Câncer de pulmão

INTRODUÇÃO

O câncer de pulmão é a doença maligna mais comum em todo o mundo; de todos os novos casos de câncer, 13% são de câncer de pulmão.(1) De acordo com o Global Burden of Disease Study 2015, o câncer de pulmão é também a principal causa de mortalidade por câncer — mais de 1,7-1,8 milhões de mortes por ano e, de todos os tipos de câncer, o que apresenta a maior taxa de mortalidade padronizada pela idade (26,6 mortes por 100.000 habitantes).(2) No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estimou em 596.000 o número de novos casos de câncer em 2016, 28.220 (4.7%) dos quais foram casos de neoplasia maligna primária de pulmão.(3) O câncer de pulmão é o segundo tipo de câncer de maior incidência em homens e o quarto tipo de câncer de maior incidência em mulheres no país (Figura 1).(3) Como na maioria dos países, o câncer de pulmão é a principal causa de mortalidade por câncer no Brasil. A taxa de sobrevida em 5 anos padronizada pela idade no país é de 18%, semelhante às taxas globais, que variam de 10% a 20%.(4) Em 2012, as taxas de mortalidade por câncer de pulmão padronizadas pela idade foram de 16,5 mortes/100.000 habitantes e 8,6 mortes/100.000 habitantes em homens e mulheres, respectivamente.(5) No Brasil, de 1979 a 2004, a mortalidade aumentou de 10,6 mortes/100.000 habitantes para 31,1 mortes/100.000 habitantes em homens e de 3,0 mortes/100.000 habitantes para 5,4 mortes/100.000 habitantes em mulheres.(6) As taxas de mortalidade (tanto as brutas como as ajustadas pela idade) em homens e mulheres diferiram em magnitude em todos os períodos (1980-2007), com um aumento relativo mais significativo nas mulheres que nos homens (78,4% vs. 8,2%), provavelmente em virtude de diferenças na prevalência do tabagismo (Figura 2). Além disso, as taxas de mortalidade por idade aumentaram em homens com idade igual ou superior a 65 anos e em mulheres de todas as idades.(7) O sistema de saúde brasileiro é dividido em cobertura privada e cobertura pública (27% e 73%, respectivamente).(8) Como será discutido mais adiante na presente análise, é evidente que há discrepância significativa entre o sistema público e o privado no tocante à disponibilidade de recursos de saúde e aos desfechos dos pacientes. 

FATORES DE RISCO

As tendências da mortalidade por câncer de pulmão no Brasil refletem o modelo epidemiológico da mortalidade relacionada com o tabaco. O uso do tabaco aumentou durante as décadas de 1950 e 1960 e atingiu o ponto máximo na década de 1970. Fortes políticas de saúde pública no Brasil resultaram em redução do consumo de tabaco, o que pode servir de exemplo para outros países de baixa e média renda. Estudos conduzidos no Brasil indicam que tanto a prevalência do tabagismo como as mortes com ele relacionadas diminuíram aproximadamente 50%.(9) Os dados provenientes de um estudo nacional de vigilância por telefone sobre fatores de risco de doenças crônicas e fatores de proteção contra essas doenças mostraram que 12,7% dos homens e 8,0% das mulheres com 18 anos de idade ou mais eram fumantes em 2016(10); em 1989, as porcentagens eram de 43,3% e 27,0%, respectivamente.(11) Os principais componentes das políticas brasileiras antitabaco são a proibição do tabagismo em locais públicos, impostos mais altos sobre produtos do tabaco e alertas de saúde nos rótulos das embalagens de cigarros. Apesar dessa diminuição do consumo de tabaco, pesquisas nacionais com crianças no Brasil ainda mostram uma prevalência significativa de fumantes na população jovem em diversas cidades.(12) Além disso, as doenças relacionadas com o tabagismo continuam a ser um grande fardo para a saúde econômica. Estima-se que, até 2020, a fração atribuível à população da carga de câncer de pulmão relacionada com o tabagismo no Brasil será de 83,3% em homens e 64,8% em mulheres.(13) Esses dados são relevantes para reforçar o papel do controle local do tabagismo. Não há dados a respeito da prevalência do câncer de pulmão relacionado com outros fatores de risco, tais como exposição ao amianto, exposição à fumaça proveniente da combustão da lenha no domicílio e exposição ao radônio. 

