HISTOLOGIA   

• NA INFÂNCIA: mama galactóforo e ductos  galactóforo;

• NA PUBERDADE: aumento no: tamanho das mamas, estrogeno, tec. adiposo, conj. denso; mamilos mais proeminentes

• LOBULOS: Unidade secretora da mama; contorno circular; circundados por estroma interlobular; ácino

-estroma interlobular: tec. conjuntivo froxo; cresce na lactação

-ácinos: camada internas das celulas epiteliais ; camada externa da celulas mioepiteliais (contração e extrusão do leite)

-Há ainda dois tipos de estromas mamários; o interlobular, que consiste em denso tecido conjuntivo fibroso e tecido adiposo, enquanto o intralobular envolve os ácinos dos lóbulos, estes possuem respostas hormonais específicas e estão misturados com linfócitos.

• NA LAMINA: A glândula mamária consiste em um conjunto de pequenas glândulas (unidades secretoras) com ductos independentes que se abrem no mamilo;

Alveolo mamário -> unidade secretora -> lóbulo -> lobo -> ducto lactífero -> seio lactífero -> mamilo;

Parênquima:
Inativa: apenas ductos lactíferos (revestidos por epitélio simples colunar ou cuboide) terminando em fundo cego;
Ativa (durante a gestação): desenvolvimento das células alveolares, formando os alvéolos mamários ao final de cada ducto lactífero;
Ativa (em lactação): unidades secretoras túbulo alveolares com alvéolos mamários produzindo leite ativamente. Os alvéolos mamários são rodeados por células mioepiteliais;

Estroma:
Imediatamente ao redor dos alvéolos mamários (região intralobular) há tecido conjuntivo propriamente dito frouxo contendo plasmócitos e mastócitos;
Na região interlobular há tecido conjuntivo propriamente dito denso não modelado, também contendo plasmócitos e mastócitos;
Tecido adiposo em toda a extensão da mama.

2) Oque é câncer de mama, sua epidemiologia e fatores de risco

• OQUE É: multiplicação desenfreada das células da mama, processo que procria células anormais, as quais se diversificam formando o tumor. 

As alterações dos feedbacks terapêuticos e assinaturas genéticas podem ser analisadas na heterogeneidade e variadas manifestações morfológicas. Com isso, pode ter grandes chances de cura se for diagnosticado e tratado precocemente (MAIRINK et al, 2020). O câncer de mama em seus aspectos de anormalidades proliferativas nos lóbulos e ductos da mama inclui carcinoma invasivo, hiperplasia, hiperplasia atípica e carcinoma in situ. Sendo um edema cutâneo similar à casca da laranja, podendo aparecer linfonodos palpáveis na axila.

• EPIDEMIOLOGIA: O câncer de mama representa a principal causa de morte por câncer em mulheres brasileiras, e em nível mundial cede o lugar apenas para o câncer de pulmão, representando um grande problema de saúde pública em todo o mundo.

 O Brasil tem acompanhado as altas taxas de incidência e mortalidade de câncer de mama dos países desenvolvidos, porém as medidas necessárias à prevenção, ao diagnóstico e ao controle da doença não têm sofrido o mesmo crescimento. Foi estimado, para o ano de 2010, aproximadamente 49.240 novos casos de câncer de mama, com risco de 49 casos a cada 100 mil mulheres, e uma sobrevida mundial de 61% após cinco anos. O câncer de mama é raro antes dos 35 anos, crescendo rápida e progressivamente com a idade sendo descoberto, principalmente, entre 40 e 60 anos. Há referência de que a doença vem atingindo um maior número de mulheres jovens.

• FATORES DE RISCO:

-idade (+40 anos); 

-sexo femino;

-h. familiar: primeiro grau (mãe, filha e irmã);

-nulipariedade (nunca teve filho);

-menacme longo (vida reprodutiva: menopausa tardia -> fica mais exposta a hormonio - estrogeno);

-multação no gene BRCA (1,2)

-Dieta rica em gordura;

-lesões pré-malignas;

-A principal influência ambiental é a exposição prévia às radiações ionizantes, sendo diretamente proporcional à dosagem da radiação e inversamente proporcional à idade da mulher na época da exposição 

3)Qual a etiologia e como ocorre a fisiopatologia do câncer de mama (tipos)

• Doença heterogênea; com diferenças biológicas e clínicas;

❖ Dividido em: esporádico e hereditário

-o Câncer de mama esporádico tem como fator de risco a exposição hormonal, em maioria ocorre em mulheres pós-

menopausa e são receptor estrogênio positivo. 

-o Câncer hereditário é causa de 12% dos cânceres de mama, sendo a mutação do gene BRCA1 e BRCA2 prevalentes (de 30

a 90% de penetrância) nesse tipo de câncer.

