8-D Honorarios y costos

El sistema de aseguramiento en Colombia tiene establecidas unas tarifas para cada procedimiento. En las reglas se establece que cuando hay un segundo procedimiento y es por otra via, se paga el 50%, y si hay un tercero el 25%. Las tarifas son consideradas como injustas por el gremio de oftalmologos y especialmente por el de retinologos. Comparadas con las tarifas privadas, representan entre un 10 y un 25%, con las tarifas de seguros privados, entre un 40 y 50%, con tarifas internacionales, menos del 10%. Cuando un oftalmologo, hace un contrato con una entidad se compromente a aceptar las tarifas y las reglas establecidas. Un retinologo hace un contrato con una entidad dirigida por un amigo, quien comparte la injusticia de las tarifas. Acuerdan por tanto, que cada que se haga un procedimiento, se cobren tres, que se pagan a tarifa plena. El retinologo factura regularmente sus cuentas, cobrando tarifa plena por tres cirugias distintas, cuando ha hecho una. Un auditor cuestiona esta conducta y presenta una demanda para que se devuelva todo lo cobrado en exceso.

Un Oftalmólogo, ha hecho un esfuerzo muy grande para volverse hábil en la cirugía de FACO+LIO y obtiene resultados consistentemente buenos. Hace un volumen alto de lentes premium, lo cual requiere un trabajo adicional en los cálculos. El sistema de aseguramiento no le reconoce ese esfuerzo y le paga la tarifa estándar de cirugía de catarata. Adopta entonces dos estrategias: 1- Le explica a los pacientes que los lentes premium tienen un trabajo adicional y les explica que tienen que pagar un 30% mas de honorarios de su bolsillo, que la aseguradora no cubre, comprometiéndose a que esto no se puede saber en la aseguradora. Si no esta dispuesto a pagar, se le inserta el lente corriente. 2- Le dice al paciente que solo el tiene acceso a unos lentes que son muy especiales y que por lo tanto el lente se lo tienen que pagar a el. Le inserta al paciente el mismo lente que le daria la institucion pero le aplica un 100% de recargo. Un paciente pone la queja a la aseguradora, quien decide llevar al cirujano a juicio por violar los terminos del contrato.

Caso presentado Congreso Colombiano de Oftalmologia Agosto 2022