les tendons canthaux

1.Le tendon canthal médial :

Médialement, les plaques tarsiennes se prolongent en bandes fibreuses qui forment les crura du tendon canthal médial. Celles-ci se situent entre le muscle orbiculaire en avant et la conjonctive en arrière. Les crura supérieure et inférieure fusionnent pour former un tendon commun qui s'insère par trois faisceaux : antérieur, postérieur et supérieur.

• Le faisceau antérieur s'insère sur le processus orbitaire de l'os maxillaire, en avant et au-dessus de la crête lacrymale antérieure. Il constitue le principal support de l’angle canthal médial.

• Le faisceau postérieur prend naissance au niveau du tendon commun, près de la jonction des crura supérieure et inférieure, et passe entre les canalicules. Il s'insère sur la crête lacrymale postérieure, juste en avant du muscle de Horner. Ce faisceau oriente les forces vectorielles de l’angle canthal vers l’arrière afin de maintenir un contact étroit avec le globe oculaire.

• Le faisceau supérieur du tendon canthal médial naît sous la forme d’un arc large de fibres provenant des faisceaux antérieur et postérieur. Il se dirige vers le haut et s’insère sur le processus orbitaire de l'os frontal. La tête postérieure du muscle orbiculaire préseptal s’insère sur ce faisceau, formant ainsi le toit des tissus mous de la fosse du sac lacrymal. Cette extension tendineuse pourrait assurer un soutien vertical de l’angle canthal, mais elle joue également un rôle important dans le mécanisme de la pompe lacrymale. Lors d'une avulsion de la paupière inférieure, il est essentiel de réparer minutieusement le bras postérieur du tendon canthal médial s'insérant sur la crête lacrymale postérieure, afin d’éviter une malposition antérieure de la paupière inférieure.

Le canthus médial résulte de l’intégration du muscle orbiculaire des paupières, dans ses portions prétarsale et préseptale, du septum orbitaire, de l’extrémité médiale du ligament de Lockwood, de la corne médiale de l’aponévrose du muscle releveur de la paupière supérieure et du ligament de contention du muscle droit médial. L’agencement anatomique précis de ces structures reste débattu, mais en pratique, elles ne sont pas identifiées individuellement lors des interventions chirurgicales. Ces éléments s’attachent à la paroi orbitaire médiale via le tendon canthal médial, qui est en relation étroite avec le sac lacrymal.

Le muscle orbiculaire prétarsal s’insère médialement par deux chefs : un chef superficiel et un chef profond.

• Le chef superficiel de chaque paupière fusionne avec la continuation fibreuse des plaques tarsiennes pour former la partie antérieure du tendon canthal médial.

• Le chef profond, également appelé pars lacrimalis ou muscle de Horner, prend son origine à l’extrémité médiale des plaques tarsiennes et s’insère sur la crête lacrymale postérieure, juste en arrière du sac lacrymal.

Le muscle orbiculaire préseptal s’insère également médialement par un chef superficiel et un chef profond :

• Le chef superficiel de chaque paupière s’attache aux bords  supérieur et inférieur du tendon canthal médial.

• Les chefs profonds s’insèrent sur la fascia recouvrant le sac lacrymal et la paroi orbitaire médiale, au-dessus et en dessous du muscle de Horner.

La fermeture des paupières induit une traction sur les chefs profonds du muscle orbiculaire, qui tirent latéralement sur le fascia du sac lacrymal. Cette action provoque une dépression intra-sacculaire, responsable de la création d’une pression négative. Celle-ci permet l’aspiration des larmes depuis les points lacrymaux, en passant par les canalicules, jusqu’au sac lacrymal, facilitant ainsi leur drainage vers les voies lacrymales . (6)(10)(16)

2.Le tendon canthal latéral:

Malgré des descriptions anatomiques et une nomenclature variées, le canthus latéral doit être envisagé en termes d’une insertion profonde sur le squelette via le tendon canthal latéral et d’une insertion superficielle fibreuse via la raphé canthale latérale et l’épaississement orbitaire latéral.

• L’insertion profonde stabilise les plaques tarsiennes.

• L’insertion superficielle maintient le muscle orbiculaire en position par rapport au rebord orbitaire.

Le tendon canthal latéral est moins bien défini que son homologue médial et présente moins de connexions avec le muscle orbiculaire. Il se présente sous la forme d’une condensation fibreuse en Y, mesurant 6 mm de longueur transversale et jusqu’à 10 mm de hauteur verticale. Il s’étend des plaques tarsiennes supérieure et inférieure et est renforcé par des insertions importantes provenant de :

• la corne latérale de l’aponévrose du muscle releveur,

• le ligament de soutien du muscle droit latéral,

• le ligament de Lockwood.

Cette confluence de structures, appelée rétinaculum latéral, s’attache à la paroi orbitaire latérale au niveau du tubercule de Whitnall, situé juste en dedans du rebord orbitaire, à environ 10 mm sous la suture zygomatico-frontale. Le ligament de Whitnall (ligament transverse supérieur) fait partie de l’aponévrose du releveur et ne constitue pas un élément du canthus latéral.

Superficiellement, les fibres préseptales du muscle orbiculaire des paupières supérieure et inférieure s’entrecroisent pour former la raphé canthale latérale. Bien que fréquemment mentionnée dans les ouvrages spécialisés, cette raphé n’a pas été clairement décrite et reste difficile à identifier comme une structure anatomique distincte. Sa face profonde est reliée au septum orbitaire sous-jacent et fusionne latéralement avec une condensation fibreuse importante appelée épaississement orbitaire latéral.

L’épaississement orbitaire latéral correspond à un épaississement du fascia passant au-dessus du rebord orbitaire, en position latérale et superficielle par rapport au tendon canthal latéral. Il est parfois désigné sous les termes de « feuillet superficiel du tendon canthal latéral » ou de « voile pré-canthale ». Il s’agit d’une adhérence fibreuse triangulaire reliant le fascia orbiculaire sous-jacente au fascia profond. Dans cette région, le fascia profond est constitué du périoste épaissi du rebord orbitaire latéral et du  fascia temporal profond adjacent.

L’épaississement orbitaire latéral est en continuité avec le ligament suspenseur de l’orbiculaire (ORL) en position infero-médiale. Il doit être libéré chirurgicalement pour assurer l’efficacité d’une canthoplastie.(6)(10)(16)