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Las alergias alimentarias son enfermedades donde los síntomas son causados por una respuesta inmunológica frente a algún alérgeno presente en el alimento. A nivel internacional las estas alergias han ido en aumento, destacando la alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) presentándose alrededor de un 2 a 5% de los menores de 3 años de edad(1), llegando al 7,5% en menores de 1 año según otros autores(2).
Los factores de riesgo para su desarrollo son historia familiar de atopia y enfermedades alérgicas, y otras enfermedades alérgicas presentes en el lactante como dermatitis atópica(1).
Definiciones
Definiciones
La alergia alimentaria es una reacción adversa con participación del sistema inmunológico frente a la exposición de un componente proteico del alimento (en este caso aminoácidos), esta respuesta es específica y reproducible, y puede estar mediada o no por anticuerpos específicos (IgE)(3,4). Debe ser diferenciada de la intolerancia, que es una reacción adversa por una molécula diferente presente en el alimento, pero no está relacionada con el sistema inmune, como por ejemplo: la intolerancia a la lactosa, que es por el azúcar presente en la leche(5).
La primera proteína a la que suelen ser expuestos los neonatos es la de leche de vaca, ya sea por fórmulas o a través de la leche materna (por consumo de la madre lactando), pero esta última presenta menor incidencia por poseer una menor concentración de esta proteína, además de ser un factor protector en sí por favorecer la microbiota intestinal y entrega de IgA(4,5,6).
Las barreras anatómicas e inmunológicas gastrointestinales del recién nacido son inmaduras, por lo que pasan los antígenos alimentarios con mayor facilidad al torrente sanguíneo alterando el mecanismo de tolerancia del sistema inmune. La respuesta de éste puede ser clasificada en 3 grandes grupos: las mediadas por IgE (con aparición inmediata de síntomas), no mediadas por IgE (tipo celular, inicio retardado de síntomas) o síntomas mixtos(1,4,6). Las manifestaciones clínicas de los síntomas es variable, pudiendo ser leves a moderadas, con afección a diferentes sistemas como:
Gastrointestinal: Vómitos, diarrea, rechazo al alimento, distensión abdominal, cólicos, rectorragia, proctocolitis, enterocolitis, enteropatías y mal incremento pondoestatural.
Dermatológicas: eritema, angioedema, urticaria y dermatitis con severidad variable.
Respiratorias: sibilancias, rinoconjuntivitis, tos persistente, hiperreactividad bronquial y asma.
Y otros síntomas sistémicos menos frecuentes, pudiendo incluso llegar a shock anafiláctico(3,4).
Desarrollo
En Chile se realizó un estudio en el año 2017(3) siendo uno de los objetivos calcular la incidencia de APLV en lactantes menores a un año, arrojando un 4,9% de incidencia, en éste fueron excluidos los recién nacidos con patologías concomitantes y menores a 37 semanas de edad gestacional, siendo estos últimos los que presentan mayor incidencia, por lo que no sería adecuado extrapolarlo al universo, además de haber sido un muestreo no probabilístico, pero menciona se asemeja a resultados de estudios internacionales, lo que nos revela su importancia como enfermedad.
Al sospechar de esta enfermedad en el neonato, se deben utilizar los criterios según la Guía Clínica de APLV del MINSAL(7). Si presenta alguna sintomatología como las ya mencionadas, se debe explorar la historia clínica y realizar un examen físico acucioso por ser síntomas inespecíficos, nos importa de la historia la edad del paciente, cuando iniciaron los síntomas, tipo de alimentación, y otros como antecedentes familiares de atopias. No hay signos ni síntomas patognomónicos de la APLV y dependiendo de los órganos afectados será el diagnóstico diferencial(1,7), además se debe tener en consideración que hay reacciones inmediatas como tardías, dependiendo si están involucrados los mecanismos mediados por IgE o no respectivamente.
Diagnóstico:
El diagnóstico gold standard es la prueba comparativa a doble ciego contra placebo (DBPCC), sin embargo en lo común de la práctica clínica es por dieta de eliminación y luego provocación abierta bajo supervisión(3,6,7). Este procedimiento consiste en la eliminación de las proteínas lácteas de la dieta materna o la utilización de fórmulas alimenticias extensamente hidrolizadas y en algunos casos más severos se utilizarán fórmulas aminoacídicas. Si no presenta mejoría en este periodo se deben reflexionar otros diagnósticos y derivar a especialista gastroenterólogo o inmunólogo pediatra(6,7). En el caso que se realice la dieta materna se puede volver a dar pecho luego de 48 horas iniciada esta(6). Si hubo mejora durante la dieta de exclusión se debe realizar una contraprueba a las 2-4 semanas reintroduciendo los lácteos a la dieta materna o utilizando fórmula láctea de inicio, (en los infantes con síntomas severos está contraindicada la contraprueba), al reaparecer los síntomas se confirma la APLV y se eliminan los lácteos del consumo materno por al menos 6-12 meses o lo que dure la lactancia y/o utilizar fórmulas extensamente hidrolizadas si la alimentación es con relleno, mixta o comienza el destete. Al realizar la contraprueba y no se presenta nuevamente la sintomatología se descarta la APLV, se continua con alimentación habitual y se realiza seguimiento(3,4,5,7).
