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Autora: Francisca Maureen Miranda Lepe
El VIH o Virus de inmunodeficiencia humana es una infección crónica de inicio asintomático que genera compromiso inmunológico paulatino. Sin antirretrovirales la infección evoluciona comprometiendo gravemente la función y no es capaz de proteger frente a patógenos externos.
El VIH o Virus de inmunodeficiencia humana es una infección crónica de inicio asintomático que genera compromiso inmunológico paulatino. Sin antirretrovirales la infección evoluciona comprometiendo gravemente la función y no es capaz de proteger frente a patógenos externos.
El VIH/sida es en Chile una Garantía Explícita en Salud (GES), por lo que cuenta con plazos y obligaciones para asegurar que quienes vivan con VIH accedan expeditamente a las prestaciones, asegurando la protección de sus derechos.
El VIH/sida es en Chile una Garantía Explícita en Salud (GES), por lo que cuenta con plazos y obligaciones para asegurar que quienes vivan con VIH accedan expeditamente a las prestaciones, asegurando la protección de sus derechos.
Definiciones1,2,3,4
Definiciones1,2,3,4
VIH: Virus de inmunodeficiencia humana. Retrovirus cuyo huésped predilecto son las células linfocíticas CD4, para lograr replicarse.
sida: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Conjunto de manifestaciones clínicas secundarias al deterioro del sistema inmune causado por la infección por VIH que suele aparecer entre 10 y 12 años desde que se adquirió el virus. En esta etapa aparecen infecciones oportunistas, cáncer y/o se detecta una disminución de linfocitos CD4 menor a 200/mm³.
Carga viral (CV): Copias de VIH en la sangre u otros órganos del cuerpo (fluidos genitales, tejidos, etc.) de una persona con la infección. Su medición es copias/mL.
Terapia antirretroviral (TAR): Medicamentos que impiden la replicación del virus. Existen varios tipos: inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (ITIN), inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos (ITINN), entre otros.
Transmisión vertical (TV): Paso del virus desde la madre seropositiva al hijo, durante la gestación, parto o lactancia.
Instituto de Salud Pública (ISP): Organismo público que realiza la confirmación del diagnóstico de la infección por VIH adulto y pediátrico.
El VIH puede transmitirse por vía sexual, sanguínea y vertical en la gestación, el parto y durante la lactancia. En el país, la vía sexual es la forma más prevalente por la que las personas adquieren el virus 1.
El VIH puede transmitirse por vía sexual, sanguínea y vertical en la gestación, el parto y durante la lactancia. En el país, la vía sexual es la forma más prevalente por la que las personas adquieren el virus 1.
Tabla 1: Casos confirmados de VIH por el ISP, según sexo, mes y grupo de edad. Chile, 2022. Fuente: Laboratorio de Referencia de VIH. Instituto de Salud Pública de Chile.
Transmisión vertical del VIH
Transmisión vertical del VIH
Desde el inicio del primer caso de VIH en el país en 1984 hasta junio del 2017, han habido 414 niños infectados con VIH. De ellos, 388 adquirieron la infección por TV, de acuerdo a las cifras entregadas por el ISP 1.
La probabilidad de TV de VIH es de un 35% durante la gestación, 65% en el parto y un riesgo del 14 al 29% en la lactancia materna 2 . Los factores que aumentan el riesgo de TV se encuentran:
Carga viral materna: principal factor de riesgo, CV <1.000 copias/mL se asocia a tasas de TV significativamente más bajas, aunque no asegura que no habrá TV al feto o RN.
Infecciones de transmisión sexual (ITS)
Niveles bajos de CD4 maternos: (<200/mm³), independiente de la CV.
Corioamnionitis
RPM> 4 hrs.
RN: prematuridad, bajo peso, lactancia materna (presencia de virus libre, virus en células de la leche, mastitis), lesiones de la mucosa oral del RN.
Prevención combinada para la TV del VIH4
Prevención combinada para la TV del VIH4
Para detener la transmisión del VIH a través de todas sus vías, es necesario aplicar estrategias biomédicas, conductuales y estructurales, que se entremezclan y complementan entre sí.
1. Estrategias biomédicas
1. Estrategias biomédicas
Contempla la correcta utilización de las barreras de protección (condón de pene o vagina), uso de lubricantes a base de agua, testeo de VIH/ITS y tratamiento de estas, administración de TAR en la gestación, parto y puerperio a la mujer y a su RN, alimentación con fórmula láctea, uso de profilaxis pre y postexposición en gestantes (PrEP y PEP), vacunación VHB y VPH, y otras.
