He estado involucrado en educación de estudiantes de Medicina, Residentes, Fellows y Pasantes durante 41 años. Siempre he reconocido que no soy un buen profesor. No hago preguntas difíciles, no pido memorización de estadísticas de los últimos estudios, no exijo largas listas de diagnósticos diferenciales no pertinentes, no pretendo que en cirugía se sigan con exactitud los pasos de mi técnica quirúrgica. A pesar de eso he podido ver como decenas de residentes y fellows salen a ejercer y establecen prácticas exitosas solucionando problemas oftalmológicos y retinales de sus respectivas comunidades. 

Nunca he creído que la letra con sangre entra. Siempre he creído que el ejemplo de ocuparse con auténtico interés por los problemas de los enfermos y hacer el mejor esfuerzo por solucionarlos es la mejor forma de enseñar. Creo haberme liberado de las presiones del ego, la fama y el dinero y procuro demostrarlo en cada decisión o consejo que le doy a los pacientes. Nunca creí que los conceptos importantes se graban gracias al terror de una humillación o un castigo. Siempre pensé que el aprendizaje en los adultos se da en una forma más natural cuando hay motivación, interés y auténtica curiosidad científica. Nunca he pretendido tener el dominio de un tema y he visto como las “sabidurías absolutas” se vuelven relativas con los años. Después de tantos años de experiencia sigo siendo capaz de decir “no se” y solicitarle a los jóvenes que me rodean que me ayuden a resolver una situación clínica difícil. No se hacer exámenes y me parece que sirven para poco. Me cuesta trabajo expresar en números el concepto sobre un colega que aprendió mucho pero que, como yo, tiene todavía mucho por aprender.  Considero a todo los alumnos colegas en el largo viaje del aprendizaje. No los considero mi propiedad por lo que evito al máximo términos como “mis estudiantes”, “mis residentes”,  de la misma manera que no me siento dueño de “mis pacientes”. Más bien creo que yo les pertenezco a ellos. 

Me preocupo porque el ambiente sea grato, el trato sea respetuoso y considerado y el alumno esté  contento de estar participando en el proceso de aprendizaje. El deseo y la motivación para aprender aumentan con el elogio a cada etapa superada y se deterioran cuando el énfasis es en lo que falta por aprender. 

Cuando he tenido dificultades o malos resultados hago todo lo posible por entender las razones y explicarlas,  especialmente si fueron generadas por una decisión equivocada. 

Fui muy afortunado en mi proceso educativo. Los pocos profesores abusivos a los que estuve expuesto, solo sirvieron para reforzar mi convicción de no repetir esa forma de comportarse y enseñar. No se me ocurrió que el maltrato fuese un método aceptable, porque  yo lo hubiese recibido. 

Si bien siempre he considerado que el ejercicio de la medicina requiere de una gran dedicación, muchas horas de estudio y entrenamiento, no lo he visto como un reto, como una meta a la que se llega sino como una actitud hacia el aprendizaje continuo, la incorporación de nuevos conceptos y el dominio de tecnología cambiante. No he creído en el sabio que todo lo domina, que no tiene dudas, que jamás se equivoca. Por eso no he entendido el proceso educativo como un desafío para llegar a un estado de prepotencia con dominio absoluto de un área del conocimiento, sino como un largo viaje en busca de la verdad en el que la humildad es la mejor compañera. 

Alberto  Castro

Julio 2024

Comentarios

Oscar Dario Cañas. Docente Javeriana Cali:

Ambos muy buenos escritos, generan espacios de reflexión en la educación médica. 🙏👍

Lazaro Garrido. Oftalmólogo

Totalmente de acuerdo… lo principal es la motivación y el interés, si no lo hay..nada que hacer

Me gustó su artículo muchas gracias profe

Mara Cecilia GarciA. Enfermera Oftalmologia:

Así siempre lo vi como profesor y como médico muy respetuoso amable y dedicado

Albero Ruiz Morales. Profesor Medicina Interna Javeriana Bogotá

Apreciado Alberto: en un momento difícil para las universidades, y difícil para la Javeriana, tu posición clara, honesta, razonada, sólida y humana es un bálsamo, es una base sólida para que se construya mejor, para que haya una más cercana relación entre profesores y estudiantes.

Cuánto quisiera yo que los profesores fueran más... maestros, como tú.

Un abrazo, con aprecio y admiración.

Fredy López. Retinologo Guatemala:

Que espectacular Alberto. Siempre lo he dicho …tuve el privilegio de haber entrado en contacto con grandes maestros y tú eres uno de ellos.. siempre SIEMPRE estaré profundamente agradecido por ese privilegio. Un abrazo Alberto

Felix Celis, Retinólogo Cali:

Cada palabra que escribe sobre su legado como docente lo he sentido cercano a mi formación en retina. Gracias Dr Castro

Oriana Gómez. Residente Javeriana Cali:

Excelentes reflexiones Dr! Gracias por compartir

Silvana Bahamon, Retinologa Cali:

Dr. Castro, estoy completamente de acuerdo con cada palabra que escribió. Refleja exactamente cómo me sentí en otros lugares donde me hicieron creer que siempre estaba equivocada, que siempre había cosas que me faltaban, que lo que lograba era lo mínimo y que siempre debía dar más de mí. Me enseñaron que decir "no sé" no era válido jamás y que, si no lo sabía, tenía que callarme y buscar la manera de aparentar que sí lo sabía. Nadie debía enterarse de mi desconocimiento. Llegar a su consulta, ver cómo aborda cada caso, pensar en equipo y no en el “ego” de cada uno, siempre poniendo al paciente de primeras y buscar algo que usted sabe que me marcó de “the buck stops here”. 

Estoy profundamente agradecida por el espacio en el que me formé como fellow y al que ahora pertenezco como profesional. Los retos que me han puesto cada de mis docentes del fellow de querer superar miedos y dificultades como hablar en público, exponer y tener el valor de querer ser por mi y no por otros me han ayudado a crecer y querer seguir aprendiendo siempre. Ser parte de este entorno es un reto constante para ser mejor cada día y para ofrecer lo mejor de mí a quienes siguen este largo camino de formación. Por eso hoy le digo gracias por creer en mí, por dejarme ser parte de este proceso y por acompañarme en este camino.

Ruggero Bambini, Retinologo Venezuela

Admito y pregono que la educación de usted fué una de las más exigentes que he tenido a lo largo de mi carrera y en la misma nunca hubo ni un insulto,ni un alza de voz ni un desaliento...todo lo contrario, me ayudó enormemente a cambiar mi proceder (iba directo a ser un profesor sádico) y con su ejemplo que tengo vividamente en mi día a día, hoy practico (en la poca enseñanza que doy)la orientación paciente y comprensiva de la que gocé bajo su tutela....sigo trabajando en el tema de la humildad y creo haber tenido buenos avances aunque no puedo negar que el trabajo en ese sentido que usted inició, la retina está terminando de afinarlo...Dios proteja por siempre a la luz que marcó mi vida llamado Alberto Castro

Beatriz Endo, Retinologa Cali;

Doc quedó muy bueno, estoy agradecida con la vida por haberlo conocido, por darme la maravillosa oportunidad de ser su alumna y aprender cada día de usted, todos los días sigo aprendiendo. Me enseñó con amor, desprendimiento, humildad y ese es mi referente en la vida, me enseñó que esta es la verdadera forma enseñar. 