• CLASSIFICAÇÃO

❖ 95% adenocarcinomas

❖ Carcinoma Insitu (neoplasia limitada aos ductos e lóbulos pela membrana basal);

❖ Invasivos (Penetra da membrana para o estroma, potencialmente infiltra vasos,linfonodos e sítios distantes).

• MASCULINA

-GINECOMASTIA:  Aumento da mama masculina (uni ou bilateral), tendo o tecido conjuntivo colagenoso denso e epitelial papilar sofrido hiperplasia, comumente decorrente de desequilíbrio hormonal, sendo os estrógenos os principais hormônios desencadeadores da patologia.

• CARCINOMA: Ocorre em menos de 1% dos casos. Possui fatores de risco similares aos femininos (familiar de 1o grau acometido, função testicular diminuída – Síndrome de Klinefelter, obesidade, idade avançada, exposição à estrogênios exógenos radioterapia prévia). Nos homens, o carcinoma mamário mais comum são os papilíferos, geralmente se apresentam como massa subareolar palpável de 2 a 3 cm de tamanho (visto que o epitélio mamário masculino é limitado) e podem, com mais frequência, invadir as estruturas torácicas e ulcerar a pele.  O prognóstico, metástases e tratamentos são similares para homens e mulheres em mesmos estágios de câncer.

4) Quais os métodos de diagnostico, prevenção e rastreamento 

• Programas de prevenção primária evitam o aparecimento de doenças, mas não são utilizados em relação ao câncer de mama devido às suas características biológicas e recursos tecnológicos disponíveis. O controle dessa doença se dá através da detecção precoce, na qual a lesão se restringe ao parênquima mamário, com um tamanho de no máximo três centímetros, permitindo o uso de recursos terapêuticos menos mutiladores e maior possibilidade de cura. 

• Os meios mais eficazes para a detecção precoce de câncer de mama são o exame clínico de mamas (ECM) e a mamografia, pois o autoexame de mamas (AEM) detecta a doença geralmente em estádio avançado, sendo responsável por cerca de 80% das descobertas de cânceres de mama. O AEM não tem efeito adverso e possibilita a participação da mulher no controle de sua saúde, devendo ser realizado mensalmente, entre o sétimo e o décimo dia após a menstruação, nos quais as mamas encontram-se indolores, menores e menos consistentes. Nos casos de climatério, histerectomia e amamentação, quando não há menstruação, deve-se realizar o exame mensalmente, sempre no mesmo dia, escolhido arbitrariamente. As desvantagens do AEM são o maior número de biópsias de lesões benignas, falsa sensação de segurança nos exames falso-negativos e impacto psicológico nos falso-positivos. 

-O ECM faz parte do atendimento integral à mulher, devendo ser inserido no exame físico e ginecológico de todas as mulheres, independente da faixa etária, servindo de subsídio para exames complementares. A mamografia é um exame radiológico, de alto custo, dos tecidos moles das mamas, mais usado em mulheres com 35 anos ou mais, que permite a identificação de alterações não perceptíveis ao ECM, não substituindo o mesmo. A ultrassonografia é o exame de escolha para mulheres com menos de 35 anos de idade, sendo também utilizado para mamas densas, nódulos palpáveis com/ sem mamografia negativa, processos inflamatórios e grávidas com sintomas mamários

-O Instituto Nacional do Câncer (INCA) preconiza a realização do ECM anualmente, a partir dos 40 anos de idade; da mamografia, com intervalo máximo de dois anos, após os 50 anos; da combinação dos dois exames anualmente, a partir dos 35 anos, para os grupos com risco elevado; e a garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alteração nos exames realizados.

• -A mamografia: está sempre em desenvolvimento para aprimorar o rastreio do câncer de mama, é o principal e mais eficiente método para realizar a detecção da doença precocemente. Cerca de ¼ dos casos de câncer de mama foram reduzidos por meio da mamografia, haja vista que essa ferramenta apresenta uma grande especificidade e sensibilidade na identificação dessa enfermidade (FERREIRA et al, 2021). Atualmente, a mamografia é recomendada, bienalmente, para mulheres de 50 a 69 anos (MIGOWSKI et al, 2018 ). Vale ressaltar que esse exame, quando em conjunto com uma terapia apropriada, pode reduzir, em aproximadamente ⅗, o número de mortes pelo câncer de mama (BARCELOS et al, 2020;-

• -O autoexame permite que a mulher consiga identificar alterações no próprio seio, o que pode facilitar na identificação precoce da enfermidade (PENATE TAMAYO; DE LA TORRE SANTOS, 2018). Entretanto, atualmente, não há uma recomendação do Ministério da Saúde para a realização do autoexame, pois, provavelmente, os danos que esse método pode acarretar superam os benefícios. Os principais malefícios são a realização de intervenções sem necessidade, por conta dos diagnósticos falso-positivos, e a ocorrência de tumores não palpáveis, os quais não são detectados nesse exame, o que pode influenciar os pacientes a não buscarem ajuda médica;

