PRESENTA: Dr. Alberto Castro
Fiscal: Dra. Martha Araujo
Defensa: Dr. Juan Guillermo Ortega
Jurado: Dra. Sonia Escaff, Dr. Humberto Moreno, (no hubo voluntario del publico)
Presentacion : 1 min. Alberto Castro
Un oftalmólogo le remite a un colega una paciente para cirugia de catarata. En la faco LIO a una paciente de 92 años con catarata densa y pseudofaquia correcta en el otro ojo, se presenta pérdida de vítreo. Se logra extraer el núcleo pero no se logran ver restos capsulares. El cirujano decide insertar un LÍO de tres piezas, asas de prolene, C amplia de 13.5 mm de diámetro en la cámara anterior.
La paciente evoluciona con dolor crónico y muy mala visión durante un año. Cuando trata de obtener una explicación del cirujano, el le dice que él no tiene porque verla porque el solo fue el cirujano y que debe volver al cirujano que la remitió, quien le dice a la paciente que debe tener paciencia, a pesar de glaucoma crónico y dolor severo. Al año decide pedir una segunda opinión. Se le extrae el lente, se le hace vitrectomía y queda afáquica sin dolor y con presión normal, con un potencial visual de 20/50.
FISCAL: Marta Araujo: 5 min
ACTO QUIRURGICO:
Oftalmólogo 2.
Hace cirugía Faco+ LIO con pérdida de vitreo . Logra extraer nucleo, pero no logra ver restos capsulares.
Como no lo juzgo´ como catarata de alto riesgo,
en consentimiento no explicó riesgos especiales, ni alternativas de manejo en caso de complicaciones.
DECIDIÓ: implantar en la cámara anterior, un LIO con diseño para el sulcus de la cámara posterior .
Tenia dos OPCIONES aceptables para manejar el problema
Hacer vitrectomia anterior y cerrar, dar manejo médico,
re evaluar y referir a cirujano vitreo retinal para LIO 2rio en restos capsulares o de fijacion escleral.
Explicar a familia que se desea la mejor opción para paciente.
Vitrectomia anterior adecuada y LIO especifico para cámara anterior en mismo acto quirurgico + iridectomía, si se hubiese previsto como opción y estuviese disponible .
ACUSO al Oftalmólogo 2 de
1. Hacer una promesa de mejoría visual sin explicación completa de riesgos, incurriendo en una
Violación de REGLA 2 CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Se debe advertir que aunque poco frecuente, podría no poder implantarse lente y podría necesitar otra operación.
2. Implantar un LIO que en ese momento parece una salida facil para el cirujano, pero resulta muy inocnveniente para el paciente porque puede provocar más complicaciones.
Violación de PRINCIPIO 7 RESPONSABILIDAD con mejor interés en paciente.
REGLA 1 COMPETENCIA.
POST OPERATORIO:
La paciente evoluciona con dolor crónico severo y muy mala visión durante 1 año. Glaucoma crónico multifactorial.
Es vista en múltiples oportunidades, por dolor, inflamación y presión alta. Recibe esteroides y gotas hipotensoras, con lo que mejora temporalmente y vuelve a recaer.
Cuando paciente trata de obtener explicación del cirujano (oft 2),
él le dice que no tiene por qué verla porque solo fué el que la operó y que debe volver al oftalmólogo (#!)que la remitió,
Este le dice que tiene que tener paciencia.
Al año, piden segunda opinión.
OFT 3 extrae el LIO, vitrectomía y queda afaca.
Dolor cede y PIO se normaliza sin droga con un potencial visual de 20/50 por trastornos pigmentarios sin edema.Ni ella ni la familia desean mas cirugia. Está satisfecha con que se le haya quitado el dolor.
ACUSACION #3
En postoperatorio:
A. manejo inapropiado de la situación con la familia y con la paciente que han vivido un largo y doloroso proceso sin ninguna mejoría en visión.
B. Después, evade responsabilidad y la traslada al oft 1 remitente.
Debería haberse remitido a oftalmólogo con la pericia para resolver el problema. Debería al mismo tiempo dar un trato empático y de soporte mientras se toman los correctivos.
Se violan
- el PRINCIPIO 7 responsabilidad.
- PRINCIPIO 2 trato compasivo y honesto.
- REGLA 8 CUIDADO POSTOP hasta que paciente se haya recuperado. Excepción si hay acuerdo previo a cirugia, entre los 2 oftalmólogos, para el manejo postoperatorio, que también se debe aceptar previamente por paciente. Entonces el oft 1 se haría responsable .
Defensa: Juan Guillermo Ortega: 5 min
El caso es complejo porque la paciente tiene un antecedente significativo para su cirugia de faco: la edad y los cambios mentales secundarios al parecer a una demencia senil.
