CÂNCER DE PROSTATA
CÂNCER DE PROSTATA
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PROSTATA
-A próstata é uma glândula do tamanho de uma noz e tem aproximadamente 3 a 4 cm de diâmetro. Ela envolve a uretra prostática, que é responsável pelo transporte da urina e do sêmen. A próstata é composta por vários lobos e é dividida em zonas: zona periférica, zona central e zona de transição. Essas zonas podem ser distintas histologicamente e estão associadas a diferentes doenças prostáticas.
-A próstata é composta por três tipos principais de tecido: tecido glandular, tecido fibromuscular e estroma. O tecido glandular é responsável pela produção do líquido prostático, que faz parte do sêmen. O tecido fibromuscular fornece suporte estrutural à glândula e ajuda na ejaculação. O estroma é composto por tecido conjuntivo e vasos sanguíneos.
HIPERPLASIA PROSTATICA
A glândula da próstata aumenta conforme o homem envelhece.
Os homens podem ter dificuldade em urinar e ter a sensação de que precisam urinar mais vezes e com mais urgência.
Geralmente, o diagnóstico é feito com base nos resultados de exame retal, mas uma amostra sanguínea pode ser retirada para comprovar se há câncer da próstata.
Se necessário, é possível utilizar medicamentos para relaxar os músculos da próstata e bexiga (como a terazosina) ou para encolher a próstata (como a finasterida), mas, às vezes, é necessária uma cirurgia.
A próstata é uma glândula masculina localizada imediatamente abaixo da bexiga e que envolve a uretra. A glândula, juntamente com as vesículas seminais adjacentes, produz uma boa parte do líquido que compõe o ejaculado do homem (sêmen). A próstata tem o tamanho de uma noz nos homens jovens, mas aumenta com a idade.
Conforme a próstata aumenta, ela gradativamente comprime a uretra e bloqueia o fluxo de urina (obstrução urinária). Quando homens com HPB urinam, é possível que a bexiga não esvazie completamente. Consequentemente, a urina fica estagnada na bexiga, fazendo com que os homens fiquem suscetíveis a desenvolver infecções do trato urinário (ITUs) e cálculos na bexiga. A obstrução prolongada pode enfraquecer a bexiga e acabar causando danos aos rins.
CAUSAS
hiperplasia prostática benigna (HPB) torna-se muito mais frequente à medida que os homens envelhecem, especialmente depois dos 50 anos de idade. A causa exata não é conhecida, mas provavelmente envolve alterações causadas por hormônios, incluindo a testosterona e, especialmente, di-hidrotestosterona (um hormônio relacionado à testosterona).
Medicamentos, tais como anti-histamínicos e descongestionantes nasais de venda livre, podem aumentar a resistência ao fluxo de urina ou reduzir a capacidade de contração da bexiga, causando o bloqueio temporário do fluxo de urina para fora da bexiga em homens com HPB.
SINTOMAS
hiperplasia prostática benigna (HPB) inicialmente causa sintomas quando a próstata aumentada começa a bloquear o fluxo de urina. Às vezes, os profissionais de saúde usam o termo sintomas do trato urinário inferior para descrever a combinação dos sintomas que a HPB pode causar. Primeiro, os homens podem ter dificuldade para iniciar a micção. A micção também pode dar a sensação de ter sido incompleta. Como a bexiga não esvazia completamente, os homens têm de urinar com mais frequência, geralmente durante a noite (noctúria). Além disso, a necessidade de urinar pode tornar-se mais urgente. O volume e a força do fluxo urinário podem diminuir notavelmente e a urina pode gotejar no final da micção.
1. Hormônios:
A testosterona é convertida em di-hidrotestosterona (DHT) pela enzima 5-alfa-redutase, que está presente nas células da próstata.
A DHT é um hormônio que desempenha um papel crucial no crescimento e desenvolvimento da próstata.
2. Receptores: A DHT se liga aos receptores de androgênio presentes nas células da próstata. Essa ligação ativa os receptores de androgênio, levando à proliferação celular e ao aumento do tamanho da próstata.
3. Enzimas: A enzima aromatase, presente nas células da próstata, converte a testosterona em estrogênio. Acredita-se que o estrogênio também desempenhe um papel no crescimento da próstata.
4. Alterações teciduais: O aumento do número de células epiteliais e estromais na próstata resulta em hiperplasia, levando ao aumento do tamanho da glândula. A hiperplasia ocorre principalmente na zona de transição da próstata, que é a área mais suscetível ao crescimento excessivo.
