• Cansaço frequente, sem razão aparente; 

• Dor nos joelhos e pernas; 

• Febre no final da tarde; 

• Dor no hipocôndrio esquerdo;

• Infecção aérea de repetição;

• Ínguas não diminuíram de tamanho; 

• Manchas arroxeadas nas pernas;

• Possível neoplasia maligna - histórico de leucemia na família; 

• Hb 6,4 g/dl, leucócitos em número de mais de 100.000/ mmm3 e plaquetopenia acentuada;

• Mielograma e biópsia de medula óssea;

• Proliferação de células blásticas, compatível com o diagnóstico de leucemia aguda - tratamento no UNACON;

• Possível transplante de medula óssea, após estabilização do quadro. 

1. Paciente com leucemia apresenta comprometimento das células da medula óssea, por alterações da hematopoiese. A anemia microcítica do paciente é justificada devido ao baixo número de hemácias, consequentemente havendo baixa concentração de hemoglobina. 

2. Em razão das infecções respiratórias de repetição, o sistema imune está comprometido devido a leucemia aguda. Essa neoplasia altera a morfologia e função desse sistema.

3. A leucemia aguda é caracterizada por um processo mais rápido, inicial e menos grave, quando comparada aos outros subtipos. 

4. As manchas arroxeadas estão presentes devido à plaquetopenia, uma vez que as plaquetas são importantes para o processo de coagulação sanguínea, atuando na produção da rede de fibrinas. 

5. As dores no joelho e nas pernas são justificadas pela proliferação celular descontrolada na medula e liberação de interleucinas pró-inflamatórias. 

6. A dor no hipocôndrio esquerdo é decorrente de uma metástase no baço do paciente, assim como o aumento dos linfonodos e a presença de linfadenomegalia (“ínguas”). 

• OQUE É: A hematopoiese (ou hemopoese) é processo pelo qual são formadas as células do sangue. Ela abrange todos os fenômenos relacionados com a origem, a multiplicação e a maturação de células primordiais ou precursoras das células sanguíneas. A porção celular do sangue é composta de eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Essas três linhagens celulares, apesar de serem distintas umas das outras, são oriundas de uma célula-mãe única, denominada célula pluripotente, toipotente, stem-cell ou célula-tronco.

• NO PERÍODO INTRA-UTERINO: 

-7/8 Semana de vida: (pré-hepatico) surge as primeiras celulas sanguineas;

-4 mês:formação das células se faz em agrupamentos de células redondas localizadas no saco vitelínico. Nesse sítio ocorre eritropoiese, que se desenvolve no mesoderma.

hipoteses desse processo: A hipótese de endotélio-hemogenia defende a formação das células tronco hematopoiéticas a partir de célula endoteliais, que perdem as características fenotípicas endoteliais e passam, progressivamente, a expressar marcadores hematopoiéticos. Por outro lado, a hipótese da origem das células tronco hematopoiéticas a partir de hemangioblastos alega a existência de um precursor bipotente e indiferenciado comum às células endoteliais e hematopoiéticas.

-durante a gestação: gestação, do quarto ao sexto mês de vida fetal, as células tronco hematopoiéticas emigram do saco vitelínico para o fígado e as células do sangue são, então, formadas no fígado e também no baço. É o período hepatoesplênico da hematopoiese. Nesse período, além de haver eritropoiese, surgem outras linhagens hemopoiéticas, como granulócitos e megacariócitos. Após esse período, a hematopoiese passa a ser feita na porção esponjosa dos ossos, também denominado período medular. A medula óssea vermelha é o sítio hematopoiético mais importante a partir de 6 a 7 meses de vida fetal, durante a infância e na vida adulta.

• NO PERÍODO EXTRA-UTERINO: Nos dois primeiros anos (fase criança), toda a medula óssea é hematopoiética. No entanto, durante o resto da infância, há substituição progressiva da medula óssea vermelha dos ossos longos por gordura, constituindo a chamada medula óssea amarela. Desse modo a medula hemopoética no adulto (fase adulta) é confinada ao esqueleto central e às extremidades proximais do fêmur e do úmero (convergência troncular da hematopoiese). Mesmo nessas regiões, aproximadamente 50% da medula é composta de gordura. Após os 50 anos há a produção de medula cinza pela Substituição do tecido adiposo medular pela proliferação de fibroblastos nos ossos longos (fase senil).

