le lifting central du front 

1.Introduction:

Le lifting central du front, initialement décrit par Brennan et Rafaty en 1982, bien que moins couramment pratiqué que les techniques endoscopiques ou coronales, offre des avantages spécifiques dans certaines indications. Cette approche exploite la présence fréquente de rides profondes au niveau frontal, notamment chez les hommes, pour dissimuler l’incision à proximité des sourcils. En plus de procurer un avantage mécanique supérieur,par rapport aux approches endoscopiques ou coronales elle permet, chez certains patients, de réduire de manière significative la hauteur de la ligne capillaire frontale en procédant à une incision au milieu du front combiné à une élévation appropriée vers l’arrière. (31)(32)

2.Indications:

Le lifting central du front est particulièrement indiqué chez :

• Les patients présentant une ligne capillaire élevée ou une calvitie avancée, pour lesquels un lifting coronal, prétrichial ou endoscopique entraînerait des cicatrices trop visibles.

• Les patients préférant une cicatrice dissimulée dans un pli frontal plutôt qu’une incision au-dessus des sourcils après un lifting direct.

• Les hommes présentant des rides frontales marquées, qui acceptent plus aisément une cicatrice transverse si elle est bien intégrée aux plis naturels.

Toutefois, la gestion des cicatrices reste un enjeu clé. L’élaboration d’un plan incluant un resurfaçage cutané et une gestion rigoureuse des cicatrices pourrait offrir une assurance supplémentaire au patient dès la phase préopératoire.(31)

3.Les contre-indications :

Le lifting des sourcils au milieu du front se réalise par des incisions centrales. Malgré une fermeture soignée, des cicatrices visibles sont inévitables. Les patients ne pouvant accepter cela doivent envisager d'autres options.

Contre-indications Absolues:

• Absence de rides frontales : Toute cicatrice, même légère, sera apparente.

• Refus absolu d'une cicatrice visible sur le front.

Contre-indications Relatives:

• Ligne capillaire antérieure basse.

• Sexe féminin : D'autres techniques, comme l'endoscopique ou prétrichial, sont généralement plus adaptées pour corriger la position du front et des sourcils.

• Jeune âge chez les hommes : L'absence de rides transversales sur le front rend cette intervention moins pertinente.

• Disponibilité d'autres approches avec moins de risques de cicatrices visibles.

• Paralysie faciale : En cas d'asymétrie marquée des sourcils, un lifting direct ou une suspension par sutures pourrait offrir de meilleurs résultats grâce à un tirage direct sur le sourcil.(31)

4.La technique chirurgicale  :

      4.1.Marquage Cutané:

En fonction du degré d'asymétrie des sourcils et de la configuration des rides du front, une décision est prise quant à l'utilisation d'une incision horizontale sur l'ensemble du front ou d'incisions séparées pour chaque côté. Dans ce dernier cas, les incisions sont placées dans différentes rides de chaque côté. Si l'incision ne traverse pas tout le front, les incisions doivent être décalées afin d'éviter une cicatrice longue et visible.

      4.2.Anesthésie:

Des blocs nerveux supraorbitaire et supratrochléaire sont réalisés avec une solution de lidocaïne à 2 % et d'épinéphrine, mélangée avec du bicarbonate de sodium (9 pour 1, respectivement). D'autres injections sont effectuées le long des lignes d'incision, sous le sourcil et dans la région glabellaire. Le nerf infratrochléaire est également bloqué. Une vasoconstriction suffisante est obtenue en 10 à 15 minutes, suivie de l'application de compresses froides tout au long de la procédure pour minimiser les ecchymoses et l'œdème. Les injections d'anesthésique local sont réalisées avant la préparation et le drapage du patient, afin de laisser le temps à l'anesthésie et à la vasoconstriction de se produire.

      4.3.Incisions:

Une lame N° 15 est utilisée pour réaliser l'incision cutanée jusqu'à la galea aponeurotica. Les incisions étendues latéralement jusqu'à la ligne temporale de fusion doivent être superficielles, uniquement cutanées.

      4.4.Dissection:

Le plan de dissection est sous-cutané, similaire à un lifting direct des sourcils, sans altérer le muscle galea/frontalis. Le lambeau inférieur est levé à l’aide des crochets puis on entame une  dissection nette et une séparation émoussée à l'aide de ciseaux. Cette dissection se fait dans une couche aponeurotique sous-cutanée jusqu'aux bords orbitaires supérieurs. Les muscles corrugateur et procerus sont accessibles en incisant la galea horizontalement environ 3 cm au-dessus de la racine nasale et en approfondissant la dissection. Il faut éviter d'endommager les nerfs supraorbitaires latéralement.

