http://www.conseil-national.medecin.fr/article/article-36-consentement-du-malade-260

Consentement du malade

Article 36 - Consentement du malade

30/10/2003

Article 36 (article R.4127-36 du code de la santé publique)

Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas.

Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences.

Si le malade est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité.

Les obligations du médecin à l'égard du patient lorsque celui-ci est un mineur ou un majeur protégé sont définies à l' article 42 .

Le malade a le droit d'accepter ou de refuser ce que le médecin lui propose et non lui impose. Cette liberté du malade est une exigence éthique fondamentale, corollaire du devoir d'information énoncé à l'article précédent. L'information du malade est en effet la condition préalable de son consentement, conséquence qu'il tire de cette information ( art. 35 ).

La loi du 4 mars 2002 précise à cet égard « aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ».

Les actes médicaux justifiant ce consentement doivent être entendus, au sens large : en commençant par l’examen clinique habituel dont certains gestes peuvent être désagréables, comprenant des investigations complémentaires non-invasives ou non-sensibles (par exemple sérologie virale), différents traitements, la surveillance du traitement et de ses suites ; il porte également sur la participation éventuelle du patient à la formation d’étudiants, ou continue des médecins ( art. L.1110-4, 6ème alinéa du code de la santé publique), à des publications qui permettraient une identification.

Le fait d'intervenir sur un patient contre son consentement est pour un médecin une faute qui engage sa responsabilité civile et l'expose à une sanction disciplinaire.

Si le malade est inconscient ou dans l'impossibilité de donner un consentement éclairé, il est nécessaire de consulter les proches ou la personne de confiance (voir note 1) qu’il a pu désigner, susceptibles de transmettre une position antérieurement exprimée par la patient. Rester inactif irait à l'encontre des prescriptions de l'article 9 du code qui fait obligation à tout médecin en présence d'un blessé ou d'un malade en péril de lui porter assistance ou de s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires. Un tel comportement serait en outre de nature à entraîner des poursuites pour non-assistance à personne en danger. En cas d'urgence ou d'impossibilité persistante de joindre ces proches, le médecin devra intervenir comme il le juge souhaitable.

1- Caractères du consentement

Le consentement doit être "libre et éclairé".

Le patient doit formuler son consentement après avoir reçu de la part du médecin, une information claire, compréhensible, adaptée à ses capacités de comprendre la nature des actes et prescriptions proposés, leur intérêt pour sa santé et les conséquences néfastes en cas de refus.

Le médecin l'aide à réfléchir, lui apporte les explications qu'il souhaite, peut rectifier des erreurs d'appréciation, rappeler des données mal mémorisées. Le consentement ne représente pas tant une fin en soi que la marque d'une relation de bonne qualité avec le patient.

Le médecin doit se garder d’une attitude trop distante. Le patient qui le consulte lui accorde sa confiance. Le médecin doit l’aider à donner son consentement sans mettre le patient dans une situation organisée d’abandon, face à une décision qui peut le dépasser.

Souvent en fait, le consentement que donne le patient à son médecin est plus affectif qu'éclairé. Ce n'est pas un "abandon inconditionnel", ni un "blanc-seing" mais une confiance utile au patient et dont le médecin ne peut guère se passer.

On conseille parfois au médecin de recueillir auprès de ses malades un consentement écrit dès qu'il s'agit d'une décision d'importance. Pour les patients mineurs, ce consentement écrit ("permis d'opérer") est souvent demandé d'avance et systématiquement. Cette méthode n'est pas satisfaisante, faute d’information sur l’intervention qui se révèlerait ultérieurement nécessaire ; elle risque de dénaturer la confiance et de perturber d'emblée la relation normale entre les malades et le médecin.

Le médecin, qui seul possède bien les données de la décision, ne peut être ainsi déchargé de sa responsabilité par un "chèque en blanc" donné par le malade ou son entourage.

Le consentement écrit n'a d'ailleurs pas une valeur juridique absolue sauf lorsqu'il est exigé par la loi (cas notamment des recherches biomédicales : loi du 20 décembre 1988 modifiée, infra). Cette dernière situation a montré qu'une formulation écrite pouvait intervenir, moyennant certaines précautions, sans empoisonner la relation médecin-malade, voire en la renforçant.

Il peut être indiqué parfois, en cas de refus du malade, de lui faire consigner ce refus par écrit, ne serait-ce que pour lui signifier d'une autre manière la gravité de sa décision. Un tel document ne décharge pas le médecin de ses responsabilités mais peut témoigner que le malade a bien été informé.

