PRESENTA: Dr. Alberto Castro
Fiscal: Dr. Camilo Eduardo Martinez
Defensa: Dra Alejandra Delatorre
Jurado: Dra. Claudia Blanco, Dr. Alberto Leon. (no hubo voluntario del publico)
1- Caso comisiones por remisión.
Presentación: Alberto Castro 1 min
Un Oftalmólogo incrementa rápidamente su práctica de cirugía de catarata. La exitosa estrategia que sigue consiste en darle un 30% de su honorario a quien remite. El remisor no tiene que enviar una historia clínica con un análisis del caso y las razones que lo motivan a remitir. El remisor no está presente en la cirugía ni participa en el cuidado postoperatorio. El cirujano es muy cuidadoso en llevar el registro de los remisores y pagar cumplidamente al remisor por cada paciente que efectivamente se opera. Al paciente no se le informa de este arreglo y no sabe que parte de lo que paga por honorarios se entrega como comisión a quien le recomendó el cirujano. La estrategia se establece con Optómetras, Opticas y Oftalmologos que no hacen cirugía de cataratas.
ACUSACION
Fiscal: Camilo Eduardo Martinez (5min)
El acto médico basado en principios de la ética debe ser un acto aspiracional y un modelo de conducta profesional ejemplar.
La delegación de atención médica y el manejo conjunto en términos de comisionar con porcentaje de honorarios médicos no es una práctica que represente éticamente el actuar médico. Esto está reflejado en la Ley 23 de 1981 donde se declaran los principios y fundamentos de la ética médica en Colombia, allí en el Capítulo I Artículo 1 se expresa que los honorarios médicos sólo podrán beneficiar al medico y no a terceras personas, Dicha ley también expone ‘’ El médico, por la función social que implica el ejercicio de su profesión, está obligado a sujetar su conducta pública y privada a los más elevados preceptos de la moral universal’’. El comportamiento del médico en cuestión al optar con una práctica mercantilista con los padecimientos y necesidades en servicios de salud de los pacientes está lejos de ser ejemplo de moral universal.
EL código de Ética de la Academia Americana de Oftalmología expresa en el principio 5 ‘’Los honorarios por servicios oftalmológicos no deben explotar a los pacientes u otras personas que pagan por los servicios’’. El pago de comisiones por servicios médicos claramente aumenta los costos del procedimiento atentando a la buena fe y necesidad de servicios de salud de los pacientes. El hecho de tener un interés económico en la delegación de pacientes afecta profundamente la práctica médica, puesto que con dicho interés se aumentarán dramáticamente las remisiones de pacientes, y con ello los diagnósticos errados y la solicitud de procedimientos quirúrgicos innecesarios, y todo esto iría en contra de buscar el mejor interés y beneficio del paciente.
Los servicios oftalmológicos deben proporcionarse con compasión, respeto a la dignidad humana, honestidad e integridad. En este caso el médico no está basando su actuar en el respeto a la dignidad humana, pues el paciente está representando un objeto de transacción comercial y de igual forma la relación médico paciente no está basada en la honestidad, pues el paciente desconoce que parte del pago por los servicios oftalmológicos son destinados a saldar una comisión.
Esta práctica no representa ninguna innovación ni avance en la prestación de servicios en pro del bienestar del paciente, es más, está representando el más básico mercantilismo. La medicina no puede convertirse en la entrega eficiente de pacientes susceptibles de comercializar con un fin lucrativo. Este enfoque gerencial de la medicina puede verse como un intento de aumentar la producción del oftalmólogo solo para obtener ganancias monetarias.
La remisión apropiada, es decir, cuando se realiza en búsqueda del mejor interés del paciente tal vez no represente conflictos éticos. Pero en el caso en mención la principal relación de delegación es la relación netamente económica. La delegación y la gestión conjunta basada en preocupaciones económicas más que en la idoneidad clínica representa un retroceso en la búsqueda de la práctica médica ideal.