Mil gracias doc por todo lo que usted representa en mi vida 🤓🫶

Catalina Leon, Retinologa, Bogotá

Hola Doctor: 

Me gustó leer su visión sobre la educación, sólo difiero en una cosa: usted es un excelente profesor, no solo de la retina sino de la vida. En mi vida diaria sigo tomando muchos de sus consejos y lo recuerdo cuando tengo que tomar decisiones difíciles, es como una voz interior que me acompaña. 

Sus palabras me recuerdan mi experiencia en el fellow, y recuerdo ese tiempo con mucho cariño y nostalgia. Fui muy afortunada de poder tenerlo como profesor, y sigo aprendiendo.

Gracias por todo lo que me ha enseñado Doctor.

Elver Dueñas, Retinologo, Lima:

Maestro sus reflexiones enseñan y mucho … ya los reenvié a todos los docentes abusivos 🤭

Martha Catalina Ortiz. Oftalmóloga Pediatra, Bogotá

me encantó!, es mi punto de vista y mi experiencia, gracias por plasmarlo

Juan Carlos Vélez, Oftalmólogo Medellín

Excelente Alberto, COMPLETAMENTE de acuerdo contigo

Alejandra Delatorre, Uveologa, Bogotá:

Excelentes reflexiones, como siempre! Gracias por compartirlas.

Luis Gullermo Restrepo Satizabal, Periodista, Cali

Hola felicitaciones por esa nota que debería estar en todas las facultades de medicina. Al final, la ética y solo la ética diferencia a los médicos de los salvajes.

El oficio de los médicos implica convivir con la muerte. No solo porque están involucrados en los últimos pasos que damos en este mundo, sino porque al igual que los policías, bomberos y rescatistas, sacrifican sus vidas por salvar las de los demás.  Los 115.000 que en el mundo entregaron sus vidas  cuidando a los demás en la pandemia son una de la muchas abrumadoras estadísticas. Pero la muerte persigue a los médicos de manera más siniestra. La presión y la responsabilidad son tan altas que la tasa de suicidio de los médicos es 5 veces la de la población general, siendo el proceso de formación la etapa más escarpada. 

Desde qué Hipócrates sentó los principios de la medicina eso lo han sabido todos los que deciden tomar ese difícil camino.  

El compromiso de enseñar y transmitir todos los conocimientos con generosidad y amor convertía al maestro en un padre que acompañaba el aprendizaje en humildad. Pero en los últimos 200 años la sofisticación del conocimiento y la tecnología generaron enormes avances en la capacidad para curar al punto que la sociedad espera y exige a los médicos infalibilidad. Los cirujanos con su salvadora destreza manual se convirtieron en medio dioses (MD) concentrando un enorme poder lo que facilitó la “escuela” del atropello y el abuso a los estudiantes que pasaron a llamarse “internos” y “residentes” porque debían estar confinados a vivir en los hospitales y no ver la luz del día en sus años de entrenamiento. La exigencia absurda, el maltrato verbal y físico, la misoginia, el racismo, el abuso sexual, el atropello económico fueron distorsiones que se convirtieron en paradigmas no solo aceptados sino considerados necesarios. La humildad, tan necesaria para seguir aprendiendo, fue aplastada por la prepotencia de quienes ven el aprendizaje como “retador y desafiante”. Un fenómeno universal que ha llevado al ente acreditador en USA  (ACGME) a hacer una encuesta anual entre todos los residentes. Programa en el que se comprueba abuso, se cierra.   Es la autoridad la que define que un camino duro y difícil se puede recorrer con amabilidad y sin generar el sufrimiento de absurdos patrones que se repiten. Hay que creer que no tengamos que seguir conviviendo con suicidios como el de Catalina Gutiérrez para que seamos capaces de parar a quienes han convertido el abuso en su  “modus operandi”. 

24209- Alberto Castro

Un día en que está acosado por una agenda llena, entra un paciente acompañado de 3 familiares. Todos tienen cara de preocupación. “Queremos que Ud lo evalúe” es la respuesta a la pregunta rutinaria sobre el motivo de consulta. Se encuentra Ud con una visión de MM, ojo congestivo y doloroso, edema y pliegues corneales, bridas vítreas hemorrágicas adheridas a la incisión, un lente intraocular luxado inferiormente, restos de corteza abundantes y la presión en 35. En lo que logra ver de fondo, parece haber un desprendimiento de retina temporal con un desgarro.

Anota cuidadosamente los hallazgos en la historia, mientras lo miran con cara expectante y Ud. piensa muy cuidadosamente lo que va a decir.

¿Hace cuanto fue la cirugía? Inicia Ud. tratando de evitar la personalización que sabe irremediablemente va a ocurrir?. Hace 3 semanas. Y lo ha visto el médico que lo operó? ¿Qué les ha comentado?. Según él, todo va muy bien, el ojo está un poco inflamado, pero es cuestión de tiempo y va a recuperar la visión. Hace dos días lo revisó insistiendo en que no había motivo de preocupación, y se fue de vacaciones, dándonos una cita para dentro de un mes, tiempo en el cual espera ver la recuperación.

A su mente van llegando en sucesión rápida todos los artículos y códigos que ha leído sobre ética y que aplican en este caso. ¿Por qué el colega no le ha informado la verdad al paciente? Porque, habiendo tenido una complicación, no la manejo adecuadamente o la remite a otro para un tratamiento adecuado? 

(Hago una pausa y les pido que piensen por un momento, cuál sería su siguiente paso).

Nos cuestionamos como Socrates, cotejamos la realidad con Platón y recordamos las normas éticas de Aristoteles e Hipócrates. Pensamos en el imperativo de Kant, en el valor del poder de Nietzsche, y en el utilitarismo Stuart Mill.

A pesar de toda nuestra base filosófica, y el conocimiento de  los códigos, enfrentamos el dilema de qué hacer.

Quiero proponerles que es el apego a la verdad lo que nos da la solución, la libertad y la tranquilidad de hacer lo correcto. Por más dura que sea y por más trabajo que nos cueste aceptarla, sabemos casi siempre donde está la verdad. 

Así que Ud. explica en tono pausado, sin hacer juicios, los hallazgos de su examen y las medidas que hay que tomar y se reafirma en los hallazgos objetivos, ante la presión de paciente y familia. ¿O sea que la cirugía estuvo mal hecha? ¿Por qué el Dr. no nos explicó nada de esto? 

Ud se mantiene firme en no emitir opiniones o juicios sobre la conducta de otro e insiste en la importancia de actuar para corregir la complicación.