DIAGNOSTICO

A demora no diagnóstico de câncer em geral e, em particular, de câncer de pulmão é um dos principais desafios enfrentados no Brasil. Não há informações suficientes a respeito do tempo necessário para que um indivíduo com sintomas suspeitos receba o diagnóstico de câncer de pulmão, visite um serviço terciário de saúde e inicie a terapia. No entanto, a alta taxa de diagnósticos em estágio tardio, a baixa frequência de pacientes que recebem terapia com intenção curativa e o grande número de pacientes que não recebem tratamento voltado à doença refletem significativo atraso e ineficiência do processo diagnóstico, pelo menos no sistema público de saúde.(21,29) Em geral, o acesso a exames de diagnóstico por imagem é limitado em muitas regiões. Um estudo retrospectivo de duas instituições mostrou que 89% dos pacientes receberam diagnóstico de câncer feito por meio de radiografia de tórax, ao passo que apenas 20% foram diagnosticados por meio de TC.(21) Além disso, o acesso a procedimentos diagnósticos invasivos é limitado: poucos serviços realizam broncoscopia ou biópsia transtorácica. Em uma pesquisa realizada em 2005, a taxa de tomógrafos por um milhão de habitantes no Brasil foi de 4,9 no sistema público de saúde e 30,8 no sistema privado.(30) Essas taxas revelam as dificuldades no acesso à avaliação diagnóstica adequada no sistema público de saúde, ao passo que as taxas referentes ao sistema privado são semelhantes às observadas em países desenvolvidos, como os EUA e o Japão (31,5 e 32,2, respectivamente). Há também desproporção geográfica da distribuição da tecnologia, com mais serviços de diagnóstico nas regiões sudeste e sul e menos nas regiões norte e nordeste.(30) Em 2010, a agência que regula o setor médico privado, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, aprovou o uso da positron emission tomography (PET, tomografia por emissão de pósitrons) para o estadiamento do câncer de pulmão; entretanto, o sistema público de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS), só incorporou a tecnologia em 2014. O número de serviços que fornecem PET aumentou bastante no país, com 124 tomógrafos e 15 cíclotrons em 2014, distribuídos em 21 dos 26 estados brasileiros e o Distrito Federal (comunicação pessoal). Vale notar que a disponibilidade da tecnologia no sistema público de saúde é menor. Os relatos a respeito da experiência brasileira com procedimentos diagnósticos invasivos são também escassos ou desatualizados. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia enviou pelo correio 576 questionários a médicos, a maioria deles pneumologistas, sobre sua experiência com a broncoscopia.(31) Dos que completaram o questionário, 111 (19,2%) declararam estar familiarizados com a broncoscopia flexível e rígida; a maioria deles (n = 63; 56,7%) realizava pelo menos 100 fibrobroncoscopias por ano, o que está de acordo com as recomendações internacionais. (32,33) Em 2007, especialistas do INCA relataram sua experiência com a aspiração transbrônquica com agulha guiada por broncoscopia, um procedimento que é considerado seguro e eficaz.(34) As amostras foram consideradas satisfatórias em 57% dos casos, 81% das quais levaram ao diagnóstico definitivo.(34) Alguns grupos também adquiriram experiência com a aspiração transtorácica com agulha fina guiada por TC, a qual apresentou grande rendimento diagnóstico, precisão e segurança.(35) Após 2010, a ultrassonografia endobrônquica foi introduzida em algumas instituições de grande porte, e a experiência inicial com 50 casos foi relatada.(36,37) Na maioria dos casos, a ultrassonografia endobrônquica foi recomendada para diagnóstico (76%), tendo proporcionado espécimes adequados em 74% dos casos.(36) Em geral, esses dados sugerem que os centros de referência têm experiência adequada, mas não se sabe a proporção de pacientes que têm acesso a eles.