• -O exame clínico é um recurso acessível, realizado por profissionais da saúde e ainda utilizado no diagnóstico do câncer de mama, sendo considerado muito relevante para a identificação de alguns tipos específicos de tumores, mas, assim como o autoexame, apresenta limitações. Além disso, o exame clínico está propenso ao diagnóstico de tumores falso-positivos e falso-negativos, os quais podem ter como consequência intervenções desnecessárias ou, até mesmo, a não aplicação de um tratamento adequado;

• -O ultrassom é considerado uma ferramenta complementar, ou seja, não é utilizado isoladamente para o rastreio do câncer de mama. Esse método, geralmente, é executado em mulheres que apresentam maior densidade no tecido mamário e em pacientes com menos de 40 anos;

• -A ressonância magnética é mais sensível que a mamografia, porém tem uma especificidade variável. Esse método também não é muito acessível, devido aos altos custos, por isso, geralmente é recomendado como um exame complementar à mamografia para pacientes com um alto risco genético (FERREIRA et al, 2021) (MIGOWSKI et al, 2018 ). Por conta da alta sensibilidade, a ressonância magnética também é muito útil para identificar tumores ocultos que estão em estágio inicial, tumores multifocais e lesões adicionais que não são detectadas por outros métodos.

5) Como pode ser realizado o estadiamento do câncer de mama e seu tratamento (PROVA)

• A positividade ou não dos receptores da superfície das células do tumor é capaz de predizer a sobrevida e a resposta às opções terapêuticas dirigidas a alvos específicos. O câncer de mama além do acometimento de gânglios axilares e da extensão ao tamanho, pode permitir a identificação dos pacientes através das características do tumor com grande ou pequena chance recidiva, ajudando assim o médico a decidir sobre a necessidade da quimioterapia adjuvant 

• Os principais sinais e sintomas de câncer de mama são nódulo na mama e/ou axila, dor mamária e alterações da pele que recobre a mama, como abaulamentos ou retrações com aspecto semelhante à casca de laranja(6). Os cânceres de mama localizam-se, principalmente, no quadrante superior externo, e em geral, as lesões são indolores, fixas e com bordas irregulares, acompanhadas de alterações da pele quando em estádio avançado.

• As opções terapêuticas mais utilizadas para o tratamento locorregional do câncer de mama são a cirurgia e a radioterapia, enquanto que para o sistêmico são a quimioterapia, a hormonioterapia e a imunoterapia

• Onde seu tratamento é realizado pelo Ministério Único da Saúde, através do Sistema Único de Saúde (SUS), como: serviços de cirurgia oncológica, oncologia clínica, radioterapia, hematologia e oncologia pediátrica. Ou seja, todo e qualquer ser humano com câncer tem direito ao diagnóstico, tratamentos e remédios pelo SUS 

• a cirurgia ainda é um dos mais usados para o câncer de mama. Nos estágios iniciais I e II, pode-se ser realizada a retirada do tumor, a mastectomia e a reconstrução mamária. Em casos de estágio III, por conta de ser tumores maiores e localizados, habitualmente são utilizadas técnicas quimioterápicas. Sendo que no IV estágio, as escolhas são baseadas no prolongamento do tempo de vida, resposta do tumor e viabilidade dos procedimentos, que são causadores de efeitos colaterais. (SILVA et al, 2020).A tipologia mais utilizada é a mastectomia radical modificada, que inclui mastectomia total e esvaziamento axilar, que preserva todos os principais músculos do tórax. Este tipo de mastectomia é um desenvolvimento da mastectomia de "Halsted", que envolve a remoção da mama, músculos peitorais e esvaziamento completo das axilas. 

• manifestações clinicas: É necessário saber que os carcinomas invasores mamários também são classificados segundo o perfil imunofenotípico através do estudo imuno-histoquímico para receptor de estrógeno (RE), receptor de progesterona (RP) e receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2) que são marcadores prognósticos e preditivos essenciais utilizados para a definição do tratamento e manejo clínico do paciente. 

Além disso, são levados em conta, para definição clinicopatológica, sexo, idade e estadiamento tumoral. 

O carcinoma do grupo lobular tem tendência a grau inferior de agressividade e proporções elevadas de positividade para receptores hormonais, sendo por volta de 70-80% e independe do estadiamento. 

