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Ilustración 1: Circulación Fetal. Fuente: Esquema Circulación Fetal. Lucile Packard Children's Hospital Stanford. Stanford Children's Health.
¿Que es el ductus arterioso?
¿Que es el ductus arterioso?
El ductus arterioso es un vaso sanguíneo que conecta el tronco de la arteria pulmonar con la aorta descendente durante la vida fetal.
Su función es indispensable para la circulación fetal ya que facilita que la sangre expulsada desde el ventrículo derecho del corazón fluya hacia la aorta descendente, evitando así su paso hacia las arterias pulmonares.
Fisiológicamente este ductus se cierra durante las primeras 48 hrs de vida. Cuando este ductus no se cierra en este periodo, se habla de ductus arteriosos persistente (DAP), cardiopatía congénita asianotica (1)(2).
¿Qué ocurre fisiológicamente?
Cierre funcional del ductus: Tras el nacimiento y las primeras respiraciones del neonato, ocurre el cierre funcional del ductus arterioso (DA). Esto es posible ante la vasoconstricción generada por el aumento de la presión parcial de oxigeno (PO2), la disminución de los niveles de prostaglandinas y la inversión de la relación entre la resistencia vascular sistémica y pulmonar, permitiendo así que el flujo a través del ductus descienda (1). Este cierre permite separar la circulación sistémica de la pulmonar (3).
Cierre anatómico del ductus: Entre la segunda y octava semana de vida, tras la vasoconstricción generada a nivel del ductus, se produce hipoxia en la pared ductal, muerte de las células musculares e inflamación local que desencadena en fibrosis y oclusión definitiva del ductus (1).
Ilustración 2: Esquema DAP. Fuente: Conducto arterial persistente. Lucile Packard Children's Hospital Stanford. Stanford Children's Health.
¿Qué ocurre en un RN de pretérmino?:
En los recíen nacidos de pretermino (RNPT) el DA tiende a permanecer abierto o a reabrirse. Esto ocurre por una mayor sensibilidad del ductus frente a los efectos vasodilatadores de prostaglandinas y menor sensibilidad a los efectos vasoconstrictores del oxígeno (1).
La incidencia de DAP se relaciona inversamente con el peso de nacimiento, siendo más significativa a menor edad gestacional (1)(2)(3).
FISIOPATOLOGIA
Al nacer, tras la disminución de la resistencia vascular pulmonar, se produce un cortocircuito desde la circulación sistémica a la pulmonar a través del ductus, aumentando significativamente el flujo sanguíneo hacia los pulmones generando ingurgitación vascular pulmonar. Sumando a esto el aumento de la presión venosa pulmonar, se obtiene un aumento en la presión de filtración alveolocapilar, lo que favorece la aparición de edema pulmonar e inactivación del surfactante pulmonar, alterándose así la distensibilidad y comprometiendo el intercambio gaseoso, lo que aumenta el riesgo de displasia broncopulmonar (DBP). Además, la sobrecarga que se genera en la cavidad izquierda del corazón, en un prematuro favorece el desarrollo de insuficiencia ventricular.
Por otro lado, el DAP genera un “robo de sangre” hacia el territorio pulmonar, disminuyendo el débito sistémico y con ello la perfusión de varios órganos. Esto desencadena en una disminución de la filtración glomerular y retención hídrica, intolerancia alimentaria, predisposición a enterocolitis necrotizante y alteración del flujo vascular cerebral, pudiendo generar isquemia cerebral y hemorragia intracraneana.
Asimismo, el DAP se encuentra relacionado con la aparición de displasia broncopulmonar al asociarse con menor desarrollo alveolar, disminución en la superficie alveolar y menor septación. En prematuros de extremo bajo peso de nacimiento se asocia con el desarrollo de DBP (1).
Con frecuencia los primeros signos clínicos observables de un DAP son el soplo sistólico, taquicardia y taquipnea (1)(3).
A medida que disminuye la resistencia vascular pulmonar la intensidad del soplo va aumentando, y posteriormente se hace continuo, y el estado respiratorio del paciente se deteriora manifestándose como apneas, taquipnea, retención de dióxido de carbono y aumento en la necesidad de ventilación (4).
Video explicativo del DAP en el neonato:
https://www.youtube.com/watch?v=ax3AhLWZC0E&ab_channel=Kardias
Factores de riesgo para Cardiopatías Congénitas-DAP (1)(5):
Signos clínicos:
-Hipotensión.
-Soplo sistólico.
-Taquicardia.
-Pulso “salton”.
-Taquipnea.
-Apneas.
-Hipertensión pulmonar severa.
-Cuadros respiratorios a repetición.
-Retención hídrica.
-Insuficiencia cardiaca.
-Acidosis metabólica.
-Hemorragia pulmonar.
-Dificultad para alimentarse (1)(2)(3)(6).