2. Estrategias conductuales
2. Estrategias conductuales
Se basa en conductas de una organización o de las personas. Incluye la planificación familiar y asistencia a control preconcepcional en mujeres viviendo con VIH, la adherencia a los controles prenatales, la negociación del uso de preservativo en todas las relaciones sexuales, la adherencia a TAR en gestantes VIH(+), campañas de prevención de TV como #SaberSiempreEsPositivo del MINSAL, entre otras.
A continuación se presenta el material audiovisual de la campaña antes mencionada.
3. Estrategias Estructurales: Garantías GES
3. Estrategias Estructurales: Garantías GES
Los protocolos de prevención de TV ejecutan las intervenciones más costo-efectivas para prevenir la transmisión a los RN. Estas generan un impacto significativo, disminuyendo la tasa de transmisión desde aproximadamente el 30% al 1,6% en el año 2010. Las garantías GES aseguran el acceso al protocolo de prevención de TV a personas gestantes que viven con VIH así como a los RN vivos hijos de madre VIH (+). Esto implica:
Acceso universal a la detección de VIH en gestantes, cuya notificación es obligatoria y diaria a la SEREMI. Como matrones debemos sugerir el testeo de VIH al ingreso del control prenatal, entre las 32-34 semanas, y al momento del parto; previo consentimiento informado y consejería pre y post test.
Diagnóstico dentro de 45 días desde la sospecha. Si el test VIH es reactivo y tiene 20 semanas o más, se debe derivar inmediatamente al Centro de Atención VIH, sin esperar la confirmación del ISP.
En personas gestantes VIH (+): Inicio de TAR dentro de 7 días desde la indicación médica
Cuando no haya tratamiento previo, inician TAR triasociada en embarazadas desde la semana 20 y continuar TAR post parto.
Desde las 14 semanas cuando la CV sea >100.000 copias/ml.
Se optará por cesárea a las 38 semanas para gestantes VIH+ sin TAR, sin CV a las 34 semanas, o si esta es >1000 copias/mL.
Asistir el parto vaginal si se encuentran en TAR antes o desde las 24 semanas, con CV <1000 copias/mL a las 34 semanas. Además debe ser una gestación de término, con feto único en presentación cefálica, condiciones obstétricas favorables. La atención será junto a médico especialista.
Se administrará profilaxis antirretroviral 4 hrs antes de la cesárea programada o
desde el inicio del trabajo de parto
En puérperas VIH(+) se entregarán medicamentos que interrumpan la producción de leche materna dentro de 6 horas posparto (como cabergolina).
En el recién nacido hijo de madre VIH (+)
Inicio de profilaxis antirretroviral dentro de las 6 horas posteriores al nacimiento.
Inicio de suministro de fórmula láctea de inicio inmediatamente después del nacimiento.
Seguimiento neonatal y pediátrico periódico.
Matrones y matronas estamos a cargo de la adecuada administración de las profilaxis según indicaciones médicas, así como de asegurar que el RN reciba su fórmula, y de la gestión de las interconsultas.
Es nuestra labor entregar educación y confirmar el entendimiento de la patología en la madre gestante o puérpera con VIH, para la protección del RN.
Manejo del RN hijo de madre VIH (+)5,6,7
Manejo del RN hijo de madre VIH (+)5,6,7
Inmediato :
Inmediato :
De acuerdo a la normativa vigente, la atención a estos RN debe ser con las precauciones estándar para el manejo de fluidos en todo momento. Al nacimiento, se realizará aspiración orofaríngea suave y lavado bucofaríngeo, se bañará con abundante agua y jabón. Debe evitarse el monitoreo invasivo. Para la colocación de Vitamina K y otros inyectables se hará aseo a la piel. Por último, al momento de iniciar la alimentación, se contraindica la lactancia materna y se dará fórmula láctea.