2 – Patients ayant de la difficulté à exprimer leur volonté

Le langage médical, même simplifié, nécessite de la part du patient une capacité de perception sensorielle, une capacité de compréhension de la langue française. Il sera nécessaire de s’assurer de la bonne compréhension auprès de patients ne maîtrisant pas le français par l’intermédiaire de la famille proche ou de la personne de confiance, ainsi que pour les patients présentant un déficit des fonctions sensorielles, auditives ou visuelles, un déficit des fonctions cognitives par évolution dégénérative, par lésion encéphalique ou par la présence d’une pathologie psychiatrique.

3- Patient hors d'état d'exprimer sa volonté

a) Si le patient est comateux ou obnubilé, le médecin a souvent l'obligation d'agir immédiatement. Dès qu'il en aura la possibilité il donnera des explications à la famille.

Dans le cas où le patient est hors d’état de donner son consentement et où tout retard serait préjudiciable au patient, le médecin ou le chirurgien peut être conduit à intervenir sans pouvoir recueillir le consentement du patient ni avertir la famille. Il devra en informer dès que possible le patient et justifier sa décision.

b ) Le consentement du malade mental aux soins qu'on lui propose doit être recherché et on insistera si besoin pour l'obtenir ; mais lorsqu'il s'y refuse, le médecin et l'entourage familial doivent dans certains cas passer outre. En cas d'aliénation mentale caractérisée ou d'état dangereux pour la sécurité des personnes, l'hospitalisation s'impose avec ou sans internement administratif.

La loi du 27 juin 1990 (voir note 2). sur l'hospitalisation des malades mentaux permet dans certaines conditions de passer outre au refus de consentement du patient, tant pour réaliser l'admission en milieu hospitalier public que pour appliquer le traitement.

Lorsqu'il s'agit de troubles névrotiques ou de déséquilibre affectif même spectaculaires, mais n'altérant pas la personnalité et laissant au sujet la possibilité d'un jugement raisonnable, aucun soin ne peut lui être donné sans son assentiment.

c ) Mis en présence d'une tentative de suicide, le médecin doit tout faire pour sauver la vie de la personne. L'expérience apprend qu'en attentant à ses jours le sujet commet un acte pathologique. Dans l'immense majorité des cas le suicidaire ne se plaindra pas d'avoir été soigné.

d ) Le fait que le patient détenu soit privé de sa liberté n'entraîne en aucune manière une exception. Comme toute personne, un prisonnier a le droit d'accepter ou de refuser les soins.

4 – Mineurs

Le praticien qui donne ses soins à un enfant doit recueillir le consentement de ses représentants légaux (parents ou tuteurs), après les avoir informés sur la maladie, les actes et traitements proposés, leurs avantages et risques, les alternatives thérapeutiques, les conséquences d’une abstention ou d’un refus.

Les parents divorcés ou séparés exercent en commun l'autorité parentale et ils doivent tous deux être prévenus et consultés pour une décision grave concernant l'enfant.

L'article 372-2 du code civil précise néanmoins qu'"à l'égard des tiers de bonne foi, chacun des parents est réputé agir avec l'accord de l'autre, quand il fait seul un acte usuel de l'autorité parentale relativement à la personne de l'enfant".

Lorsque les parents sont absents et ne peuvent être prévenus et si la situation est grave et urgente, le médecin prend les mesures nécessaires et donne les soins sous sa seule responsabilité ( art. 42 ).

Mais le mineur a le droit de recevoir une information selon son degré de maturité et son consentement doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Cela concerne en particulier les adolescents.

La loi du 4 mars 2002 (voir note 3). apporte une dérogation à l’article 371-2 du code civil et autorise le médecin à se dispenser du consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale lorsque la personne mineure a expressément demandé au médecin de garder le secret sur son état de santé vis-à-vis de ses parents et que le traitement ou l’intervention s’impose pour sauvegarder sa santé. Le médecin devra s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à la consultation des titulaires de l’autorité parentale ; en cas de refus, le mineur sera obligatoirement accompagné d’une personne majeure de son choix.

Le médecin gardera à l’esprit la nécessité d’informer complètement le mineur sur la gravité de la décision prise d’écarter les titulaires de l’autorité parentale et s’assurera de l’identité et de la qualité de la personne majeure choisie pour accompagner le mineur.

5- Refus de consentement

Si le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse ce qui lui est proposé, le médecin ne doit pas se satisfaire d'un seul refus. Il doit s’efforcer de convaincre le patient en lui apportant à nouveau toutes les précisions nécessaires, en s’assurant qu’elles sont correctement comprises, solliciter l’avis d’un consultant.