-obs: A medula óssea gordurosa remanescente é capaz de reverter para hematopoiética e, em muitas doenças, também pode haver expansão da hematopoiese aos ossos longos. Além disso, o fígado e o baço podem retomar seu papel hematopoiético fetal (hematopoiese extramedular).   

 - FORMAÇÃO DE CELULAS NO SANGUE: Uma vez levadas pela corrente circulatória, as células que possuem atividade hemoformadora (células pluripotentes), formadas no saco vitelínico inicialmente, aninham-se em locais distantes, onde a disposição anatômica vascular e os elementos celulares de sustentação formam um microambiente propício a seu desenvolvimento. Em condições ideais de microambiente, o tecido hemopoiético prolifera e amadurece. No microambiente da medula óssea, as células pluripotentes (ou células-tronco hematopoiéticas) encontram condições favoráveis para sua sobrevida, autorrenovação e formação de células progenitoras diferenciadas. Esse meio é composto por células do estroma e uma rede microvascular. As células do estroma são formadas por adipócitos, fibroblastos, células endoteliais e macrófagos. Juntas, essas células secretam moléculas extracelulares, como colágeno, glicoproteínas e glicosaminoglicanos (ácido hialurônico e derivados condroitínicos) para formar uma matriz extracelular. Fatores de crescimento, necessários à sobrevivência da célula-tronco, também são secretados pelas células do estroma.

As células do estroma são oriundas das células-tronco mesenquimais, também chamadas células estromais mesenquimais multipotentes ou células mesenquimais aderentes. Junto com os osteoblastos, formam nichos e fornecem os fatores de crescimento, moléculas de adesão e citocinas que dão suporte às células-tronco hematopoiéticas. Em outras palavras, as células estromais permitem a fixação das células pluripotentes, trazidas pela circulação periférica, ao estroma medular E propiciam o contato íntimo entre essas células e os fatores de crescimento hemopoiéticos secretados pelas células do estroma que entram em contato com seus respectivos receptores de membrana. A fixação de células hematopoiéticas pluripotentes no estroma medular é mediada por moléculas de adesão e seus respectivos receptores situados na membrana dessas células. São exemplos de receptores: o CD44, o CD11, o CD18 e a fibronectina. A partir dessa interação com os receptores, as células-tronco hematopoiéticas proliferam-se e podem ser tanto estimuladas a autorrenovar-se como também a dar origem às distintas linhagens de células sanguíneas.

Entre as células pluripotentes medulares e as células maduras que entram no sangue há várias fases intermediárias. A célula pluripotente, responsável pela formaçãode todas as células sanguíneas, expande-se ou se divide, guardando sempre a característica de pluripotencialidade. Porém, algumas de suas células-filhas evoluem num sentido mais avançado e apesar de ainda serem indiferenciadas já são orientadas para uma única ou apenas para algumas linhagens celulares. Essas são denominadas células comprometidas (ou precursores comprometidos).Quando as células comprometidas atingem um grau de diferenciação ainda maior elas se tornam unipotentes e são capazes de dar origem a apenas uma determinada série sanguínea. As séries sanguíneas são constituídas pelos eritrócitos (ou hemácias), células granulocíticas, monócitos e macrófagos, linfócitos e plasmócitos e,por fim, pelas plaquetas (ou trombócitos).

• obs: Os granulócitos, monócitos, linfócitos e plasmócitos recebem a denominação geral de leucócitos ou glóbulos brancos do sangue.

• Fatores que estimulam a hematopoiese: Os fatores de crescimento hematopoiéticos são hormônios glicoproteicos que egulam a proliferação, a diferenciação e a maturação (em negrito) das células progenitoras hematopoiéticas e a função das células sanguíneas maduras, além de prevenir a apoptose celular. Eles podem agir no local em que são produzidos por contato célula a célula ou podem circular no plasma. Também podem se liga à matriz extracelular, formando nichos ao quais aderem células-tronco e as células progenitoras. Os fatores de crescimento compartilham certo número de propriedades e agem em diferentes etapas da hematopoiese. De maneira geral eles:

Agem em concentrações muito baixas;

• Atuam hierarquicamente;

• São produzidos por muitos tipos celulares;

• Afetam mais de uma linhagem;

• Exercem efeito sobre as células-tronco e as células funcionais finais;

• Tem interações sinérgicas ou aditivas com outros fatores de crescimento.