Existe también el hecho de que el otro ojo tuvo su cirugía de catarata previamente con buen resultado, y que el recuento endotelial así como las condiciones anatómicas del ojo a operar eran normales. Tampoco había enfermedad precedente en el ojo, tal como glaucoma o historia de inflamación previa. Lo prudente es referir estos casos a un cirujano con experiencia y recursos para su manejo.
De acuerdo con lo anterior la participación del oftalmólogo 1 es adecuada a los preceptos éticos en estos casos.
En relación con la situación del Oftalmólogo 2, hay varios elementos que analizar:
Consentimiento informado
El consentimiento “estándar” de cualquier paciente que se va a someter a facoemulsificación debería incluir un aparte en relación con la ruptura capsular, y particularmente sobre la imposibilidad de implantar adecuadamente el lente planeado y tener establecido un plan de contingencia, con la posibilidad de implantar un lente sobre el sulcus, fijado a esclera por algún método (suturas, pegante tisular o túnel escleral) o la opción de fijar un lente (Artisan) al iris, por la cara anterior o la posterior según preferencias y habilidades del Cirujano. O finalmente dejar el ojo áfaco y posteriormente llevar a cirugía para un implante en un segundo tiempo.
Principio 7: responsabilidad en decisiones en el mejor interés del paciente, impericia
La idea de implantar un lente de cámara posterior en cámara anterior no es razonable de acuerdo al “estado del arte” actual de la cirugía de faco. Las complicaciones derivadas de este procedimiento incluyen glaucoma, alteraciones pupilares, uveítis crónica, dolor, sangrado en cámara anterior y edema macular crónico. Que claramente la paciente presentó por varios meses durante el postoperatorio.
La conducta más adecuada de acuerdo al manejo actual, en ausencia de un lente adecuado para implantar o impericia para fijarlo, hubiera sido dejar a la paciente áfaca primariamente y planear un segundo procedimiento para ese implante. Además de explicar a la familia y a la paciente sobre la situación y las consideraciones sobre opciones de manejo adecuadas a su edad y condiciones mentales. Incluso haber considerado un lente de contacto blando como corrección postoperatoria temporal era viable (la paciente y su familia no lo,desean, pero luego de un año de sufrimiento).
Desconocemos la pericia en el manejo del vítreo en cirugía, pero no parece que se hayan presentado complicaciones por este lado (desgarros retinales, edema macular, vitreitis).
El manejo postoperatorio es confuso porque no parece claro quien es el Oftalmólogo responsable de la paciente, y sobretodo porque se demoró mucho tomar la decisión correcta: retirar el lente y completar vitrectomía. No queda claro quién era el responsable del manejo postoperatorio, y ello expresa poca claridad frente al paciente. Está claro que se revisó repetidamente y se formuló con medicamentos anti inflamatorios e hipotensores. En ese aspecto, no se puede hablar de abandono del paciente, sino de desconocimiento sobre el manejo correcto y la demora en buscar una solución.
De todas maneras, una vez realizado este procedimiento, se logró estabilizar el ojo, eliminar la inflamación y el dolor, y dejar abierta la opción de planear una rehabilitación visual adecuada, lo que plantea que la complicación fue reversible y al parecer el ojo sigue siendo funcional.
Conclusiones
En conclusión, hay un error en el documento del consentimiento, por falta de información sobre complicaciones, un error por impericia durante la cirugía al implantar un Lente en el lugar inadecuado, un manejo postoperatorio inadecuado y dilatorio, pero finalmente se logró una recuperación sintomática del ojo, que no parece haber sufrido daño funcional o anatómico significativo.
Riposta Marta Araujo : 2 min
Gracias Dr Ortega. El defensor ha estado perfectamente de acuerdoconmigo en las 3 acusaciones que he formulado. Nos ha ampliadocon lujo de detalles las razones para tener que hacer éstas
acusaciones :
1. la primera, no explicar los riesgos completos de la cirugía, ni discutir un plan en caso de complicaciones .
2. Tomar la decisión de implantar un lente inadecuado para la paciente a la luz de las recomendaciones actuales .
3. Y tercero, hacer un manejo dilatorio y poco compasivo cuando se presentan los problemas, a pesar de la queja de la paciente de dolor prolongado.
Además trata de evadir su responsabilidad, en vez de remitir a un tercer oftalmólogo con la pericia para resolver el
problema oportunamente.
Podriamos discutir las posibles razones que incentivaron éstas conductas, como tratar de quedar bien el dia de la cirugía con la paciente y con el oftalmólogo remitente y luego tratar de evitar los gastos de otro procedimiento, pero todo ésto es promovido por la discusión incompleta de los riesgos antes de la cirugía.
