臺中市立光明國中清寒學生費用減免申請表

一、學生基本資料

(一)申請年度： 學年度，第 學期

(二)申請人： 年 班 號，姓名：

二、減免原因說明

(一)基本資料：

1.家庭人口 人。

(1)高中以下就學子女數 人。

(2)65歲以上實際扶養眷屬 人。

(3)就讀本校兄弟姊妹 年 班 號，姓名 。

(4)其他，請說明 。

2.經濟狀況

(1)經濟主要來源 。

(2)家戶所得月平均約 元(含薪資、補助等所有收入來源)。

(3)家戶支出月平均約 元(含所有成員各項生活支出)。

(以上由申請人之監護人具實填寫，如有偽造不實需自負相關法律責任)。

(二)導師訪視說明：

家長

導師

教學組長

教務主任

校長

中華民國 年 月 日