Já os carcinomas do grupo ductal são mais heterogêneos, no que concerne ao perfil imuno-histoquímico e agressividade, sendo menor, neste grupo, a positividade geral para RE e RP (60-70% RE positivo e 33-70% RP positivo). Por volta de 15-30% dos carcinomas, dentre todos, apresentam superexpressão de HER2, que indica elevado grau histológico e pior prognóstico 

6) Quais os principais órgãos acometidos no processo de metástase 

• Apesar dos avanços na detecção precoce e na compreensão das bases moleculares da doença,10% das pacientes com câncer de mama possuem metástase à distância no momento do diagnóstico.

 Além disso, de 20 a 30% das pacientes diagnosticadas com câncer de mama em estágio inicial apresentam recorrência na forma de metástase à distância.

•  a metástase se dá de forma mais precoce durante a progressão do tumor, mesmo nas pacientes diagnosticadas em estágios iniciais, justificando a necessidade de um maior estudo da doença metastática nessas pacientes  O câncer de mama metastático é uma doença heterogênea, com grande variabilidade em relação às manifestações clínicas, órgãos acometidos,tratamento e sobrevida e representa a principal causa de óbito nas mulheres com neoplasia mamária.Embora os fatores prognósticos e preditivos para o câncer de mama metastático tenham sido analisados em muitos estudos, menos atenção foi dada a como esses fatores se relacionam ao sítio de ocorrência da metástase

• A metástase óssea é a mais frequente no câncer de mama e, embora acarrete considerável morbidade e redução da qualidade de vida, apresenta,em geral, sobrevida longa.

Estudos mostraram que o uso de bifosfonados e, mais recentemente de anticorpos monoclonais,reduz as complicações esqueléticas associadas à metástase óssea, apresentando melhores resultados se iniciados precocemente e mantidos por tempo prolongado. Assim,a identificação de fatores relacionados ao desenvolvimento de metástase óssea poderia contribuir para a detecção e início da terapia mais oportunos,trazendo maiores benefícios advindos do tratamento a essas pacientes.

• Por outro lado, as mulheres com metástase extraóssea, como em pulmão, fígado e sistema nervoso central (SNC), apresentam prognóstico menos favorável em relação às pacientes com metástase óssea isolada.

Além disso, a sobrevida das pacientes com metástase óssea e que também desenvolvem metástase extraóssea, é, em geral,determinada por este último evento

• Se a possibilidade de se predizer a ocorrência de metástase ainda é limitada, determinar tal probabilidade em função do sítio metastático constitui um desafio ainda maior. Entender a associação entre os sítios metastáticos e diferentes padrões de mortalidade bem como que os fatores e mecanismos através dos quais um tumor se espalha por um tecido específico poderia contribuir para que a abordagem terapêutica e o seguimento ocorressem de modo mais individualizado, justificando, por exemplo, a submissão das pacientes a um tratamento sistêmico mais ou menos agressivo.

7) Quais os efeitos colaterais dos tratamentos

• a qualidade de vida relacionada à saúde das pacientes é afetada negativamente devido ao tratamento quimioterápico, aumentando as escalas de sintomas. Devido ao aumento desses sintomas que levam a perda da vaidade, associados com à alopecia, à mastectomia e ao déficit de autonomia e com decadência de atividades laborais, remete a uma modificação das relações sociais em aspectos emocionais e físicos.

• diminuir o tumor com a quimioterapia antes da cirurgia;

• retirar o tumor cirurgicamente antes de qualquer outro protocolo (caso necessário);

• controlar a doença metastática;

• prevenir possíveis recidivas com as denominadas cirurgias redutoras de risco;

• aliviar os sintomas da doença.

Com os objetivos traçados, o plano de tratamento pode conter os seguintes procedimentos:

cirurgia – com o objetivo de retirar todo o tumor e as denominadas margens de segurança, as cirurgias podem consistir na retirada de toda a mama (mastectomia), seguida de reconstrução, ou serem conversadoras, conforme o caso;

quimioterapia – utilização de medicações com o objetivo de destruir as células doentes e impedir que o câncer se espalhe;

radioterapia – utiliza radiações ionizantes, com o objetivo de destruir as células do tumor ou impedir que elas se multipliquem;

terapia-alvo – realizada em pacientes portadores de tumores com alterações moleculares, este procedimento apresenta menos efeitos colaterais, pois age na proteína que atinge as células doentes;

hormonioterapia – utiliza medicações com objetivo de impedir a atuação dos hormônios sobre os receptores (quando presentes nas células cancerígenas);

imunoterapia – estimula o próprio sistema imunológico da paciente a combater as células neoplásicas;

cuidados paliativos – o objetivo é aliviar os sintomas e garantir mais qualidade de vida à paciente.

• Náusea

• Vômito

• Disgeusia (alteração ou perda do paladar)

• Xerostomia (baixa produção de saliva)

• Mucosite

• Obstipação

• Diarreia

• Neutropenia (nível muito baixo dos neutrófilos, um tipo de glóbulo branco)