Η διάγνωση του θανάτου στη ΜΕΘ
Πόσα είδη θανάτου υπάρχουν;
του Κωνσταντίνου Χρ. Σπίγγου, νευρολόγου*
Για τους περισσότερους, μεταξύ των οποίων και επαγγελματίες της περίθαλψης, ο όρος «εγκεφαλικός θάνατος» υποδηλώνει ότι αυτή είναι μια «ενδιάμεση κατάσταση», πριν την επέλευση του «καρδιοαναπνευστικού θανάτου». Η άποψη αυτή θα μπορούσε να συνεπάγεται ότι υπάρχουν περισσότεροι του ενός τρόποι να είναι κανείς νεκρός (ο εγκεφαλικός τρόπος και ο καρδιακός τρόπος), ότι υπάρχουν διάφορες βαθμίδες θανάτου (εγκεφαλικός θάνατος και «κανονικός θάνατος») ή ότι κανείς μπορεί να πεθάνει δύο φορές (καταρχήν όταν πεθάνει ο εγκέφαλος του και αργότερα όταν σταματήσει η λειτουργία της καρδιάς του). Το θέμα είναι διαρκώς επίκαιρο και ένα πρόσφατα δημοσιευμένο δοκίμιο μάς δίνει την ευκαιρία να το θίξουμε.
Σύνοψη της μελέτης
Οι συγγραφείς του εν λόγω άρθρου υποστηρίζουν ότι ο εγκεφαλικός θάνατος δεν είναι θάνατος, επιχειρηματολογώντας τόσο κατά του Αμερικανικού κριτηρίου του «πλήρους εγκεφαλικού θανάτου» όσο και κατά του Βρετανικού, του «θανάτου του στελέχους». Θεωρούν επίσης ότι, στις περιπτώσεις μεταμοσχεύσεων, η πράξη της αφαίρεσης ζωτικών οργάνων ουσιαστικά είναι που θανατώνει το δότη, όποτε κρίνουν την αφαίρεση οργάνων από ζώντες ως ανήθικη. Ο λόγος αυτής της παρέμβασης είναι ότι όλο και περισσότερο τα τελευταία χρόνια διατυπώνονται διαφωνίες έναντι της κείμενης νομοθεσίας, οι οποίες συνοψίζονται στο ότι ηθικά είναι αποδεκτό να λαμβάνονται όργανα προς μεταμόσχευση από εγκεφαλικά νεκρούς δότες, ακόμη και αν η κατάσταση αυτή δεν ισοδυναμεί με θάνατο. Το θέμα περιπλέκεται ακόμη περισσότερο, καθώς η διάγνωση του θανάτου τίθεται εν αμφιβόλω, αφού έχουν υπάρξει πρόσφατα μελέτες με λειτουργική μαγνητική τομογραφία (που φυσικά δεν χρησιμοποιείται για τη διάγνωση, καθώς είναι μια εξέταση που προς το παρόν παραμένει μόνο ερευνητικού ενδιαφέροντος), στις οποίες διαπιστώθηκε "απαντητική σε ερεθίσματα" δραστηριότητα του εγκεφάλου σε άτομα θεωρούμενα σε μόνιμη φυτική κατάσταση.
Σχόλιο
Προβλήματα από την κείμενη νομοθεσία. Η νομικά ορθή άποψη πράγματι πρεσβεύει ότι προκειμένου να αφαιρεθούν όργανα προς μεταμόσχευση, ο δότης θα πρέπει να είναι νεκρός. Ωστόσο, η αντίληψη αυτή προκαλεί αποδεδειγμένα μια σειρά ανεπιθύμητων γεγονότων, που συχνά ζουν όσοι εργάζονται σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Ο γιατρός, άμεσα ή με τα συμφραζόμενα που χρησιμοποιεί, κάνει συχνά το λάθος να ενημερώνει ότι τους οικείους ότι «διεγνώσθη εγκεφαλικός θάνατος» παράλληλα με τις παρηγορητικές δηλώσεις ότι θα «κρατήσει τον ασθενή σε υποστήριξη της ζωής για όσο διάστημα χρειαστεί». Η χρήση όμως του όρου «ζωή» είναι αναπόφευκτο να οδηγήσει στο επόμενο ερώτημα, που διατυπώνεται από τους απελπισμένους οικείους («δηλαδή ποιες είναι οι πιθανότητες να ξυπνήσει;»), αν και τέτοιες πιθανότητες δεν υπάρχουν.