Dos semanas después, con la visión recuperada, el ojo desinflamado, la presión controlada, el lente centrado y la retina aplicada, el paciente está satisfecho y agradecido, le informa que se dispone a demandar al médico que lo operó. Después de una larga disertación sobre la posibilidad de complicaciones en toda cirugía y la inutilidad de las demandas, logra convencer al paciente y familia que ese camino es tortuoso y dañino.

Cuando el cirujano regresa de vacaciones, y se entera de lo ocurrido, escribe una queja formal ante el Comité de Ética alegando que Ud interfirió en el adecuado tratamiento que él le estaba dando a su paciente. Ud recibe una amonestación y advertencia de la importancia de respetar la autonomía médica.

Después de haber tenido varios episodios similares, tuve una entrevista con el jefe de Salud de la región quien reafirmó la importancia del respeto a las normas no escritas que regulan las relaciones entre colegas. Lo que me está diciendo es que ante un paciente crítico, tengo la opción de dejarlo morir o que quede ciego, respetando las normas, o salvarle la visión, violando las normas, debo dejar que muera o quede ciego?. Con la respuesta de “tiene que respetar las reglas”, comencé a empacar maletas terminando mi aspiración de emigrar y vivir en un país “civilizado”.

Ven aquí la dificultad de interpretar y aplicar los principios de ética. Cuando los leemos, los estudiamos, los discutimos y los memorizamos, nos ponemos de acuerdo muy fácilmente.  Pero luego entramos al mundo de las interacciones sociales, de las presiones, de las ambiciones y la claridad conceptual se comienza a difuminar.

Como mantenerse libre de las presiones externas para ser capaces en forma consistente de hacer siempre lo mejor para cada paciente? En principio parece sencillo. Todos creemos tener en nuestro ADN médico la misión de ayudar a los enfermos y él “no harás daño” está sólidamente grabado en nuestras neuronas. Podemos creer entonces que tenemos sello de garantía ética en todo lo que hacemos? Tendremos siempre asegurado que vamos a actuar con el beneficio del paciente y ni siquiera tenemos que gastar mucho tiempo en pensar en el asunto? Si es así, ¿por qué vemos en nuestra práctica diaria tantas violaciones éticas que nos desconciertan? Y si las vemos en los demás, será posible que haya otros que las vean en nosotros?

Tener una actitud ética en la práctica médica comienza por admitir con humildad que debemos ocuparnos del tema dedicando tiempo y esfuerzo a evaluarnos. Que la ética no es inherente a nuestra condición de médico y no tenemos garantizado que siempre actuaremos pensando únicamente en el beneficio de los pacientes.

Cada individuo debe hacer un análisis cuidadoso de sus motivaciones, para entender cómo afectan sus decisiones de la vida diaria. Revisaré las tres más comunes: precisamente por serlo, muchos creen tenerlas controladas. Daré algunas claves de cómo detectarlas y doblegarlas.

La primera es el dinero.  Así su motivación para entrar en medicina no haya tenido nada que ver con mejorar su estatus económico, no se puede desconocer que el bienestar económico es algo que todo ser humano desea y es perfectamente legítimo buscarlo. El problema es que la progresión en la escala económica es casi infinita y se vuelve muy difícil definir cuando se ha llegado a un nivel de suficiencia. Siempre habrá como acumular más, como darse más seguridad o más privilegios. Cuando un médico comprueba que el poder de su conocimiento, se traduce en poder economico, a traves de lo que es capaz de comunicar o inducir en los enfermos, aparece la tentación de inclinar la balanza de las decisiones en favor del beneficio pecuniario y el riesgo de la acumulacion de billetes como objetivo.

Un médico que ejerce en forma ética la medicina tiene el deber de llevar una contabilidad apropiada de manera que pueda medir sus ingresos y los pueda cotejar con sus gastos personales y profesionales. La responsabilidad en el manejo de sus finanzas le permite detectar si está teniendo ingresos desproporcionados y sospechar si su ambición está influyendo en las decisiones. La comparación con el ingreso de los pares no es fácil pero puede sugerir una desviación.

Un ejemplo son los  procedimientos profilácticos. Si Ud encuentra que el número de iridotomías láser que hace es 50 veces el de sus pares, ese solo dato le debe prender una alarma. Si encuentra que los tratamientos con láser en periferia retinal, son su fuente primordial de ingreso y lo ven por la sala de láser con una frecuencia 10 o 20 veces superior a la de sus colegas, es tiempo de revisar los criterios que sigue para indicar ese procedimiento.

Si en el proceso decisorio que sigue al indicar cualquier procedimiento, le viene a la mente la cifra de facturación y las metas económicas del mes, debe hacerse consciente de esos pensamientos y ver cómo los controla.

Para  liberarse gradualmente de la influencia económica en sus decisiones médicas debe hacer presupuesto de gastos que esté muy por debajo de los ingresos proyectados y evitar adquirir tecnologías que le impongan unas metas de pagos. Evite también emular a los colegas que alardean de sus ingresos y concéntrese más bien en sus necesidades y realizando que las puede cubrir con una práctica ética. Valore su prestigio ético como su posesión más preciada. Es la que le va a seguir rentando toda la vida, mientras que ese costoso aviso en el periodico tiene un efecto de 1 semana.

El segundo es el Ego. El proceso de fabricación de un médico pasa por una selección y filtros muy difíciles. Entre más avance en la especialización, más dificultades, más esfuerzos, más barreras y más congratulaciones cada que se suben escalones. Es apenas natural que quien logra culminar esta carrera tan larga y difícil, esté orgulloso y termine con la autoestima muy alta lo que lleva a que el afán de reconocimiento, la búsqueda de la fama, comienzan a pensar en el proceso decisorio.

Otro día de agenda congestionada. Entra una dama de 30 años quien ha invertido una fortuna en sus voluminosas curvaturas anteriores y posteriores, además de múltiples rellenos faciales y de labios. La mirada aguamarina es deslumbrante por la presencia de iris artificiales rígidos, incómodamente apretados en la cámara anterior, cerrando el ángulo, lo que explica las presiones de 40, bajando el recuento endotelial lo que explica el incipiente edema e induciendo catarata anterior, lo que explica el 20/100. El trastorno mental que la ha llevado a la obsesión del aspecto se confirma, cuando después de una larga explicación del daño que ha ocurrido y la necesidad de intervenir para sacar los iris, la pregunta es: “Y después me los puedo poner verdes?”

La revisión del sitio web que promueve el gran avance científico confirma que se trata de un profesor de fama mundial, invitado a múltiples congresos a exponer su maravilloso invento. Tan bien ilustrado es el sitio y tan positivos son los testimonios que el hecho de que la paciente en mención, terminando con una visión de MM y CD, atrofia óptica y córneas opacas, pareciera un accidente menor en la lista de proezas.

