Accès au dossier médical

• • Principe

  • Précision sur la notion de dossier médical

  • Types de documents communicables

  • Types de documents non communicables

  • Composition du dossier dans les établissements de santé

  • Références

Principe

Toute personne a le droit d'accéder à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et des établissements de santé.

Il convient de définir ce que recouvre la notion de dossier médical et la distinction entre les documents communicables et ceux qui ne le sont pas.

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Précision sur la notion de dossier médical

La notion de "dossier médical" employée communément recouvre l'ensemble des informations formalisées sur un support (par exemple : un écrit, une radiographie, un enregistrement).

Le contenu d'un dossier de patient dépend à la fois des circonstances de la prise en charge de ce dernier et des règles d'organisation adoptées par l'établissement ou par le professionnel de santé.

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Types de documents communicables

Il s'agit notamment :

• • des résultats d'examen ;

  • des compte rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation ;

  • des protocoles et des prescriptions thérapeutiques mis en œuvre ;

  • des feuilles de surveillance ;

  • des correspondances entre professionnels de santé.

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Types de documents non communicables

Les documents contenant des informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique, ou concernant un tel tiers (par exemple : membre de la famille, assistant de service social) ne sont pas communicables.

Certaines notes des professionnels de santé peuvent être considérées comme personnelles et, à ce titre, ne pas être communiquées.

Il doit s'agir de documents de travail qui ne contribuent pas à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention.

En cas de litige sur la nature de certains documents, celui-ci peut être tranché par la justice.

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Composition du dossier dans les établissements de santé

Le dossier doit être structuré en trois parties :

• • la première partie doit contenir les informations recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, au service des urgences, au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier ;

  • la deuxième partie doit contenir les informations formalisées établies à la fin du séjour ;

  • la troisième partie doit contenir éventuellement, les informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant ces tiers.

Les informations contenues dans cette troisième partie du dossier ne sont pas communicables.

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• • Principe

  • Patient mineur

  • Patient majeur

  • Personne majeure protégée

  • Personne hospitalisée en psychiatrie sans son consentement

  • Ayant droit d'un patient décédé

  • Mandataire

  • Médecin prescripteur d'une hospitalisation

  • Médecin exerçant une mission de contrôle

  • Références

Principe

En dehors du patient lui-même, plusieurs personnes bénéficient d'un droit d'accès à son dossier médical. Il s'agit de son représentant légal si le patient est mineur ou majeur sous tutelle, du médecin choisi par le patient comme intermédiaire et de l'ayant droit du patient après son décès.

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Patient mineur

L'enfant mineur ne dispose que d'un droit d'accès indirect à son dossier, l'accès direct étant réservé aux personnes titulaires de l'autorité parentale.

En revanche, le mineur peut contrôler cet accès de 2 manières :

• • il peut demander que le droit d'accès à son dossier médical soit exercé par l'intermédiaire d'un médecin ;

  • dans le cas où il a obtenu des soins à l'insu des personnes titulaires de l'autorité parentale, il peut s'opposer à ce que celles-ci accèdent au contenu de son dossier se rapportant à cette situation particulière.

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Patient majeur

Lorsque le médecin qui est l'auteur ou le dépositaire des informations de santé, conseille au patient de se faire accompagner d'une tierce personne pour lui éviter les risques que la consultation directe de son dossier pourrait lui faire courir, le patient reste libre de passer outre cette recommandation.

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Personne majeure protégée

Une personne sous curatelle ou sous sauvegarde de justice peut demander elle-même la communication des éléments du dossier la concernant.

En revanche, lorsque l'intéressé fait l'objet d'une mesure de tutelle, l'accès au dossier médical doit être demandé par le tuteur.

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Personne hospitalisée en psychiatrie sans son consentement

Le droit commun s'applique. Cependant, à titre exceptionnel et en cas de risque d'une gravité particulière pour le patient, la consultation des éléments de son dossier recueillis dans le cadre d'une hospitalisation sur la demande d'un tiers (HDT), ou d'une hospitalisation d'office peut ne lui être accordée qu'à la condition de la présence d'un médecin choisi par lui au moment de la consultation.

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Ayant droit d'un patient décédé

Sauf volonté contraire exprimée par la personne avant le décès, le droit d'accès d'un ayant droit d'un patient décédé est limité aux seules informations nécessaires pour lui permettre :

• • d'établir la cause du décès,

  • de défendre la mémoire du défunt,

  • ou pour faire valoir ses droits.

La qualité d'ayant droit s'applique ici à tous les successeurs légaux du défunt, conformément au code civil, aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé.

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Mandataire

Les informations de santé peuvent être communiqués à une personne mandatée à cet effet par :

• • le patient,

  • ses représentants légaux (personne mineure ou sous curatelle),

  • ses ayants droit.

Le mandataire doit disposer d'un mandat écrit exprès et pouvoir justifier de son identité.

A noter : le mandataire ne peut avoir de conflits d'intérêt et défendre d'autres intérêts que celui du patient.

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Médecin prescripteur d'une hospitalisation

Lorsqu'il en fait la demande, le praticien qui a prescrit l'hospitalisation d'un patient peut avoir communication du dossier médical détenu par l'établissement, sous réserve de l'accord de l'intéressé (personne majeure) ou des titulaires de l'autorité parentale (personne mineure) ou du tuteur (majeur sous tutelle).

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Médecin exerçant une mission de contrôle

Lorsque l'accès à ces informations est nécessaire à l'exercice de leur mission, le dossier du patient détenu par un établissement hospitalier est également accessible, dans le respect des règles de déontologie médicale :

• • aux médecins inspecteurs de l'inspection générale des affaires sociales (igas),

  • aux médecins conseils des organismes d'assurance maladie,

  • aux médecins inspecteurs de santé publique.

