Toma de exámenes sanguíneos

En neonatología es común la realización de diversos exámenes a los recién nacidos, ya sea de forma rutinaria o en caso de situaciones especiales del neonato. Estos exámenes permiten establecer y descartar diagnósticos, establecer manejos y valorar sus evoluciones. Es por esto que es primordial que la toma de exámenes se realice con rigurosidad y se conozcan todas las condiciones que pudiesen afectar los resultados, ya que de esto dependerá entregar una atención enfocada a las necesidades de cada recién nacido.

Definiciones

Micrométodo: técnica de extracción sanguínea en la cual se utilizan agujas hipodérmicas con el fin de extraer pequeñas cantidades de muestra, generalmente realizadas en la red venosa del dorso de la mano.
Macrométodo: técnica de extracción sanguínea realizada mediante venoflex con el fin de extraer mayor cantidad de volumen de la muestra o en caso de fracaso en la utilización de la técnica micrométodo.

Aspectos generales

Antes de la toma de muestra

Durante la toma de muestra

Toma de muestra venosa

Técnica toma de muestra venosa por micrométodo:

En primer lugar, se deben realizar los aspectos generales mencionados en el esquema anterior antes del procedimiento, para esta técnica se debe utilizar guantes de procedimientos y con la mano menos hábil del operador se debe tomar la mano escogida del RN dejándola empuñada y firme.

Video técnica micrométodo

Luego se procede a escoger la vena a puncionar y para esto se debe palpar la vena y/o observar su trayecto ya que la coloración de las venas es azulada. Una vez escogida la vena se debe limpiar y aseptizar la zona y con seguridad puncionar con un ángulo de 25° con la aguja hipodérmica (23G o 25G) en dirección a la vena y con bisel hacia arriba. Sí no refluye sangre inmediatamente, se puede volver a direccionar la aguja siempre y cuando no se retire la aguja por completo. Una vez que refluye la sangre en la cápsula se debe proceder a recolectar la muestra, para facilitar la toma se debe ir soltando la mano del RN para permitir el riego sanguíneo por unos segundos y luego volver a presionar para que la sangre refluya con mayor facilidad. Una vez obtenida la muestra retirar la aguja y realizar hemostasia en el sitio de punción(1).

Video técnica Macrométodo

-Técnica toma de muestra venosa por Macrométodo:

En primer lugar, se debe realizar los aspectos generales de la toma de muestra, para esta técnica se debe utilizar venoflex el cual se une a una jeringa del tamaño adecuado para el volumen de la muestra (1-5ml), una vez listo esto se debe escoger la vena a puncionar de distal a proximal, se puede ayudar mediante una ligadura para la regurgitación de la vena y facilitar la punción.

Una vez escogida la vena y previa limpieza y aseptización de la zona se debe puncionar con el venoflex en un ángulo de 30° hacia la vena con bisel hacia arriba, es importante no puncionar directamente sobre la vena para evitar hematomas, una vez que refluya sangre se debe aspirar con la jeringa hasta extraer la cantidad de muestra necesaria, cuando esto suceda se debe retirar la ligadura y luego extraer el venoflex, luego se procede a realizar hemostasia en la zona(1).

Toma de muestra arterial

Toma de sangre de arterial periférica

Para la realización de esta técnica es importante realizar previamente el test de Allen el cual consiste en comprobar la existencia de flujo colateral, para esto se debe cerrar la mano del RN y presionar sobre la arteria radial y cubital, luego se abrirá la mano del RN y se dejara de ejercer presión sobre la arteria cubital, de esta forma se debe evaluar cuánto tarda en retornar la coloración en la mano del RN, si tarda menos de 7 segundos se puede puncionar la arteria radial, si tarda entre 7-14 segundos el resultado se considera dudoso, y si tarda más de 15 segundos se considera negativo y no se deberá puncionar (2).

Otra consideración que se debe tener es escoger la arteria de distal a proximal, se debe evitar puncionar la arteria braquial ya que no existe flujo colateral. Una vez seleccionada la arteria mediante palpación del pulso se debe realizar la limpieza y aseptización de la zona y puncionar con venoflex en ángulo de 15-30° si es la arteria radial, si no refluye la sangre se pueden realizar movimientos de abanico hasta conseguirlo, extraer la sangre retrayendo el embolo de la jeringa y una vez obtenido el volumen adecuado retirar venoflex. En esta técnica es importante realizar hemostasia durante 5 minutos (1).

