易徑玩樂參與長者的轉變：個案分享

區婆婆，72歲，中度認知障礙，患有焦慮症和抑鬱症多年，有服食精神科醫生處方的药物，是仁愛堂(元朗)長者社區照顧服務券日間護理單位的個案，2018年10月開始接受中心服務。

婆婆初到中心時，表現退縮，不願意與人交往，對活動參與完全不感興趣，加上焦慮症令她對陌生環境嚴重缺乏安全感，最初一個月內全日需要家人陪伴在側，否則便不肯留下。工作人員為她進行能力評估，第一次評估得分為：MoCA (認知能力量表)3/30，GDS (抑鬱量表) 7/15。

經過觀察她的能力表現和心理需要分析，我們嘗試邀請她在加入中心一個半月後參加易徑玩樂小組，因應她的安全感、自主感和能力感等心理層次需要，在遊戲中讓她有自主的選擇和發揮，肯定她的能力，提升她的自尊感，同時促進她與其他長者的互動和交流。

經過大半年的介入，她從抗拒到日間中心、逐漸變為主動定時到中心接受服務。根據家人分享，在中心服務暫停的日子(如公眾假期)，早上區婆婆會如常穿好衣服，然後主動問家人為什麽還未送她到中心「上課」，反映她很願意到中心參加活動。她在半年後第二次評估的得分為：MoCA 7/30 ，GDS 3/15，顯示在認知能力和情緒健康方面均有明顯進步。

在社工的鼓勵下，她更願意在中心內做義務工作，積極投入中心的活動，甚至願意嘗試不同的活動和崗位。例如在服務中心位處的地點、每逢星期四都有一隊婦女義工在社區內的市場回收賣剩的蔬菜，然後運回中心整理成可用食材以送贈有經濟需要的家庭，區婆婆非常願意擔當義工的角色，幫忙分派蔬菜(間中也會派福袋、麵包等回收食品) 。現在的她表現得開朗、有活力、喜歡與人互動，甚至樂意幫助別人，和其他長者在相處上已沒有什麼困難。據家人分享，她和家人相處的張力亦大大減低，因而亦減低了家人照顧的壓力，為此家人向我們表達謝意。

個案介入方法

需要分析

• 長者患有焦慮症和抑鬱症多年，缺少與外界接觸的機會，加上日間照顧中心無論在人、事、物等方面都全然陌生，她甚至懷疑家入是否打算把自己遺棄在這陌生的鬼地方，心裡安全感嚴重不足

• 長者在這缺乏安全感的地方，親密關係尤其重要

• 長者表現退縮，覺得自己沒有能力去改變任何東西，反映能力感未能得到滿足

介入方向

• 加強長者的安全感，以及在陌生環境中的掌控感

• 順應長者的親密關係需要，協助長者在新環境中建立信任關係，循序漸進地以中心照顧服務替代她對家人的依賴

• 製造機會，讓長者體驗自主感和能力感，逐步提高自信

介入重點

• 針對長者安全感和親密關係的需要，鼓勵最初時期由長者最信賴的家人全日陪伴在側 (當然要視乎家人能否安排) ，期間中心職員以主動、友善而輕鬆的態度嘗試跟長者慢慢建立關係，每次交談很短，盡量避免令長者覺得有過多的關注而產生壓力

• 最初幾天，按長者的意願只安排長者留在中心半天，之後逐漸將時間延長

• 一週後，至親家人的陪伴角色逐漸由家傭嘗試取代

• 兩週後，家傭也藉詞要到市場買菜而逐漸減少陪伴長者的時間

• 長者留在中心期間，職員邀請她参加集體活動如做運動、做手工、進餐等，但如果長者不願意，職員不會勉強，並告知歡迎她隨時加入

• 一個半月後，中心開展易徑玩樂小組，邀請長者参與。最初長者表現不大願意，職員表示不勉強她，並建議家人陪她在活動室門外先看看，有興趣的話可以隨時加入

• 在小組第一節，她沒有加入，但站在門外觀看了十多分鐘

• 小組第二節，職員友善地讓她選擇在門外觀看或進内参與，她仍表示不想参與。活動開始了約10分鐘後，職員再次邀請她入內，她终於同意，成功引入她的参與

以上幾點主要在回應長者的安全感的需要，並透過選擇，讓長者體驗自主和被尊重。

• 長者平日在中心甚少說話，但據初步評估，長者的語言表達能力應該仍是不錯的，只是她不願意表達，或許也是因為不想別人注意到自己。針對長者在自主感方面的需要，工作人員在遊戲開始時不會第一個邀請她以避免突顯她的位置，但當觀察到她開始投入時，工作人員便嘗試邀請她以語言表達自己，例如請她介紹自己的名字，或詢問她對遊戲怎樣發展下去的一些想法。

• 在小組過程中，工作人員在設計和帶領遊戲時，針對長者在能力感方面作岀介入，工作人員觀察到她在反應速度、理解能力、四肢活動能力等方面都保持得比較好，便在這些方面讓她多發揮，並在她成功做到時，立即加以讚賞和鼓勵，甚至在小組中期開始邀請她做一點帶領的角色。在小組第5節尾段時，工作人員邀請她站起來以敲擊大鼓帶領小組的節奏，鼓聲愈敲愈有勁，她的臉上首次展現了含蓄的笑容。

珍婆婆(化名)，92歲，社工初接觸她時，她的認知障礙已踏入晚期，是仁愛堂彭鴻樟長者鄰舍中心的個案。婆婆認知能力很差，不能以語言清楚表達自己，記憶、辨識、理解、視覺空間組織、數字概念等方面的認知能力都已踏入晚期衰退，而且有失禁情況，但肢體力度和平衡力仍保持得很好，不用輔助器具也可行動自如。珍婆婆有明顯的心理行為徵狀，經常發脾氣，不順心時會用粗言辱罵他人(包括家人)，每次她都是由剛退休的照顧者(同住女兒) 陪伴到中心参加易徑玩樂小組。