Los Argentinos acuñaron el término broncemia para referirse al afán de los médicos afectados por esta condición de terminar convertidos en una estatua de bronce orgullosamente erigida a la entrada de un hospital o un museo. El nivel de bronce en sangre da una idea de qué tan afectado está quien padece esta condición: impide la flexión de la columna y cuello por lo que caminan siempre erguidos y miran a todos hacia abajo. La voz adquiere un tono metálico, firme y sólido, que confirma como absoluta verdad, todo lo que sale de sus labios. Los timpanos se endurecen lo que le impide oír cualquier crítica u observación de sus colegas y le permite descalificar cualquier queja de los pacientes.

Cómo detectar, si nuestros niveles de bronce circulante, comienzan a subir peligrosamente? Si en el proceso de tomar una decisión, el análisis de las variables incluye la pregunta: Que me puede pasar a mi?. ¿Pondré en riesgo mi prestigio? Hay peligro de una demanda? Pensaran que no sé? En decir, en mi proceso decisorio, lo que más pesa, es lo que me conviene a mi?

En el curso de tantos años de práctica, he tomado decisiones arriesgadas, buscando ayudar en casos desesperados. Ciegos considerados intratables por  colegas, que no quieren lidiar con un mal pronóstico. Los pocos casos en los que logré recuperación, han significado una enorme satisfacción y permanente agradecimiento. Pero lo importante es que muchos de los  fracasos, siguen acudiendo a consulta y son todavía más agradecidos, porque reconocen el esfuerzo, la dedicación y la voluntad para ayudarles.

El tercer impedimento es el sistema. 

Desde luego que el proceso decisorio debe involucrar no solo el bienestar del paciente que tenemos enfrente, totalmente aislado del entorno social y económico.  Si lo que requiere un paciente o un grupo de pacientes, produce un desequilibrio económico severo en el sistema, debemos involucrar las consecuencias en nuestro proceso decisorio. Un ejemplo es la controversia a nivel mundial sobre el uso de antiangiogénicos. Le aplicamos inyecciones mensuales de las drogas más costosas a todos los pacientes que tienen indicación o hacemos un balance juicioso de costo beneficio, tratando, cuando es posible usar los medicamentos menos costosos y adoptar estrategias que disminuyan el número de inyecciones. Muchos se pueden aislar de estas consideraciones y optan por la recomendación más segura: la mejor droga, a la mayor frecuencia, da los mejores resultados, sin preocuparse por el costo social. El sistema tiene que pagar es la frase lapidaria que desconoce que los recursos son finitos, y que si se destinan mayoritariamente para una indicación, van a faltar en otras posiblemente más importantes.

Sentados alrededor de la elegante mesa de Juntas de la aseguradora había unas 12 especialidades. Después de explicar los términos generales del contrato, el gerente hizo énfasis en una cláusula que se podría pasar fácilmente por alto. Si la aseguradora no provee un servicio, droga, o procedimiento, el médico se compromete a no mencionarlo al paciente. La razón es obvia. No pueden poner en evidencia que haya servicios que la aseguradora no ofrece. En la medida en que todos iban firmando muy sumisamente, yo me pare y expuse que no estaba dispuesto a firmar nada que pueda comprometer mi autonomía médica y la libre comunicación con los pacientes. Nunca volví a recibir referencias de esta entidad y acepté la disminución y volumen en ingresos como precio de la ética.

Les he contado unos breves ejemplos de que la ética cuesta. No es un halo que nos cae del cielo y nos envuelve en santidad. No es algo que se nos da espontáneamente en nuestra condición de médicos. Hay que tenerla presente siempre. Hay que aplicarla constantemente, muchas veces con sacrificios y consecuencias negativas inmediatas, pero pueden estar convencidos que en el largo plazo una vida y una práctica basadas en hacer siempre lo correcto, va a ser siempre muy satisfactoria y van a hacer una contribución a su entorno.

En el curso de mi vida, me he embarcado en varias misiones y algunas han fracasado a pesar de mi mejor esfuerzo.  Eso les dice que no debo tener las grandes cualidades de un emprendedor, un empresario o un político visionario. Las que han salido adelante, probablemente han sido más por el trabajo y contribuciones de otros, pero lo que sí les puedo decir es que hemos avanzado con y gracias a el apego a principios éticos muy claros y estrictos. He vivido muchas oportunidades en las que, tanto en el camino personal, como en el empresarial, se presentaron oportunidades de expansion facil, siempre y cuando fuésemos capaces de mirar para otro lado, y en todos los casos creo haber tenido la posición firme de mirar de frente y decir: eso no es correcto y no debemos seguir por ese camino. Vivo muy orgulloso y tranquilo  de saber que los equipos humanos con los que interactúo tienen incorporado el comportamiento ético como un mantra irremplazable y con frecuencia me dan lecciones a mi.

Puedo asegurarles que si el liderazgo que van a ejercer en sus comunidades, va a tener alguna importancia, es porque le van a  poner atención a hacer siempre lo que se debe hacer.

Controversias Éticas

En el centro de nuestro deber ético como médicos, está el bienestar el paciente.

En esa búsqueda tenemos tres enemigos paradójicos:

El avance del conocimiento: es tanto lo que se genera de conocimiento que se hace muy difícil digerirlo, saber, que tecnología es apropiada, qué tratamiento vale. Esto nos lleva a dedicarnos a campos específicos y al especializarnos dejamos de ver el paciente como un todo, el ojo como un todo, y nos equivocamos por no integrar. Y finalmente el aprecio y respeto de nuestros pacientes que aunado al colegaje mal entendido, nos lleva a que no nos demos cuenta de nuestros errores y complicaciones.

En la medida en que nos volvemos expertos en el tema y lo dominamos, tenemos más posibilidades de cometer errores, cuando un paciente o un diagnóstico se sale de nuestra zona de confort científico. Comenzamos a no ver lo que no dominamos

Desde que existe la profesión de médico como tal , se ha identificado la necesidad de implantar unas guías éticas que nos permitan mantenernos fieles a nuestros principios.

La primera es la Educación como deber. Debemos educarnos bien y juiciosamente desde que estudiamos Medicina, pero también tenemos el deber de seguir educándonos toda la vida.Y debemos comunicarnos para trabajar en equipo

La educación continuada no es una opción. Es un deber ético y un requisito legal, cada vez más normatizado. Debemos asistir a un buen número de actividades académicas regulares como las sesiones semanales de muchos centros e instituciones.

Pero además esta asistencia a Congresos y lecturas.

No hay excusas válidas para no participar. Decir que no son de buena calidad o que no tengo tiempo no es válido porque la educación es la que uno y su grupo se proporciona. No es una educación teórica idealizada. Si no es buena, es el deber de cada cual, es contribuir a mejorarla y no quejarse.

Se habla mucho de profesionalismo en las relaciones entre médicos, o colegaje. Pero con frecuencia se queda en la definición teórica y en la práctica se ven a profesionales que no son capaces de dirimir sus diferencias en el plano de su profesión sin llevarlo a lo personal.Ser profesional es saber compartir el manejo de un paciente, pensando solo en el bienestar del paciente.

Es saber informarle al colega sobre sus errores diagnósticos o complicaciones y tener la entereza de agradecer cuando se es informado.