Mediato :
Mediato :
Se realizará, por parte de los distintos profesionales tratantes, el examen físico general y segmentario con énfasis en la búsqueda de signos y síntomas que den sospecha de infección por VIH o algún efecto adverso de la TARV recibida en el embarazo y/o parto. Considerar que la mayoría de los RN están asintomáticos al nacer. Los signos clínicos neonatales y pediátricos de infección por VIH pueden ser:
Microcefalia, hepatomegalia, esplenomegalia, convulsiones o linfoadenopatías, poliadenopatías
Enfermedad neurológica progresiva
Infecciones oportunistas
Primeros meses de vida: dermatitis seborreica extensa y microcefalia.
Exámenes de evaluación general
Personal de matronería se encargará de tomar:
Hemograma: debe tomarse precozmente y de forma y periódica. Asimismo, considerar la anemia neonatal (leve o moderada) secundaria al uso de AZT.
Recuento de linfocitos CD4 para completar o diferir el programa de vacunación.
PCR VIH, dentro de las primeras 48 horas de vida, rotulado con clave VIH pediátrico. Se envían 4mL de sangre en tubo con anticoagulante EDTA a ISP.
Estudio de TORCH según antecedentes maternos y epidemiológicos
Otros: BUN/CREA, perfil lipídico y hepático, glicemia, CK-Total, electrolitos plasmáticos, calcio, fósforo, magnesio, ácido úrico, ácido láctico (sin ligar), gases venosos.
Vacuna BCG:
Vacuna BCG:
La vamos a administrar si el recuento de linfocitos CD4 es >1,500 células/mm³ o > 35%. No vacunar hasta asegurar una población linfocitaria competente y tener un pase médico que indique una vacunación segura.
Lactancia Materna:
Lactancia Materna:
Suspender la LM y gestionar la prescripción de leche maternizada. Esta será recibida hasta los 5 meses, 29 días y desde los 6 meses, ingresa al Programa Nacional de Alimentación Complementaria.
Notificación:
Notificación:
Los HM VIH (+) se deben notificar al Servicio de Salud correspondiente y al Comité de SIDA pediátrico. Posteriormente, si se confirma la infección por VIH en el RN, se deberá rellenar el formulario ENO.
Imagen 1. Formulario de envío de muestra para confirmación de VIH pediátrico Instituto de Salud Pública de Chile.
Imagen 2. Clave VIH pediátrico 7. Elaboración propia.
Imagen 3: Solicitud de exámenes de Infectología (Carga viral y subpoblaciones linfocitarias). Hospital San Juan de Dios, Santiago.
Profilaxis post-exposición a RN hijos de madre VIH (+)6,8
Profilaxis post-exposición a RN hijos de madre VIH (+)6,8
RN HM VIH(+) con protocolo TV completo: AZT (VO-EV) a las 6-12 horas de vida (incluso en antecedentes de de resistencia materna a AZT)
RN HM VIH(+) protocolo con NVP: AZT 6 semanas + 2 dosis de NVP VO desde las 4 horas de vida y la segunda a las 48 a 72 horas de vida.
RN HM VIH(+) sin protocolo TV o sólo profilaxis intraparto: AZT 6 semanas, + 3 dosis de NVP (primera dosis 4 horas de vida, la segunda a las 48- 72 h y la tercera a los 6 a 7 días de vida).
RN HM VIH(+) con viremia persistente o resistencia conocida: ARV adicionales según el caso.
Imagen 4: Protocolo: TAR y dosificación según edad gestacional y peso del RN. Hospital San Juan de Dios, Santiago.
Para realizar el diagnóstico, debemos tomar una primera muestra dentro de las primeras 48 horas de vida del RN. Si resulta reactivo, la segunda muestra se toma inmediatamente, de lo contrario, la tomarán a los 15 a 30 días de vida y posteriormente una tercera muestra a los 3 meses de vida (Gráfico 1).
Gráfico 1. Flujograma de toma de muestra para confirmación de caso VIH en RN (8). Elaboración propia.
Diagnóstico al Recién Nacido Hijo de Madre VIH (+)
Diagnóstico al Recién Nacido Hijo de Madre VIH (+)
Para la confirmación de un RN HM VIH(+) se necesitan al menos 2 PCR positivos. Dependiendo del momento en el que aparece positivo, se podría sospechar si la transmisión ocurrió durante la gestación, el parto o la lactancia (gráfico 1).
Para considerar el descarte del diagnóstico en un menor de 18 meses deben haber al menos 2 testeos negativos luego de las 2 a 4 semanas de vida (Gráfico 2).
Gráfico 2. Síntesis de confirmación de diagnóstico VIH pediátrico (8). Elaboración propia.