初期婆婆極不願意到中心参加活動，女兒出盡方法帶她過來。在第一節小組中(長度約一小時) ，她表現煩躁，全程緊繃著臉，還四度要求在活動室外等候的女兒陪她上廁所，並要求女兒送她回家，反映参與動力極低。更難處理的，是婆婆動輒出惡言咒罵其他長者組員，令其他人不喜歡和她相處，甚至感到害怕她。

經過易徑玩樂的介入，婆婆逐漸有了令人鼓舞的改變。

在第四節小組完結時，照顧者一進來便很高興的問：「媽，你今天為什麼不用上廁所呢？」

在第六節小組進行時，我們第一次看到婆婆展露燦爛的笑容，那位非常害羞、原本很畏懼珍的林婆婆開始願意跟她微笑著交談。

在最後一節(第八節)小組完結時，珍婆婆主動把女兒為她預備好的糖果派送給每一個在活動室裡的人，臉上一直帶著笑容。照顧者還高興地跟我們分享，近月以來婆婆在家庭關係方面也有非常良好的轉變，例如上週末家人和她岀外遊玩，她竟然願意在輪候玩摩天輪時等候了超過半小時而沒發一句怨言。比對婆婆這幾年的表現，家人覺得實在是匪夷所思。

個案介入方法

需要分析

• 據家人提供的資料，長者在認知能力衰退前一直性格硬朗，做事果斷，有主見，是個很有能力的人，也是一家之主。現在雖然身體行動能力還算好，但失禁的情況令她很難接受，由此我們推想她有能力感的需要

• 另一方面，長者由於有失禁情況，每次來参加小組前照顧者都會為她穿上紙尿褲。她在小組第一節中要求上廁所4次，第二節上了3次，第三節上了2次，第四節一次也沒有；上廁所的頻次除了是有真實的生理基礎，心理因素可能來得更大，反映她不願意被「困」在這陌生的地方，當中涉及的可能是自主和安全感的需要

• 語言表達能力的衰退令長者感到很難清楚傳達自己的想法(基本上我們聽不懂她的話語，只靠身體語言去推想)，因此可能也特别希望得到他人的理解

• 據家人提供的資料，長者性格比較直率，甚少朋友，社交能力不高，患病後變得更暴躁，一不順意便會破口大罵，經常令家人都很難受。我們通過首兩節小組的觀察，估計長者其實也有與人建立關係的需要，但由於她的社交技巧很差，以致很難建立有效的人際關係

• 我們在首兩節小組中，觀察到長者有很強的情緒宣洩需要，在參與一些拋擲物品類的遊戲時特别投入，而且使用的力度很大，這可能與她久經壓抑的情緒有關，因此有必要提供適當的宣洩

• 我們在第三節活動檢討中有一個非常重要的發現，就是長者每次罵人都似乎是因為她認為他人做了一些「不對」的事，她的意圖是要更正對方，令對方重回她心目中的秩序，這是秩序感的需要。從正向的角度來看，當中隱含著她的良好意願

珍婆婆在小組首3節經常出現一些很自我中心的行為，例如：當她喜歡上一個玩具，便會不斷地要求他人提供給她而不顧及其他人。觀察到這情況後，工作人員便嘗試跟她說大家要守秩序、輪流玩才好，她即時沒有什麽回應。過了一兩分鐘，一個小球溜到她脚旁，她拾起，然後竟自動把小球交回給工作人員，這時我們就更肯定她對秩序感的重視。

介入方向

• 回應她在自主感、能力感的需要

• 在遊戲設計中為她提供適當的情緒宣洩的機會

• 嘗試將她對秩序感的需要重構為對他人的好意，並藉此把她和其他組員連系起來，以滿足她與人建立關係的需要

介入重點

• 在遊戲設計和帶領中，回應她在自主感方面的需要，讓她感受到在很多細節中，都可以有選擇(當然這些選擇也同時提供予其他組員)，例如：在拋擲豆袋的遊戲中，長者可選擇使用自己喜歡的顏色、大小和形狀的豆袋

• 回應她在能力感方面的需要，每次當她完成一個活動，工作人員都鼓掌讚賞，間中也邀請她開始一個新遊戲

• 在第四節，工作人員嘗試邀請她協助收拾玩具，發現她有正面回應，此時工作人員立即給予讚賞，一方面回應她的能力感需要，同時通過嘉許她對小組的貢獻，將她與小組成員連结起來

• 在遊戲設計中為她提供適當的情緒宣洩機會，同時，由於她的體型和力度較大，有可能對體弱的組員造成危險，因此在座位編排上會特别注意，安排工作人員坐在她左右兩傍以作支援

• 每當她出口罵(教訓)其他組員時，主持遊戲的工作人員就會馬上把她的行為翻譯為善意的表現，引導大家用另一個角度去理解她

例如當坐在對面的林婆婆因玩得投入、不自覺地站起來並離開了座位，她立即指著對方大聲喝罵，這時主持人便會微笑著說：

「珍婆婆很擔心大家的安全呢，擔心如果站起、離開自己的座位會容易跌倒，謝謝你啊，珍婆婆! 」

轉向其他組員說：「我們玩得投入當然好，但注意安全也很重要喔。」

然後繼續遊戲。

當重看這錄影片段，我們清楚觀察到當時珍婆婆的面容由原來的繃緊焦慮突然放鬆了許多，在此之後的参與投入度亦有所增加。

後記

大半年後，照顧者告知我們珍婆婆因併發症去世。家人為著婆婆能在人生最後一段路上性格變得開朗、平靜而感到非常感恩，向我們送上衷心的謝意。

梁伯(化名)，84歲，晚期認知障礙，是仁愛堂(友愛)長者社區照顧服務券日間護理單位的個案。長者因嚴重中風導致不良於行，長期坐在輪椅上，左邊身體衰退較嚴重，左手長時間垂放在大腿上，雙手手指的屈張能力都很差。長者在語言表達能力方面也很差，加上情緒經常處於很低落的狀態，即使在家裡也甚少開口說話。據家人說，梁伯自患病後表現十分被動和消極，絕大部分起居生活已有一段日子靠外傭照顧。