L'affaiblissement des muscles corrugateur et procerus dépend de l'évaluation préopératoire. Dans certains cas, une ablation partielle des muscles avec clampage et cautérisation est effectuée, tandis que dans d'autres, on vise un affaiblissement minimal. Pour un affaiblissement plus agressif, les muscles peuvent être désinsérés de leurs origines osseuses, tout en protégeant les faisceaux neurovasculaires.un transfert de graisse est possible de la graisse orbitaire ou d’autres zones  pour combler d’eventels creux consecutive de la résiction de ces muscles ainsi que pour remplir les rides glabellaires préopératoires

Le front au-dessus de l'incision est décollé sur environ 1 cm pour faciliter une fermeture sans tension et l'éversion des bords de la plaie. Si une avancée de la ligne capillaire est nécessaire, un décollage supplémentaire est effectué. Les rides profondes du front nécessitent des incisions horizontales partielles du muscle frontal pour un rajeunissement efficace.

La peau sous l'incision est rétractée vers le haut jusqu'à ce que le sourcil soit légèrement au-delà de sa position idéale, puis la peau excédentaire est enlevée. Un certain degré de correction excessive est requis pour tenir compte de l'affaissement initial du sourcil, sans créer une apparence surprenante. La couche sous-cutanée est ensuite fermée avec des sutures de polydioxanone 4-0.

Certains chirurgiens utilisent des sutures en matelas horizontales et verticales, allant du point d'incision à la portion orbitale de l'orbiculaire des yeux, afin de resserrer le frontal, soutenir les sourcils et réduire la tension sur la fermeture cutanée. Cette méthode est particulièrement efficace chez les hommes présentant un ptosis marqué des sourcils.

Le derme est suturé avec des sutures de polydioxanone 5-0, et la fermeture de la peau est réalisée avec une suture en polypropylène 6-0. Des Steristrips et un coussinet doux sont appliqués. Un pansement de compression supplémentaire peut être utilisé pour minimiser les ecchymoses et l'œdème, mais il faut s'assurer qu'il n'est ni trop serré ni qu'il exerce une tension vers le bas sur les sourcils.(31)(32)

5.Soins Postopératoires

Le pansement est retiré le jour suivant l'intervention, et les sutures ainsi que les bandes de fermeture des plaies sont enlevées après sept jours. Des bandes supplémentaires ou de la colle cutanée peuvent être appliquées si nécessaire. Une correction excessive des sourcils est attendue pendant les premières semaines. Le front et les sourcils se stabilisent toujours d'au moins 25 %. Cependant, comme l'incision est plus proche des sourcils que dans les liftings coronal ou endoscopique, la descente précoce des sourcils après l'intervention est moins marquée avec un lifting du milieu du front. Les chirurgiens doivent prendre des photographies cliniques à deux mois et six mois après l'intervention et observer les patients jusqu'à un an.(31)(32)

6.Les complications

• Hématome : Lifting du sourcil souvent sanguinolent. L'hémostase minutieuse est essentielle, et un drainage rapide est nécessaire en cas d'hématome pour éviter nécrose et étirement de la peau.

• Lésion du Nerf Facial : Risque de paralysie temporaire si l'incision est trop profonde ou étendue. Éviter l'électrocautérisation, privilégier l'hémostase par pression.

• Hypoesthésie/Paresthésie : Insensibilité temporaire, guérissant généralement en quelques semaines.

• Névralgie : Risque rare de douleur nerveuse (névralgie) après lésion des nerfs supraorbitaire.

• Prurit de l'Incision : Fréquent durant les deux premières semaines.

• Cicatrice Inesthétique : Difficulté à prédire l'apparence finale, avec risque d'hypo/hyperpigmentation et élargissement de la cicatrice, surtout chez les patients à peau foncée. Le resurfaçage au laser ou l'utilisation de gel de silicone peuvent améliorer l'aspect de la cicatrice.

• Asymétrie des Sourcils : Légère asymétrie attendue, mais ne dépassant généralement pas 3 mm

• Contours Anormaux des Tissus Mous : Déformations possibles après l'exérèse des muscles corrugateur et procerus. La myomectomie conservatrice et la greffe de graisse peuvent améliorer les résultats.

• Lagophtalmie : Très fréquente après lifting des sourcils et blépharoplastie supérieure, mais temporaire. Les patients avec un phénomène de Bell anormal peuvent nécessiter une approche en deux étapes pour éviter des complications. Dans la plupart des cas, le lifting des sourcils doit être effectué en premier, afin que le chirurgien puisse évaluer l'excédent de dermatochalasis restant avant d'exciser la peau des paupières supérieures.(31)(32)