Donde gane mas
Un Oftalmólogo es parte del cuerpo médico de una institución y como tal recibe asignación de pacientes que acuden a la institución en virtud de sus contratos o su prestigio en la comunidad.
La institución ha establecido unas normas y procesos muy estrictos a través de los años que han contribuido, a mejorar la seguridad para los pacientes. Pero esto ha hecho que los costos en la institución sean más altos que en otra institución en la que no se han implementado todas las normas y procesos. Además la institución ha establecido un estricto control y trazabilidad sobre los insumos por lo que no permite que los oftalmólogos le vendan al paciente los insumos que se van a usar en la cirugía.El Oftalmólogo continúa recibiendo pacientes de su institución, pero se los lleva a operar a otra en las que los costos son menores, y le permiten vender los insumos a los pacientes y de esa manera hace un margen adicional.
Fiscal
Maria Ximena Nuñez
Caso 1: Donde Gane Mas
Version Mayo 29 de 2022
Preambulo:
1. En el ejercicio de la oftalmologia la decision del tipo de insumos a usar en cirugias particularmente, dispositivos medicos implantables, se toma de comun acuerdo con el paciente
2. Este tipo de dispositivos como por ejemplo lentes intraoculares tienen distintas marcas, materiales y caracteristicas funcionales.
3. Estas diferentes clases de los dispositivos hacen que existan diferentes precios, generando diferente margen de ganancia en la comercializacion para su disposicion final
Hechos
1. El oftalmologo vende el dispositivo directamente al paciente con lo cual esta entrando en la cadena de suministro para dispositivos medicos de uso humano.
2. Entra en conflictos de interes pues puede orientar el paciente hacia un dispositivo que le genere mayor ganancia con lo cual pone en riesgo la salud del paciente
Imputaciones
1. El medico ademas de poner en riesgo la salud del paciente por su conflicto de interes esta incumpliedo el DECRETO NÚMERO 4725 DE 2005 particularmente los articulo 10 respecto al no cumplimiento de la certificacion de almacenamiento y acondicionamiento de dispositivos medicos, el cual se explica a continuacion:
Objeto y ámbito de aplicación del decreto.
El presente decreto tiene por objeto, regular el régimen de registros sanitarios, permiso de comercialización y vigilancia sanitaria en lo relacionado con la producción, procesamiento, envase, empaque, almacenamiento, expendio, uso, importación, exportación, comercialización y mantenimiento de los dispositivos médicos para uso humano, los cuales serán de obligatorio cumplimiento por parte de todas las personas naturales o jurídicas que se dediquen a dichas actividades en el territorio nacional.
Definicion
Dispositivo médico implantable. Cualquier dispositivo médico diseñado para ser implantado totalmente en el cuerpo humano o para sustituir una superficie epitelial o la superficie ocular mediante intervención quirúrgica y destinado a permanecer allí después de la intervención por un período no menor de treinta (30) días.
Dispositivo médico invasivo. El que penetra parcial o completamente en el interior del cuerpo, bien por un orificio corporal o bien a través de la superficie corporal.
Dispositivo médico invasivo de tipo quirúrgico. Dispositivo médico invasivo que penetra en el interior del cuerpo a través de la superficie corporal por medio de una intervención quirúrgica.
Artículo 4°. Requisitos fundamentales de seguridad y funcionamiento de los dispositivos médicos
Parágrafo 1°. Los dispositivos médicos contemplados en el presente decreto deberán comercializarse, diseñarse, fabricarse y almacenarse de forma tal que su utilización no comprometa el estado clínico, la salud ni la seguridad de los pacientes o de quienes estén en contacto con los mismos, cuando se empleen en las condiciones y con las finalidades previstas.
Articulo 7
Regla 8. Todos los dispositivos médicos implantables y los dispositivos médicos invasivos de uso prolongado de tipo quirúrgico, se incluirán en la clase IIb
Artículo 10. Certificado de Capacidad de Almacenamiento y Acondicionamiento de los Dispositivos Médicos, CCAA. Todos los establecimientos importadores y comercializadores de los dispositivos médicos deberán cumplir con los requisitos de capacidad de almacenamiento y acondicionamiento, los cuales serán establecidos por el Ministerio de la Protección Social
2. El medico esta incumpliendo la resolucion 0002535 de julio de 2011 del ministerio de proteccion Social en la cual se regula la codificacion de insumos y dispositivos medicos para uso humano con registro sanitario, pues uno de sus objetivos es “garantizar su trazabilidad a lo largo de toda la cadena de comercializacion incluida la investigacion, promocion, uso y disposicion final”
Por lo anterior se considera culpable al Oftalmologo
Juan Guillermo Ortega
Apreciado señor juez, miembros del jurado:
Estoy aquí presente ante ustedes para defender a mi representado, ilustre oftalmólogo, miembro de la institución por años y reconocido especialista en cirugía de catarata en el gremio.