梁伯在接受中心服務初期出現不適應情況，經常出現情緒行為問題(五天內約有三天)。由於梁伯情緒不穩定，加上情緒經常處於很低落的狀態，只能有限度地與人作簡單互動及回應，工作人員未能在第一個月為他進行GDS(抑鬱量表)評估。認知能力方面，梁伯在第一次MoCA評估分數為5/30。

梁伯加入中心一個月後，社工邀請他參與易徑玩樂小組。

經過易徑玩樂小組介入後，梁伯的情緒漸趨穩定，行為問題減少，臉上經常展露微笑，對中心舉辦的活動和日常事務變得感興趣，在中心裡願意與其他長者打招呼及作簡單的互動。

據家人反饋，参加易徑玩樂小組後，外傭報告說觀察到梁伯在家間中會自發嘗試自己站起來，然後慢慢扶著傢俱步行；在飲食方面他亦變得主動，間中要求自行進食，動作雖然緩慢但最終都能自己完成整個進食過程，而且他也因為自己能做到而表現得很高興。這些都展現了梁伯生命動力及能力感的增強。

梁伯現時會主動跟所住屋苑的保安員打招呼，在家裡也增多了與人溝通，表達自己的想法和需要，家人觀察到他整體的情緒狀態有非常正向的改變。

工作員在小組完結約一個月後再次為梁伯進行GDS評分，梁伯能夠簡單回應，得分是7/15，情況明顯比起初到中心時有了改善。

而在認知能力方面，梁伯在第一次MoCA(認知能力量表)評估分數為5/30。經過易徑玩樂小組介入，半年後的MoCA分數改善至8/30，特别在命名及定向能力方面有頗明顯的改善。

個案介入方法

需要分析

• 長者在身體衰退之前是個很有能力的人，是一家之主，健康也沒有什麽大問題，社交生活活躍。突發的中風令他健康一落千丈，連起居生活也要靠賴他人，心中的無奈與無力感令他意志消沉，這明顯反映了能力感的需要

• 身體的衰退令他覺得生活秩序全面失控，生活中原有的自主和掌控空間愈來愈少，直接導致他的情緒不穩

介入方向

• 據我們的觀察，梁伯在身體復健方面其實有頗大的改善空間，但由於心理上缺乏動力以致出現停滯不前的情況，如能協助梁伯增強生命動力，則有可能帶來良性循環

• 回應梁伯能力感的心理需要

• 促進他的自主感需要

介入重點

• 透過易徑玩樂小組回應梁伯的能力感與自主感的心理需要

• 在日間照護工作中回應梁伯的能力感與自主感的心理需要

• 在日間中心日常活動中融入有助身體和認知復健的元素

過程中工作人員應用的有關微技巧包括：

• 動員小組動力，成功創建互信、安全的有利環境

• 成功創建歡樂的小組氛圍，令組員投入參與

• 對長者表現不斷進行精密觀察

• 應變思維

• 適時的旁白、鼓勵和讚賞，協助長者加強信心

• 向長者適時的反饋，讓長者重新發現身體的潛在可能性

以上技巧可在〈易徑玩樂小組帶領策略與技巧分享篇〉大部分影片中看到，在此不作詳述。

高伯伯(化名)，80歲，認知障礙程度已達晚期，是仁愛堂屯門長者社區照顧服務券日間護理單位的個案。易徑玩樂工作人員開始接觸高伯伯時，他已接受日間照顧中心服務達一年半之久。據悉，由於他缺乏溝通能力，職業治療師一直未能為他進行認知及情緒方面的評估。

伯伯身材高大，卻不良於行，整天坐在安全椅上，但上肢仍非常有力。他有暴力傾向，曾兩度在情緒欠佳時揮拳打照顧人員，因此工作人員普遍都畏懼他。伯伯拒絕參加任何集體活動，每天只獨坐在中心一隅，除為他提供基本起居照顧，工作人員甚少跟他互動。

2015年11月，我們安排高伯伯参加中心首次舉辦的易徑玩樂小組。

在第一節活動中，他九成以上的時間都閉著双眼，面容木訥繃緊，工作人員兩度嘗試牽動他的手以鼓勵他参與桌上的遊戲，他都只以怒目回應，有一次甚至舉手作勢要打人。

我們也觀察到長者經常在口腔内以舌頭撥弄假牙套，這個現象在小組首5節出現次數頻密，第六節開始漸次減少。

經過精密觀察、分析、再嘗試，在第三節，伯伯閉上眼睛的時間逐漸減少至大約全節的一半，其餘時間他的眼睛開始四處張望，似乎對周遭的人和物產生好奇。

第四節，伯伯全程沒有閉上過眼睛，對環境的興趣持續增加。

第六節，他的面容明顯放鬆，坐在身旁的工作員問他的名字，他竟突然清晰地回應說出三個字：「奧巴馬」(當時的美國總統) !全體工作人員為之震驚。

這個反應讓我們重新認識了這位長者：1. 原來他仍有語言能力，2. 他具備足够的認知能力去自主決定說話或不說話，3. 他有留意新聞，對週遭的環境有一定的掌握，4. 更令人驚詫的是他還很有幽默感呢。