Factores asociados a la persistencia del ductus:
-Enfermedad de membrana hialina.
-Excesiva administración de líquidos.
-Infecciones.
-Trombocitopenia.
-Alturas sobre el nivel del mar (1).
Diagnostico:
Generalmente se da por sospecha ante la observación de factores de riesgo con alguno de los signos clínicos mencionados. Sin embargo, el gold stándard sigue siendo la ecocardiografía, el cual permite visualizar el defecto propiamente tal y su severidad (1).
Exámenes complementarios:
Electrocardiograma: Muestra el crecimiento de cavidades izquierdas.
Radiografía de tórax: Evalúa el crecimiento de las cavidades izquierdas y el aumento del flujo pulmonar. Muestran un aumento en el tamaño del corazón y los pulmones de apariencia opaca (2)(4).
Se recomienda realizar ecocardiografía precoz dentro de las primeras 6-12 hrs de vida en menores de 28 semanas o según norma local. Si el ductus mide más de 2mm, posee una baja probabilidad de cierre espontaneo, por lo que se recomienda ser tratado (1)(6)(7).
Tratamiento:
El tratamiento del DAP depende de la gravedad del cuadro y la edad del neonato. En algunos casos, con el tiempo el DAP puede cerrarse espontáneamente, pero si el DAP persiste y es sintomático, requerirá tratamiento médico o quirúrgico (1).
Manejo general
-Evaluar presencia de factores de riesgo para CC.
-Examen físico y CSV acucioso con énfasis en signos sugerentes de CC.
-Examen abdominal: Puede haber distención abdominal cuando existe aumento del flujo pulmonar, dificultad respiratoria o hepatomegalia.
-Control de presión arterial: La variación de presión entre extremidades apoya la posibilidad de una CC.
-Screening de cardiopatía congénita con oximetría de pulso: Se evalúa la saturación preductal (mano derecha) y postductal (cualquier pie) de forma simultánea o secuencial. Esta evaluación ha permitido detectar CC críticas antes de que se produzca una descompensación.
Es positivo si:
-SpO2 <90% en cualquier extremidad.
-SpO2 <25% preductal y postductal en 3 mediciones separadas por 1 h.
-SpO2 con una diferencia >3% entre la saturación pre y postductal, en tres mediciones separadas por 1 h.
Ante un screening cardiológico positivo se realiza una ecocardiografía (7).
Manejo específico para DAP:
-Favorecer ambiente térmico neutral: Minimizar demanda de oxígeno.
-Apoyo ventilatorio si es necesario: Utilización de PEEP para disminuir edema pulmonar.
-Evitar aporte excesivo de líquidos durante el periodo de transición: La evidencia muestra mayor incidencia de DAP y compromiso respiratorio ante aportes de mayor volumen.
-Evaluar suspensión de la alimentación: Cuando el robo diastólico sea importante (flujo mesentérico). Si el Rn está hemodinámicamente estable mantener estimulo enteral.
-Mantener hematocrito >35% en pacientes DAP significativo: Para disminuir el cortocircuito y favorecer la entrega de oxígeno.
-Toma de exámenes previos al tratamiento farmacológico: Recuento de plaquetas, pruebas de coagulación, nitrógeno ureico o creatinina plasmática.
-Uso de furosemida: No se recomienda su uso rutinario durante las dos primeras semanas de vida ya que estimula la secreción de PGE2. También se ha demostrado una mayor asociación con DAP ante su uso precoz.
-Monitorización de efectos adversos.
-Controlar resultado del tratamiento con ecocardiografía (1)(6).
Tratamiento farmacológico:
El DA se mantiene permeable gracias a la acción de prostaglandinas circulantes, por lo que el uso de medicamentos como la indometacina e ibuprofeno permitirían su inhibición. Ambos son igualmente efectivos en conseguir el cierre del DAP (1)(4).
Indometacina: Utilizada como tratamiento ante DAP sintomático y como tratamiento profiláctico en pacientes de alto riesgo.
Como tratamiento profiláctico en pacientes de alto riesgo se ha demostrado disminuir HIV severo, el DAP sintomático y la necesidad de un cierre quirúrgico del ductus. También su uso de forma precoz ha sido favorecedor como prevención de leucomalacia periventricular (LMPV) y HIV. También se ha comprobado que su uso ha demostrado mayor estabilidad hemodinámica en pacientes más graves. Como desventaja no se ha logrado demostrar con claridad beneficios en DBP y mortalidad, incluso se ha reportado un leve aumento en los requerimientos de oxígeno ante su uso. Esto se explicaría por el cuadro de disfunción renal y retención hídrica que afectaría en la función respiratoria (1).
Por otro lado, ha demostrado menor flujo cerebral durante su infusión en menos de 60 min (1).
