 dias) do número de dias de intervalo do ciclo.

• Por exemplo: em uma mulher com fluxo menstrual que ocorre a cada 30 dias, sua provável ovulação será no 16º dia do ciclo (ovulação: 30-14=16); em outra mulher que menstrua a cada 26 dias, a ovulação provável será no 12º (ovulação: 26-14=12). É importante lembrar que a data da ovulação só é possível ser estimada em mulheres com ciclos menstruais regulares (ovulatórios).

Além da regularidade do ciclo menstrual, sinais ovulatórios (“dor do meio”, muco) e a presença da tensão pré-menstrual são outros sinais que reforçam a ocorrência da ovulação.

Defina climatério e menopausa.

menopaausa:A menopausa – interrupção fisiológica dos ciclos menstruais devido ao fim da secreção hormonal dos ovários – é o termo mais conhecido da etapa de transição da vida da mulher. Esse período é definido como “quando uma mulher para de ovular e não pode mais procriar” (Papalia & Olds, 2000, p. 434) e tem, geralmente, apontado como marco a última menstruação. Sendo assim, esse período constitui uma marca biológica e será imbuído de significantes psicossociais, o que terá especial significado nas mulheres, como apontaram os autores: “Uma mudança fundamental da meia-idade – o declínio da capacidade reprodutiva – afeta homens e mulheres de maneira diferente. Em algum momento durante esse período, a capacidade das mulheres de ter filhos chega ao fim” 

Quais principais queixas e manifestações clínicas do climatério e menopausa ?

• Os sinais e sintomas são físicos e psicológicos ou comportamentais, apresentando relação temporal com o período pré-menstrual e com características de repetição a cada novo ciclo. São sinais e sintomas comumente observados: aumento do tamanho e da sensibilidade das mamas; inchaço nas pernas e, às vezes, no corpo todo; ganho de peso; cefaleia; fadiga; dor nas pernas; aumento do volume abdominal; acne; ansiedade; irritabilidade; depressão; mudanças de humor; depreciação da autoimagem e alteração do apetite. A intensidade e a qualidade dos sinais e sintomas encontrados são muito variáveis de mulher a mulher, e têm sido relatadas desde a menarca até a menopausa. A maioria das mulheres busca ajuda para a TPM por volta dos 30 anos, após 10 anos ou mais com os sintomas5 (D). É importante diferenciar a SPM de outras doenças com sintomas similares, como depressão, ansiedade e psicoses. É importante que se tenha uma compreensão clara dos sintomas apresentados por essas pacientes antes de se iniciar qualquer terapia. Após detalhada anamnese e exame físico completo, deve-se procurar eliminar quaisquer outras causas que possam influenciar na sintomatologia. 

Como avaliar o quadro clínico da paciente e qual o tratamento ?

• A SPM possui sintomas com grande duração, número e intensidade, podendo ser divididos em sintomas físicos ou somáticos e emocionais. Os sintomas somáticos descritos referem-se à mastalgia, distensão abdominal, cefaleia e inchaço de extremidades ou sensação de “inchaço geral”. Os sintomas emocionais relatados são depressão, fúria, irritabilidade, ansiedade, confusão e isolamento social20(B) 21(D). 

• Outros transtornos, como hipo ou hipertireoidismo, enxaqueca, fadiga crônica e síndrome do intestino irritável, devem ser excluídos na medida em que podem se intensificar no período pré-menstrual. Não existe um teste, exame definitivo ou critério rigidamente estabelecido para o diagnóstico da SPM, sendo este obtido por meio de minuciosa anamnese e exame físico da paciente. Exames complementares podem ser solicitados com o intuito de descartar outras causas para os sintomas. 

• Os critérios diagnósticos do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) apresentam como critérios de base a presença de um ou mais sintomas somáticos e/ou emocionais durante os cinco dias que antecedem o ciclo menstrual ou durante a fase lútea20(B) 21(D). Quando se tem até três desses sintomas presentes (físicos ou emocionais), a SPM é considerada leve e, até quatro sintomas, moderada20,22(B) 21(D). Por existir variabilidade dos sintomas de ciclo a ciclo, há necessidade deles serem relatados e anotados pelas mulheres, em diários prospectivos e estarem presentes em pelo menos de dois a três ciclos consecutivos20,22(B) 19,21(D). Para tanto, o médico pode lançar mão de questionários, a serem preenchidos pela paciente, relatando seus sintomas durante todo o ciclo menstrual. 

• O exame desses registros revela que menos de 50% das mulheres que apresentavam sinais e sintomas característicos da SPM são realmente portadoras da síndrome22(B). Recomendação O diagnóstico da SPM é feito pela presença de sintomas físicos e/ou emocionais, em pelo menos cinco dias que antecedem a menstruação e também por pelo menos dois a três ciclos consecutivos. Os sintomas podem ser de leve a moderada intensidade. 

• Dois princípios básicos podem ser considerados para se determinar o tratamento individual, mais apropriado para a mulher com SPM. Primeiro, como os sintomas da SPM e do TDPM são crônicos e recorrentes, o tratamento deve levar em conta os custos de seus efeitos adversos. Segundo, o tratamento deve ser adaptado à gravidade dos sintomas, sendo a seleção dos medicamentos e de outros regimes alinhada às necessidades da paciente. Portanto, a abordagem terapêutica da SPM sempre será um tratamento individualizado, de acordo com os sintomas apresentados pela paciente. As intervenções terapêuticas para a SPM variam desde abordagem conservadora (tratamento nãomedicamentoso) até tratamento medicamentoso ou mesmo cirúrgico4,17(D). Dentre as intervenções não-medicamentosas, são propostas mudanças no estilo de vida, incluindo-se a prática de exercícios aeróbicos e modificações na dieta e uso de preparados herbários. Muitas condutas nutricionais são discutidas e estudadas com o objetivo de minimizar os sintomas da SPM. Deficiência de vitamina B6 nas pacientes com SPM tem sido considerada, uma vez que essa vitamina atua como coenzima na biossíntese da dopamina e serotonina (neurotransmissores possivelmente envolvidos na etiologia da SPM). É também observado que sua administração correlaciona-se com aumento no nível sérico de progesterona no período médio-luteal, com influência sobre os níveis de serotonina24(B) 25(D). Todavia, sua suplementação não tem demonstrado evidências concludentes de eficácia. Apesar dos estudos disponíveis demonstrarem melhoras nos sintomas da SPM mediante uso da vitamina B6 em comparação ao placebo, estes apresentam baixa qualidade metodológica, comprometendo uma recomendação que justifique sua utilização26(A)