Seguimiento 4,6,7
Seguimiento 4,6,7
Notificación de casos con infección por VIH al Servicio de Salud y Comité SIDA Pediátrico.
El pediatra encargado del Programa VIH/SIDA Pediátrico autorizará la entrega de fórmula láctea, indicará tratamientos profilácticos de infecciones oportunistas y evaluará uso de TAR según el caso
Coordinar evaluaciones por servicio social y psicología.
Programa nacional de inmunizaciones (PNI): Considerar la contraindicación de BCG frente al resultado del recuento linfocitario. Posteriormente deberán evaluar las vacunas hexavalente (poliomielitis), varicela y rotavirus; así como la vacunación anual de gripe y neumococo.
Todo HM VIH(+) que recibió TAR por protocolo TV o si usa TAR por confirmación de diagnóstico VIH+ requiere al menos un control anual de seguimiento hasta los 18 años.
Matrones y matronas debemos ejecutar la Norma adecuadamente, actualizarnos y sobre todo, ejercer con perspectiva de género y de derechos humanos.
Matrones y matronas debemos ejecutar la Norma adecuadamente, actualizarnos y sobre todo, ejercer con perspectiva de género y de derechos humanos.
A su vez, la educación y el acompañamiento son las principales herramientas transversales de empoderamiento en cada uno de los procesos, tanto de la madre como del RN.
Conclusión
Conclusión
En el año 1996 se realizó el primer protocolo de prevención de TV en nuestro país, que permitió la disminución significativa de TV.
Debemos recordar los determinantes sociales implicados en la transmisión del VIH: el género, educación, el acceso a servicios de salud, nivel socioeconómico, estilo de vida, la capacidad de tomar decisiones, entre otros.
No olvidar el estigma y discriminación que históricamente han afrontado quienes viven con el virus 4.
No olvidar el estigma y discriminación que históricamente han afrontado quienes viven con el virus 4.
Autora: Francisca Miranda Lepe.
Autora: Francisca Miranda Lepe.
Referencias
Referencias
Wu Hupat Elba. Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana en Niños y Adolescentes, 30 Años en Chile. Revista Chilena de Pediatría. 2018; 89( 5 ): 660-668. Link: http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062018005000702.
Ministerio De Salud de Chile. Instituto de Salud Pública. Resultados confirmación de infección por VIH. Chile, 2010 - 2018. Agosto 2019. Link: https://www.ispch.cl/sites/default/files/BoletinVIH-final_2019.pdf
División de Prevención y Control de Enfermedades (DIPRECE). Ministerio de Salud de Chile. Información a la Comunidad VIH, SIDA e ITS. 2021. Link: https://diprece.minsal.cl/programas-de-salud/programa-vih-sida-e-its/informacion-a-la-comunidad-vih-sida-e-its/
Ministerio de Salud de Chile. Subsecretaría de Salud Pública. Estrategia regional para avanzar en prevención combinada del VIH y abordaje de otras infecciones de transmisión sexual. 2017. Link: https://diprece.minsal.cl/wp-content/uploads/2021/01/Directrices-Hacia-la-Prevencio%CC%81n-Combinada-VIH-ITS.-2017.pdf
Hospital San Juan de Dios La Serena. Guías de Practica Clínica. Unidad de Paciente Crítico Neonatal. 2020;(1):1–475. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.solener.2019.02.027%0Ahttps://www.golder.com/insights/block-caving-a-viable-alternative/%0A
Ministerio de Salud de Chile. Subsecretaría de Salud Pública. División de Prevención y Control de Enfermedades. Programa Nacional de Prevención y Control del VIH/SIDA e ITS. Norma Conjunta de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH y la Sífilis [Internet]. 2012. 142 p. Link: http://www.minsal.cl/portal/url/item/d84c1b1497766e48e040010164010137.pdf
Tapia JL, González Á. Neonatología. 4ta edición. 2019.
Cachay ER. Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños- Pediatría - Manual MSD versión para profesionales. Link: https://www.msdmanuals.com/es-cl/professional/pediatr%C3%ADa/infecci%C3%B3n-por-virus-de-la-inmunodeficiencia-humana-hiv-en-lactantes-y-ni%C3%B1os/infecci%C3%B3n-por-virus-de-la-inmunodeficiencia-humana-hiv-en-lactantes-y-ni%C3%B1os
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