INCONTINENCIA URINARIA
A incontinência urinária (IU) é responsável por elevada morbidade (candidíase perineal, celulite, dermatite de fraldas, lesões por pressão, infecções urinárias, quedas e fraturas, prejuízo do sono, estigmatização, disfunção sexual, isolamento social e depressão). É uma grande responsável por sobrecarga de trabalho nos cuidadores e fator de risco importante para institucionalização.
É resultante da interação de inúmeros fatores: os próprios do envelhecimento, os derivados de lesões no sistema nervoso ou urinário, os que derivam das comorbidades ou dos medicamentos ingeridos e os que promovem declínio cognitivo-funcional
Define-se aumento da frequência urinária normal quando há necessidade de realizar a micção pelo menos 8 vezes em um período de 24 h, incluindo-se aí duas ou mais vezes à noite.
Já a noctúria é definida como o ato de acordar mais de uma vez, à noite, para urinar. É comum que idosos apresentem noctúria, seja pela perda do pico noturno de secreção do ADH característica do envelhecimento, seja por patologias comuns da idade, como o aumento prostático ou a apneia do sono. A noctúria associada à incontinência urinária é importante fator de risco para quedas.
NEUROFISIOLOGIA
A contração da bexiga ocorre por ativação de neurônios parassimpáticos (receptores colinérgicos muscarínicos) localizados no segmento S2-S4, que dá origem ao nervo pélvico e hipogástrico.
A inervação simpática da bexiga origina-se do segmento medular T12, L1, L2. No corpo vesical, onde os receptores beta 2 são abundantes, o simpático provoca relaxamento muscular. Na base, onde predominam os receptores alfa 1, é provocada a contração do colo vesical e da uretra.
As funções de armazenamento e eliminação de urina são coordenadas pela ponte (centro pontino da micção; e cento pontino esfincteriano) e pelo córtex (face lateral do giro pré-central). Os núcleos da base, o hipotálamo e o cerebelo também exercem influência sobre a micção.
A capacidade vesical normal é de 300 a 400 m. O primeiro desejo em um adulto normal ocorre por volta dos 200 m.
IMPACTO DO ENVELHECIMENTO SOBRE A MICÇÃO
O envelhecimento por si não causa incontinência, mas induz mudanças funcionais e estruturais no trato urinário que tornam o idoso suscetível a esse problema. A bexiga reduz sua capacidade, há aumento do volume residual e uma certa hiperatividade do detrusor. A uretra tem redução da pressão de fechamento uretral. Nos homens, há aumento do volume prostático e na mulher existe uma redução na produção de estrógenos.
FATORES DE RISCO PARA INCONTINÊNCIA
Alguns fatores de risco são bem estabelecidos como: obesidade, paridade (sendo o parto normal um fator de risco adicional), história familiar, idade avançada e presença de comorbidades – como demência, diabetes, acidente vascular cerebral (AVC) prévio e a atrofia genital.
A incontinência urinária é mais comum em brancos, e o tabagismo é associado a aumento do risco, assim como passado de radioterapia local.
TIPOS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Transitória
Surge em situações especiais, nas quais a associação de fatores contribui para a perda urinária, sem existir de fato uma disfunção permanente do trato urinário. São exemplos: as perdas durante infecções urinárias, a uretrite e a vaginite atróficas, o delirium, a restrição de mobilidade, a impactação fecal e o uso de alguns medicamentos. Em geral, a incontinência desaparece quando o fator causador é retirado.
São medicamentos que podem gerar incontinência: antagonistas alfa-adrenérgicos, diuréticos, inibidores da colinesterase e sedativos.
Por urgência miccional
Principal causa de IU (60% dos pacientes); geralmente, é decorrente de hiperatividade detrusora, manifestando-se por desejo súbito, imperioso e, por vezes, incontrolável de urinar. Tem como aspectos:
É desencadeada por contrações não inibidas do detrusor
É muito associada ao envelhecimento e a comorbidades
A bexiga hiperativa é uma síndrome caracterizada por urgência urinária com ou sem incontinência.
IU neurogênica
Pode ocorrer em doenças neurológicas como esclerose múltipla, doença de Parkinson, AVC ou demência. A forma neurogênica de bexiga hiperativa decorre de qualquer afecção neurológica que envolva vias ou estruturas ligada à micção (cérebro, ponte, cerebelo, medula, gânglios periféricos).