Com exceção da eritropoetina, que é sintetizada pelo rim em sua maior parte, e da trombopoetina, sintetizada no fígado, os fatores de crescimento são oriundos, principalmente, das células estromais. Eles podem agir sinergicamente no estímulo de proliferação ou diferenciação de uma célula particular ou ainda estimular a produção de outro fator de crescimento ou de um receptor de fator.

• FATORES QUE INIBEM: Além dos fatores que estimulam a proliferação ou a maturação das várias linhagens celulares do sangue, há substâncias que inibem esses fenômenos. Tais substâncias podem ser denominadas reguladores ou modulares, pois, até certo ponto,impedem a produção de quantidade excessiva de células. São produzidas por vários tipos de células presentes no estroma de sustentação da medula óssea. 

-Interferon Gama (INF-γ): É uma linfocina produzida por linfócitos T que tem efeito inibidor sobre a proliferação das células imaturas normais.

• Prostaglandina E: É produzida por macrófagos e tem ação inibidora sobre as CFU-GM (unidade ou célula formadora de colônias constituídas apenas de neutrófilos [G] e monócitos [M].

• Lactoferrina: É um constituinte normal das granulações citoplasmáticas específicas dos segmentados neutrófilos. Sua eliminação a partir dessas granulações tem efeito inibidor sobre a proliferação das células jovens da medula óssea

• Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-γ): Tem ação inibidora sobre precursores da mielopoiese quando colocado em cultura de medula óssea. Esse efeito parece ser sinérgico com o do INF-γ.

• Fatores Transformadores de Crescimento (TGF-β): Constituem um grupo de polipeptídeos de ação reguladora, tanto de mielopoiese como da linfopoiese (TGF β1, β2, β3). Essas citocinas são produzidas por várias células da medula óssea e liberadas no processo de degranulação das plaquetas. Têm efeito inibidor intenso sobre a megacariocitopoiese, mas inibem também a eritropoiese e a granulocito-monocitopoiese.

• OQUE É:  As leucemias são doenças malignas que se caracterizam pela quebra do equilíbrio da produção dos elementos do sangue, causada pela proliferação descontrolada de células.; O termo leucemia designa um conjunto de cânceres que atingem as células brancas do sangue, que são produzidas pela medula óssea.

Sua principal característica é o acúmulo de células doentes na medula óssea, que substituem as células sanguíneas normais. Nessa condição, uma célula que ainda não atingiu a maturidade sofre uma mutação genética que a transforma em uma célula cancerosa ou leucêmica, como pode ser chamada. Essa célula anormal, além de não funcionar de maneira adequada, multiplica-se mais rápido e morre menos do que as células normais, fazendo com que as células saudáveis da medula sejam progressivamente substituídas.

Dessa forma, além de perderem a função de defesa do organismo, os leucócitos doentes produzidos descontroladamente reduzem o espaço na medula óssea para a fabricação das outras células que compõem o sangue. Adicionalmente, os glóbulos brancos não se desenvolvem por completo e caem na corrente sanguínea antes de estarem preparados,não exercendo assim as suas funções corretamente. Esses leucócitos anormais que atingem a corrente sanguínea podem também invadir outros órgãos, tais como fígado, baço, linfonodos, rins e cérebro. Resumidamente, nas leucemias há uma produção inadequada das células de defesa, o que predispõe o organismo a infecções. Em adição, o acúmulo de células anormais na medula óssea prejudica a produção de outros tipos celulares, predispondo o indivíduo a anemia e hemorragias, entre outros sintomas.

• COMO SÃO CLASSIFICADAS:  As leucemias são classificadas de acordo com o tipo de leucócitos que  afetam. Baseando-se nesse critério, temos dois grandes grupos de leucemias, separados segundo a linhagem de células brancas acometida. Uma leucemia é chamada linfocítica, linfoblástica ou linfoide quando atinge as células linfoides, isto é, aquelas derivadas do precursor linfoide (células NK, linfócitos T, linfócitos B e plasmócitos). Quando uma leucemia é classificada como mieloide ou mioloblástica, significa que as células ateradas são as mieloides, derivadas do precursor mieloide (mastócitos,basófilos, neutrófilos, eosinófilos e monócitos).

Nas leucemias agudas observamos o rápido crescimento de células imaturas, que não desempenham seu papel como deveriam e que se multiplicam aceleradamente. 

Nas leucemias crônicas há um aumento de células maduras,porém anormais. Elas se reproduzem de forma um pouco mais lenta e podem ter mantidas algumas de suas funções.

