Un día en que está acosado por una agenda llena, entra un paciente acompañado de 3 familiares. Todos tienen cara de preocupación. “Queremos que Ud lo evalúe” es la respuesta a la pregunta rutinaria sobre el motivo de consulta. Se encuentra Ud con una visión de MM, ojo congestivo y doloroso, edema y pliegues corneales, bridas vítreas hemorrágicas adheridas a la incisión, un lente intraocular luxado inferiormente, restos de corteza abundantes y la presión en 35. En lo que logra ver de fondo, parece haber un desprendimiento de retina temporal con un desgarro.
Anota cuidadosamente los hallazgos en la historia, mientras lo miran con cara expectante y Ud. piensa muy cuidadosamente lo que va a decir.
¿Hace cuanto fue la cirugía? Inicia Ud. tratando de evitar la personalización que sabe irremediablemente va a ocurrir?. Hace 3 semanas. Y lo ha visto el médico que lo operó? ¿Qué les ha comentado?. Según él, todo va muy bien, el ojo está un poco inflamado, pero es cuestión de tiempo y va a recuperar la visión. Hace dos días lo revisó insistiendo en que no había motivo de preocupación, y se fue de vacaciones, dándonos una cita para dentro de un mes, tiempo en el cual espera ver la recuperación.
A su mente van llegando en sucesión rápida todos los artículos y códigos que ha leído sobre ética y que aplican en este caso. ¿Por qué el colega no le ha informado la verdad al paciente? Porque, habiendo tenido una complicación, no la manejo adecuadamente o la remite a otro para un tratamiento adecuado?
(Hago una pausa y les pido que piensen por un momento, cuál sería su siguiente paso).
Nos cuestionamos como Socrates, cotejamos la realidad con Platón y recordamos las normas éticas de Aristoteles e Hipócrates. Pensamos en el imperativo de Kant, en el valor del poder de Nietzsche, y en el utilitarismo Stuart Mill.
A pesar de toda nuestra base filosófica, y el conocimiento de los códigos, enfrentamos el dilema de qué hacer.
Quiero proponerles que es el apego a la verdad lo que nos da la solución, la libertad y la tranquilidad de hacer lo correcto. Por más dura que sea y por más trabajo que nos cueste aceptarla, sabemos casi siempre donde está la verdad.
Así que Ud. explica en tono pausado, sin hacer juicios, los hallazgos de su examen y las medidas que hay que tomar y se reafirma en los hallazgos objetivos, ante la presión de paciente y familia. ¿O sea que la cirugía estuvo mal hecha? ¿Por qué el Dr. no nos explicó nada de esto?
Ud se mantiene firme en no emitir opiniones o juicios sobre la conducta de otro e insiste en la importancia de actuar para corregir la complicación.
Dos semanas después, con la visión recuperada, el ojo desinflamado, la presión controlada, el lente centrado y la retina aplicada, el paciente está satisfecho y agradecido, le informa que se dispone a demandar al médico que lo operó. Después de una larga disertación sobre la posibilidad de complicaciones en toda cirugía y la inutilidad de las demandas, logra convencer al paciente y familia que ese camino es tortuoso y dañino.
Cuando el cirujano regresa de vacaciones, y se entera de lo ocurrido, escribe una queja formal ante el Comité de Ética alegando que Ud interfirió en el adecuado tratamiento que él le estaba dando a su paciente. Ud recibe una amonestación y advertencia de la importancia de respetar la autonomía médica.
Después de haber tenido varios episodios similares, tuve una entrevista con el jefe de Salud de la región quien reafirmó la importancia del respeto a las normas no escritas que regulan las relaciones entre colegas. Lo que me está diciendo es que ante un paciente crítico, tengo la opción de dejarlo morir o que quede ciego, respetando las normas, o salvarle la visión, violando las normas, debo dejar que muera o quede ciego?. Con la respuesta de “tiene que respetar las reglas”, comencé a empacar maletas terminando mi aspiración de emigrar y vivir en un país “civilizado”.
Ven aquí la dificultad de interpretar y aplicar los principios de ética. Cuando los leemos, los estudiamos, los discutimos y los memorizamos, nos ponemos de acuerdo muy fácilmente. Pero luego entramos al mundo de las interacciones sociales, de las presiones, de las ambiciones y la claridad conceptual se comienza a difuminar.
Como mantenerse libre de las presiones externas para ser capaces en forma consistente de hacer siempre lo mejor para cada paciente? En principio parece sencillo. Todos creemos tener en nuestro ADN médico la misión de ayudar a los enfermos y él “no harás daño” está sólidamente grabado en nuestras neuronas. Podemos creer entonces que tenemos sello de garantía ética en todo lo que hacemos? Tendremos siempre asegurado que vamos a actuar con el beneficio del paciente y ni siquiera tenemos que gastar mucho tiempo en pensar en el asunto? Si es así, ¿por qué vemos en nuestra práctica diaria tantas violaciones éticas que nos desconciertan? Y si las vemos en los demás, será posible que haya otros que las vean en nosotros?