O córtex cerebral, especialmente o lobo frontal, exerce controle inibitório sobre o sistema nervoso parassimpático durante o enchimento vesical. A inibição cortical deficiente – como pode ocorrer em AVC, tumores e traumatismos cranianos, doença de Alzheimer e outros estados demenciais, doença de Parkinson – é causa de bexiga hiperativa.
De esforço
Corresponde a 30% dos casos de IU em mulheres. Conta com perda de urina desencadeada por situações que cursam com aumento da pressão intra-abdominal, como tosse, espirros e agachamento.
É causada na mulher por deslocamento da uretra de sua posição anatômica durante o esforço (hipermobilidade uretral) ou por deficiência esfincteriana intrínseca, normalmente decorrente de trauma cirúrgico. No homem, ocorre por deficiência esfincteriana, normalmente consequência de lesão causada por prostatectomia radical.
Na hipermobilidade uretral, ocorre um aumento na pressão intra-abdominal, que supera a pressão de fechamento esfincteriano, na ausência de contrações vesicais. Ocorre frequentemente porque a musculatura do assoalho pélvico e do tecido conjuntivo vaginal não oferecem suporte suficiente para a uretra. Isso faz com que a uretra e o colo da bexiga percam a capacidade de se fechar completamente contra a parede vaginal anterior.
A deficiência esfincteriana intrínseca (DSI) é uma forma de incontinência urinária de esforço que resulta de uma perda do tônus uretral intrínseco que, normalmente, mantém a uretra fechada. Em geral, a DSI resulta de dano neuromuscular e resulta em grande vazamento urinário, mesmo com aumentos mínimos de pressão abdominal. É um verdadeiro desafio terapêutico e apresenta os piores resultados cirúrgicos.
Em homens, é mais comum observar DSI pós-cirurgia da próstata, radiação ou trauma uretral. Muitos homens com DSI relatam que ficam secos quando estão deitados, porque não há um efeito gravitacional causando vazamento.
Por transbordamento
Tipo de incontinência urinária no qual há gotejamento ou perda contínua de urina associada a esvaziamento vesical incompleto, jato urinário fraco, esforço miccional, intermitência, hesitação, frequência e noctúria.
Ela é provocada por dois mecanismos distintos:
-Hipocontratilidade do detrusor, com vários potenciais causadores: dano muscular, fibrose, neuropatia periférica (devido a diabetes melito, deficiência de vitamina B12, alcoolismo) ou lesão das vias eferentes do detrusor Obstrução de saída, que ocorre no homem por aumento da próstata ou estenose uretral e, nas mulheres, devido a lesões que geram compressão externa na uretra como fibrose uretral, prolapso vesical ou uterino e massas tumorais.
Funcional
Atinge pacientes sem comprometimento dos mecanismos controladores de micção. Deve-se à incapacidade desses pacientes de chegar ao banheiro a tempo de evitar a perda de urina, seja por limitações físicas, transtornos psíquicos, déficit cognitivo, hostilidade ou limitações ambientais (iluminação inadequada, banheiros de difícil acesso).
Pacientes idosos hospitalizados não prontamente atendidos pelo corpo de enfermagem ou por cuidador durante o desejo de urinar podem tornar-se, com o tempo, funcionalmente incontinentes.
IU mista
Associação dos sintomas da urge-incontinência com os da IU de esforço. Bastante frequente em mulheres.
Outros
Algumas etiologias menos comuns devem ser lembradas no contexto de incontinência urinária, como fístulas (vesicais, ureterais e uretrais), ureter ectópico e epispadias.
DIAGNÓSTICO
Em todos os idosos incontinentes, deve-se averiguar história clínica e exame físico, procurando fatores reversíveis. Um exame pélvico/ginecológico detalhado é necessário. Deve-se avaliar integridade da musculatura pélvica, atrofia vaginal, massas tumorais e prolapso uterino. Um exame neurológico sumário também deve ser realizado, com atenção para força de membros inferiores, reflexos e preservação de sensibilidade perianal.
Vários estudos já demonstraram que o diagnóstico e a escolha do tratamento baseados na história clínica e no exame físico têm eficácia semelhante ao tratamento realizado após um diagnóstico urodinâmico. Por esse motivo, o estudo urodinâmico não é realizado rotineiramente.
Em pacientes específicos, devem ser observadas glicemia, creatinina, eletrólitos, cálcio, citologia urinária, PSA, avaliação ginecológica, urológica, ultrassonografia (USG) de rins e vias urinárias, estudo urodinâmico e uretrocistografia miccional.
