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El uso del CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) es una técnica utilizada en neonatología para el manejo de dificultad respiratoria en recién nacidos. El CPAP se administra mediante una máscara o cánula nasal y entrega una presión constante en las vías respiratorias del RN, evitando así el colapso alveolar y mejorando la ventilación pulmonar. (1,2)
El manejo correcto del CPAP en neonatología es fundamental para prevenir complicaciones y mejorar el estado del neonato. Su elección, el ajuste de presiones, la vigilancia del paciente y la evaluación de la respuesta clínica son claves para su administración. (1,2, 3)
¿cómo funcina el CPAP?(2)
¿cómo funcina el CPAP?(2)
El CPAP es una manera de entregar ventilación y presión positiva sin necesidad de una intubación endotraqueal, pero que requiere respiraciones espontáneas del neonato. Su objetivo es mantener presiones constantes en la vía aérea alta y baja, evitanto el colapso de las estructuras, y facilitando así, el correcto intercambio gaseoso en los alveolos.
¿Cuándo se podrá utilizar? (2)
INDICACIONES
INDICACIONES
SDR. (Debe ser precoz)
Prevenir apneas.
Post extubación.
Edema pulmonar.
Atelectasia.
Traqueomalacia.
Taquipnea transitoria neonatal
CONTRINDICACIONES
CONTRINDICACIONES
Hernia diafragmática congénita
Neumotórax
Onfalocele/gastrosquisis
Fisura palatina
Atresia de coanas
Fístula traqueoesofágica
Bronquiolitis.
Inestabilidad cardiovascular severa.
Falla ventilatoria con importante retención de CO2, que impida mantener pH > 7,25
Sedación profunda
BENEFICIOS (2)
◉ Aumenta la Capacidad Residual Funcional (CRF).
◉ Mejora el reclutamiento alveolar.
◉ Mejora la compliance.
◉ Disminuye el número y severidad de las apneas al estabilizar la pared torácica y apertura de ventilación alveolar.
◉ Disminuye la resistencia de la vía aérea.
◉ Reduce el edema pulmonar.
◉ Reduce la necesidad de re-intubar.
COMPLICACIONES (2)
Existen dos formas de entregar presión positiva (4):
Flujo contínuo: que se puede entregar mediante un CPAP de burbujas (o sistema tipo Gregory), por ventilador convencional o Neopuff.
Flujo variable: se utiliza cuando se requiere de un flujo adicional mayor y ajusta la presión a la fase respiratoria del neonato. Hay 3 sistemas de CPAP de flujo variable: el Infant Flow Driver (IFD), el Arabella System y el Sensor Medics CPAP generator. Aunque también pueden ajustarse con un ventilador convencional.
CPAP DE BURBUJA
CPAP DE BURBUJA
Alternativa más económica. La presión se ajusta introduciendo o retirando el asa espiratoria en el contenedor de agua.
con ventilador
con ventilador
Los ventiladores tienen una opción para "modo CPAP"
Con Neopuff
Con Neopuff
Utilizado apliamente en la Atención Inmediata para entregar presión positiva en la Reanimación Neonatal
Interruptor de Flujo de Demanda
Interruptor de Flujo de Demanda
Controla el flujo de aire que entra a los pulmones. Permite el flujo de aire en el momento en que el RN inhala y bloquea el flujo de aire cuando exhala
Sistema arabella
Sistema arabella
Monitorea la presión de vía aérea. Utiliza un transductor de presión que mide la presión en las vías respiratorias y entrega información sobre la presión y la resistencia de la vía aérea. (lo cual permite entregar flujo variable)
generador de cpap Sensor medics
generador de cpap Sensor medics
Es un dispositivo capaz de controlar y ajustar la presión de la vía aérea según las necesidades del paciente.
En el siguiente esquema se muestra un resumen de todos los elementos que necesitamos para la instalación del CPAP:
Cánulas Hudson
Cánulas Hudson
Tamaños del 0 al 3 según el peso del RN
Cánulas Fisher & Paykel
Cánulas Fisher & Paykel
Tamaños de XS a M según el peso del RN
En el esquema anterior, se muestra un sistema CPAP con ventilador convencional, y en el siguiente video se puede observar la colocación de un sistema de CPAP de burbuja.
Esta es tarea del equipo de matronería y es importante que se mantengan ciertas precauciónes al momento de instalar el CPAP (1,2,3,5), como lo son:
Alinear faringe, laringe y tráquea, podemos ayudarnos con un rollo de tela o gasas bajo los omoplatos del RN.
Limpiar piel con SF o AB en la zona en donde pondremos el hidrocoloide para asegurar la fijación de este.
Medir la pieza nasal a utilizar y la cabeza del recién nacido para la colocación del gorro.