DEFENSA
Defensa: Alejandra Delatorre (5 min)
El oftalmólogo está dando una parte de sus honorarios y finalmente, si no es él, será otro quien realice la cirugía sin dar la parte del dinero a quien lo remite. Es justo que, a quien lo diagnostica y le la hace el favor de remitirlo a alguien que le realizará el procedimiento adecuado, se le reconozcan unos honorarios.
El oftalmólogo confía en que el paciente ha sido correctamente examinado y que es apropiado el diagnóstico y el motivo de remisión, por lo que no considera necesario el envío de la historia clínica.
No es necesario que el médico remitente esté presente en la cirugía. Eso no afectaría en nada el procedimiento a realizar y no tiene ningún objetivo que realice el cuidado postoperatorio. Sobra que esté presente en un procedimiento en el que no interviene.
La actitud cuidadosa y responsable al tener un registro y pagar cumplidamente es lo que se espera del cirujano.
No es necesario informar el arreglo establecido entre el cirujano y los oftalmólogos, optómetras u ópticas. Igualmente, las EPS y prepagadas se quedarían con parte del dinero, pudiendo el paciente resultar en otro sitio del cual que no se conoce nada. En contraste, se recomendará al paciente asistir a un sitio conocido.
Es cierto que el acto médico debe ser un modelo de conducta profesional ejemplar, lo cual no riñe con el hecho de merecer un pago digno, como en cualquier profesión y aún más en la medicina. En este caso no se está faltando a la ética al remitir a un paciente a alguien conocido, en quien se tiene la confianza que operará bien al paciente.
El manejo en conjunto y la delegación de la atención médica, es una práctica que debe realizarse con el propósito de ofrecer un manejo integral a los pacientes, aún más si se tiene la certeza que el colega a quien se le está remitiendo, posee las habilidades adecuadas para realizar la cirugía.
En la Ley 23 de 1981, donde se declaran los principios y fundamentos de la ética médica en Colombia, en el Capítulo I Articulo 1 parágrafo 7, se expresa que “El médico tiene derecho a recibir remuneración por su trabajo, la cual constituye su medio normal de subsistencia. {Es entendido que el trabajo o servicio del médico sólo lo beneficiará a él y a quien lo reciba. Nunca a terceras personas que pretendan explotarlo comercial o políticamente}.” En este parágrafo se hace alusión explícita a la intensión de explotar al paciente, lo cual no con cuerda con la actitud del médico remitente, que está derivando al paciente a un colega que posee las destrezas quirúrgicas que el remitente no posee y de esta forma brindándole un servicio.
RIPOSTA DEL FISCAL:
Autor: Camilo E Martinez Sanchez
En este caso estamos ante una transacción comercial, puesto en una fachada de comanejo. Son claras las segundas intenciones, que están por encima del bienestar del paciente. Tengo claro que claro que la remisión y el comanejo de pacientes es pilar fundamental en el acto médico, pero esta relación no se debe fundamentar en una relación económica por comisiones, esta situación mancha falsa y genera vicios, los cuales no aportan a la práctica médica.
No comparto el argumento de la defensa de poner como causa de dichas comisiones los malos salarios actuales del gremio médico, pues estaríamos regresando a conceptos medievales de ¨El fin justifica los medios¨.
Pido al jurado sentar precedente acusatorio en este caso, que servirá como pilar en la búsqueda de la práctica médica ideal.
Riposta de la Defensa
Dra Alejandra Delatorre
La relación en este caso no está fundamentada en una transacción comercial. Por el contrario, el direccionamiento del paciente se fundamentó en ofrecerle un servicio completo, en el que se conocía y se confiaba en el colega a quien se estaba remitiendo. Lo que no sucedería si el paciente se remitiera a las entidades prestadoras de salud, sin conocer a quien realiza el procedimiento y en cuyo caso las ganancias serían para estas entidades.
