飛行機墜落の原因

現実の世界の飛行機は，映画のワンシーンのようには墜落しない。エンジンは火花を散らして爆発しない。方向舵が離陸の衝撃で突然折れることもなければ，機長がシートにどさりと身を投げ出して，「ああ，神様」と喘ぐこともない。民間のジェット旅客機は，トースターと同じくらい信頼に値する。墜落事故は多くの場合，小さなトラブルと，些細なエラー要因の蓄積の結果なのである。

例えば墜落の典型的な原因は悪天候，しかも過酷である必要はなく，パイロットが通常よりストレスを感じる程度の天気だ。圧倒的に多いのが出発が遅れ，パイロットが焦っているとき。また，墜落事故の５２パーセントが，機長が目を覚まして１２時間以上経過した後，すなわち機長が疲れ，判断力も鈍っているときに発生している。さらに，墜落事故の４４パーセントが機長と副操縦士が初めての顔合わせのとき，つまり，お互いに落ち着かない関係のときに置きている。

そしてエラーが生じる。しかもひとつにとどまらない。典型的な事故の場合，人為的ミスが７つ続く。機長か副操縦士がミスをひとつ犯しても，それだけでは問題ではない。次に，どちらかがミスを重ねる。この時点ではまだ，ふたつのエラーは大きな失敗ではない。だが３つ目が加わり，さらに４つ，５つ，６つ，そして７つめのエラーが積み重なると，大惨事を招く。

さらに言えば，これら７つの過失は，まず知識や飛行技術の問題ではない。パイロットが難しい操縦技術を求められ，それに失敗したわけではないのだ。墜落の原因となるエラーは，いつも必ずチームワークとコミュニケーションに関係がある。機長か副操縦士のどちらかが重要な点に気づくが，もう一方に伝えない。あるいは片方が間違いを犯し，もう片方がそれに気づかない。難しい状況を解決するには，複雑なステップを踏まなければならない。だが何らかの理由で，機長と副操縦士が協力せず，解決のステップが踏めない，などだ。

マルコム・グラッドウェル 勝間和代（訳） (2009). 天才！成功する人々の法則 講談社 pp.206-208.