A incontinência urinária (IU) é responsável por elevada morbidade (candidíase perineal, celulite, dermatite de fraldas, lesões por pressão, infecções urinárias, quedas e fraturas, prejuízo do sono, estigmatização, disfunção sexual, isolamento social e depressão). É uma grande responsável por sobrecarga de trabalho nos cuidadores e fator de risco importante para institucionalização.
É resultante da interação de inúmeros fatores: os próprios do envelhecimento, os derivados de lesões no sistema nervoso ou urinário, os que derivam das comorbidades ou dos medicamentos ingeridos e os que promovem declínio cognitivo-funcional
Define-se aumento da frequência urinária normal quando há necessidade de realizar a micção pelo menos 8 vezes em um período de 24 h, incluindo-se aí duas ou mais vezes à noite.
Já a noctúria é definida como o ato de acordar mais de uma vez, à noite, para urinar. É comum que idosos apresentem noctúria, seja pela perda do pico noturno de secreção do ADH característica do envelhecimento, seja por patologias comuns da idade, como o aumento prostático ou a apneia do sono. A noctúria associada à incontinência urinária é importante fator de risco para quedas.
NEUROFISIOLOGIA
A contração da bexiga ocorre por ativação de neurônios parassimpáticos (receptores colinérgicos muscarínicos) localizados no segmento S2-S4, que dá origem ao nervo pélvico e hipogástrico.
A inervação simpática da bexiga origina-se do segmento medular T12, L1, L2. No corpo vesical, onde os receptores beta 2 são abundantes, o simpático provoca relaxamento muscular. Na base, onde predominam os receptores alfa 1, é provocada a contração do colo vesical e da uretra.
As funções de armazenamento e eliminação de urina são coordenadas pela ponte (centro pontino da micção; e cento pontino esfincteriano) e pelo córtex (face lateral do giro pré-central). Os núcleos da base, o hipotálamo e o cerebelo também exercem influência sobre a micção.
A capacidade vesical normal é de 300 a 400 m. O primeiro desejo em um adulto normal ocorre por volta dos 200 m.
IMPACTO DO ENVELHECIMENTO SOBRE A MICÇÃO
O envelhecimento por si não causa incontinência, mas induz mudanças funcionais e estruturais no trato urinário que tornam o idoso suscetível a esse problema. A bexiga reduz sua capacidade, há aumento do volume residual e uma certa hiperatividade do detrusor. A uretra tem redução da pressão de fechamento uretral. Nos homens, há aumento do volume prostático e na mulher existe uma redução na produção de estrógenos.
FATORES DE RISCO PARA INCONTINÊNCIA
Alguns fatores de risco são bem estabelecidos como: obesidade, paridade (sendo o parto normal um fator de risco adicional), história familiar, idade avançada e presença de comorbidades – como demência, diabetes, acidente vascular cerebral (AVC) prévio e a atrofia genital.
A incontinência urinária é mais comum em brancos, e o tabagismo é associado a aumento do risco, assim como passado de radioterapia local.
TIPOS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Transitória
Surge em situações especiais, nas quais a associação de fatores contribui para a perda urinária, sem existir de fato uma disfunção permanente do trato urinário. São exemplos: as perdas durante infecções urinárias, a uretrite e a vaginite atróficas, o delirium, a restrição de mobilidade, a impactação fecal e o uso de alguns medicamentos. Em geral, a incontinência desaparece quando o fator causador é retirado.
São medicamentos que podem gerar incontinência: antagonistas alfa-adrenérgicos, diuréticos, inibidores da colinesterase e sedativos.
Por urgência miccional
Principal causa de IU (60% dos pacientes); geralmente, é decorrente de hiperatividade detrusora, manifestando-se por desejo súbito, imperioso e, por vezes, incontrolável de urinar. Tem como aspectos:
É desencadeada por contrações não inibidas do detrusor
É muito associada ao envelhecimento e a comorbidades
A bexiga hiperativa é uma síndrome caracterizada por urgência urinária com ou sem incontinência.
IU neurogênica
Pode ocorrer em doenças neurológicas como esclerose múltipla, doença de Parkinson, AVC ou demência. A forma neurogênica de bexiga hiperativa decorre de qualquer afecção neurológica que envolva vias ou estruturas ligada à micção (cérebro, ponte, cerebelo, medula, gânglios periféricos).