Cortar hidrocoloide como se muestra en la imágen bajo al video. (los agujeros para las narinas se pueden hacer con un "punzón de agujeros" o con una tijera)
Aspiración de secreciones en caso de ser necesario (secreciones abundantes que interfieran la entrega de presión en la vía aérea)
Fijación de interfase en la cara del RN, evitando la pérdida de presión (se puede evitar la pérdida con con un chupete) y daño en el tabique nasal o en la piel. Existen varias maneras de fijar el sistema, lo importante es:
- Que el circuito quede bien encajado en las narinas, sin quedar apretadas para evitar traumatismo, pero tampoco suelto para evitar la pérdida de presión.
- La tela que sujeta la interfase no debe tocar la piel del RN, sólo debe adherirse al hidrocoloide ya puesto.
- La Interfase debe quedar bien sujeta para que, en caso de movilización del RN, esta no se salga de las narinas.
Instalación de Sonda orogástrica (SOG) de 6 u 8 Fr para descompresión gástrica y, eventualmente para la alimentación.
Control horario de todos los parámetros establecidos en el CPAP, junto con el control de signos vitales. (PEEP, FiO2, temperatura del calefactor)
CUIDADOS DEL NEONATO EN CPAP(1,3)
Se debe controlar cada 2-3 horas, dependiendo del estado del RN. Con CSV, aseo, muda y confort.
Monitorización multiparámetros: Frecuencia Cardiaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR), Presión Arterial (PA), Temperatura (T°) y Sat. O2 y evaluación clínica en cada atención.
Peso diario y mantener con Balance hidroelectrolítico
Valorar el estado de conciencia: actividad, respuesta a estímulos y el tono.
Monitorizar el estado gastrointestinal: en caso de distensión abdominal, aspirar suavemente la SOG y valorar signos y síntomas de una ECN
Evitar en lo posible la aspiración, sólo realizar en caso de ser necesario.
Mantener en Incubadora con nido para contener al RN, favorecer la posición de flexión y evitar que se mueva en exceso.
Bajar las luces de ambientes y minimizar ruidos, agrupar atenciones y evitar manipulaciones excesivas.
Se debe mantener al RN limpio y ordenado, dejar las sábanas de la unidad bien estiradas para evitar UPP, cambiar de posición en cada atención con movimientos lentos y delicados
Al iniciar con la alimentación por la sonda orogástrica, se debe evaluar la tolerancia, si no se puede por bolo, utilizar una bomba de infusión contínua.
Favorecer el vínculo con los padres. Si es posible poner a los RN en canguro con sus padres.
Debemos tener un control de laboratorio e imágenes para ver el progreso del neonato. (Indicados por médico)
Valores normales gases arteriales:
- Ph → 7.35 - 7.45
- PCO2 → 35 - 45 mmHg
- PO2 → 80 - 100 mmHg
- BE → -2 a 2
¿CÓMO SABEMOS SI EL RN ESTÁ RESPONDIENDO CORRECTAMENTE AL CPAP? (3)
BUENA RESPUESTA
BUENA RESPUESTA
Disminución de la FR en 30-40%
Mejora volumen pulmonar en la Rx de Tórax
Control de GSA: Ph > 7,25; PCO2 entre 50-55
MALA RESPUESTA
MALA RESPUESTA
Empeoramiento clínico del RN
Persisten apneas o acidemia
PCO2 > 60 mmHg FiO2 > 60 % en RNT y > 40% en prematuros.
Neumotórax
Erosión de nariz que imposibilitan el intercambio de interfase
*Recordemos que los matrones y matronas, son quienes se encargan de la vigilacia de los parámetros, sin embargo, la revisión de éstos y los ajustes que se harán a la terapia del RN son de indicación médica.
CONCLUSIÓN
El rol de la matrona/matrón es esencial en el uso de CPAP, ya que este requiere de una vigilancia rigurosa. El éxito del tratamiento depende, en gran parte, del correcto funcionamiento del dispositivo, por esto es que el equipo de matronería debe asegurarse de que las presiones sean entregadas de manera correcta al evaluar constantemente el circuito del CPAP, la fijación al recién nacido y el estado general de éste.
BIBLIOGRAFÍA
Tapia JL, González Á. Neonatología. 4ta edición. Chile: Meditorráneo; 2018.
Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS). Guía técnica de manejo de la presión positiva continua [Internet]. 2018.
Jiménez AC, Jáuregui C, Gómez A, García P. Actuación de Enfermería en la aplicación de presión positiva continua en la vía aérea neonatal. Ocronos - Editorial Científico-Técnica. 2020;3(6):98.
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Guías clínicas de neonatología [Internet]. 4ta edición. Chile. 2020
Hospital San Juan de Dios.. Guías de la práctica clínica unidad de paciente crítico neonatal [Internet]. Chile. 2020.
DIPRICE. Guía de la práctica clínica Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido. Recomendaciones [Internet].
Autora: Stephany Rubilar Saavedra
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