Tener una actitud ética en la práctica médica comienza por admitir con humildad que debemos ocuparnos del tema dedicando tiempo y esfuerzo a evaluarnos. Que la ética no es inherente a nuestra condición de médico y no tenemos garantizado que siempre actuaremos pensando únicamente en el beneficio de los pacientes.
Cada individuo debe hacer un análisis cuidadoso de sus motivaciones, para entender cómo afectan sus decisiones de la vida diaria. Revisaré las tres más comunes: precisamente por serlo, muchos creen tenerlas controladas. Daré algunas claves de cómo detectarlas y doblegarlas.
La primera es el dinero. Así su motivación para entrar en medicina no haya tenido nada que ver con mejorar su estatus económico, no se puede desconocer que el bienestar económico es algo que todo ser humano desea y es perfectamente legítimo buscarlo. El problema es que la progresión en la escala económica es casi infinita y se vuelve muy difícil definir cuando se ha llegado a un nivel de suficiencia. Siempre habrá como acumular más, como darse más seguridad o más privilegios. Cuando un médico comprueba que el poder de su conocimiento, se traduce en poder economico, a traves de lo que es capaz de comunicar o inducir en los enfermos, aparece la tentación de inclinar la balanza de las decisiones en favor del beneficio pecuniario y el riesgo de la acumulacion de billetes como objetivo.
Un médico que ejerce en forma ética la medicina tiene el deber de llevar una contabilidad apropiada de manera que pueda medir sus ingresos y los pueda cotejar con sus gastos personales y profesionales. La responsabilidad en el manejo de sus finanzas le permite detectar si está teniendo ingresos desproporcionados y sospechar si su ambición está influyendo en las decisiones. La comparación con el ingreso de los pares no es fácil pero puede sugerir una desviación.
Un ejemplo son los procedimientos profilácticos. Si Ud encuentra que el número de iridotomías láser que hace es 50 veces el de sus pares, ese solo dato le debe prender una alarma. Si encuentra que los tratamientos con láser en periferia retinal, son su fuente primordial de ingreso y lo ven por la sala de láser con una frecuencia 10 o 20 veces superior a la de sus colegas, es tiempo de revisar los criterios que sigue para indicar ese procedimiento.
Si en el proceso decisorio que sigue al indicar cualquier procedimiento, le viene a la mente la cifra de facturación y las metas económicas del mes, debe hacerse consciente de esos pensamientos y ver cómo los controla.
Para liberarse gradualmente de la influencia económica en sus decisiones médicas debe hacer presupuesto de gastos que esté muy por debajo de los ingresos proyectados y evitar adquirir tecnologías que le impongan unas metas de pagos. Evite también emular a los colegas que alardean de sus ingresos y concéntrese más bien en sus necesidades y realizando que las puede cubrir con una práctica ética. Valore su prestigio ético como su posesión más preciada. Es la que le va a seguir rentando toda la vida, mientras que ese costoso aviso en el periodico tiene un efecto de 1 semana.
El segundo es el Ego. El proceso de fabricación de un médico pasa por una selección y filtros muy difíciles. Entre más avance en la especialización, más dificultades, más esfuerzos, más barreras y más congratulaciones cada que se suben escalones. Es apenas natural que quien logra culminar esta carrera tan larga y difícil, esté orgulloso y termine con la autoestima muy alta lo que lleva a que el afán de reconocimiento, la búsqueda de la fama, comienzan a pensar en el proceso decisorio.
Otro día de agenda congestionada. Entra una dama de 30 años quien ha invertido una fortuna en sus voluminosas curvaturas anteriores y posteriores, además de múltiples rellenos faciales y de labios. La mirada aguamarina es deslumbrante por la presencia de iris artificiales rígidos, incómodamente apretados en la cámara anterior, cerrando el ángulo, lo que explica las presiones de 40, bajando el recuento endotelial lo que explica el incipiente edema e induciendo catarata anterior, lo que explica el 20/100. El trastorno mental que la ha llevado a la obsesión del aspecto se confirma, cuando después de una larga explicación del daño que ha ocurrido y la necesidad de intervenir para sacar los iris, la pregunta es: “Y después me los puedo poner verdes?”
La revisión del sitio web que promueve el gran avance científico confirma que se trata de un profesor de fama mundial, invitado a múltiples congresos a exponer su maravilloso invento. Tan bien ilustrado es el sitio y tan positivos son los testimonios que el hecho de que la paciente en mención, terminando con una visión de MM y CD, atrofia óptica y córneas opacas, pareciera un accidente menor en la lista de proezas.