至小組最後一節(即第八節)，高伯伯雖然沒有再次開口說話，也由始至終沒有參與過小組内任何一個遊戲，但他再沒有任何暴力、抗拒、或厭惡的表現；相反，他漸次變得活躍的眼神和從容的面部表情，都在說明他的良好進展。

個案介入方法

需要分析

• 據家人提供的資料，長者得病前是個非常有能力的人，有自己經營的公司，事業成功，個性果斷，有點大男人主義傾向，是一家之主。突如其來的健康衰退令他情緒瀕臨崩潰，能力感的喪失明顯給他帶來最大的打擊

• 長者接受日間照顧服務達一年半之久，但由於他表現得「很不合作」，既不開口表達自己，也不參加任何中心安排的活動，專業人士一直未能成功跟他建立關係，感到一籌莫展，無法為他進行各方面的能力評估

• 通過小組首三節的觀察，我們分析長者在自主感和尊嚴感方面均有很强烈的需要

長者第一節全程緊閉雙眼，但當工作人員嘗試牽動他的手以鼓勵他参與桌上的遊戲，他便馬上張眼以怒目回應，甚至舉手作勢要打人，這個反應說明他是在自主地向外界作出強烈回應，表達他感到被冒犯，而他的「裝睡」也只不過是一種拒絕外在世界的、並且有選擇性的姿態。

因此，要跟他建立關係，必須緊貼這些心理層次的需要，而且必須很有耐性，配合他選擇的步伐，才有機會為這冰封了一年半之久的僵局解凍。

我們估計，如果通過這8次小組的時間、能整合出一個日後協助他的改善方案，應該也算是一份不錯的成績單了。

• 我們觀察到長者經常在口腔内以舌頭撥弄假牙套，這有3個可能性：

1.  是因為假牙套造得不妥貼以致容易鬆脫，令長者產生不適感

2.  是一種身體的不自主行為表現 (Involuntary Discharge)

3.  身體的不自主反應可能同時也是一種自我刺激的行為，反映身體接收刺激的本能需要

介入方向

• 回應他的自主感和尊嚴感需要，跟他建立信任關係

• 讓他感受到整個環境的友善與誠意

• 透過精密的觀察，整合出一個日後協助他改善情緒健康的介入方案

介入重點

• 在小組內盡可能給予長者尊重和自主空間，包括：

以怎樣的態度參與 (光坐著不玩也是一種參與方式)

以怎樣的步伐參與

讓他感受整個環境的誠意和對他的尊重。

• 不斷對他保持關注，每當看到他打開眼睛，身旁的工作人員便會問他要不要參加遊戲，讓他知道他在小組裡從沒被忽略。(即使他不回應亦繼續嘗試)

• 不斷觀察在什麽情況下他會較有回應，找機會跟他建立信任關係

• 在第四節，我們觀察到長者可能受歡樂的現場氣氛所影響，對周遭環境開始表現好奇，他的眼睛四處探索，我們更發現他似乎特别喜歡注視長頭髮而且膚色較黝黑的女性。為此在第五節開始，一位長頭髮而且膚色較黝黑的女工作人員負責坐在他身旁以作主力支援

而在第六節，他更首次回應這位工作人員說他是「奧巴馬」，成功打開與他溝通的渠道。

• 在整個介入過程中，我們期望能成功跟他建立信任關係，為他自我冰封的世界打開一個缺口，協助他重拾生命動力。至於認知能力方面的改進，我們能掌握的仍顯得很不足。我們相信唯有提高長者的参與動力，其他方面的轉變才有可能出現

後記

八個月後，我們再次邀請高伯伯参加新一輪的易徑玩樂小組，小組每週一次。

在第三節，他已完全不抗拒他人輕觸他長時間垂放在大腿上的手，而當身旁的工作員嘗試把幾件小玩具放在他的大腿上、友善地邀請他加入遊戲時，他用雙手把玩具逐一拿起，整齊地放回到桌上，然後把手繼續垂放在大腿上。整個過程來得很自然、平靜，而且他的臉上沒有半點戾氣。

第六節，當大家使用一個大沙灘球玩傳球遊戲時，他第一次伸出雙手把球緊緊接住，臉上還展露了一絲笑容。

第二輪小組完結後，日間中心的工作人員報告高伯伯雖然仍偶有精神狀態欠佳的表現，但暴力行為已不復見。而在身體狀態好的日子，他願意玩接球遊戲，間中還會出奇不意地說出一句幽默的話呢。

白婆婆，73歲，經家人報名參加仁愛堂台山商會長者鄰舍中心舉辦的易徑玩樂小組。婆婆因血管病變而引起腦部退化，認知障礙屬初中度，但身體瘦弱，不良於行，整天需要坐在輪椅上，生活起居絕大部分靠外傭照顧。

白婆婆第一次到來參加小組時，由外傭和一位非常關心她的姪兒護送，坐在輪椅上的她顯得衰弱、蒼白。由於脊柱乏力，瘦小的身軀側向一邊、不能挺直。說話時聲音很柔弱，情緒狀態明顯很低落。中風令她左邊的身體活動能力變得很差，她的左手長時間垂放在大腿上，家人告訴我們婆婆的左手不能動，請我們要特别照顧。

根據家人提供的資料，婆婆以前是教英文科的老師，隨著身體衰退，自信心愈見低落，終日沉默寡言，並偶爾表達厭世之意，家人感到很擔憂。

在第一節小組活動中，白婆婆看來動力不高，沒有說多少句話，活動剛完結，她的姪兒便很憂心的向我們查詢婆婆能否繼續参加這小組，我們加以鼓勵。在隨後的兩節，婆婆對遊戲的投入度愈來愈高，臉上笑容也逐漸增加，姪兒也分享說觀察到婆婆的情緒有所改善。

