Χειρουργική θεραπεία της επιληψίας

Η εξέλιξη της φαρμακευτικής θεραπείας της επιληψίας κατά την τελευταία 20ετία έχει οδηγήσει σε θεαματική βελτίωση της ποιότητας ζωής στην πλειοψηφίας των πασχόντων, σε βαθμό ώστε η πάθηση μπορεί να διατρέχει χωρίς να γίνεται αντιληπτή από το κοινωνικό ή εργασιακό περιβάλλον. Η πρόοδος αυτή έχει συμβάλλει θετικά, αλλά δεν έχει εξαφανίσει το «στίγμα» και τη μυθολογία που συνοδεύουν, δυστυχώς, την πάθηση. Σήμερα λοιπόν, περίπου το 60% των πασχόντων, εφόσον συμμορφώνονται απαρέκκλιτα με τις συστάσεις του γιατρού τους, μπορούν είτε να ιαθούν πλήρως είτε να αναμένουν πολύ καλό έλεγχο των κρίσεων. Κι αυτό είναι μια αναμφισβήτητα μεγάλη πρόοδος.

Αφού τεθεί η διάγνωση από το νευρολόγο (με ειδικές εξετάσεις, κυρίως ηλεκτροεγκεφαλογράφημα και μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου), η λήψη του κατάλληλου «αντιεπιληπτικού» φαρμάκου μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης των κρίσεων ή τις εξαφανίζει.

Δεδομένου ότι η επιληψία, σύμφωνα με τις παγκόσμιες στατιστικές, αγγίζει 4-10 ασθενείς ανά 1000 άτομα πληθυσμού, η προβολή αυτής της αναλογίας στα ελληνικά δεδομένα σημαίνει ότι η επιληψία αφορά άμεσα, ως προς την ποιότητα ζωής τους, ίσως και 100.000 συμπατριώτες μας (χωρίς να συνυπολογίζονται οι οικογένειές τους).

Ποιο είναι κατάλληλοι για χειρουργική επέμβαση;

Το 40% περίπου των πασχόντων εμφανίζει τις αποκαλούμενες «φαρμακο-ανθεκτικές» μορφές της νόσου. Στις περιπτώσεις αυτές τα φάρμακα δεν μπορούν να προσφέρουν ικανοποιητικό έλεγχο των κρίσεων ή το επιτυγχάνουν σε δόσεις και συνδυασμούς τέτοιους, που προκαλούν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Ως αποτέλεσμα, η ποιότητα ζωής των πασχόντων, σε προσωπικό, οικογενειακό, κοινωνικό και επαγγελματικό επίπεδο, διαταράσσεται σοβαρά, σχεδόν όσο και με τις κρίσεις. Εξάλλου, σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να συνυπολογιστεί το σημαντικό κόστος της εσαεί χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής, δεδομένου ότι τα νέα φάρμακα είναι αρκετά δαπανηρά.

Οι φαρμακο-ανθεκτικοί ασθενείς, είναι οι καταρχήν υποψήφιοι για εναλλακτικές θεραπευτικές προσεγγίσεις, ανάμεσα στις οποίες προεξάρχει η νευροχειρουργική. Η επιτυχής χειρουργική αντιμετώπιση της επιληψίας όντως απαλλάσσει πλήρως τον ασθενή από τους περιορισμούς του τρόπου ζωής του, από την ανάγκη για συνεχή λήψη φαρμάκων και, σε ένα βαθμό, από την ιατρική παρακολούθηση. Είναι όμως όντως οι δύο στους πέντε πάσχοντες από επιληψία κατάλληλοι για χειρουργική αντιμετώπιση; Η απάντηση είναι, δυστυχώς, όχι.

Πριν το νυστέρι…

Όταν κάποιος πρόκειται να υποστεί εγχείρηση στον εγκέφαλο, δηλαδή στο πιο ευαίσθητο και πολύπλοκο όργανο του σώματος, πολλές παράμετροι λαμβάνονται υπόψιν. Και πρώτα πρώτα το γεγονός ότι ο ασθενής έχει άριστο προσδόκιμο επιβίωσης. Η επιληψία σε ελάχιστες συγκριτικά περιπτώσεις απειλεί τη ζωή και η επέμβαση γίνεται μόνο για βελτίωση της ποιότητάς της. Επομένως ο υπεύθυνος γιατρός οφείλει να θέσει αυστηρότατους όρους και όσο το δυνατόν περισσότερες ασφαλιστικές δικλείδες, τόσο ως προς το αποτέλεσμα της επέμβασης, όσο και ως προς τις πιθανές βλάβες που μπορεί αυτή να προκαλέσει.