Ένα άλλο συχνό φαινόμενο είναι ότι η αγωνία των οικείων παρατείνεται άσκοπα για μέρες ή εβδομάδες, συχνά αναζητάται από την απελπισμένη οικογένεια η γνώμη πολλαπλών ειδικών μήπως κάποιος από αυτούς αφήσει ανοιχτό ένα παράθυρο ελπίδας για τον ασθενή, τα έξοδα νοσηλείας τρέχουν (είτε για το ασφαλιστικό ταμείο είτε για την ίδια την οικογένεια, σε ιδιωτικά κέντρα) ενώ ένα πολύτιμο κρεβάτι μιας ΜΕΘ δεν απελευθερώνεται για άλλα άτομα που το έχουν ανάγκη κατά προτεραιότητα.
Πέρα από τα παραπάνω, η πρακτική αυτή προκαλεί επίσης σημαντική καθυστέρηση, επιπλοκές ή ματαίωση σε μια πιθανή λήψη οργάνων για μεταμόσχευση. Η καθυστέρηση στη λήψη αποφάσεων συχνά οδηγεί στην απώλεια των οργάνων, καθώς εντός ωρών ή ημερών τελικά επέρχεται καρδιακή ανακοπή.
Συνέπειες της αποδοχής του εγκεφαλικού θανάτου. Στον κόσμο και βεβαίως και στη νομοθεσία, δεν έχει μέχρι σήμερα περάσει η ιδέα ότι ο εγκεφαλικός θάνατος ισοδυναμεί με το θάνατο από όλες τις απόψεις, καθώς ο νομικός ορισμός του θανάτου περιέχει μόνο την παύση της καρδιακής και της αναπνευστικής λειτουργίας. Η παραδοχή αυτής της ισοδυναμίας θα υποδήλωνε άλλωστε ότι εάν δεν υπάρχει λόγος υποστήριξης της αναπνοής και της κυκλοφορίας για λόγους μεταμόσχευσης οργάνων, η τεχνητή υποστήριξη θα πρέπει να διακόπτεται σε ασθενή που έχει διαγνωσθεί εγκεφαλικά νεκρός, πράξη που σήμερα ισοδυναμεί με παθητική ευθανασία, η οποία ρητά απαγορεύεται στον εντελώς πρόσφατο νόμο περί Ιατρικής Δεοντολογίας που ψηφιστηκε στη χώρα μας. Υπό την οπτική αυτή, ο μόνος λόγος συνέχισης της θεραπείας μετά από τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου (συμπεριλαμβανομένης της λειτουργίας του αναπνευστήρα, των φαρμάκων που σταθεροποιούν την αρτηριακή πίεση, των αντιβιοτικών ή και των ενδοφλέβιων υγρών) είναι η παροχή χρόνου μέχρι την τελική απόφαση των ασθενών ως προς τη μεταμόσχευση και η προετοιμασία της ομάδας που θα τη διενεργήσει.
Ανεξάρτητα από τη θέση που κάποιος υποστηρίζει, από τη στιγμή που ένας ασθενής διαγνωσθεί ως «εγκεφαλικά νεκρός» με βάση τα καθιερωμένα και παγκοσμίως αποδεκτά νευρολογικά κριτήρια, μια καλή προσέγγιση από πρακτική άποψη θα ήταν να μη γίνεται αναφορά στην ιατρική υποστήριξη με όρους του τύπου «υποστήριξη ζωτικών λειτουργιών» ή «υποστήριξη της ζωής». Για να αποφευχθούν παρανοήσεις, τονίζουμε ότι όσα γράφουμε αφορούν αυστηρά τον εγκεφαλικό θάνατο και όχι τη «μόνιμη φυτική κατάσταση», κατά την οποία κάποια τμήματα του εγκεφάλου επιβιώνουν. Καθώς οι νόμοι σχεδόν πάντα επονται των κοινωνικών αναγκών το θέμα οπωσδήποτε δεν θεωρείται λήξαν.
