馬婆婆(化名)，84歲，晚期認知障礙長者，是仁愛堂田家炳護理安老院的個案，有嚴重的心理行為徵狀，參加易徑玩樂小組前已入住安老院接近2年。馬婆婆體格比同齡長者佳，四肢和軀體的力度都頗強，但由於認知能力衰退令她判斷力嚴重失準，有極高的跌倒風險。馬婆婆有暴力傾向，稍不順意便會放聲大罵，且曾多次揮拳從後襲擊工作人員。認知障礙已令馬婆婆喪失語言表達能力，加上她的鄉音很重，不能與人作有效溝通，工作人員基本上只能靠觀察她的身體語言與之溝通。婆婆動輒出惡言咒罵他人，令部分職員和其他長者都不喜歡接近她。婆婆更會經常遊走，為保障她的安全，工作人員只有長時間安排她坐在安全椅上，並在座椅前端加設分腿柱以防她自行離座遊走。

2016年，我們在安老院開辦易徑玩樂小組，請院內社工建議参加者名單，院方起初對馬婆婆是否適合參與有所保留，擔心她會給小組帶來太大的滋擾以致影響其他長者的參與，不過最後大家還是決定一試。

初期婆婆極抗拒留在活動室，在第一節小組中(長度約一小時) ，她表現煩躁和焦慮，一直在冒汗，穿在身上的棉褸透著汗水，身旁的工作人員好意的想幫她脫下棉褸和抹汗，無奈卻遭她大力推開。她的其他行為表現包括：

• 極少與人作眼神接觸，絕大部分時間處於自我封閉狀態，不斷煩躁地自說自話

• 抗拒參與遊戲，幾次把放在她面前的玩具大力推開

• 煩躁地搖晃座椅前端的分腿柱，掙扎要站起來

• 企圖借助檯腳、大力用腳撑開以離開所處位置

• 情緒不穩，時而喝罵嘗試與她有身體接觸的人，時而焦慮地雙手合十、念念有詞、急速膜拜

在第二節小組中，我們發現馬婆婆對於小型的玩具食物(如水果、餅、包點等) 特别有興趣，有幾次她甚至張口想把一串仿真的黑葡萄吃下。每當有這類東西交到她手上，她便很自然地把它收藏到大衣兜內，不肯交岀。

經過精密觀察、記錄、分析、及介入，在第六節小組中，馬婆婆的改變令我們喜出望外。

1.  遊戲未正式開始，馬婆婆面容放鬆且帶點笑意，一邊把弄著纏繞分腿柱的彩色毛巾，一邊吹起口哨。

2.  她看看站在她身旁的女工作人員，忽然主動牽起對方的右手，軽快的吻了一下。工作人員又驚又喜。

3.  在遊戲過程中，馬婆婆大部分時間都顯得很專注，誰在說話她便望著那個人，而且表情充滿好奇和期待，偶爾還會調整坐姿、上身傾前去聽别人說話，整個狀態顯示她的投入度極高。

4.  主持遊戲的社工在無意間踩了馬婆婆一腳 (這個精采的鏡頭是回播錄影時才發現的) ，在以往，遇上這情況，社工的背部肯定會被婆婆一拳命中；但此時畫面上只見婆婆錯愕的睜大雙眼和嘴巴，兩秒後她便又若無其事的繼續把弄面前的彩色毛巾，臉上完全沒有憎惡的情緒。

5.  在另一個遊戲中，工作人員把一個盛着幾個仿真水果的小盆放在婆婆的小桌上，然後鼓勵她選一個送給身旁的長者。

第一次，她看來沒有什麽困難，選了一個橙送出。

第二次，當工作人員再作邀請，她開始面露難色，顯得很不願意，但沒有帶一點怒意，8秒後她終於無奈地送出了第二個水果。

當工作人員作第三次邀請時，她就更顯得掙扎，雙手緊緊握着那個不捨的大蘋果，雙眼帶著哀求的神情望向工作人員。工作人員再三鼓勵，婆婆握着萍果慢慢垂下頭來，邊搖頭邊用一只手輕輕推開工作人員伸出的手，最終她按自己的意願把萍果留下給自己。整個過程她没有出現憤怒情緒，反而大家感受到的是一種不願意中帶著歉意的矛盾心態，而這份掙扎也在說明她的世界裡有人際關係的需要。

個案介入方法

需要分析

• 長者的遊走行為、以及對那個限制她行動的分腿柱的憎惡反映她可能有自主的需要

• 她在第一節情緒不穩的行為表現(包括：用腳撑離檯腳、焦慮地雙手合十、口中念念有詞、急速膜拜等) 都顯示著內心的不安。這份不安可能亦源自於不能在環境中得到掌控，反映她有安全感的需要

• 收藏物件的行為背後可能同樣指向著安全感的需要

• 在第六節小組中，馬婆婆與人的互動說明她也有與人建立關係的需要，只是之前因為她缺乏有效的溝通技巧以致掩藏了這方面的心理需要，而當她在環境中建立了足夠的安全感，便在人際關係中出現正面轉變(例如不願意把蘋果送出但又感到不好意思，這是常理世界的合理表現)。

介入方向

• 回應馬婆婆在安全感和自主感方面的需要以促進她投入小組環境

• 透過馬婆婆的正面轉變，讓工作人員更有效地與她建立長遠的合作關係，減少遊走和暴力行為

介入重點

• 針對馬婆婆的自主需要，我們做了以下的安排：

1. 1.  把限制她行動的分腿柱打扮成為一件色彩鮮艷的玩具，令它成為她喜歡的新伙伴。

   2. 重新安排她的座位，讓她背向活動室的出口以免刺激她產生遊走的意圖。

   3.  我們也建議工作人員：如果馬婆婆仍堅持要離開，可由一位固定的人員陪同她在小組室内逛一圈，然後再回到原位，並一直保持與她互動。

• 針對婆婆安全感的需要，每當她出現收藏物件的行為時，工作人員不會阻止，只會以友善的態度鼓勵她交出，如果她不願意，便取其他玩具替上以免阻礙小組進程。小組结束時，工作人員會給婆婆一包餅食以「交換」她大衣兜裡的一大堆小東西，這招很管用。

另外，我們也發現婆婆對一個BB娃娃有很正面的反應，抱在懷裡時顯得特别平靜和滿足，工作人員後來甚至借助BB成功讓馬婆婆與另一位晚期認知障礙、但表現非常沉靜、呆滯的婆婆連繫起來，通過BB彼此溝通

• 我們也在每次小組開始前做更多的預備工作以創建更有助馬婆婆投入參與的環境條件，包括：

  • 小組開始前為馬婆婆換上乾爽的紙尿片，並穿上合適的衣服，以增加她的體感舒適度，減少生理不適帶來的煩躁感。

  • 繼續把分腿柱打扮成為她喜歡的小伙伴

  • BB也隨時候命，在需要時安撫馬婆婆不穩的情緒

  • 每當她與人有眼神接觸，立即以身體語言給予鼓勵 (如：微笑、豎起姆指給讚、或輕拍她的手臂)

  • 多預備一些玩具以作後備以免因馬婆婆收藏物件的行為阻礙小組進程

藉著每次小組後的觀察分享、分析、回播學習片段、及討論下節的改進方案，工作人員逐漸看到馬婆婆的正向轉變，而這些發現也不斷加強工作人員對長者的理解和接納。在小組終結檢討會上，一位原本畏懼馬婆婆的復康助理員說：

「我最近發覺馬婆婆變了很多，罵人和遊走的情況明顯減少了，我覺得現在的她不再令我討厭，有些時候，我甚至覺得她有點可愛呢。」