VEREDICTO DEL JURADO: Dra Claudia Blanco, Alberto Leon (no hubo voluntario del publico)
El atender un paciente remitido por un colega no implica tener que reconocer honorarios médicos al oftalmólogo remisor. Indica que el que lo remite confía plenamente en las cualidades profesionales del médico a quien lo refiere, y no que lo hace con un fin lucrativo, es decir para recibir una comisión por el procedimiento que se le vaya a realizar. De hecho, el acto de la consulta es un acto en que el paciente acude por presentar una patología determinada, la cual se debe verificar por medio de la historia clínica y el examen que se le realiza , y por medio de esta se determinará si es necesario recomendarle al paciente un procedimiento quirúrgico. Pero, si un paciente es remitido para programación de cirugía, ya llega con una presión para el oftalmólogo que lo recibe, para que le sea realizada ese procedimiento, aunque el paciente no traiga la HC del oftalmólogo remitente. Con esto se corre el riesgo de recomendar cirugías que no son necesarias por el simple hecho de recibir una comisión. Si se observa esta figura se puede ver que entre el oftalmólogo que lo remite y el que lo recibe hay un negocio comercial para recibir unos honorarios por procedimientos quirúrgicos, que en un momento dado pueden no estar indicados y que son completamente innecesarios. Estas presiones no permiten el ejercicio ético de la medicina y pueden generar incentivos inmorales . Es importante tener en cuenta que lo más importante es el bienestar del paciente, y no hay que verlo como un medio para adquirir dinero a como dé lugar. Si se le va a realizar un procedimiento quirúrgico es porque realmente está indicado y no por la parte comercial de un cobro por la remisión.
Algunos Apartes del Redmond Ethics Center de la AAO que aplican a este caso
Commercial Relationships. An ophthalmologist's clinical judgment and practice must not be affected by economic interest in, commitment to, or benefit from professionally-related commercial enterprises.
The following are examples of specific commercial relationships that require disclosure to patients and other relevant parties. These examples identify a disclosable professionally related commercial interest:
1. Fee arrangements with another physician or practitioner (other than any of the ophthalmologist’s partners, co-employees, employees, or employer), specifically, if any portion of the global fee for the ophthalmological service is allocated, divided, or split with the other physician or practitioner through the direct or indirect payment or reimbursement practices of any third-party payor or payment agency, or if the global fee for the service of the other physician or practitioner is allocated, divided, or split with the ophthalmologist.
..the ophthalmologist must take steps to ensure that he/she, and others acting under his/her direction, provides the patient with only those laboratory procedures, optical devices, pharmacological agents, and medical and surgical services, that serve the patient's best interest (Rule 10). Surgery should be recommended and performed only after a careful assessment of the patient's physical and personal needs (Rule 6). Thus, the ophthalmologist should avoid commercial relationships that are structured to create incentives for unnecessary services or products, or for surgery without an adequate preoperative assessment.
..the ophthalmologist must take steps to ensure that he/she, and others acting under his/her direction, provides the patient with only those laboratory procedures, optical devices, pharmacological agents, and medical and surgical services, that serve the patient's best interest (Rule 10). Surgery should be recommended and performed only after a careful assessment of the patient's physical and personal needs (Rule 6). Thus, the ophthalmologist should avoid commercial relationships that are structured to create incentives for unnecessary services or products, or for surgery without an adequate preoperative assessment.
..The arrangement complies with all applicable federal and state laws and regulations, including the federal anti-kickback (COMISIONES) and Stark laws and state laws concerning fee splitting and patient brokering.2
Financial compensation to the non-operating practitioner is consistent with the following principles:
The non-operating practitioner’s co-management fees should be commensurate with the service(s) actually provided, and should be separately billed by the non-operating practitioner.
The patient should be informed of, and consent in writing to, any financial compensation to the non-operating practitioner resulting from the co-management arrangement, and any additional fees that the non-operating practitioner may charge beyond those covered by Medicare/Medicaid or other third-party payors.
Economic considerations, such as inducement for surgical referrals or coercion by the referring practitioner, should never influence the decision to co-manage, or the timing of the transfer of a patient’s care following surgery. Any such quid pro quo arrangement is unethical and, in many jurisdictions, illegal. The Office of Inspector General of the Department of Health and Human Services has expressed concern about co-management based on economic considerations rather than clinical appropriateness and has refused to provide safe harbor protections for such arrangements, preferring to review cases on an individual basis.1