le lifting prétrichial/trichophytique

1.Introduction:

Le lifting frontal prétrichial constitue une intervention chirurgicale esthétique destinée à rajeunir la région supérieure du visage par l'élévation des sourcils et la correction des signes de vieillissement périorbitaires. L’incision, habilement positionnée juste en avant de la ligne capillaire, permet une dissimulation subtile de la cicatrice. Cette approche offre une élévation précise et harmonieuse des sourcils tout en autorisant des modifications de la ligne capillaire antérieure, ce qui en fait une option privilégiée pour les patients recherchant une revitalisation faciale complète et naturelle.(43)

2.Les indications :

L’indication majeure du lifting frontal prétrichial réside dans le traitement de la ptose des sourcils cliniquement significative, notamment chez les patients satisfaits de la position actuelle de leur ligne capillaire ou présentant une ligne capillaire haute nécessitant un ajustement ou un remodelage. À l’instar des autres techniques de type coronal, l’incision prétrichiale offre un accès optimal à la calvaria frontale, au périoste, au sinus frontal ainsi qu’à la région naso-orbito-éthmoïdale. Cette approche permet également une exposition et une section précises des muscles corrugateurs, contribuant ainsi à atténuer efficacement les rides verticales glabellaires, En synthèse, les principales indications justifiant le recours à la technique prétrichiale dans le cadre d’un lifting des sourcils sont les suivantes :

• Révision d’un lifting des sourcils après une intervention minimalement invasive ayant conduit à des résultats insuffisants.

• Avancement de la ligne capillaire frontale, combiné à un lifting des sourcils, dans le contexte d’une prise en charge des signes du vieillissement facial.

• Les patients présentant une ligne d'implantation capillaire élevée ou un front long.(42)(43)

3.Les contre-indications :

Les principales contre-indications au lifting frontal prétrichial incluent le risque de cicatrices inesthétiques, particulièrement chez les patients avec une ligne capillaire fuyante, des antécédents de mauvaise cicatrisation ou une préférence pour des cicatrices moins visibles. Les asymétries marquées des sourcils nécessitent des techniques spécifiques (directes, temporales, ou trans-blépharoplastiques) permettant un traitement indépendant de chaque sourcil. Enfin, une ligne capillaire basse constitue une autre contre-indication, en raison du risque d’avancement de la ligne capillaire lors de la fermeture.(43)

4.La technique chirurgicale

       4.1.Consentement et préparation :

1. • Le patient donne son consentement éclairé.

   • La zone opératoire est préparée, marquée et drapée de manière stérile.

       4.2.Anesthésie :

1. • Injection d’une solution de lidocaïne à 1 % avec de l’épinéphrine (1:100 000) dans le cuir chevelu.

     • Injection depuis la fosse temporale à travers tout le front, en remontant de 1 à 2 cm dans la ligne frontale des cheveux.

     • Réalisation de l’injection controlatérale dans la fosse temporale.

     • Injection dans la région centrale jusqu’à l’os.

     • Injection latérale jusqu’au niveau du fascia du muscle temporal.

     •  Utilisation d’une solution tumescente à la place de la lidocaïne à 1 % pour minimiser le risque de toxicité.

    4.3.Marquage de l’incision :

1. • Tracé débutant juste au-dessus de la racine de l’hélix.

   • L’incision remonte à travers la touffe de cheveux temporale.

   • Transition de l’incision à la ligne capillaire, du segment vertical temporal au segment horizontal frontal.

   • Réalisation d’un tracé irrégulier juste devant la ligne capillaire frontale centrale pour imiter les irrégularités naturelles de la ligne capillaire et dissimuler la cicatrice.

   • Extension de l’incision à travers la touffe de cheveux temporale controlatérale, puis descente vers la racine de l’hélix.

        4.4.Incision:

L'incision est réalisée à l'aide d'un scalpel à lame n°15, et l'hémostase contrôlée peut être assurée par électrocautérisation bipolaire ou par l'application de clips de Raney.

 4.5.Dissection :

Dans la région centrale, entre les lignes temporales, l'incision doit traverser au moins la galea aponeurotica et potentiellement atteindre le périoste, selon le plan de dissection choisi :

1. • Plan sous-galéal : Préserve l'adhérence du périoste au calvarium.

   • Plan sous-périosté : Permet une dissection plus profonde sous le périoste.

 Progression latérale de l'incision :

1. • Elle doit traverser le fascia temporal jusqu'au niveau du muscle temporal.

 Dissection sous-galéale :

1. • Une dissection digitale émoussée est généralement suffisante pour élever le front central.

   • Les ciseaux de Metzenbaum peuvent être préférés pour plus de confort.

 Dissection sous-périostée :

1. • L'élévation débute avec un élévateur de Freer pour mobiliser le périoste.

   • La progression se fait vers les bords supraorbitaires à l'aide d’un élévateur frontal Daniel courbé 1/4.

   • L'élévation peut être réalisée de manière aveugle jusqu'à 1 à 2 cm au-dessus des bords supraorbitaires.

 Ajustement de la ligne capillaire :

1. • Si un ajustement de la ligne capillaire est envsagéde, Une élévation postérieure de 4 à 5 cm dans un plan sous-galéal ou intragaléal peut être nécessaire.