En cas de refus réitéré du patient, le médecin pourra refuser de continuer la prise en charge, à condition de faire assurer la continuité des soins par un autre médecin.

Le médecin pourra passer outre le refus du consentement lorsque le patient présente un risque vital : phase ultime d’une grève de la faim, conduite suicidaire, ….

Face à des croyances sectaires, le médecin devra respecter la volonté des patients, après les avoir informés des conséquences de leur refus. En cas de risque vital, le médecin se doit d’agir en conscience. (voir note 4).

Face à un mineur en danger, il doit avertir le procureur de la République et donner les soins nécessaires.

6- Consentement du malade dans les hôpitaux

Comme l'hospitalisation est généralement décidée en raison d'une situation complexe, confuse ou sérieuse, les médecins hospitaliers doivent veiller tout spécialement à fournir aux malades les explications nécessaires, afin d'être assurés de leur adhésion aux soins prévus. Parfois le consentement du malade est un peu trop vite considéré comme acquis, au point que son opposition, si elle se manifeste, scandalise plus ou moins et prend l'allure d'une incongruité. Certes, avant de lui faire subir une intervention chirurgicale, on le préviendra, ainsi que sa famille, mais on l'aura quelquefois soumis au préalable à nombre d'examens dont certains comportent des risques, et à des traitements sur lesquels peu d'explications lui sont données. S'il exprime des réticences vis-à-vis du traitement, ou du transfert décidé vers un autre service, le médecin n'a pas toujours le temps, la patience de lui expliquer et de le convaincre, ce qui est regrettable et doit être évité.

Ces explications sont d'autant plus recommandables que le malade se trouve assez souvent pris par une obligation de fait de donner son consentement, dans un établissement hospitalier ou certains organismes de soins, parce qu'il ne voit pas pour lui d'alternative. L'alternative doit toujours exister et être signalée au patient. Quand le malade est réticent, il ne faut pas hésiter à lui faciliter l'accès à un consultant pour un "deuxième avis" et faire appel à son médecin traitant, avec lequel il décidera.

7- Domaines régis par la loi

Dans des domaines particuliers dont le nombre ne cesse de croître, le législateur est intervenu pour rappeler la nécessité d'un consentement du patient avant l'exécution d'un acte médical et pour en fixer les modalités.

- L’article L.2212-5 du code de la santé publique relatif à l'interruption volontaire de grossesse, précise les caractéristiques du consentement qui doit être donné par la femme concernée, le cas échéant, par la femme mineure ( art. L.2212-7 du code de la santé publique).

- Après avoir défini avec précision les caractéristiques de l’information qu’elles doivent recevoir, l’article L.1122-1-1 exige des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales qu’elles donnent par écrit un consentement libre et éclairé.

- Les prélèvements d'organes nécessitent une autorisation libre et expressément consentie du donneur vivant ou, s'il est mineur, de son représentant légal ; on ne peut toutefois passer outre à l'opposition d'un mineur ( art. 16 ).

- La loi n°2004-800 du 6 août 2004 introduit l'obligation de recueillir le consentement écrit de chacun des représentants légaux du donneur lorsqu'il est mineur, ainsi que l'assentiment de ce dernier avant tout prélèvement sur sa personne.

- La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 (chapitre IX relatif au traitement des données nominatives à caractère personnel ayant pour fin la recherche dans le domaine de la santé) exige que soit obtenu le consentement éclairé et exprès des personnes concernées dans le cas où cette recherche nécessite le recueil de prélèvements biologiques identifiants. Elle prévoit toutefois que des "informations peuvent ne pas être délivrées si, pour des raisons légitimes que le médecin traitant apprécie en conscience, le malade est laissé dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic grave".

- La loi de bioéthique du 6 août 2004 impose de recueillir le consentement éclairé et exprès (art. 16-11 du code civil) de la personne pour procéder à l’examen des caractéristiques génétiques ou à son identification par empreintes génétiques. Le consentement est recueilli par écrit (art. R.1131-4 du code de la santé publique).

notes

(1 )Art. L.1111-4, 4ème alinéa du code de la santé publique :

Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.

Art. L.1111-6 du code de la santé publique

« Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions.

Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance dans les conditions prévues à l'alinéa précédent. Cette désignation est valable pour la durée de l'hospitalisation, à moins que le malade n'en dispose autrement. Les dispositions du présent article ne s'appliquent pas lorsqu'une mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission de la personne de confiance antérieurement désignée, soit révoquer la désignation de celle-ci. »

(2 ) Loi n° 90-527 du 27 juin 1990 (J.O. 30 juin 1990) ; art. L.3211-1 à L.3211-10 du code de la santé publique (anciens art. L.326-1 à L.355.)