A ocorrência de LMC corresponde à 14% da ocorrência de todas as leucemias. No Brasil, observa-se a incidência de 1,6 casos a cada 100 mil habitantes, por ano. É uma doença que costuma acometer adultos mais velhos, por volta dos 50 ou 60 anos, sendo apenas 4% dos pacientes crianças. É observada uma discreta predominância de casos no sexo masculino.

O único fator de risco bem conhecido para o aparecimento da mutação cromossomo Ph –, e portanto, da doença é a exposição à radiação ionizante (raios X e gama). Normal-

mente ela é proveniente de procedimentos médicos e o risco oferecido depende da dose, da exposição e da idade do paciente.

O quadro clínico da LMC é caracterizado por uma hiperplasia mieloide acompanhada de leucocitose, neutrofilia e basofilia. É muito comum também a presença de esplenomegalia, observada em mais de 80% dos casos.

A história natural da doença é dividida em três fases: fase crônica, fase acelerada e crise blástica. 

A fase crônica costuma ser pouco sintomática e geralmente tem duração de 3 a 5 anos.

Na fase acelerada, há o aparecimento de mais sintomas e observa-se a duração de alguns meses. Por fim, na crise blástica a doença passa a se comportar como uma leucemia aguda, porém com quadro clínico mais grave do que o observado quando a doença já tem início agudamente,como é o caso da LMA. Essa fase considerada fatal e, algumas vezes,pode ser alcançada sem que o paciente passe pela fase acelerada.Na fase crônica, o paciente pode estar assintomático ou apresentar poucos sintomas. Quando os sintomas se manifestam, eles costumam aparecer sob a forma de fadiga, perda  de peso, sudorese, febre e palidez, devido à anemia associada. Além disso, a maioria dos pacientes apresenta esplenomegalia importante. A intensidade dos sintomas está relacionada ao grau de leucocitose no sangue periférico, observado no hemograma, e à presença de organomegalias.

Na fase acelerada, observamos aumento da esplenomegalia e também da basofilia e da quantidade de blastos circulantes. Além disso, um fato muito importante que é observado e que marca a transição da fase crônica para a fase acelerada é o surgimento de resistência à terapêutica citorredutora, que é o tratamento utilizado inicialmente, como veremos à frente. Nessa fase, os pacientes ainda podem estar assintomáticos ou então começar a apresentar febre,sudorese noturna, perda ponderal e dores ósseas.

Muitas vezes o diagnóstico da LMC é feito em pacientes assintomáticos, na fase crônica da doença, por meio da realização de exames de rotina. Nesses casos, costuma-se encontrar no hemograma uma leucocitose com presença de células em todas as fases de maturação.

Raramente, os pacientes podem apresentar uma síndrome de hiperviscosidade. Isso ocorre quando o número de leucócitos no sangue está demasiadamente aumentado. Quand presente, os pacientes podem sofrer de priapismo, zumbido inespecífico e alterações visuais.

As Unidades de Assistência de Alta Complexidade (Unacon) são centros hospitalares que possuem estrutura e profissionais preparados para oferecer o devido suporte ao paciente oncológico. 

Sendo assim, constituem unidades comprometidas com a prestação de assistência especializada de alta complexidade, para diagnóstico definitivo e tratamento dos cânceres mais prevalentes no Brasil. 

Além disso, estes estabelecimentos contam com especialidades em Cirurgia Geral, Coloproctologia, Ginecologia /Mastologia e Urologia, dentre outras. Desta forma, podem, ainda, ter estrutura física para assistência radioterápica. Caso a Unacon não ofereça tratamento radioterápico, o SUS (Sistema Único de Saúde) garante que seja estabelecida um local de referência para o encaminhamento dos doentes (pacientes?) que necessitam desse procedimento.

LORENZI, TF. Manual de Hematologia: Propedêutica e Clínica. São Paulo, Guanabara Koogan, 4a . ed., 2006.

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ZAGO, Marco Antônio; FALCÃO, Roberto Passetto; PASQUINI, Ricardo. Tratado de hematologia. São Paulo: Atheneu, 2013.

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE LINFOMA E LEUCEMIA. Guia das Leucemias.

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (INCA), Ministério da Saúde. Leucemia.

ZAGO, MARCO ANTÔNIO; PASQUINI, RICARDO; FALCÃO, ROBERTO PASSETTO. Tratado de Hematologia. 1 ed – Rio de Janeiro: Editoria Atheneu, 2013.