Dissection latérale :

1. • Incision du fascia temporoparétal

   • L'incision expose le fascia du muscle temporal.

   • Le fascia temporoparietal est ensuite soulevé du fascia temporal en progressant de latéral à médial, jusqu'à atteindre le tendon conjoint.

   • En conservant ce plan, le chirurgien s'assure que la branche frontale du nerf facial reste intacte et élevée avec le lambeau, même si elle n'est pas directement visualisée.

 Identification du tendon conjoint :

1. • Une fois identifié, un élévateur de Freer est utilisé pour le perforer de latéral à médial, à environ 2 à 3 cm au-dessus de la suture zygomaticofrontale.

   • L'élévateur est ensuite mobilisé supérieur et inférieur pour libérer le tendon conjoint du calvarium, créant une continuité homogène entre les compartiments de dissection centrale et latérale.

La même technique est appliquée du côté controlatéral .

Réflexion du lambeau frontal :

1. • Le lambeau frontal est délicatement replié vers le bas, en direction du nez.

   • Si une assistance est nécessaire pour maintenir cette position, un assistant peut utiliser des crochets cutanés à deux dents.

   • Éviter de placer les crochets dans les zones contenant les branches frontales des nerfs faciaux.

       Exposition des structures sous-jacentes :

1. • Une visualisation directe est utilisée pour exposer les bords supraorbitaires et la glabelle.

   • Les faisceaux neurovasculaires supratrochléaires peuvent ne pas être visibles, mais les faisceaux supraorbitaires sont généralement identifiables.

       Libération des faisceaux neurovasculaires supraorbitaires :

1. • Les faisceaux sont libérés de leurs encoches pour permettre une réflexion complète du lambeau frontal.

   • En présence de foramina, des ostéotomies délicates sont effectuées avec un ostéotome de 3 mm pour libérer les faisceaux sans provoquer de neuropraxie.

        Élévation du périoste :

1. • Le périoste est élevé au niveau du bord supraorbitaire et prolongé d’environ 1 cm au-dessus et sur les côtés.

   • Cette élévation doit s’étendre de manière continue entre les canthus latéraux gauche et droit.

   • L’arcus marginalis est divisé de manière nette et un étalement agressif est effectué pour garantir une élévation efficace des sourcils.

   • Les procédures concomitantes, telles qu’une crânioplastie frontale, sont réalisées à ce moment.

4.6.Redrapage du lambeau frontal :

1. • Le lambeau est repositionné avec précision, et une rétraction supérieure  à l’aide de crochets cutanés est appliquée jusqu’à obtenir la hauteur souhaitée des sourcils.

   • Des méthodes de fixation, telles que des ancrages résorbables ou des sutures en soie 2-0 avec des broches résorbables, sont utilisées pour sécuriser la position élevée.

   •  Ces ancrages maintiennent l’élévation des sourcils grâce à une tension supérieure et peuvent être positionnés stratégiquement pour exercer une tension antérieure en cas d’avancement de la ligne capillaire.

    4.7.Évaluation et excision des tissus excédentaires :

1. • L’incision est temporairement fermée pour évaluer l’excès de tissu.

   • Chez la plupart des patientes, cela implique l’excision d’une bande elliptique de cuir chevelu.

   • Toutefois, pour les patients recherchant une modification de la ligne capillaire, une approche plus nuancée est nécessaire, incluant éventuellement l’excision de peau non chevelue sur les côtés et de peau chevelue au niveau de la pointe de la zone centrale, afin de réduire la forme en M souvent associée à une ligne capillaire masculine reculée.

     4.8.Fermeture de l’incision :

1. • La fermeture est effectuée en couches :

     • Première couche : Galea aponeurotica/TPF.

     • Deuxième couche : Sutures robustes pénétrant la surface cutanée avec des sutures résorbables 3-0 et 5-0, ou des agrafes pour la couche superficielle.

   • Une pommade antibiotique est appliquée sur les sutures ou agrafes.

      4.9.Application de pansements :

1. • Un drain peut être placé de manière optionnelle.

   • Un pansement compressif est appliqué, en veillant à ne pas comprimer les sourcils (exemple : pansement de type Barton).(33)(34)(37)(41)(42)(43)(44)(45)

5.Les complications :

Le lifting frontal prétrichial, en plus des complications courantes des interventions sur les tissus mous (douleur, saignement, infection, cicatrisation sous-optimale), comporte des risques spécifiques. Parmi ceux-ci figurent une hypoesthésie du front, due à une atteinte des nerfs supraorbitaires ou supratrochléaires, ainsi qu’un risque de faiblesse de l’élévation du sourcil ou de ptose du sourcil, causé par une lésion de la branche frontale du nerf facial.

D’autres risques incluent les hématomes, les séromes, une asymétrie des sourcils, une élévation inadéquate ou excessive des sourcils, des irrégularités de la ligne capillaire, et une alopécie le long de la cicatrice. Les patients doivent également être avertis d’une éventuelle perte de sensibilité du cuir chevelu derrière l’incision, qui peut être définitive.