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• • Principe

  • Recours contre un établissement de santé

  • Recours contre un praticien libéral

  • Saisine de la commission départementale des hospitalisations psychiatriques (CDHP)

  • Où s'adresser ?

Principe

Si vous subissez un refus ou un retard dans la communication de votre dossier médical, vous pouvez effectuer des recours qui dépendent de l'organisme de santé concerné.

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Recours contre un établissement de santé

Lorsque les informations sont détenues par un établissement tel qu'un hôpital, le recours dépend de la nature publique ou privée de l'établissement.

Saisine de la Cada)

S'il s'agit d'un établissement de santé public ou d'un établissement privé participant au service public hospitalier, il convient de saisir la Cada.

Le demandeur doit joindre à sa lettre la copie de sa demande d'accès, le refus de l'établissement et les renseignements permettant d'identifier le dossier.

Saisine de la commission interne de l'établissement

Si l'établissement ne participe pas au service public hospitalier, il convient de saisir la commission interne de l'établissement puis, en l'absence de solution, la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins au ministère en charge de la santé.

Le demandeur doit joindre à sa lettre la copie de sa demande d'accès, le refus de l'établissement et les renseignements permettant d'identifier le dossier.

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Recours contre un praticien libéral

Le recours contre un praticien libéral peut se faire auprès de l'ordre des médecins ou du tribunal.

Une procédure particulière est prévue pour les dossiers informatisés.

Saisine de l'ordre des médecins

Les ordres professionnels, tels que le conseil départemental de l'ordre des médecins peuvent intervenir auprès des praticiens lorsque ces derniers refusent la communication des informations.

Saisine du tribunal

Il est possible de saisir le juge des référés civils au tribunal de grande instance du lieu de résidence du cabinet du praticien.

Saisine de la Cnil

A défaut de réponse de la part d'un professionnel de santé exerçant en libéral, il est possible de saisir la commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil) qui interviendra auprès de lui.

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Saisine de la commission départementale des hospitalisations psychiatriques (CDHP)

Les personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux peuvent saisir la commission départementale des hospitalisations psychiatriques (CDPH)

Cette commission existe dans chaque département. Elle est chargée d'examiner la situation des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux au regard du respect de leurs libertés individuelles et de leur dignité.

En principe, c'est à l'hôpital de saisir cette commission dès qu'il y a un désaccord sur la possibilité, pour un patient hospitalisé sans son consentement, de consulter son dossier médical.

Néanmoins, le patient hospitalisé en psychiatrie dispose d'un droit personnel de saisir la CDHP, qui peut être exercé à sa demande par les parents ou les personnes susceptibles d'agir dans son intérêt.

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Droit à l'information sur le montant des prestations

Mise à jour le 07.06.2012 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

• • Principe

  • Professionnels concernés

  • Affichage des tarifs

  • Dépassement d'honoraires

  • Recours en cas de non respect de cette obligation

  • Références

Principe

Toute personne a le droit, si elle en fait la demande, d'être informée du montant des actes et prestations qui lui sont proposés dans le cadre de consultation de prévention, de diagnostic ou de soin. Cette information comprend également le prix des éventuels dispositifs médicaux (instrument, appareil, équipement, ...) qui lui sont suggérés.

Elle s'impose à un grand nombre de professionnels de santé.

L'information doit porter sur les montants et sur les modalités de prise en charge par les organismes d'assurance maladie et sur les éventuels dépassements d'honoraires.

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Professionnels concernés

Cette obligation s'impose aux :

• • médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes,

  • infirmiers,

  • masseurs-kinésithérapeutes et pédicures-podologues,

  • ergothérapeutes, psychomotriciens,

  • orthophonistes, orthoptistes,

  • manipulateurs d'électroradiologie médicale,

  • audioprothésistes, opticiens-lunetiers, prothésistes et orthésistes,

  • diététiciens.

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Affichage des tarifs

Les professionnels de santé ont l'obligation d'afficher de façon claire et lisible leurs honoraires et tarifications d'actes et de prestations, ainsi que le tarif de remboursement par l'assurance maladie.

Le praticien doit également indiquer de façon claire s'il exerce en secteur 1 ou en secteur 2.

Cet affichage est réalisé dans la salle d'attente ou le cabinet de consultation du praticien.

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Dépassement d'honoraires

Sous certaines conditions, les professionnels de santé sont autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires, c'est à dire à facturer des prestations au-delà des tarifs fixés par la sécurité sociale. C'est le cas par exemple :

• • des médecins exerçant en secteur 2,

  • lorsque le patient consulte sans respecter le parcours de soins.

Si les dépassements d'honoraires sont supérieurs à 70 € , le praticien doit remettre au patient une information écrite mentionnant les prix des actes et des dépassements. Cette information doit être faite avant l'exécution des actes.

Si les dépassements sont inférieurs à 70 € , ou si l'acte est à réaliser lors d'une prochaine séance, le praticien reste soumis à l'obligation d'information sur les montants et modalités de prise en charge des actes.

Pour fixer le montant des dépassements d'honoraires, les praticiens doivent faire preuve de tact et de mesure. La situation financière du patient, la notoriété du praticien, la complexité de l'acte et le temps nécessaire à son exécution, doivent être pris en compte.

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Recours en cas de non respect de cette obligation

En cas de non respect de cette obligation par un professionnel de santé, il est possible de saisir la caisse primaire d'assurance maladie.

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