在首3節小組活動中，每次結束離開時，白婆婆都會跟送行的工作人員說：「我真是不中用了，這裡最不中用的人肯定就是我了吧。」

在第4節小組活動中，當大夥兒一齊以雙手合作舞動一個大彩虹傘時，白婆婆玩得十分投入，工作人員站在她背後不遠處進行錄影，突然觀察到原來只伸出右手握傘的她竟然不自覺地慢慢舉起左手、伸展至傘面水平，更以左手連續兩次嘗試去拍打這時正在傘面急速遊走的16吋沙灘球，工作人員見狀即再接再勵把球傳到她面前，她總共做了這個突破性的動作3次而不自知。小組活動結束離開時，工作人員立即與婆婆分享剛才的觀察，婆婆激動的說：「真的嗎？我的左手真的能動嗎？」工作人員再次肯定的說：「如果你不信，我們可以一起回播剛才的錄影啊!」

從那天開始，婆婆在小組活動結束離開時，沒有再說「我真是不中用」這類的話。

當婆婆到來參加第5節小組時，輪椅上的她腰挺得很直，精神飽滿並面露微笑，跟第一次那個坐得東歪西倒的她簡直不像是同一個人。

觀察到婆婆令人振奮的轉變，那位非常關心她的姪兒先生帶著好奇要求在旁觀看小組進行情況，但為了避免其他参與長者覺得工作人員厚此薄彼，我們最後只安排這位先生透過大門的玻璃窗觀看。

個案介入方法

需要分析

• 婆婆以前是教英文科的老師，在小組裡是學歷最高的成員，但身體衰退徹底挫敗了她的自信，每次小組結束離開時，她都埋怨自己不中用，甚至認為自己是「這裡最不中用的人」，足見能力感的需要未能得到滿足

• 自我效能感的低落直接降低了婆婆改善健康的動力，長者甚至相信自己的左邊軀體已完全失去活動功能。如能讓長者重新發現身體的潛在可能性，生命動力亦可以相應提高

介入方向

• 回應長者能力感的需要，協助她重建自信

• 讓她重新發現身體的潛在可能性，促使她加強生命動力

介入重點

• 在第4節小組活動中，當長者投入遊戲而不自覺地發揮了左手的力量，這個發現即時為她注入很大的力量和希望。過程中工作人員的努力實在功不可沒，當中包括：

  • 動員小組動力，成功創建互信、安全的有利環境

  • 成功創建歡樂的小組氛圍，令組員投入參與

  • 對長者表現不斷進行精密觀察

  • 應變思維

  • 適時的旁白、鼓勵和讚賞，協助長者加强信心

  • 向長者適時的反饋，讓長者重新發現身體的潛在可能性

• 我們固然要把握這個機遇以繼續加強長者的改善動力，然而也要謹慎地平衡長者的期望，否則當長者發現期望與現實之間存在很大落差時，便有可能再次帶來挫折。為此，工作人員在過程中使用了不少期望管理的技巧，小心翼翼地協助長者體驗每一個微小的進步

這裡分享一個精采的片段：

小組在玩一個把球拋入大呼拉圈的遊戲，遊戲的功能主要是鍛練大肌力的運動，工作人員刻意選用一個直徑大約16吋的沙灘球，長者在拋球時很自然會用雙手持球，這動作因此也牽涉很好的雙側協作。

開始時，工作人員把呼拉圈拿到腰間高度，目的是確保坐在輪椅上的白婆婆能把球成功投入。結果如預期。

工作人員給予讚賞之後，開始把呼拉圈稍稍提高，白婆婆又一次成功投入。

工作人員給予讚賞之後，詢問長者是否想再提高一些，長者同意，再中。

這時長者表現興奮，主動要求再提高難度。工作人員邊鼓勵邊加高難度，同時認真地說：「今次真是不容易呢!」白婆婆又再投中。

工作人員給予讚賞之後，詢問長者是否想再提高一些，長者同意。這時呼拉圈的高度已提至工作人員的眉部。這時，工作人員說：

「嗶，今次真是太難了，我估計自己肯定投不中呢，正常來說是不可能投中的，如果能投中就真是太厲害了吧？! 」邊說邊擺好預備姿勢。

結果白婆婆又再投中。

工作人員成功運用了「期望管理」的技巧，既鼓勵長者向難度挑戰，但同時

為可能的失敗鋪好軟墊，確保長者失敗了也不會感到挫敗。

當回播錄影片段時，我們更驚喜地發現過程中白婆婆使用了不同的投球姿

勢，在拋出最後一球時，她採用的完全是籃球員的射球姿勢，雙手控球置於

自己的鼻子前方，然後俐落的射出。每次我們重看這鏡頭時都驚嘆不已，誰

能相信這就是一直以為自己左手不能動的白婆婆？!

後記

半年後，中心舉辦新一期易徑玩樂小組，白婆婆再次報名，並在小組內扮演了更積極的角色。在一次即興式的個人才能分享中，白婆婆詢眾要求教了大家幾個簡單的英文詞語，大家都對她的能力和謙遜表達了欣賞。

馬婆婆(化名)，84歲，晚期認知障礙長者，是仁愛堂田家炳護理安老院的個案，有嚴重的心理行為徵狀，參加易徑玩樂小組前已入住安老院接近2年。馬婆婆體格比同齡長者佳，四肢和軀體的力度都頗強，但由於認知能力衰退令她判斷力嚴重失準，有極高的跌倒風險。馬婆婆有暴力傾向，稍不順意便會放聲大罵，且曾多次揮拳從後襲擊工作人員。認知障礙已令馬婆婆喪失語言表達能力，加上她的鄉音很重，不能與人作有效溝通，工作人員基本上只能靠觀察她的身體語言與之溝通。婆婆動輒出惡言咒罵他人，令部分職員和其他長者都不喜歡接近她。婆婆更會經常遊走，為保障她的安全，工作人員只有長時間安排她坐在安全椅上，並在座椅前端加設分腿柱以防她自行離座遊走。