Ibuprofeno: Utilizado como tratamiento ante DAP sintomático. Ha presentado una menor asociación con oliguria y enterocolitis necrotizante que la indometacina. Se privilegia ante signos de daño renal. Estudios han demostrado mejor eficacia en la administración de ibuprofeno oral antes que intravenoso (1).
Como tratamiento profiláctico ha demostrado disminuir la aparición de DAP sintomático y la necesidad de cierre quirúrgico, pero no ha mostrado beneficios para HIV ni DBP (1).
Paracetamol: En el último tiempo ante los altos costos de la indometacina e ibuprofeno intravenoso, se han realizado diversos estudios probando la utilización del paracetamol como medicamento eficaz para el cierre del DAP. En estos se ha demostrado resultados similares en el cierre del DAP al utilizar paracetamol como ibuprofeno oral. Se puede preferir el uso de paracetamol antes que ibuprofeno en RNPT mayores a 28 sem de edad ya que presenta menor efecto adversos en el sistema renal y compromiso hepático significativo. Su uso es razonable ante el fallo o contraindicación de ibuprofeno e indometacina (1)(8).
Reacciones adversas a indometacina e ibuprofeno: Oliguria transitoria, disminución de la función plaquetaria, hipoglicemia y alteración de electrolitos (4).
Medicamentos usados para tratar el DAP (1)(7):
El tratamiento del DAP antes de que este sea sintomático ha demostrado menores efectos negativos, obteniendo menor mortalidad y hemorragia pulmonar, sin aumentar la taza de DBP o ECN. Esto se realizaría solo en la población de mayor riesgo para evitar los riesgos nocivos de los medicamentos en pacientes que no se beneficiarían ante su uso (1).
El tratamiento en aquellos pacientes sintomáticos de forma precoz versus su tratamiento tardío no ha demostrado actualmente diferencias en cuanto a la incidencia de DBP, ECN, mortalidad, hemorragia intracraneana o retinopatía, por lo que no se han demostrado ventajas del tratamiento precoz (1).
Cierre quirúrgico:
Se optará por la ligadura del DAP como segunda alternativa ante la contraindicación o falla del tratamiento farmacológico. Si bien esto posibilita una mejoría rápida, se han observado complicaciones tras la operación como un deterioro clínico del paciente, especialmente en la hemodinamia y condición respiratoria, siendo mas frecuente en prematuros de extremo bajo peso. Esto ocurriría tras la disminución brusca del retorno venoso y el aumento de la poscarga en el ventrículo izquierdo (1).
Conclusión:
El DAP puede causar problemas en la circulación sanguínea y la oxigenación en el cuerpo, por lo que su diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son fundamentales para prevenir complicaciones a largo plazo. Los pacientes con DAP deben ser evaluados y tratados por un equipo multidisciplinario conformado por especialistas en cardiología, neonatología y cirugía cardíaca. Dentro de este equipo la matrona/matrón es esencial para garantizar una atención integral y personalizada.
Referencias Bibliográficas:
1. Luco M, Gonzales M, Toro C. DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE. En: Neonatología. 4th ed. Santiago, Chile: Mediterraneo; 2018. p. 397–404.
2. FloresGR. CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS ACIANÓTICAS [Internet]. SINTESIS Biblioteca nacional dinámica para estudiantes y profesionales de la salud. 2017 [citado el 4 de Abril de 2023]. Disponible en: https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/102-revision/r-pediatria-y-cirugia-infantil/1605-cardiopatias-congenitas-acianoticas?Itemid=101 #:~:text=5%20Ductus%20arterioso%20persistente,48%20hrs%20de%20vida%20aproximadamente.
3. Polania RMH, Rodríguez TG, Zamorano JCA, et al. Diagnóstico ecocardiográfico de persistencia del conducto arterioso en recién nacidos hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. An Med Asoc Med Hosp ABC. 2015;60(3):185-190.
4. Eichenwald E, Hansen A, Martin C, Stark A. Manual de Neonatología. Barcelona, España: 8th ed. 2017. p. 632-633.
5. González R, Cedeño Y, Sotolongo M, Mayo A. Caracterización de recién nacidos con ductus arterioso permeable, estudio de cinco años. Dr Zoilo E Marinello Vidaurreta.2019Oct;44:2.
6. Vascopé X. Ductus Arterioso Persistente. En: Guías clínicas de neonatologia. 4th ed. Santiago, Chile: Hospital Santiago Oriente-Dr Luis Tisne Brousse; 2020. p. 345–8.
7. Brethauer S. DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE . En: GUIA DE PRECTICA CLINICA. Santiago, Chile: Hospital San Jose; 2016. p. 237–245.
8. Masabel E, Guevara W. Eficacia del uso de paracetamol versus ibuprofeno para el cierre del ductus arterioso persistente en recien nacidos pre termino: una revision sistematica y metaanalisis. Norte Medico. 2022;1:20–1.
María Ignacia Brenner.
Internado neonatología 2023.
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