Η αφορμή...
M Potts, DW Evans. Does it matter that organ donors are not dead? Ethical and policy implications. J Med Ethics 2005;31: 406-409
Ίσως σας ενδιαφέρει!
Εφόσον είστε ικανοποιημένη ή ικανοποιημένος από την ποιότητα των πληροφοριών που διαβάζετε
και ψάχνετε για ακόμη περισσότερες πληροφορίες ως προς μια συγκεκριμένη νευρολογική περίπτωση,
Ιστορία της διάγνωσης του εγκεφαλικού θανάτου
Στα παλαιότερα χρόνια η διάγνωση του θανάτου ήταν ταυτισμένη με τη διακοπή της αναπνοής. Στα χρόνια εκείνα δεν είχε γίνει αντιληπτή η σημασία της καρδιάς και της κυκλοφορίας του αίματος. Έτσι, αρκούσε να τοποθετήσει κανείς έναν καθρέπτη μπροστά στη μύτη του ασθενούς και να περιμένει πότε αυτός θα έπαυε να θολώνει από την αναπνοή του. Αργότερα, η διακοπή της αναπνοής και της λειτουργίας της καρδιάς αντικατέστησε την παραπάνω πρακτική ως κριτήριο θανάτου. Η σημαντική μεταστροφή σημειώθηκε κατά τα μισά του περασμένου αιώνα, με τη συνειδητοποίηση ότι τα εγκεφαλικά κύτταρα υπόκεινται σε ανεπανόρθωτη καταστροφή μετά από 4 λεπτά διακοπής της παροχής αίματος προς αυτά. Έτσι, στα μέσα της δεκαετίας του 1960, εισήχθη από την Ιατρική Σχολή του Harvard ο όρος «εγκεφαλικός θάνατος». Η ανάπτυξη των μεταμοσχεύσεων οργάνων καθιστά τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου μια από τις σημαντικότερες ιατρικές πράξεις.
Επίσημα κριτήρια εγκεφαλικού θανάτου
Σήμερα έχουν διαμορφωθεί ορισμένα παγκοσμίως αποδεκτά κριτήρια εγκεφαλικού θανάτου. Σε αμφίβολες περιπτώσεις προτιμάται η μη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου. Οι ασθενείς που δεν πληρούν τα κριτήρια του εγκεφαλικού θανάτου, εφόσον δεν αναρρώσουν, υπάγονται συνήθως στην κατηγορία της «μόνιμης φυτικής κατάστασης». Πριν την εφαρμογή των κριτηρίων θα πρέπει να έχουν ληφθεί όλα τα διαγνωστικά και θεραπευτικά μέτρα για τη διόρθωση της υποκείμενης πάθησης. Αν και κατά τόπους μπορεί να εφαρμόζονται ελαφρώς παραλλαγμένες πρακτικές, τα γενικά κριτήρια εγκεφαλικού θανάτου είναι τα εξής:
1. Πιστοποιημένη εγκεφαλική βλάβη. Θα πρέπει να υπάρχει ξεκάθαρο ιστορικό εγκεφαλικής βλάβης, τραύματος ή άλλου καταστροφικού συμβάματος, ενώ σε περίπτωση απουσίας αυτών των στοιχείων από το ιστορικό μπορεί να καταφύγει κανείς στο νευροαπεικονιστικό έλεγχο.
2. Απουσία δράσης ενδογενών ή εξωγενών τοξινών του ΚΝΣ. Η παράμετρος αυτή απαιτεί την πλήρη κλινική και παρακλινική αξιολόγηση.