2016年，我們在安老院開辦易徑玩樂小組，請院內社工建議参加者名單，院方起初對馬婆婆是否適合參與有所保留，擔心她會給小組帶來太大的滋擾以致影響其他長者的參與，不過最後大家還是決定一試。

初期婆婆極抗拒留在活動室，在第一節小組中(長度約一小時) ，她表現煩躁和焦慮，一直在冒汗，穿在身上的棉褸透著汗水，身旁的工作人員好意的想幫她脫下棉褸和抹汗，無奈卻遭她大力推開。她的其他行為表現包括：

• 極少與人作眼神接觸，絕大部分時間處於自我封閉狀態，不斷煩躁地自說自話

• 抗拒參與遊戲，幾次把放在她面前的玩具大力推開

• 煩躁地搖晃座椅前端的分腿柱，掙扎要站起來

• 企圖借助檯腳、大力用腳撑開以離開所處位置

• 情緒不穩，時而喝罵嘗試與她有身體接觸的人，時而焦慮地雙手合十、念念有詞、急速膜拜

在第二節小組中，我們發現馬婆婆對於小型的玩具食物(如水果、餅、包點等) 特别有興趣，有幾次她甚至張口想把一串仿真的黑葡萄吃下。每當有這類東西交到她手上，她便很自然地把它收藏到大衣兜內，不肯交岀。

經過精密觀察、記錄、分析、及介入，在第六節小組中，馬婆婆的改變令我們喜出望外。

1.  遊戲未正式開始，馬婆婆面容放鬆且帶點笑意，一邊把弄著纏繞分腿柱的彩色毛巾，一邊吹起口哨。

2.  她看看站在她身旁的女工作人員，忽然主動牽起對方的右手，輕快的吻了一下。工作人員又驚又喜。

3.  在遊戲過程中，馬婆婆大部分時間都顯得很專注，誰在說話她便望著那個人，而且表情充滿好奇和期待，偶爾還會調整坐姿、上身傾前去聽别人說話，整個狀態顯示她的投入度極高。

4.  主持遊戲的社工在無意間踩了馬婆婆一腳 (這個精采的鏡頭是回播錄影時才發現的) ，在以往，遇上這情況，社工的背部肯定會被婆婆一拳命中；但此時畫面上只見婆婆錯愕的睜大雙眼和嘴巴，兩秒後她便又若無其事的繼續把弄面前的彩色毛巾，臉上完全沒有憎惡的情緒。

5.  在另一個遊戲中，工作人員把一個盛着幾個仿真水果的小盆放在婆婆的小桌上，然後鼓勵她選一個送給身旁的長者。

第一次，她看來沒有什麽困難，選了一個橙送出。

第二次，當工作人員再作邀請，她開始面露難色，顯得很不願意，但沒有帶一點怒意，8秒後她終於無奈地送出了第二個水果。

當工作人員作第三次邀請時，她就更顯得掙扎，雙手緊緊握着那個不捨的大蘋果，雙眼帶著哀求的神情望向工作人員。工作人員再三鼓勵，婆婆握着蘋果慢慢垂下頭來，邊搖頭邊用一只手輕輕推開工作人員伸出的手，最終她按自己的意願把萍果留下給自己。整個過程她没有出現憤怒情緒，反而大家感受到的是一種不願意中帶著歉意的矛盾心態，而這份掙扎也在說明她的世界裡有人際關係的需要。

個案介入方法

需要分析

• 長者的遊走行為、以及對那個限制她行動的分腿柱的憎惡反映她可能有自主的需要

• 她在第一節情緒不穩的行為表現(包括：用腳撑離檯腳、焦慮地雙手合十、口中念念有詞、急速膜拜等) 都顯示著內心的不安。這份不安可能亦源自於不能在環境中得到掌控，反映她有安全感的需要

• 收藏物件的行為背後可能同樣指向著安全感的需要

• 在第六節小組中，馬婆婆與人的互動說明她也有與人建立關係的需要，只是之前因為她缺乏有效的溝通技巧以致掩藏了這方面的心理需要，而當她在環境中建立了足夠的安全感，便在人際關係中出現正面轉變(例如不願意把蘋果送出但又感到不好意思，這是常理世界的合理表現)。

介入方向

• 回應馬婆婆在安全感和自主感方面的需要以促進她投入小組環境

• 透過馬婆婆的正面轉變，讓工作人員更有效地與她建立長遠的合作關係，減少遊走和暴力行為

介入重點

• 針對馬婆婆的自主需要，我們做了以下的安排：

1. 1.  把限制她行動的分腿柱打扮成為一件色彩鮮艷的玩具，令它成為她喜歡的新伙伴。

   2. 重新安排她的座位，讓她背向活動室的出口以免刺激她產生遊走的意圖。

   3.  我們也建議工作人員：如果馬婆婆仍堅持要離開，可由一位固定的人員陪同她在小組室内逛一圈，然後再回到原位，並一直保持與她互動。

• 針對婆婆安全感的需要，每當她出現收藏物件的行為時，工作人員不會阻止，只會以友善的態度鼓勵她交出，如果她不願意，便取其他玩具替上以免阻礙小組進程。小組结束時，工作人員會給婆婆一包餅食以「交換」她大衣兜裡的一大堆小東西，這招很管用。

另外，我們也發現婆婆對一個BB娃娃有很正面的反應，抱在懷裡時顯得特别平靜和滿足，工作人員後來甚至借助BB成功讓馬婆婆與另一位晚期認知障礙、但表現非常沉靜、呆滯的婆婆連繫起來，通過BB彼此溝通