El doctor es además socio de la institución que consiguió este contrato con la EPS XXX, siempre tan cumplida con sus pagos y que además se ha distinguido por pagar correctamente a los cirujanos que operan las IPS cómo esta…
En un escenario de dificultades financieras, ya conocido por todos, la institución desarrolló un contrato con esa EPS y aceptó operar a estos pacientes con costos más altos que los habituales y con unos márgenes de honorarios a sus oftalmólogos risibles. El argumento frente a los reclamos de los doctores es que la clínica tiene que costear su aparatosa burocracia, si o si, y que hay que hacer un esfuerzo por mantener a flote a la gloriosa institución y como no, los salarios del gerente, la junta, los 8 sub gerentes, los 8 jefes de departamento, 6 auditores, 9 almacenistas y 47 empleados varios.
Frente al cuestionamiento sobre que insumos tales como lentes no se almacenan en la clínica y solo se reciben del proveedor al momento de la cirugía, es que la clínica se reserva el derecho de descorche y solo obtiene un piadoso margen del 20% en cada lente. Dichos lentes naturalmente deben cumplir todos los requisitos del Invima y tener claramente especificados todos y cada uno de los requisitos de ley y los otros 22 requisitos que el departamento de compras (14 empleados nada más) ha diseñado durante meses.
La institución mediante una serie de esfuerzos que muchos socios no comprenden, ha implementado una larga cadena burocrática que incluye comités de compra, jefes internos de control con su costosa y vistosa nómina de secretarias, su departamento de ingeniería, con 4 ingenieros que reparan con mucho ingenio y piezas hechizas toda suerte de microscopios, láseres, ecógrafos, microqueratomo y además revisan insumos como lentes intraoculares y viscoelasticos y emiten conceptos técnicos sobre tales, con frecuencia diferentes a los de las casas vendedoras de tales insumos.
En este escenario, altamente competitivo, informa el gerente que los lentes propuestos por la clínica, son brasileños, muy adecuados a las necesidades de los pacientes y afortunadamente, se han podido comprar con costos muy bajos, porque para eso está la gerencia y sus empleados…
Cuando doctores como mi defendido intentan ofrecer lentes mejores en calidad óptica y desarrollo, que los pacientes piden por sugerencia de sus familias, se les explica, faltaba mas, que “ese” contrato no se puede modificar, salvo que se paguen estos lentes con las condiciones y sobrecostos que el departamento de compras tiene consideradas. De esos ingresos es que sale el dinero de la amenísima fiesta de Navidad y los tiquetes a Cancún que el gerente rifa entre los empleados y que se ganan habitualmente las 3 secretarias más lindas de la institución.
Nuestro defendido entonces se encuentra que en la clínica de 4 cuadras mas abajo, la política de atender cirugías, le permite por tener un grupo de trabajo más delgado y flexible, costos muy competitivos y obtener beneficios de la cirugía, sin sacrificar ingresos de los cirujanos, en un ambiente adecuado, bien organizado, respetuoso de las personas y eficiente. Allí puede elegir lentes de acuerdo a su criterio, hacer sus estudios biométricos, y de toda suerte y elevar sus resultados visuales con mayor satisfacción de los pacientes, que están más que dispuestos a ir a esta otra clínica. Los socios de la clínica original están muy molestos con este doctor, a quien acusan de deslealtad y beneficio indebido, pero no encuentran cómo bloquear esta práctica.
Mi pregunta señor juez y miembros del jurado, es quien tiene la razón aquí?
Riposta de la Fiscalia
Ximena Nuñez
1. Los pacientes que el medico oftalmologo lleva desde la institucion 1 donde tiene su consultorio y ha construido su prestigio hacia a la institucion 2 donde solo usa el quirofano porque puede ganar mas dinero no son de ninguna EPS, si asi fuera no podrian salirse de las normas del contrato, los pacientes son de libre eleccion.
2. Independiente del momento en que el medico recibe el lente para venderlo al paciente, el medico esta haciendo parte de la cadena de suministro, y al ser un dispositivo medico invasivo de tipo quirurgico que tiene registro sanitario invima debe “garantizar su trazabilidad a lo largo de toda la cadena de comercializacion incluida la investigacion, promocion, uso y disposicion final” según la resolucion 0002535 de julio de 2011 del ministerio de proteccion Social
3. Los lentes brasileros incluidos en el paquete basico de cirugia de catarata de la institucion tienen registro invima y si un paciente desea otro lente tal como la defensa lo plantea es posible realizarlo pagando la diferencia del lente porque de manera obvia si el lente es de una tecnologia diferente o calidad del material diferente pues el costo va a ser diferente, lo cual implica que no se le esta negando el derecho al paciente a escoger un insumo de mejor calidad. Esto no justifica que el oftalmologo realice actos por fuera de la ley colombiana.