En el proceso de educarnos y comunicarnos invariablemente habrá diferencias y controversias, que deben verse como confrontación de ideas y no de personas.

Pero hemos interpretado la diplomacia aplicada a la medicina como el arte de no decir lo que se piensa, y así evitar la confrontación.

Nos cuesta creer que el conflicto se puede y debe dar. Pero en el plano de las ideas, que pueden ser muy distintas, y defendidas por cada una de las partes con ahínco, sin que eso implique la confrontación personal u odios irremediables.

A Gandhi se le preguntó alguna vez: Que  destruye al ser humano?

“ La Política sin principios, el Placer sin compromiso, la Riqueza sin trabajo, la Sabiduría sin carácter, los Negocios sin moral, la Ciencia sin humanidad y la Oración sin caridad”

Y entonces hacemos Congresos, Reuniones, Cursos, Simposios, en los que con frecuencia nos cae un alud de información, en el que se vuelve muy difícil discernir la VERDAD. A esta dificultad contribuye enormemente una cultura de tolerancia con las verdades parciales, y las influencias comerciales. En nuestro afán de reconocernos como una profesión de gente culta y educada, asistimos a metralla de conferencias, todas reconocidas por su magnífica contribución. Aplaudimos, bajamos la cabeza, si acaso hacemos un comentario en voz baja y pasamos al siguiente, que no hay tiempo.

Se percibe ansiedad cuando surge una confrontación. Inmediatamente se interviene para calmar la discusión. Porque tenemos la idea, algo infantil, que si tenemos puntos de vista diferentes, somos enemigos y nos debemos jurar odio eterno.

Nuestra obligación ética es la búsqueda de la verdad, para bien de nuestros pacientes. Esa búsqueda se logra a través de la confrontación de ideas.Tesis, Antítesis - SÍntesis.  Que ejecutemos este delicioso ejercicio que es  controvertir con los recursos de la inteligencia. No con ataques personales. Evitando juicios. No nos burlemos a menos que sea de nosotros mismos. Pongámonos en ridículo solo nosotros, cuando demostramos no tener suficientes argumentos, o no tener tanta información, o no dominar tan bien el tema.

Pero no le tengamos miedo a defender lo que creemos. Con vehemencia y decisión si nuestra personalidad así nos lo exige. No le tengamos miedo a coger la propuesta del otro  y despedazarla, si es que tenemos los argumentos para hacerlo.

Y sobretodo, no le tengamos miedo a seguir tratando al enemigo en las ideas como el colega en la profesión, como al socio en la compañía, el vecino en la copropiedad o el amigo o familiar si esa relación existe.

Alberto Castro

ENSEÑAR ÉTICA A LOS MÉDICOS

Pedro Rovetto

     Todos aceptamos la necesidad que los profesionales de la salud posean una viva sensibilidad ética.  Sobretodo en sociedades y sistemas sanitarios que estimulan una visión mercantilista del cuidado del otro.  Pero siempre es difícil enseñar ética, y más a los médicos.  No es que sean deshumanizados e insensibles como muchos repiten sino que en un oficio demandante y esencialmente práctico no hay mucho espacio para el discurso ético.  La segunda parte del Primer Aforismo Hipocrático luego de sus conocidas palabras iniciales (“El Arte es largo, la vida breve”) retrata bien lo que es la medicina donde “la situación es peligrosa, la ocasión fugaz, la decisión difícil”.  Y en estas circunstancias, desgraciadamente, los dilemas éticos a veces no son explorados en profundidad.  Por eso es bien importante como médicos, entre nuestros colegas y en nuestros estudiantes promover una intensa sensibilidad ética.

     Pero es bien difícil educar la sensibilidad.  Al célebre psiquiatra y profesor de Harvard Robert Coles le preguntaron una vez como enseñar ética a los estudiantes de medicina y sorpresivamente respondió: “Los haría leer novelas”  Hace más de tres siglos le hicieron una pregunta parecida a Thomas Sydenham pidiéndole al gran médico inglés que recomendara un texto de medicina y contestó: “Lea Don Quijote que es un buen libro de medicina”  En nuestra cultura humanística reside el secreto para ejercer una buena medicina.  Pues la medicina no es una fría ciencia autónoma sino es parte integral de la gran cultura humana con todos sus signos, lenguajes, artes y oficios.

     Pero frecuentemente cuando se enseña ética en las facultades de medicina se empieza al revés.  Se intenta el aprendizaje rápido de códigos, decretos y mandamientos de conducta correcta.  Además casi siempre al final de la carrera para prepararse a la práctica.  Se olvida la inmersión profunda y temprana del estudiante en la cultura donde va a ejercer su medicina.  Se espera que conozca todos los nombres de los huesos de la mano (todavía no sé para que me ha servido eso a mí) y no literatura (que me ha sido más útil).  Olvidamos que el buen médico ha sido siempre a lo largo de siglos un médico culto.  Y no con cultura para hacer crucigramas en los turnos sino con cultura humanizadora.

     Entonces lo primero sería insistir a los médicos y estudiantes de medicina que ella es parte de la cultura.  Lo segundo sería conseguir el propósito de la recomendación de Coles de leer novelas que es despertar la empatía humana.  Para ejercer el “Arte” como lo llamaban los griegos es fundamental ponerse en lugar del otro, sentir lo que el otro siente.  Si la medicina es hacer cosas para disminuir el sufrimiento del prójimo es esencial tener gran sensibilidad al sufrimiento humano.  Podríamos pensar que el objetivo de leer es conseguir un médico pulido que algo sabe de arte y literatura pero va más allá.  No es lo mismo un médico humanista (algunos pocos lo serán) que un médico humano o humanizado (todos lo deben ser)  La empatía es la virtud esencial del acto médico y las palabras son esenciales a ella.

     Por lo tanto aceptar que la medicina es parte de nuestra cultura y promover la lectura de escritura creativa es fundamental en una educación ética en medicina.  Mas pareciera que la mayoría de los médicos desean un ejercicio médico libre de confusas complicaciones humanas.  Hace unas semanas me contaban que en una difícil mesa redonda sobre ética en una reconocida institución colombiana de salud un participante decía:  “No, no, aquí sólo estamos hablando de medicina”  ¿Es posible hablar sólo de medicina?  ¿No incluye toda conversación médica apreciaciones sociales, culturales?  Algunos de mis alumnos se sorprenden cuando les advierto que las únicas verdades no son las científicas.  Debo confesar que sólo después de graduarme, un día me llegó súbitamente como iluminación tipo satori en budismo zen: “¡Hay verdades válidas no científicas!”  Nadie me había enseñado eso en la facultad donde sólo primaba con grave miopía la ciencia.   Se olvidaba que ciencia viene del latín scire (saber) y la sabiduría es mucho más vasta que nuestras ciencias pequeñas y positivistas.