Los Argentinos acuñaron el término broncemia para referirse al afán de los médicos afectados por esta condición de terminar convertidos en una estatua de bronce orgullosamente erigida a la entrada de un hospital o un museo. El nivel de bronce en sangre da una idea de qué tan afectado está quien padece esta condición: impide la flexión de la columna y cuello por lo que caminan siempre erguidos y miran a todos hacia abajo. La voz adquiere un tono metálico, firme y sólido, que confirma como absoluta verdad, todo lo que sale de sus labios. Los timpanos se endurecen lo que le impide oír cualquier crítica u observación de sus colegas y le permite descalificar cualquier queja de los pacientes.
Cómo detectar, si nuestros niveles de bronce circulante, comienzan a subir peligrosamente? Si en el proceso de tomar una decisión, el análisis de las variables incluye la pregunta: Que me puede pasar a mi?. ¿Pondré en riesgo mi prestigio? Hay peligro de una demanda? Pensaran que no sé? En decir, en mi proceso decisorio, lo que más pesa, es lo que me conviene a mi?
En el curso de tantos años de práctica, he tomado decisiones arriesgadas, buscando ayudar en casos desesperados. Ciegos considerados intratables por colegas, que no quieren lidiar con un mal pronóstico. Los pocos casos en los que logré recuperación, han significado una enorme satisfacción y permanente agradecimiento. Pero lo importante es que muchos de los fracasos, siguen acudiendo a consulta y son todavía más agradecidos, porque reconocen el esfuerzo, la dedicación y la voluntad para ayudarles.
El tercer impedimento es el sistema.
Desde luego que el proceso decisorio debe involucrar no solo el bienestar del paciente que tenemos enfrente, totalmente aislado del entorno social y económico. Si lo que requiere un paciente o un grupo de pacientes, produce un desequilibrio económico severo en el sistema, debemos involucrar las consecuencias en nuestro proceso decisorio. Un ejemplo es la controversia a nivel mundial sobre el uso de antiangiogénicos. Le aplicamos inyecciones mensuales de las drogas más costosas a todos los pacientes que tienen indicación o hacemos un balance juicioso de costo beneficio, tratando, cuando es posible usar los medicamentos menos costosos y adoptar estrategias que disminuyan el número de inyecciones. Muchos se pueden aislar de estas consideraciones y optan por la recomendación más segura: la mejor droga, a la mayor frecuencia, da los mejores resultados, sin preocuparse por el costo social. El sistema tiene que pagar es la frase lapidaria que desconoce que los recursos son finitos, y que si se destinan mayoritariamente para una indicación, van a faltar en otras posiblemente más importantes.
Sentados alrededor de la elegante mesa de Juntas de la aseguradora había unas 12 especialidades. Después de explicar los términos generales del contrato, el gerente hizo énfasis en una cláusula que se podría pasar fácilmente por alto. Si la aseguradora no provee un servicio, droga, o procedimiento, el médico se compromete a no mencionarlo al paciente. La razón es obvia. No pueden poner en evidencia que haya servicios que la aseguradora no ofrece. En la medida en que todos iban firmando muy sumisamente, yo me pare y expuse que no estaba dispuesto a firmar nada que pueda comprometer mi autonomía médica y la libre comunicación con los pacientes. Nunca volví a recibir referencias de esta entidad y acepté la disminución y volumen en ingresos como precio de la ética.
Les he contado unos breves ejemplos de que la ética cuesta. No es un halo que nos cae del cielo y nos envuelve en santidad. No es algo que se nos da espontáneamente en nuestra condición de médicos. Hay que tenerla presente siempre. Hay que aplicarla constantemente, muchas veces con sacrificios y consecuencias negativas inmediatas, pero pueden estar convencidos que en el largo plazo una vida y una práctica basadas en hacer siempre lo correcto, va a ser siempre muy satisfactoria y van a hacer una contribución a su entorno.
En el curso de mi vida, me he embarcado en varias misiones y algunas han fracasado a pesar de mi mejor esfuerzo. Eso les dice que no debo tener las grandes cualidades de un emprendedor, un empresario o un político visionario. Las que han salido adelante, probablemente han sido más por el trabajo y contribuciones de otros, pero lo que sí les puedo decir es que hemos avanzado con y gracias a el apego a principios éticos muy claros y estrictos. He vivido muchas oportunidades en las que, tanto en el camino personal, como en el empresarial, se presentaron oportunidades de expansion facil, siempre y cuando fuésemos capaces de mirar para otro lado, y en todos los casos creo haber tenido la posición firme de mirar de frente y decir: eso no es correcto y no debemos seguir por ese camino. Vivo muy orgulloso y tranquilo de saber que los equipos humanos con los que interactúo tienen incorporado el comportamiento ético como un mantra irremplazable y con frecuencia me dan lecciones a mi.
Puedo asegurarles que si el liderazgo que van a ejercer en sus comunidades, va a tener alguna importancia, es porque le van a poner atención a hacer siempre lo que se debe hacer.