(3 ) Art. L.1111-5 du code de la santé publique

« Par dérogation à l'article 371-2 du code civil, le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure, dans le cas où cette dernière s'oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en oeuvre le traitement ou l'intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix.

Lorsqu'une personne mineure, dont les liens de famille sont rompus, bénéficie à titre personnel du remboursement des prestations en nature de l'assurance maladie et maternité et de la couverture complémentaire mise en place par la loi nº 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, son seul consentement est requis. »

(4 ) A propos d’un Témoin de Jéhovah, transfusé sans son consentement : Conseil d’Etat, ordonnance du 16 août 2002 – Feuillatey

« Considérant que le droit pour le patient majeur de donner, lorsqu’il se trouve en état de l’exprimer, son consentement à un traitement médical revêt le caractère d’une liberté fondamentale ; que toutefois les médecins ne portent pas à cette liberté fondamentale, telle qu’elle est protégée par les dispositions de l’article 16-3 du code civil et par celles de l’article L.1111-4 du code de la santé publique, une atteinte grave et manifestement illégale lorsqu’après avoir tout mis en œuvre pour convaincre un patient d’accepter les soins indispensables, ils accomplissent, dans le but de tenter de la sauver, un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état ; que le recours dans de telles conditions, à un acte de cette nature n’est pas non plus manifestement incompatible avec les exigences qui découlent de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, et notamment de son article 9 ; »

L'ORDRE

Le code de déontologie médicale

08/05/2012

Télechargements

Intégralité du code de déontologie médicale - 138.44 Ko

Consulter le code de déontologie

Les experts médicaux et les médecins qui évaluent le dommage corporel

Dr. Jacqueline Rossant-Lumbroso, 21/10/2011

La pratique de l'expertise a changé depuis quelques années, c'est aujourd'hui une activité codifiée et complexe, qui réclame des compétences particulières et une formation continue adaptée permanente.

Qu’est-ce que l’expertise médicale en évaluation du dommage corporel ?

Il s’agit de déterminer chez une victime, les séquelles imputables à un fait générateur de dommage corporel quel qu’il soit.

Pour cela, il est évidemment nécessaire d’une part d’être un (bon) médecin, et d’autre part de connaître parfaitement les règles du raisonnement médico-légal, les différentes procédures et cadres juridiques d'intervention (pénal, civil, administratif, CRCI, contractuel, droit de la CPAM, etc.).

Il s'agit donc d'un exercice spécialisé.

De manière schématique on peut considérer qu'il existe trois sortes de médecins pratiquant l’évaluation du dommage corporel, et nous ne parlerons pas ici du domaine pénal, qui est particulier.

Pour chacune nous essaierons de répondre aux questions suivantes :

• Qui est-il ?

• Qui le missionne ?

• Comment est-il formé (FMI, FMC) ?

• Par qui est-il rémunéré ?

• Quelle est sa mission et quelle est la finalité de son action ?

Puis dans une deuxième partie seront rappelées les règles déontologiques.

Télechargements

Lire l'intégralité du rapport sur l'évaluation du dommage corporel - 135.36 Ko

Conflits d’intérêts en France : comment restaurer la confiance des patients-citoyens envers notre système de santé ?

04/10/2011

Le débat, animé par le docteur Alain DUCARDONNET, réunissait les personnalités suivantes :

• • Docteur Michel LEGMANN, président du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM)

  • Professeur Jean-Luc HAROUSSEAU, président de la Haute Autorité de Santé (HAS)

  • Professeur Dominique MARANINCHI, directeur général de l’AFSSAPS

  • Yves BUR, député du Bas-Rhin, président-rapporteur de la mission d’information sur les agences sanitaires

  • Jean-Pierre DOOR, député du Loiret, secrétaire de la Commission des affaires sociales, rapporteur de la mission de l’Assemblée nationale sur le Médiator et la pharmacovigilance.

  • Christian LAJOUX, président du LEEM (Les Entreprises du médicament)

  • Professeur Nicolas DANCHIN, chef de service à l’hôpital Georges Pompidou et ancien président de la Société française de cardiologie

  • Docteur Irène FRACHON, médecin pneumologue au CHU de Brest, auteur de l’ouvrage « Médiator 150 mg : combien de morts ? » paru en juin 2010

Introduction du Docteur Michel LEGMANN, président du CNOM

Je vous souhaite la bienvenue au siège du Conseil National de l’Ordre des Médecins et vous remercie de votre présence.