3. Θερμοκρασία άνω των 32o C. Η υποθερμία μπορεί να οδηγήσει σε ισοηλεκτρικό ΗΕΓ, το οποίο όμως ανακάμπτει με την άνοδο της θερμοκρασίας.
4. Επαρκής χρόνος παρακολούθησης. Εάν είναι τεκμηριωμένη η εγκεφαλική βλάβη, αυτός μπορεί να είναι βραχύτερος. Νεογνά, βρέφη και παιδιά, καθώς και περιπτώσεις φαρμακευτικής δηλητηρίασης απαιτούν οπωσδήποτε μακροχρονιότερη περίοδο παρακολούθησης. Ιδίως για βρέφη ηλικίας κάτω του ενός έτους απαιτείται η βέβαιη διάγνωση μη αναστρέψιμης εγκεφαλικής βλάβης. Σε βρέφη κάτω των 2 μηνών, θα πρέπει υποχρεωτικά να περάσουν 48 ώρες πριν από τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου, ενώ σε βρέφη ηλικίας μεταξύ 2 μηνών και ενός έτους απαιτούνται 24 ώρες.
5. Απουσία αποκρίσεων σε ερεθίσματα. Καμία αντίδραση σε επώδυνα ερεθίσματα, ούτε από την άποψη της συμπεριφοράς, ούτε από την άποψη ορισμένων αντανακλαστικών, όπως αύξηση της καρδιακής συχνότητας ή του αναπνευστικού ρυθμού σε επώδυνα ή άλλα ερεθίσματα.
6. Άπνοια. Εάν δεν υπάρχει βεβαιότητα ως προς την άπνοια, μπορεί να διενεργηθεί ειδική δοκιμασία, που συνίσταται σε αερισμό του ασθενούς με οξυγόνο για 10 λεπτά, διακοπή της λειτουργίας του αναπνευστήρα, εισαγωγή ρινικού καθετήρα με οξυγόνο σε παροχή 6-10 λίτρων / λεπτό και αναμονή 10 λεπτών. Τα 10 λεπτά άπνοιας οδηγούν σε επαρκή υπερκαπνία (P(CΟ2) άνω των 60 mm Hg), η οποία είναι επαρκές ερέθισμα για την εμφάνιση αναπνοής. Η υπερκαπνία θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με μέτρηση των αερίων αίματος.
7. Απουσία αντανακλαστικών από τις εγκεφαλικές συζυγίες. Καθηλωμένες κόρες αμφοτερόπλευρα και ακινησία των οφθαλμών σε διακλυσμό του έξω ακουστικού πόρου με παγωμένο νερό. Απουσία αντανακλαστικών κερατοειδούς και φαρυγγικού αντανακλαστικού. Καμία αυτόματη κίνηση των βλεφάρων, κίνηση κατάποσης ή αντανακλαστικό εμέτου.
8. Ισοηλεκτρικό ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ). Σε κάθε περίπτωση, η παρουσία δραστηριότητας στο ΗΕΓ αποκλείει τη διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου. Εάν δεν υπάρχει φαρμακευτική καταστολή, ασθενείς με ισοηλεκτρικό ΗΕΓ για 24 ώρες δεν πρόκειται να επιβιώσουν.
9. Μια άλλη χρήσιμη εργαστηριακή μέτρηση είναι αυτή της εγκεφαλικής αιματικής ροής. Η πρακτική αναφοράς για αυτήν είναι η συμβατική αγγειογραφία, η οποία όμως σπάνια είναι αναγκαία, καθώς συνήθως επαρκεί η κλινική αξιολόγηση και τα αποτελέσματα του ΗΕΓ. Τέλος, η οφθαλμοσκόπηση μπορεί να δείξει τη λίμναση του αίματος στις οφθαλμικές φλέβες, που υποδηλώνει απουσία εγκεφαλικής αιματικής ροής.
*Δημοσίευση στο περιοδικό Εν τω Βάθει, 2007.