O córtex cerebral, especialmente o lobo frontal, exerce controle inibitório sobre o sistema nervoso parassimpático durante o enchimento vesical. A inibição cortical deficiente – como pode ocorrer em AVC, tumores e traumatismos cranianos, doença de Alzheimer e outros estados demenciais, doença de Parkinson – é causa de bexiga hiperativa.
De esforço
Corresponde a 30% dos casos de IU em mulheres. Conta com perda de urina desencadeada por situações que cursam com aumento da pressão intra-abdominal, como tosse, espirros e agachamento.
É causada na mulher por deslocamento da uretra de sua posição anatômica durante o esforço (hipermobilidade uretral) ou por deficiência esfincteriana intrínseca, normalmente decorrente de trauma cirúrgico. No homem, ocorre por deficiência esfincteriana, normalmente consequência de lesão causada por prostatectomia radical.
Na hipermobilidade uretral, ocorre um aumento na pressão intra-abdominal, que supera a pressão de fechamento esfincteriano, na ausência de contrações vesicais. Ocorre frequentemente porque a musculatura do assoalho pélvico e do tecido conjuntivo vaginal não oferecem suporte suficiente para a uretra. Isso faz com que a uretra e o colo da bexiga percam a capacidade de se fechar completamente contra a parede vaginal anterior.
A deficiência esfincteriana intrínseca (DSI) é uma forma de incontinência urinária de esforço que resulta de uma perda do tônus uretral intrínseco que, normalmente, mantém a uretra fechada. Em geral, a DSI resulta de dano neuromuscular e resulta em grande vazamento urinário, mesmo com aumentos mínimos de pressão abdominal. É um verdadeiro desafio terapêutico e apresenta os piores resultados cirúrgicos.
Em homens, é mais comum observar DSI pós-cirurgia da próstata, radiação ou trauma uretral. Muitos homens com DSI relatam que ficam secos quando estão deitados, porque não há um efeito gravitacional causando vazamento.
Por transbordamento
Tipo de incontinência urinária no qual há gotejamento ou perda contínua de urina associada a esvaziamento vesical incompleto, jato urinário fraco, esforço miccional, intermitência, hesitação, frequência e noctúria.
Ela é provocada por dois mecanismos distintos:
-Hipocontratilidade do detrusor, com vários potenciais causadores: dano muscular, fibrose, neuropatia periférica (devido a diabetes melito, deficiência de vitamina B12, alcoolismo) ou lesão das vias eferentes do detrusor Obstrução de saída, que ocorre no homem por aumento da próstata ou estenose uretral e, nas mulheres, devido a lesões que geram compressão externa na uretra como fibrose uretral, prolapso vesical ou uterino e massas tumorais.
Funcional
Atinge pacientes sem comprometimento dos mecanismos controladores de micção. Deve-se à incapacidade desses pacientes de chegar ao banheiro a tempo de evitar a perda de urina, seja por limitações físicas, transtornos psíquicos, déficit cognitivo, hostilidade ou limitações ambientais (iluminação inadequada, banheiros de difícil acesso).
Pacientes idosos hospitalizados não prontamente atendidos pelo corpo de enfermagem ou por cuidador durante o desejo de urinar podem tornar-se, com o tempo, funcionalmente incontinentes.
IU mista
Associação dos sintomas da urge-incontinência com os da IU de esforço. Bastante frequente em mulheres.
Outros
Algumas etiologias menos comuns devem ser lembradas no contexto de incontinência urinária, como fístulas (vesicais, ureterais e uretrais), ureter ectópico e epispadias.
DIAGNÓSTICO
Em todos os idosos incontinentes, deve-se averiguar história clínica e exame físico, procurando fatores reversíveis. Um exame pélvico/ginecológico detalhado é necessário. Deve-se avaliar integridade da musculatura pélvica, atrofia vaginal, massas tumorais e prolapso uterino. Um exame neurológico sumário também deve ser realizado, com atenção para força de membros inferiores, reflexos e preservação de sensibilidade perianal.
Vários estudos já demonstraram que o diagnóstico e a escolha do tratamento baseados na história clínica e no exame físico têm eficácia semelhante ao tratamento realizado após um diagnóstico urodinâmico. Por esse motivo, o estudo urodinâmico não é realizado rotineiramente.
Em pacientes específicos, devem ser observadas glicemia, creatinina, eletrólitos, cálcio, citologia urinária, PSA, avaliação ginecológica, urológica, ultrassonografia (USG) de rins e vias urinárias, estudo urodinâmico e uretrocistografia miccional.
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