Solicito que en el gremio se discutan y establezcan protocolos para desincentivar éstas conductas y que el jurado imponga algun tipo de sanción.
Riposta Juan Guillermo Ortega . 2 min.
Ademas de lo que dijo la Dra Martha muy claramente, yo tengo dos puntos que me parece que no estan suficientemente discutidos por la Fiscal, y es que no queda muy claro la responsabilidad de quien debia haber manejado la complicacion. Alli hay un tema de conflicto de competencia en responsabilidad. Si fue el oftalmologo remisor o el cirujano. De manera que eso es algo que ha debido discutirse entre cirujano y remisor y cada cual asumir su responsabilidad. La otra cosa que me parece importante, por lo que puede haber lugar a una amonestacion, es insistir en la importancia de un documento firmado que aclare todas las opciones de complicaciones posibles y el manejo que se deriva de esto. Finalmente insistir, en que a pesar de toda esta tragedia, la paciente logro recuperar tranquilidad en su ojo, que tiene un potencial de vision de 20/50. De alguna forma, la paciente no estuvo abandonada, sino manejada en una forma dilatoria.
Veredicto del Jurado: Dra Sonia Escaff y Humberto Moreno
NO DEBEMOS OLVIDAR QUE ANTE TODO SOMOS MEDICOS OFTALMOLOGOS Y LA MEDICINA SE SUSTENTA EN EL PRINCIPIO DEL SERVICIO AL PACIENTE EN FUNCION DE SU SALUD. PROPICIAR BIENESTAR FISICO, MENTAL, CURAR O ALIVIAR. SU ETICA ES HUMANISTA.
PARTE DE LA RESPONSABILIDAD MEDICA ES REPARAR LAS CONSECUENCIAS DE ACTOS, OMISIONES Y ERRORES COMETIDOS EN EL EJERCICIO DE LA PROFESION.
EN EL CASO EN DISCUSION HUBO IMPERICIA POR PARTE DEL OFTALMOLOGO 2 (CIRUJANO) DESDE VARIOS PUNTOS, Y VALE LA PENA ACLARAR QUE EN LA DEFINICION DE IMPERICIA NO SOLO SE HABLA DE CONOCIMIENTO CIENTIFICO, SABIDURIA Y EXPERIENCIA SINO TAMBIEN DE RESPONSABILIDAD EMOCIONAL CON EL PACIENTE
LOS PUNTOS QUE CONSIDERAMOS SON:
PRIMERO, NO TOMAR LA MEJOR DECISION EN EL MANEJO QUIRURGICO. EN CIRUGJANO NO ACTUO CON LA SABIDURIA Y EXPERIENCIA ACORDE A LOS ESTANDARES ACTUALES DE CIRUGIA DE CATARATA.
SEGUNDO NO ACOMPANO AL PACIENTE EN EL MANEJO POSTQUIRURICO HASTA SU RECUPERACION TOTAL
NO HUBO EL TRATO COMPASIVO QUE MERECEN TODOS LOS PACIENTES Y EN ESPECIAL UNO DE 92 ANOS.
SI BIEN EL OFTALMOLOGO 1 (REMITENTE) REMITIO AL PACIENTE A UN OFTALMOLOGO EXPERTO, NO TUVO UNA CONDUCTA DIRIGENTE Y RESPONSABLE. NO MOSTRO COMPASION CON UN PACIENTE MAYOR QUE PRESENTO UN POSTOPERATORIO ALGIDO Y TORTUOSO DURANTE UN ANO. NO QUEDA CLARO CUAL FUE EL CO- MANEJO ACORDADO CON EL CIRUJANO. Y EN ULTIMA INSTANCIA DEBIO TOMAR LA DECISION DE REMITIRLA A OTRO CIRUJANO EXPERTO A TIEMPO PARA EL MANEJO DE LA COMPLICACION.
POR TODO LO ANTES EXPRESADO EL JURADO POR DECISION UNANIME DICTA EL VEREDICTO DE CULPABILIDAD PARA AMBOS OFTALMOLOGOS (Remitente y Cirujano)
Algunos Apartes del Redmond Ethics Center de la AAO que aplican a este caso
The overall purpose of developing competence as an ophthalmologist is to improve the physician-patient relationship and the medical care that accompanies that relationship. Competent ophthalmologic practice requires both technical and ethical capacities. Technical capacities are comprised of the knowledge and skills required to practice medicine, and especially ophthalmology, according to current standards of care. Ethical capacities are demonstrated by acting as an agent of the patient, developing a caring relationship with patients, and an appreciation of clinical ethical problems.