• 我們也在每次小組開始前做更多的預備工作以創建更有助馬婆婆投入參與的環境條件，包括：

  • 小組開始前為馬婆婆換上乾爽的紙尿片，並穿上合適的衣服，以增加她的體感舒適度，減少生理不適帶來的煩躁感。

  • 繼續把分腿柱打扮成為她喜歡的小伙伴

  • BB也隨時候命，在需要時安撫馬婆婆不穩的情緒

  • 每當她與人有眼神接觸，立即以身體語言給予鼓勵 (如：微笑、豎起姆指給讚、或輕拍她的手臂)

  • 多預備一些玩具以作後備以免因馬婆婆收藏物件的行為阻礙小組進程

藉著每次小組後的觀察分享、分析、回播學習片段、及討論下節的改進方案，工作人員逐漸看到馬婆婆的正向轉變，而這些發現也不斷加強工作人員對長者的理解和接納。在小組終結檢討會上，一位原本畏懼馬婆婆的復康助理員說：

「我最近發覺馬婆婆變了很多，罵人和遊走的情況明顯減少了，我覺得現在的她不再令我討厭，有些時候，我甚至覺得她有點可愛呢。」

玉好婆婆(化名)，80歲，中度認知障礙長者，是仁愛堂田家炳護理安老院的個案，參加易徑玩樂小組前已入住安老院接近2年。

玉好婆婆行動能力大致沒有問題，只需使用單支拐杖，個子瘦小，舉止温文，沉靜，笑的時候總會以手半掩著唇，笑不露齒，也甚少表達自己的想法和情緒。

在一次易徑玩樂小組進行過程中，她的行為表現卻讓我們發現了她鮮為人知的另一面。

場境

在第五節易徑玩樂小組活動中，玉好婆婆與工作人員已建立了信任關係。

主持人放置一個約1米高的充氣海豚在小組中央，然後給各長者組員選擇喜歡的物料，以海豚為目標進行拋擲遊戲，遊戲的主要功能是大肌肉運動、情緒宣洩、和手眼協調。主持人作簡單介紹說：

「這裡的豆袋有大有小，大家可以自行決定去請海豚吃東西抑或要教訓牠。如果你打算請牠吃東西，也許選些小糖果；如果你要教訓牠，你便可以選些大的、狠狠的擲牠。」

玉好婆婆開始時看來對遊戲沒有多大興趣。在工作人員的邀請下，她選了2個小豆袋，漫不經心的向上拋了出去，也似乎不太在意豆袋有沒有拋中目標。

在偶然的一瞬間，她的眼睛突然被坐在對面的另一位婆婆的動作懾住。

只見那位婆婆拿起一個大豆袋，使勁地向著充氣海豚擲過去，海豚被擊中，應聲倒地。由於這海豚是個不倒翁，倒地之後便又慢慢站起來，出擊的婆婆見狀哈哈大笑，隨即向工作人員索取另一個大豆袋，再狠狠的擲過去。

玉好目睹這情景，看得很入神。然後她帶著好奇的表情向身旁的工作人員小心翼翼的詢問：(說話時一如平時地用手半掩著唇，聲音弱小、温文)

「我也可以像她(對面長者) 那樣用力擲過去嗎？」

工作人員觀察到玉好難得的主動性，便高興地回應：

「當然可以呀! 我給你拿個大豆袋」

然後立即給玉好遞上。

玉好拿起豆袋，隨即使勁地擊向海豚，海豚被擊中，猛烈地搖了幾下又慢慢站穩下來。玉好很雀躍的大笑起來，也忘了保持平時用手半掩著唇的優雅舉止。工作人員再送上另一個大豆袋，鼓勵她再擲。

再次擊中。玉好顯得更加興奮，笑得合不攏咀。

然後她突然轉向身旁的工作人員，睜大眼睛，興奮的、大聲的問：

「我可以當牠是那個死xx (髒話)般擲牠嗎？」

工作人員被她這突如其來的表現嚇了一跳，立時呆了幾秒。天呀! 温文的玉好怎麽變了另一個人、說起髒話來了？

這位受過易徑玩樂培訓的工作人員定過神來，嘗試以冷靜的態度回應說：

「啊，是呀! 你要怎樣擲牠都是可以的，要再給你拿個大豆袋嗎？」

玉好使勁地點頭，眼睛閃著亮光。

接下來玉好再出擊了3次，直至主持人宣佈遊戲結束時仍表現得意猶未盡。

個案需要分析

需要分析

在玉好這個突如其來的表現中，我們猛然發現她在情緒宣洩方面的強烈需要。溫文爾雅的淑女竟在瞬間變成粗鄙惡毒的形象，當中蘊含的原始動力很可能已壓抑了一段相當長的時間，遇到適當時機，就像火山溶岩般爆發，一瀉千里。

從易徑玩樂的角度看來，適當的情緒宣洩或疏導有助人重拾身體的內在平衡，對改善情緒健康帶來不可低估的裨益，是好現象，我們宜以正面態度看待。

玉好的突變或許也在訴說一個舊社會傳統婦女生命劇本寫照的巨大變化。在沒有選擇的成長環境中，她必須依循這個彷佛已命定的劇本去活自己的一生，學會按強權者的設定去做人；學會去做一個女性應當的角色 --- 順服、温婉、被動、矜持、無須有自己的主見；學會遇到不合理的對待時，唯一反應只有啞忍，永遠敢怒不敢言。這股壓積已久的負能量可能包含著憤怒、焦慮、委屈、自卑、自責等複雜情緒，而當情緒一旦爆發，便可能會澎湃得令人震驚。