4. Los resultados de satisfaccion de los pacientes no dependen del valor economico que un paciente pague por un insumo de excedente de cirugía, eticamente el ejercicio de la mediciana aplica el lex artis, con la atenuante de que la practica (excepto algunas excepciones) es de medios y no resultados, con lo cual el medico tampoco puede ligar sus actos con precios y costos de una cirugia
5. Finalmente las normas de calidad de una institución son las mas importantes para la seguridad del paciente, independiente de cuantos empleados existan y cuales sean las utilidades de la compañía, y recordar que todas las normas internas y reglamentos de una institucion nunca pueden estar por encima de la constitucion y la ley Colombiana
Mis preguntas al jurado serian:
1. Si el doctor está operando pacientes de esa EPS en condiciones adecuadas y en una institución avalada y autorizada por la misma EPS, quien debe ajustar los gastos operativos?
2. Si el compromiso del doctor es brindar la mejor atención posible a sus pacientes y existe claridad en que algunos insumos no serán costeados en ningún caso por la EPS, cuál es el conflicto real: ético, económico, laboral o contractual?
3. Es obligatorio implantar un lente X en pacientes en un contrato de una EPS sin otra consideración que el costo?
4. No será más acorde a la realidad buscar un escenario que permita la mejor atención al paciente con los mejores implementos e insumos a costos razonables para los usuarios?
Dr. Carlos Medina y Alejandra Delatorre
VEREDICTO DEL JURADO
CULPABLE
Código Internacional de Ética Médica indica:
EL MEDICO NO DEBE recibir ningún beneficio financiero ni otros incentivos sólo por derivar pacientes o prescribir productos específicos.
El código de Ética AAO en la sección A “Principio de Ética” numeral 5
Honorarios por servicios oftalmológicos: Los honorarios por servicios oftalmológicos no deben explotar a los pacientes ni a otros que paguen por los servicios.
En la sección B “Reglamento Ético” numeral 11 Relaciones comerciales El juicio clínico y la práctica del oftalmólogo no deben estar influenciados por intereses económicos, compromisos o beneficios de empresas comerciales profesionalmente relacionadas.
El código de ética Colombiano Título I – Capítulo I Disposiciones Generales –Artículo I Numeral El médico tiene derecho a recibir remuneración por su trabajo, la cual constituye su medio normal de subsistencia. Es entendido que el trabajo o servicio del médico solo lo beneficiará a él y a quien lo reciba. Nunca, a terceras personas que pretendan explotarlo comercial o políticamente. CAPÍTULO IV DE LAS RELACIONES DEL MÉDICO CON LAS INSTITUCIONES.ARTÍCULO 42. – El médico cumplirá a cabalidad sus deberes profesionales y administrativos, así como el horario de trabajo y demás compromisos a que se esté obligado en la institución donde preste sus servicios. ARTÍCULO 44. – El médico no aprovechará su vinculación con una institución para inducir al paciente a que utilice sus servicios en el ejercicio privado de su profesión.
DECRETO NÚMERO 4725 DE 2005 de Min salud particularmente los articulo 10
respecto al no cumplimiento de la certificación de almacenamiento y acondicionamiento de dispositivos médicos, el cual se explica a continuación:
Objeto y ámbito de aplicación del decreto.
El presente decreto tiene por objeto, regular el régimen de registros sanitarios, permiso de comercialización y vigilancia sanitaria en lo relacionado con la producción, procesamiento, envase, empaque, almacenamiento, expendio, uso, importación, exportación, comercialización y mantenimiento de los dispositivos médicos para uso humano, los cuales serán de obligatorio cumplimiento por parte de todas las personas naturales o jurídicas que se dediquen a dichas actividades en el territorio nacional.
Artículo 4°. Requisitos fundamentales de seguridad y funcionamiento de los dispositivos médicos
Parágrafo 1°. Los dispositivos médicos contemplados en el presente decreto deberán comercializarse, diseñarse, fabricarse y almacenarse de forma tal que su utilización no comprometa el estado clínico, la salud ni la seguridad de los pacientes o de quienes estén en contacto con los mismos, cuando se empleen en las condiciones y con las finalidades previstas. Artículo 10. Certificado de Capacidad de Almacenamiento y Acondicionamiento de los Dispositivos Médicos, CCAA. Todos los establecimientos importadores y comercializadores de los dispositivos médicos deberán cumplir con los requisitos de capacidad de almacenamiento y acondicionamiento, los cuales serán establecidos por el Ministerio de la Protección Social
CAPÍTULO III
DE LAS SANCIONES
ARTÍCULO 83. – A juicio del Tribunal Ético Profesional, contra las faltas a la ética médica, de
acuerdo con su gravedad o con la reincidencia en ellas, proceden las siguientes sanciones:
a. Amonestación privada.
b. Censura, que podrá ser:
1°. – Escrita pero privada
2°. – Escrita y pública
3°. – Verbal y publican
c. Suspensión en el ejercicio de la Medicina, hasta por cinco años
En este caso la sanción inicial es la amonestación privada. Si hay reincidencia o desacato, la sanción sería la censura escrita privada.
JURADOS
Carlos Medina Siervo, MD
Alejandra de-la-Torre, MD. PhD