Tratamiento:
El tratamiento de esta enfermedad es directamente la eliminación de la PLV independientemente si están o no involucrados mecanismos por IgE. La dieta materna de exclusión se debe realizar por al menos 6 meses después del diagnóstico o hasta los 12 meses de edad, pero esta puede prolongarse según la evolución del paciente. Toda madre con dieta sin PLV debe recibir asesoría nutricional y suplementación con calcio, en el infante según evaluación nutricional, puede o no requerir esta suplementación(7). Frente a una suposición de reacción por IgE se puede solicitar pick-test lo que confirma este tipo de APLV, lo que puede ayudar al profesional a determinar cuándo iniciar la contraprueba. Existen otros exámenes como prueba del parche o estudios endoscópicos e histológicos de la mucosa gastrointestinal, pero estos son decisión del especialista(2,4,5,7).
Conclusión
Al ser una enfermedad que ha ido en incremento con el tiempo y por su alto costo económico que implica(7), se debe tener siempre presente en la valoración del neonato la sintomatología de la APLV, realizando un examen físico acucioso con enfoque de riesgo, analizando la historia clínica del paciente y los factores de riesgo que presenta, siendo la hospitalización en neonatología una buena instancia para indagar con el familiar acerca de antecedentes e informar sobre la condición del infante, además de los pasos a seguir para la recuperación de esta enfermedad.
Video explicativo sobre APLV:
(8)https://www.youtube.com/watch?v=7ztEfpzFoWg
Referencias Bibliográficas:
Cruchet S. Alergia alimentaria. Rev Chil Nutr [Internet]. 2018 [citado el 07 de junio de 2023];45(2):99–104. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75182018000300099&script=sci_arttext
Mehaudy R, Parisi C, Petriz N, Eymann A, Jauregui M, Orsi M. Prevalencia de alergia a la proteína de la leche de vaca en niños en un hospital universitario de comunidad. Arch Argent Pediatr [Internet]. 2018 [citado el 07 de junio de 2023];116(3):219–223. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752018000300015
Cruchet S, Arancibia ME, Maturana A. Informe final de estudio sobre incidencia a alergia a proteína de leche de vaca en el primer año de vida (APLV). Scai.cl [Internet] Marzo 2017 [citado el 09 de junio de 2023]. Disponible en: https://scai.cl/wp-content/uploads/2022/02/Informe-final-de-estudio-sobre-incidencia-a-alergia-a-protei%CC%81na-de-leche-de-vaca-en-el-primer-an%CC%83o-de-vid-estudio-sobre-incidencia-APLV-primer-an%CC%83o-de-vida-MINSAL.pdf
Lapeña S, Hierro L. Alergia a proteínas de leche de vaca - Pediatría Integral [Internet]. Marzo 2018 [citado el 09 de junio de 2023]; XXII(2):76-86. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2018/04/Pediatria-Integral-XXII-2_WEB.pdf#page=18
Bolumburu C, Orus A. Alergia a las proteínas de la leche de vaca en lactantes. Universidad de Complutense, Facultad de Farmacia [Internet]. Junio 2015 [citado el 09 de junio de 2023]; Disponible en: http://147.96.70.122/Web/TFG/TFG/Memoria/CELIA%20BOLUMBURU%20C%C3%81MARA.pdf
Salvo H, Ríos A, Flores J, Sánchez C. Guías clínicas de Neonatología - Servicio de Neonatología, Hospital Santiago Oriente - Dr. Luis Tisné Brousse [Internet]. 2020, 4ta edición [citado el 15 de junio de 2023]; p 79-81. Disponible en: http://manuelosses.cl/BNN/gpc/Guias%20clinicas%20de%20neonatologia%20Tisne%202020.pdf
Guía Clínica Alergia a Proteína de Leche de Vaca. MINSAL. Santiago [Internet] 2012. [citado el 15 de junio de 2023] Disponible en: https://www.minsal.cl/portal/url/item/dd7c4cf4c183c58de040010165016b2a.pdf
Alergia a las proteínas de la leche - Youtube [Internet] 2020. [última visita el 22 de junio de 2023] Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=7ztEfpzFoWg
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