     Sin lugar a dudas una educación ética incluye una discusión sobre la verdad y el deber.  A la mayoría de los médicos nos aburre la discusión filosófica.  He contado quizás que un decano y amigo mío acostumbraba añadir al final de mis intervenciones en el Consejo de Facultad, irritándome: “Esas son especulaciones de Rovetto”  Pero hay en medicina una tensión continua y profunda entre verdad, lo que se debe saber, y deber, lo que se debe hacer.  Entre lo que se puede conocer con pragmatismo y lo que se debe hacer con respeto a la persona del enfermo.   Para apreciar esta diferencia es importante cultura y lectura, no basta el entrenamiento ético.

LOS 10 MANDAMIENTOS DE LA URBANIDAD EN CIRUGÍA que Moisés no alcanzó a bajar. O las normas que Carreño no alcanzó a escribir (porque nunca los operaron)

1-AMARÁS AL PACIENTE POR SOBRE TODAS LAS COSAS. El acto quirúrgico se trata del paciente. De aliviarlo con un buen resultado. El objetivo no es un bonito video o un impresionante show de cirugía, aunque pueda estar haciendo eso también. No se trata de correr los 6 minutos flat de la faco mas rapida del oeste o batir el récord mundial de 6 lasiks por hora. Se trata de darle al paciente el mejor procedimiento posible y si eso se hace con habilidad y termina siendo eficiente, bienvenido. 

2-TENDRAS EL NOMBRE DE PACIENTE A LA MANO. Verificar el nombre del paciente con la historia y la programación. Saludarlo por su nombre al entrar a la sala y explicarle con su nombre el resultado al finalizar. Evitarás términos como pacientico, viejita, mamita.

3-HONRARÁS A PADRE Y MADRE del paciente cuando sea menor explicándoles el resultado de la cirugía. Harás lo mismo con familiares de pacientes con discapacidad mental o anestesia general. En anestesia local le informarás al paciente al final de la cirugía sobre el resultado.

4-SANTIFICARÁS LA SALA y BAILARÁS EN TU CASA. La sala de cirugía no es salón de baile ni discoteca. Poner salsa o cualquier música bailable a alto volumen podría estar en sintonía con el entusiasmo del cirujano o personal de la sala pero resulta preocupante para el paciente percibir que se está haciendo fiesta con su ojo.

5-HONRARÁS A COLABORADORES Y PERSONAL. Evitaras insultos o maltratos al equipo de trabajo. Así cometan errores, se deben evitar las críticas, burlas o quejas contra el personal o la sala. Las observaciones, sugerencias se deben tramitar una vez termina la cirugía y no en presencia del paciente.

6-NO GRITARAS al paciente. No regañar o gritarle al paciente porque no colabora con la cirugía. Pregúntele más bien que le pasa, que lo incomoda y ayudelo a resolver su dificultad.  No darás órdenes imposibles como "no tosa" o "no estornude" o " no se mueva" cuando tiene un dolor de espalda insoportable. 

7-NO CONSENTIRÁS PENSAMIENTOS NI CONVERSACIONES IMPROPIAS. Es impropio hablar asuntos personales mientras se está atendiendo al paciente. Así la labor le parezca al que la realiza rutinaria y fácil, la mente debe estar en lo que se está haciendo y no en el chiste, problema, o comentario del día.

8-NO CODICIARÁS TU CELULAR. Lo pondrás en silencio y lo encenderás cuando termine la cirugía. Así el asunto sea urgente solo lo podrás atender cuando haya finalizado el procedimiento. Entonces,para qué contestar mientras opera, si va a estar de acuerdo con el precio del repuesto del Carro?

9-NO DESEARÁS LA CIRUGÍA DEL PRÓJIMO. Evitarás entrar a la sala donde un colega está operando para distraerlo o preguntarle a gritos que opina del pacientico aquel o montar conversa sobre lo malo que está el trabajo o el alcalde de turno. 

10-NO DIRÁS PALABRAS SOECES NI MALDICIONES  cuando se caiga una pinza, por más costosa que sea, o se vare un equipo ,por mas esencial que sea. No imprecaras contra la sala, el fabricante, la administración o mantenimiento. Esperarás pacientemente y en silencio mientras se le encuentra solución al problema. No agravarás la dificultad con la angustia del paciente, producida por tu falta de control. 

11- EVITARAS EXPRESIONES DE PÁNICO cuando ocurra una complicación. La resolverás con discreción y solo al final de la cirugía o en el control le explicarás al paciente la situación. 

12- No cometerás testimonio negativo. Nunca dirás "no hay" "no se puede". Si falta algún insumo o no se dispone la especificación exacta del requerido, la comunicación se manejara con discreción. Si la falta es menor, no se justifica angustiar al paciente. Si es significativa, se resolverá de la mejor manera posible y después se le explicará al paciente las consecuencias. 

LOS 10 MANDAMIENTOS DE LA SALA DE CIRUGÍA SON 12. SI DUDA DE LA VALIDEZ DE ALGUNO, CAMBIE DE PUESTO Y PÓNGASE DE PACIENTE

(escrito por Alberto Castro, entre Cirugía y Cirugía, mientras observo los rutinarios atropellos a la dignidad y comodidad de los pacientes, que cometemos a diario en las salas de Cirugía)

ETICA ETEREA

Del éter. Que se mantenga dormida. Vaga. Que no se pueda concretar ni aplicar. Celeste. Que nos aplica a todos los médicos, seres puros y celestiales, según nuestro propio juicio.

Esta es la ética que hemos sabido implementar. Un código de principios y valores bien escrito y bien guardado. Una Ley de Ética, que pocos leen, revisan o aplican.

Esa es la ética que nos ha gustado. La que no  nos toque ni nos cuestione. Nuestra virtuosa calidad de médicos y el respeto social que recibimos nos envuelve en un santo manto de incuestionabilidad. Todo lo que hacemos, en virtud de que lo hacemos nosotros, seres por naturaleza pura, es ético. Y si por alguna extraña casualidad, alguien se atreve a confrontar nuestros actos con la letra, sabemos, en virtud de nuestra ilustración, armar un elaborado discurso que aseptiza nuestros aparentes pecados.

Esta situación se mantiene por la creencia, muy diseminada, de que mantener las apariencias de un gremio respetado y de alto valor social, tiene una importancia suprema, que justifica tapar las ocasionales transgresiones. Se ha generado un ambiente en el que nadie se atreve a tocar “temas delicados” en voz alta. Es mucho más “prudente” la anécdota no comprobada, el chisme, el rumor, que no se le sostiene a nadie pero que puede ser dañino, equivocado o irresponsable.

Habría que preguntarle al Papa y sus atribulados Obispos, que pensarán ahora, de esta estrategia que se sostuvo por siglos en la Iglesia Católica con relación a la pederastia. Si, ahora, que el enorme daño moral y financiero esta hecho.

Eso mismo nos tendríamos que preguntar los oftalmólogos. Si es más prudente, dejar que la sociedad sea la que descubra las “ovejas negras” y reaccione, como siempre ocurre, con desmesura, exageraciones y quemando en la hoguera del escarnio público o de los estrados judiciales, víctimas inocentes.