Diversos exámenes de sangre, su relevancia y rangos normales

Hematocrito/Hemoglobina (3)

Examen hematológico que mide la concentración de glóbulos rojos en la sangre y la concentración de hemoglobina en una cantidad de glóbulos rojos. Este examen es utilizado para determinar diagnósticos de anemia y poliglobulia en el recién nacido.

-Valor hematocrito en RN: 45-65% -Valor hemoglobina:13,3-18,4g/dl

Hemograma (3,4)

Examen que evalúa diferentes elementos que se encuentran en la sangre como células blancas, glóbulos rojos, plaquetas, etc. Este examen es de gran importancia para diagnosticar y orientar diversas condiciones. Es muy común que en los RN este examen se realice para evaluar presencia de infecciones a pesar de que no es diagnóstico es buen predictor. Se debe tener en consideración que este examen debe ser tomado entre 12-24hrs de vida del neonato para evitar resultados que estén influenciados por el estrés del parto.

Valores referentes a infección en el RN:
Plaquetas: Menor a 150.000mm3
Leucocitos: Mayor a 30.000mm3 (leucocitosis) o menor a 5.000mm3(leucopenia)
Índice neutrófilos Inmaduros/Totales: Mayor a 0.2
Neutrófilos: menor a 1.000 mm3

Proteína C reactiva (PCR) (3)

Este examen se es útil para orientar diagnósticos de infección en el RN en conjunto a otros exámenes ya que determina la existencia de inflamación en el cuerpo. Valores mayores a 1mg/dl en el RN orientan la presencia de inflamación. Hay que considerar que este examen se debe realizar entre las 12-24hrs de vida del RN.

Bilirrubina (4)

Este examen se realiza para diagnosticar o descartar hiperbilirrubinemia en recién nacidos, este examen evalúa: bilirrubina indirecta, bilirrubina directa, bilirrubina total. Sí bien los valores predictivos de hiperbilirrubinemia varían según los días de vida y presencia de factores de riesgos se ha determinado que valores sobre 20 mg/dl y presencia de factores de riesgo o valores sobre 25mg/dl sin la presencia de factores de riesgo son predictores de encefalopatía bilirrubinemica.

Glicemia (4)

Establecer valores normales de glicemia en el RN no está del todo claro ya que no se conoce el valor exacto de niveles de hipoglicemia que produzca daño neurológico, es por esto que el rango de seguridad se mantiene a 46mg/dl las primeras 24hrs y luego 50mg/dl como mínimo. Por el contrario, se definen como valores máximos 125mg/dl de glucosa en sangre y 150mg/dl en plasma.

PKU-TSH

Examen realizado a todos los RN para detectar enfermedades metabólicas como fenilquetonuria e hipotiroidismo congénito, con el fin de obtener un diagnóstico temprano e implementar tratamientos a tiempo.

La técnica actualmente se realiza en el dorso de la mano.

Consideraciones de toma de muestra: Se realiza por la técnica micrométodo y dejan caer 5 gotas en el papel filtro. Se debe tomar a las 40 horas de vida del RN de término que haya iniciado alimentación. En RN menores a 35 semanas de gestación la muestra se debe tomar a las 7 y 15 días de vida, en RN prematuros de 36-37 semanas la muestra se debe tomar a los 7 días de vida. Cuando existen procedimientos de transfusión de sangre o eritroferesis el examen debe realizarse 72 horas post procedimiento. Una vez realizada la toma la muestra se deja secar 2 horas a temperatura ambiente y luego refrigerar a 4 grados hasta el envío(5).

Gases sanguíneos arteriales (1,2,4)

Este examen se utiliza para valorar el intercambio de gases en los RN, además permite valorar el estado ácido-base. Se realiza principalmente en RN que presenten signos de dificultad respiratoria para establecer diagnósticos y monitorizar la evolución a tratamientos.