玉好的需要：

• 情緒宣洩

• 自主感

• 掌控感/安全感

介入方向

• 協助玉好疏導及處理壓積的情緒

• 促進她在生活中的自主参與

• 鼓勵她多表達自己的感受和想法

介入重點

• 透過易徑玩樂小組，提供更多機會讓玉好疏導壓積的情緒

• 透過個人輔導，協助玉好處理壓積的情緒困擾

• 在院舍的日常生活中，鼓勵及促進玉好在生活中的自主参與及自我表達

玉好婆婆的案例提醒我們對認知障礙長者情緒壓抑的關注，也加深了我們對生命劇本的關注和了解。在突然被坐在對面婆婆的行為表現懾住的一剎那，玉好彷佛發現了一個全新的國度，這股震撼力可能足以顛覆她的整個既有價值系統，當中涉及的包括、但不限於：她作為女性的身份、自主的可能、冒險帶來的好處等。而藉著這個機遇，她亦可能從此變得不一樣，以致她會更有勇氣去探索更多的生活可能性，去尋求更多的自我突破經驗，甚至成就一場徹底的自我解放。影響之深遠可能超越我們的想象。

書文(化名)，男，75歲，中度認知障礙長者，是仁愛堂嚴梅會雅護腦天地的個案，參加易徑玩樂小組前兩個月才開始接受中心服務。

書文性格沉靜，甚少與中心内其他長者溝通，但對中心主任和護士等專業人士則有頗正面的回應。一般表現温文有禮，體型高而瘦弱，能自由行動，無須用輔助器具。

書文在情緒方面，一般表現很平穩。然而在一次小組活動中，當工作人員拿來一個骰子狀的沙灘球，他馬上大發脾氣，表示他非常討厭賭搏，並從座位猛然站起要離開，令小組遊戲不能繼續進行，工作人員和其他小組成員都感到錯愕，原來愉悦的氣氛亦因而被打斷。

同組一位長者勸說：「只是個遊戲吧，何必這麽認真？! 」

書文憤怒地大聲說：「這些東西不能拿來玩，玩都不行! 」

主持活動的社工亦被書文的一反常態嚇了一跳，定過神來即決定換個遊戲以緩解僵持氣氛，並對書文說：

「我們不是在賭搏，你看，檯上也沒有錢，這又怎算是賭呢! 不過反正我們有其他好玩的，就換個遊戲好了。」

邊說邊輕輕拍拍書文的肩膀，鼓勵他坐下，最後長者返回座位，雖然勉强還能

繼續参與，但小組氣氛已受到不可逆轉的負面影響。

個案介入方法

需要分析

書文退休前是名中層文職公務員，在經濟條件和生活風格方面都很中產，思維裡有很多條條框框，習慣按照社會主流賦予他的生命劇本去待人處事，以保障他在生活經驗中相信的價值，但這些極度的執持有可能形成一種自我設定的屏障，排拒一切在他的條框以外的可能性，行為背後可能是對秩序感或安全感的一種渴求。

他的教育背景和能力也可能令他覺得自己與其他長者不一樣，而且傾向相信自己比其他人高一截。

這種表現卻可能窒礙了他的社交發展，令他容易傾向看扁其他看來比他衰弱的長者。除了願意與有專業身份的工作人員溝通，他缺乏與人交往的興趣和動力，他更相信自己跟現存環境格格不入，發展下去可能會出現自我封閉的傾向，不利他的情緒健康。

介入方向

• 回應書文在秩序感和安全感方面的需要，促進他投入小組環境。

• 促進他與其他中心成員的有效互動，達致良性的關係建立，從而協助他改善情緒健康。

介入重點

• 針對書文對賭搏的反感/敏感反應，工作人員在接下來一次的小組遊戲中，刻意避免使用一些容易引起他負面聯想的遊戲物資(如撲克牌)，以減低他對参與小組的抗拒。但這個安排只是緩衝性質的短期策略，我們期望做到的，是因應長者的步伐，逐漸讓他重新靠近這些引起敏感反應的有象徵意義的事物，同時在過程中為他的執持進行鬆土工作，讓他變得更開放和有彈性

• 當書文對其他人建立了信任後，逐漸引入與賭博聯想較少的玩具，並說明不是賭博，強調不涉及金錢，反是有助思考的活動，工作人員會在每個遊戲開始前，先簡單說明一下該活動有助身體復健的主要功能，例如：「這是一個算術/邏輯思考遊戲，有助提高我們的記憶力」

一般來說，易徑玩樂工作人員不會做類似的說明，以避免窒礙組員發揮創意，然而這是有特殊需要的情況，所以特别處理，這也是易徑玩樂背後的多項應變思維

• 在之後的遊戲設計中，我們銳意加强書文與其他人的互動，有兩方面的安排：

1.  在一些合作性質的遊戲中，邀請書文與一位體弱但有親和力的婆婆合組，讓他透過協助婆婆的過程表現他的能力

2.  在另一些遊戲中，我們安排書文與另一位認知能力較好、但因患有柏金遜症而行動不良的伯伯同組，透過工作人員的旁白和製造機會、讓書文在互動中觀察及學習欣賞伯伯的潛在能力和謙虛態度

以上兩方面的安排都是因應書文的能力感需要，期望順勢作出自然的誘導

• 在小組後階段，我們逐漸引入一些可能會令書文聯想到賭博的玩具如接龍牌，漸進至用撲克牌(啤牌)玩遊戲，並繼續強調遊戲不涉及金錢、是有助思考的活動

書文的改變

經過工作人員的努力，書文在小組第8節(此小組共10節)對那個久違了的骰子沙灘球不再有抗拒，願意跟大夥一起玩傳球遊戲。

小組完結後，工作人員欣喜地分享書文現在樂意參與中心內幾乎所有活動，而且也在中心交了最少三個朋友，其家人也觀察到書文在與人相處時增添了一點親切，有時他臉上還會展露微笑。

這些正面的反饋無疑是對工作團隊最好的回報。