Podríamos decir que estamos en los albores de esa reacción social, y lo que ya vemos, es suficientemente feo, para entender que la estrategia de la Discreción Intragremial, es un suicidio, que por ser tan lento y gradual, no sentiremos como tal. Cada vez seremos menos capaces de reaccionar.

Pero que hacer? se preguntan con auténtica preocupación los cientos de honestos colegas, que pasan largas horas educándose y entrenándose para poder diagnosticar y tratar cada vez mejor a sus pacientes. Que trabajan agotadoras jornadas tratando de ayudar al mayor número de pacientes posible, luchando con un espeso sistema regulatorio que los limita y restringe, y un sistema judicial que exige y conmina.

Que hacer ante el miope alto de 25 años quien consulta por no haber mejorado después de una faco refractiva que se complicó con desprendimiento de retina y el cirujano lo ha tenido esperando 6 meses "mientras ocurre el proceso de recuperación"?

Que hacer ante el joven de 35 quien viene con orden de iridectomía periférica urgente para un ángulo tan amplio como la cuenta de cobro?

Que hacer  ante la solicitud de 12 inyecciones intravitreas para una atrofia geográfica? O las tres sesiones de láser para una periferia retinal sana? o el fondo lleno de cicatrices de una panfoto agresiva que involucró el área macular, para una retinopatía diabética mínima? o la endoftalmitis postoperatoria que se maneja un mes con goticas?, o el injerto opaco después de un trasplante que no estaba indicado?

La lista es interminable: procedimientos innecesarios, complicaciones que no se diagnostican y tratan en forma apropiada, cirugías con complicaciones serias por haber sido hechas sin el entrenamiento y recursos necesarios.

Para no mencionar los falsos auto-reconocimientos academicos, las proclamaciones de estar “entre los 5 mejores del mundo”, las conferencias, publicaciones y publicidades que brillan por la “ausencia de complicaciones”. O los “investigadores” que sin pasar por un proceso de acreditación, sin presentar protocolos, sin aprobación de comité de ética, sin consentimientos informados, hacen toda clase de ensayos, “terapias novedosas” o “geniales técnicas”, que nadie más puede comprobar, porque son de uso exclusivo de “manos privilegiadas”.

La lista de violaciones flagrantes al código de ética, que en Colombia, es Ley de la República, es larga. Los eventos ocurren con preocupante frecuencia.

Pero la cultura de la tolerancia, que tanto daño le ha hecho al país, en relación al crimen y el delito, ha contribuido a que en el gremio médico y en particular el oftalmologico, todas estas conductas sean asumidas con pasividad y resignación. No usamos las herramientas que la misma sociedad tiene establecidas. Desconocemos los recursos que la ley tiene previstos. Nos interesa muy poco lo que hacen los Tribunales de Ética Médica y nos concierne muy poco que estén subvalorados, mal utilizados, mal financiados o afectados por la paquidermia de la justicia.

La propuesta es sacudirnos e interesarnos en la ética. Comenzar a creer que es posible que sea efectivamente la ética uno  de los valores que mueva el gremio. Nos hemos ocupado de la calidad científica. Más recientemente hemos hecho énfasis en la humanización de la práctica. Promovamos la era de la Ética. Pero una ética que vivamos, que nos confronte, que resuelva dilemas, que tome acciones efectivas.

Lograrlo implica trabajar en varios frentes:

Escribir y publicar en la página de la sociedad, para estudio y consulta permanente el Código de Etica, sustentado en la Ley de Ética Médica de Colombia y el Código de la Academia Americana de Oftalmologia. La Sociedad requiere un documento más específico para la especialidad, que de claridad y siente posicion en temas críticos.

Conformar y activar un Comite de Etica Ejecutivo, nombrado por el actual Comite conformado por los expresidentes de la Sociedad. Este comite se ocupa en forma proactiva de los problemas, denuncias o violaciones al código de ética y recomienda las acciones pertinentes para hacer efectiva su interpretación y cumplimiento.

Publicar y diseminar entre los miembros los conceptos y análisis que haga el comite en relación a conductas o situaciones susceptibles de generar controversia por las diversas interpretaciones que puedan surgir. Promover la inclusión de cursos y talleres de Etica en programas de residencia, cursos y congresos.

Tomar las acciones establecidas en el código en los casos en que haya una clara violación a las normas y principios de ética o la Ley de Ética.

Si queremos que la Oftalmología sea  esa pequeña rama de la Medicina que genera respeto y admiración de la sociedad y colegas. Si queremos que nuestras prácticas tengan un impacto positivo en el bienestar de la comunidad. Si buscamos que nuestro trabajo esté regido por unas sanas relaciones profesionales, en las que el respeto mutuo entre colegas sea la regla. Si queremos que nuestra interacción con los pacientes sea producto de la confianza mutua, de manera que podamos pasar los días de una manera agradable y plácida. Si queremos todo esto, nos tenemos que ocupar, como gremio, de la Ética. Que no sea letra muerta. Que nuestros pronunciamientos no sean saludos a la bandera, en los que hacemos llamados a la bondad universal. Que seamos capaces de tomar posiciones. De definir, en lo específico lo que es correcto y lo que no es. Que tengamos la convicción para poder educar a quienes se rasgarán las vestiduras, haciendo llamados a la prevención de la “cacería de brujas”. Convicción que sale de la certeza de haber implementado mecanismos modernos y justos de discusión y análisis, que nos permiten saber que a nadie se lo va a quemar en hoguera moral en forma arbitraria.

Pero también es importante que el gremio pueda sustentar, basado en la Ley, y los principios universales de ética, las constantes violaciones que comete el "sistema" contra la autonomía médica, la libertad del paciente para escoger quien lo trate, las dañinas y costosas dilaciones, y  preaprobaciones, la criminal violación a la ley de urgencias. Estas, y otras muchas prácticas, que sufrimos a diario casi todos los médicos de Colombia, deben ser denunciadas por un Gremio que tenga el peso de una solidez ética interna indiscutible.Comentario

FORO OPHTHA

Ética en los tiempos del COVID

Lunes 6-7pm, semanal, hasta agotar el tema.

Moderador: Dr Alberto Castro

Disertante: Dr Pedro Rovetto

El formato de Foro, no es conferencia. El Dr. Alberto Castro plantea temas-pregunta. El Dr Pedro Rovetto discute desde una perspectiva historica - etica.

Luego, para cada pregunta se abre el foro. Los participantes levantan la mano. Se les concede la palabra. Deben activar microfono y video. Las intervenciones serán solo de un minuto y cada participante podrá intervenir hasta dos veces por tema.

Una vez que no haya mas aportes, el moderador y el disertante harán un resumen y conclusiones y se pasará al siguiente tema.

Los temas son

1-  El Riesgo El deber ético  de atender pacientes vs el riesgo

-La escapada de Galeno en la epidemia Antonina comparada con la“escapada” de los médicos que han abandonado sus consultorios y pacientes.