Η φιλοσοφία των σύγχρονων χειρουργικών επεμβάσεων για την επιληψία είναι η αφαίρεση του τμήματος του εγκεφάλου που λειτουργεί παθολογικά (ονομάζεται «επιληπτική εστία»), το οποίο «παρασύρει» σε παθολογική λειτουργία και άλλα, «υγιή» τμήματα του εγκεφάλου. Σε μεγάλο όμως ποσοστό των περιπτώσεων, επιληπτική εστία δεν μπορεί να εντοπιστεί, είτε γιατί δεν υπάρχει (όπως στις «γενικευμένες» μορφές της επιληψίας) είτε γιατί δεν μπορεί να προσδιοριστεί με ακρίβεια με τις σημερινές υπάρχουσες μεθόδους («κρυπτογενείς εστιακές επιληψίες»).

Ο εντοπισμός επιληπτικής εστίας και η αφαίρεσή της συνήθως δεν έχουν επιπτώσεις στον ασθενή, αφού η εγκεφαλική αυτή περιοχή είναι ατροφική και δεν συμμετέχει στην εγκεφαλική λειτουργία. Ωστόσο, μια δεύτερη βασική προϋπόθεση (που αφορά στην ασφάλεια της επέμβασης) είναι να μην αφαιρεθούν μαζί με τα παθολογικά τμήματα περιοχές που λειτουργούν κανονικά και, ακόμα περισσότερο, περιοχές στις οποίες επαφίεται αποκλειστικά κάποια συγκεκριμένη λειτουργία (όπως για παράδειγμα του λόγου ή της μνήμης), με συνέπεια να προκληθεί στον ασθενή αφασία ή αμνησία μετά από την επέμβαση! Ο κίνδυνος αυτός εξαλείφεται μέσω του σύγχρονου «προεγχειρητικού ελέγχου της επιληψίας».

Τέλος, ακόμη και μετά από την πλήρωση των παραπάνω προϋποθέσεων, παραμένει το κρισιμότερο όλων ζήτημα: ακόμη και με το ιδανικό «προφίλ ασθενούς», ακόμη και με τον καλύτερο προεγχειρητικό έλεγχο, πώς μπορεί να εξασφαλιστεί κανείς από λάθη τεχνικής κατά την ώρα της επέμβασης; Στον τομέα αυτόν όντως βοηθά σημαντικά η τεχνική της νευροπλοήγησης, η οποία είναι εφαρμόσιμη σε όλες τις νευροχειρουργικές επεμβάσεις και όχι μόνο στον τομέα της επιληψίας όπως κακώς μεταδόθηκε από τα ΜΜΕ.

Η νευροπλοήγηση

Κατά την τεχνική της νευροπλοήγησης, μέσω υπολογιστικού λογισμικού στο οποίο εισάγονται τα κατάλληλα απεικονιστικά και λοιπά δεδομένα, αναπαριστάται πιστά σε 3 διαστάσεις η δομή του εγκεφάλου του ασθενούς, καθώς και οι προς αφαίρεση ή προς διάσωση περιοχές. Ακολούθως, η αναπαράσταση αυτή τροφοδοτείται διαρκώς, κατά την επέμβαση, από δεδομένα «πραγματικού χρόνου», που αφορούν στη θέση των χειρουργικών εργαλείων! Η τεχνική ξεκίνησε να εφαρμόζεται από το 1996 σε παγκόσμιο επίπεδο.

Η «εικονική πραγματικότητα» της νευροπλοήγησης έρχεται να προστεθεί στην άμεση οπτική πληροφορία. Η αξία αυτής της πρόσθετης πληροφορίας ίσως να ηχεί υπερβολική για άλλα όργανα, αλλά για τον εγκέφαλο, όπου τα πάντα κρίνονται σε επίπεδο χιλιοστών (η διάμετρος της κεντρικής περιοχής που είναι υπεύθυνη για την ομιλία δεν ξεπερνά τα 3-4 εκατοστά!), είναι ανεκτίμητη.

Η τρέχουσα άποψη λοιπόν είναι ότι η νευροπλοήγηση συνιστά σημαντικό βήμα προόδου στη χειρουργική αντιμετώπιση της επιληψίας, αλλά η αντιμετώπιση αυτή ενδείκνυται για ένα σχετικά μικρό ποσοστό επιληπτικών ασθενών και προϋποθέτει απαραιτήτως μια συντονισμένη παρέμβαση από ειδικευμένους στην πάθηση επιστήμονες, από τον προσδιορισμό της καταλληλότητας του ασθενούς, έως την επέμβαση και τη μετεγχειρητική παρακολούθησή του.

Ευχαριστίες: Για την καίρια πληροφόρηση που μου παρασχέθηκε επί του εξειδικευμένου αυτού ζητήματος, οφείλω να ευχαριστήσω δύο ειδικούς, τον κ. Στ. Γιαννακόδημο, Νευρολόγο, υπεύθυνο του Ιατρείου Επιληψίας του Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς», καθώς και τον κ. Σπ.Τζανή, Διευθυντή Νευροχειρουργό του νοσοκομείου «Υγεία».

*Δημοσίευση στο περιοδικό Popular Medicine, 2003.