Management of surgical ophthalmic conditions require special competence. Ophthalmic surgical procedures alter, remove, replace, and/or reshape ocular and adnexal tissue for beneficial therapeutic effect by the use of instruments and other applied physical forces (e.g., laser). Qualified ophthalmologists apply the comprehensive understanding of ophthalmic and systemic disease and trauma that they gained through education and experience to surgical endeavors. This subsumes thorough examination; appropriate diagnostic testing and interpretation; surgical judgment (including avoidance of unnecessary procedures and complications); and understanding of the natural history of disease, potential risks, and treatment options. Further, the ophthalmologist possesses surgical skill; understands the evolution of the healing process; and diagnoses, monitors, and manages complications in an appropriate and timely manner. Ophthalmologists' surgical care encompasses the preoperative and postoperative periods—times when the patient is at risk from all aspects of the procedure. These attributes set a standard for special competence in ophthalmic surgery.
Depending on the circumstances, disrespecting the patient’s wishes to see another physician for a second opinion may be unethical. Also, you should have informed the patient of the break in the posterior capsule during the surgery. Being transparent with the patient about any intraoperative or postoperative adverse events and having open communication is critical for the overall care of the patient. It can be difficult for young ophthalmologists to feel comfortable referring complicated patients to more senior associates; however, it is important to always act in the best interest of the patient.
The situation you encountered is common and can be handled in two ways. The patient may seek a second opinion independently, or the physician may recommend other physicians that the patient can see. If a patient requests a second opinion, it is in the physician’s and the patient’s best interest for the patient to see a skilled and qualified ophthalmologist who can manage the patient appropriately. It is also critical that there is communication between the physicians and that accurate information is shared regarding the patient’s condition.
Ophthalmologists must act in the best interest of the patient and provide ophthalmologic services with compassion, respect for human dignity, honesty and integrity. Ophthalmologists should adhere to appropriate standards of ethics and professionalism in order to maintain the public’s trust in our profession.
The ophthalmologist is not only expected to be clinically competent in the correct application of clinical knowledge and skills in solving the patient’s medical problem, but is also expected to apply that ability in a way that is cost-effective, efficient, ethical, and sensitive to the patient and to societal and professional imperatives.
Providing postoperative eye care until a patient has recovered from his or her surgical experience is integral to patient management. Rule 8 of the Academy’s Code of Ethics addresses those aspects of postsurgical care of the patient that are within the unique competence of the ophthalmologist and that are therefore "integral to patient management" in completing the surgical/medical process. It does not govern aspects of postoperative care such as refractions and dispensing of spectacles that persons other than physicians are authorized by applicable law to provide.
The primary goal of Rule 8 is to ensure that the patient is adequately served throughout the vulnerable period following surgery. The fundamental provision of the rule is that the operating ophthalmologist provide those aspects of postoperative care that are "within the unique competence of the ophthalmologist." Unique competence of the ophthalmologist includes services that non-physicians are not permitted by law to perform, but it does not include services that physicians or non-physicians are legally entitled and professionally trained, experienced, and qualified to perform. It states a preference for continuity of care, except when there are good reasons to deviate from this practice. In general, a patient is best served by having postoperative care provided by the physician who best knows his or her condition, the specifics of the surgical procedure, and the possible complications associated with the procedure and the patient. Reasons for departing from this provision would still have to be consistent with the other rules of the Code of Ethics, such as Rules 9 and 11.
The surgeon's obligation to the patient is not discharged with the conclusion of a successful operation. Unless terminated by the parties, his relationship to the patient “...continues until ended by...the cessation of the necessity which gave rise to the relation, and the surgeon must not only use reasonable and ordinary care and skill in performing the operation, but during the continuance of the relation of physician and patient exercise ordinary diligence in the subsequent treatment and give, or see that the patient is given, such attention as the necessity of the case demands.” Where the doctor knows or should know that a condition exists which requires continuous or frequent expert attention to prevent injurious consequences he must render that attention or see that some other competent person does so.
If an ophthalmologist does not intend to provide postoperative medical eye care, this fact is one that a reasonable patient would consider to be material in deciding whether to undergo the proposed surgery by that ophthalmologist, and should be disclosed sufficiently in advance of the surgery. Also, a patient would expect to be informed whether and in what ways the risks and benefits of the proposed surgery, as well as the probability of success of the surgery, might be affected by the qualifications and competence of the person expected to provide postoperative care; particularly if that person does not have the ophthalmologist's specialized education, training, experience and ability to promptly recognize and effectively manage postoperative complications. The informed consent process should therefore disclose how delegation of care to another individual affects risks.