-En un  estudio, los oftalmologos son el 4% de los muertos. Grupos de mayor riesgo: Intensivistas, internistas, terapia respiratoria, anestesiólogos 52%

-EN EL REGISTRO DE muertes medicas de medscape hay anotados 1000 medicos y personal de salud (sanitarios, en España). De esos 5 son oftalmologos. Eso nos dice qué el 0-5% de los medicos qué mueren son oftalmologos.

-En el mundo hay 60 millones de sanitarios . Y han muerto mil. La tasa es de 1 en 60.000

-En la poblacion general han muerto 315.ooo. De 7.6 mil millones, la tasa es 1 en 24.000

-Para medicos en general, la tasa es 2.5 veces menos qué la de la poblacion Genera. Si se consideran medicos en riesgo, posiblemente para ellos es mas alta y para todos los demas todavia mas baja

-En Colombia el riesgo de que entre un paciente asintomático con COVID a su consultorio es de 300xmillon o  1 en 3.000 o 0.0003%. Si el paciente es positivo y los dos usan máscara el riesgo de contagiarse es 2%. Si se contagia el riesgo de morir está entre 1 y 5%.. Se puede discutir la metodología de calcular el riesgo, pero hay que aceptar que es muy bajo 

2- El manejo del riesgo y los Elementos de Protección Personal (EPP)

- los médicos y personal que atienden pacientes COVID en urgencias, camas hospitalarias y UCI, tienen derecho a EPP de alto nivel de protección. No se los debe exponer a trabajar sin los EPP adecuados

- los médicos que atienden pacientes fuera del ambiente hospitalario, tienen esas mismas necesidades? Por ejemplo en una Clinica de Oftalmologia, a los pacientes se los filtra con información antes de la consulta y al entrar a a la Clínica. Se les exige mascarilla, se les toma temperatura. Es decir hay una exclusión activa de pacientes en riesgo. Todo lo contrario de lo que ocurre en los hospitales El único contacto cercano es el corto tiempo en la lámpara de hendidura, en la que se han aplicado barreras, se hace en silencio y con paciente y médico protegidos. Porque los médicos en esta situación, en la que tienen más protección que un cajero de banco o de supermercado, abusan de las normas de los que sí están en riesgo y pretenden protección especial y adicional, en virtud de ser médicos. Cual es la evidencia? 

-qué mensaje transmite el médico, que para una consulta de bajo riesgo, se envuelve y se tapa exageradamente. No le está diciendo al paciente: esta es una situación de alto riesgo y aquí el qué importa soy yo?

- Los qué si estan Estan a riesgo

-Los que sí atienden covid, los que sí tienen alto riesgo de contagio. Cómo enfrentan el dilema de proteger a sus pacientes y proteger a su familia. Deben aislarse de su familia?

Debe el sistema protegerlos con un seguro especial?

 3- La Tele

 Hasta donde la telemedicina compensa el abandono a los pacientes. Es la telemedicina atención adecuada? Se puede o no se puede considerar una atención médica. Es una violación ética, cobrar por una atención de telemedicina? Se deben aplicar los mismos criterios y normas en la definición de una consulta, que fueron diseñados para impedir impostores y consultas de mala calidad?. La esencia del acto médico está en el medio (recurso)?

3- La atención de urgencias y prioridades en época de confinamiento o post confinamiento. El afán de las sociedades por sacar extensas y detalladas guías de lo que se debe y no se debe hacer en vez de dejarlo a la decisión del paciente y su médico. La AAO hizo una lista de las cirugías que se debían hacer y termino listando 53! (casi todas!). La Sociedades científicas han sacado guías de qué es lo prioritario y son tan largas que primero se acaba la epidemia y los médicos no las han acabado de incorporar. El paciente no tiene autonomía para juzgar el riesgo? La experiencia de teleconsulta y consulta presencial en confinamiento ha mostrado que hay muchas condiciones que no caen en las definiciones de prioridad o urgencias y sin embargo, sí lo eran para el paciente.

4-  Los hospitales, Clínicas y en general prestadores están ante el dilema de seguir atendiendo pacientes en la epidemia con unos sobrecostos que se han estimado en el 70%, por combinación del uso de PPE con las ineficiencias de la baja demanda y el espaciamiento. Eso hace que a pesar los todos los ajustes, muchos están comenzando a proyectar qué no son viables. Las aseguradoras han aprovechado la “excusa” de la epidemia para no autorizar tratamientos. Hacen así ahorros para el intermediario y empeoran aún más la situación del prestador. A este escenario económico se agrega:

-los médicos no quieren atender pacientes porque tienen inflado el riesgo

-médicos y personal hacen demandas irracionales de EPP que suben más el costo

-los pacientes se asustan ante las medidas exageradas de los médicos y no acuden a consulta

5- La sobreinformación o Infodemia La diseminación de teorías conspiratorias. El deber de los médicos de ser moderadores científicos y de la verdad. La proliferación de literatura médica, y el afán de publicar es el afán de ayudar y contribuir. El síndrome del Ego Salvador, el que encontró la droga, la vacuna, vs el trabajo en equipo y la auténtica preocupación por la verdad. Por probar lo que si sirve.

6- La protocolemia

La atención de urgencias y prioridades en época de confinamiento o post confinamiento. El afán de las sociedades por sacar extensas y detalladas guías de lo que se debe y no se debe hacer en vez de dejarlo a la decisión del paciente y su médico. La AAO hizo una lista de las cirugías que se debían hacer y termino listando 53! (casi todas!). La Sociedades científicas han sacado guías de qué es lo prioritario y son tan largas que primero se acaba la epidemia y los médicos no las han acabado de incorporar. El paciente no tiene autonomía para juzgar el riesgo? La experiencia de teleconsulta y consulta presencial en confinamiento ha mostrado que hay muchas condiciones que no caen en las definiciones de prioridad o urgencias y sin embargo, sí lo eran para el paciente.

7- El riesgo de infección severa y muerte en COVID aumenta con la edad. Eso ha generado políticas de “protección de abuelitos”. Los médicos de edad no deberían acudir a atender sus pacientes? Los pacientes de edad se les debe aconsejar que no acudan a consulta?. La edad no da precisamente experiencia para juzgar el riesgo y decidir si se quiere trabajar, si se quiere ayudar, o se necesita atención?. Necesitamos que las autoridades tomen esas decisiones por nosotros?

8- El manejo de la información científica y el afán de encontrar un tratamiento vs la veracidad de la información. Basarse en información parcial pero hacer algo, o esperar evidencia sólida para hacer. El nihilismo terapéutico o que se hace cuando no se puede hacer nada más, el coraje médico El uso de medios públicos para diseminar información médica

9- Los aprovechados de la pandemia. Los que ven la oportunidad económica en la crisis. Pero no la legitima: fabricar máscaras, medicamentos, software que ayuden a solucionar la crisis. Los que acaparan EPP para subir el precio. Los que trafican con subsidios.  Los que por decidia, no permiten que la ayuda le llegue a los más necesitados. Las aseguradoras que no pagan contratos o no cubren atenciones. Todos los que abusan en la pandemia, deben recibir penas especiales?