Valores de referencia en el RN:

PaO2:55-80mmHg
PaCO2: 35-45mmHg
HCHO3: 20-22mEq/L
PH:7.35-7.45
BE: -4- -2Eq/L

La técnica a utilizar para tomar el examen es mediante una punción arterial periférica, considerando realizar el test de Allen previamente. En este caso se debe utilizar una jeringa especial para gases con heparina de litio liofilizada, para la toma de muestra se debe aspirar lentamente para evitar exceso de aire en la jeringa, también se puede ayudar del pulso arterial para contribuir al llenado. Una vez tomada la muestra se debe expulsar el aire que quede en la jeringa antes de 20 segundos para no influenciar en los resultados, ya realizado esto se debe cerrar herméticamente la jeringa con un tapón. Finalmente, la muestra debe ser enviada al laboratorio durante los próximos 15 minutos y sobre una unidad refrigerante.

Consideración: El llanto produce hiperventilación en el RN lo que puede alterar los resultados aumentando la PaO2 y disminuyendo la PCO2 por lo tanto es necesario tomar medidas de contención y disminución del dolor en el RN.

Hemocultivos (1,6)

El hemocultivo es el examen diagnóstico para infecciones ya que detecta la presencia de microorganismos en sangre.

Consideraciones especiales:

La muestra debe ser realizada antes de iniciar tratamiento antibiótico en el RN.
En caso de estar con tratamiento antibiótico este se debe suspender y realizar la toma de muestra a las 24-48hrs de suspensión.
La técnica para la toma de muestra debe ser estéril para evitar contaminación, por lo tanto, requiere de lavado quirúrgico de manos, guantes estériles, mascarilla, gorro y campo estéril. Otro operador debe preparar la piel con jabón clorhexidina, luego quien toma la muestra arma el campo estéril y pincela la piel clorhexidina al 2%.
Se deben tomar dos muestras de diferentes sitios de punción para diferenciar muestras contaminadas a muestras positivas. Cada toma de muestra debe mantener la esterilidad.
Primero se debe poner la muestra en el frasco de hemocultivo anaerobio y luego en el aerobio.
La relación sangre/hemocultivo debe ser de al menos 1:5.
El volumen de muestra adecuado es de 1 ml para el rendimiento del hemocultivo.

Conclusión:

Los exámenes de sangre en neonatología son un elemento común en la atención integral del RN, es importante considerar que los valores de referencia pueden variar entre RN de término y RN prematuros por lo que la interpretación se debe adecuar a cada paciente. Ante resultados dudosos siempre se debe considerar que existen diversos factores que podrían alterar los resultados de los exámenes por lo que siempre es importante valorar la clínica del RN y considerar si las condiciones de la toma fueron las óptimas.

Bibliografía

1. Gálvez P, Hermosilla C. Procedimientos y técnicas en neonatología. Editorial Mediterráneo. Primera edición. Año 2019.

2. Parada M, Ramos M. Gasometría Arterial. Rev Asociación Española de Enfermería y Salud. Año 2018. [Internet]. Disponible en: https://tiemposdeenfermeriaysalud.es/journal/article/view/36

3. Tapia J, González A. Neonatología. Editorial Mediterráneo. Cuarta edición. Año 2018.

4. Salvo H, Ríos A, Flores J, Sánchez C.Guías Clínicas de Neonatología- Hospital Dr.Luis Tisné Brousse . 4th ed. Santiago; 2020. [Internet]Disponible en: http://www.manuelosses.cl/BNN/Guias%20clinicas%20de%20neonatologia.pdf

5. Ministerio de Salud. Norma General Técnica para la Atención Integral del Recién Nacido en la Unidad de Puerperio en servicios de Obstetricia y Ginecología. Primera edición. Año 2017. [Internet]. Disponible en :https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/09/Norma-194-Atenci%c3%b3n-del-Recien-Nacido.Versi%c3%b3n-WEB.pdf

6. Izquierdo Giannina, García Patricia, Aravena Marta, Delpiano Luis, Reyes Alejandra, Cofré Fernanda et al . Blood cultures in newborns: optimizing sample collection and performance. Rev. chil. infectol. Año 2018 [Internet]. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182018000200117&lng=en&nrm=iso&tlng=en

Autor: Paula Castro Jimenez

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