Tandis que les débats parlementaires consacrés au projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé animent l’Assemblée nationale et le Sénat, nous avons le privilège de vous accueillir aujourd’hui pour échanger ensemble autour d’une question centrale pour l’avenir de la médecine et de notre système de soins : «Conflits d’intérêts en France : comment restaurer la confiance des patients-citoyens envers notre système de santé ?»

Depuis l’affaire du Médiator, notre système sanitaire subit une crise de confiance sans précédent. Cette crise résulte d’une part de l’accumulation des scandales respectivement liés au sang contaminé, à la vaccination contre l’Hépatite B, à la Grippe H1N1 et plus récemment au papillomavirus. De surcroît, il n’est pas de mois où l’AFSSAPS ne décide le retrait d’une spécialité du marché du médicament, tel que récemment la Pioglitazone, antidiabétique provoquant des cancers de la vessie, ou encore le Topiramate, antiépileptique prescrit en tant que coupe-faim. Dominique MARANINCHI vient de m’apprendre que le Protelos allait également faire l’objet d’une réévaluation. A cela s’ajoute, d’autre part, le manque d’indépendance notable dont ont fait preuve des médecins, les agences sanitaires et les autorités de santé, soumis à d’autres intérêts que ceux des seuls patients. Comment, dans notre pays, des agences sanitaires ont-elles pu laisser perdurer la vente de médicaments mis à l’écart dans des pays voisins ?

Cette situation se révèle extrêmement préjudiciable pour la crédibilité, la légitimité et la pérennité de notre système de soins et altère directement et profondément la relation singulière médecins-patients.

Face à ce constat, et afin de rétablir la confiance indispensable à cette relation, l’ensemble des acteurs de notre système de santé doit manifester une volonté claire de transparence et d’indépendance.

• • L’architecture et l’organisation des agences et des autorités sanitaires doivent connaitre des réaménagements, qui sont en cours. Si leur valeur ajoutée est indéniable, il faut revoir leur dispositif de fonctionnement pour faire face aux défis toujours plus nombreux de pharmacovigilance et de santé publique et ne plus revivre le drame du Médiator.

  • Concernant l’industrie pharmaceutique et biomédicale, il faut pouvoir assurer la cohérence et la transparence du circuit du médicament. L’Ordre peut se targuer d’une certaine expérience dans ce domaine puisqu’il est chargé depuis 1993, par la loi « anti-cadeau », de gérer les relations médecins - industrie (via le service RMI), à travers l’article L4113 du code de la santé publique. Pas moins de 80 000 dossiers ont ainsi été surveillés en 2010.

  • Concernant le DPC et la visite médicale, un effort sans précédent d’honnêteté et d’indépendance doit être mis en place, notamment en faveur de l’information des praticiens en excluant toute promotion commerciale.

  • Enfin, une véritable révolution culturelle doit s’opérer sur le sujet de la transparence et de l’indépendance du médecin, piliers de notre déontologie médicale. En effet, les médecins se doivent d’être suffisamment indépendants pour faire preuve d’un esprit critique accru vis-à-vis de toute tentative d’ingérence dans leurs décisions. Dans cette perspective, l’Ordre des Médecins, et plus largement l’ensemble des ordres professionnels de santé, tiennent un rôle évident d’accompagnement et d’arbitrage dans la gestion des conflits d’intérêts.

Le Conseil National se félicite de voir aujourd’hui réuni l’ensemble des représentants des instances de santé publique, qui nous font l’honneur d’être présents pour apporter des propositions constructives et donner à la transparence toute la place qu’elle doit tenir dans la relation médecin-patient. Je vous présente simplement les excuses de Jean-Yves Grall, retenu justement par le débat parlementaire en cours.

Ce débat qui nous rassemble nécessite d’être appréhendé de manière concrète. Nous devons nous confronter aux problèmes qui se posent aujourd’hui : comment restaurer le crédit du système de santé auprès de nos concitoyens ? Comment mieux organiser la collaboration entre les professionnels de santé et les agences sanitaires au profit des patients ? De quelles adaptations législatives la réglementation a-t-elle besoin ? Comment financer un dispositif de transparence efficient ?

Toutes ces questions sont autant de défis auxquels il est indispensable d’apporter des réponses tangibles, pour permettre de garantir demain les bonnes conditions d’exercice de nos médecins envers leurs patients.

Je laisse à présent la parole à mon ami le Docteur Alain DUCARDONNET pour animer un débat qui sera, j’en suis certain, passionnant.

Voir le communiqué de presse

Télechargements

Intégralité du débat sur les conflits d'intérêts - 94.19 Ko