Les prises en charge de non médicamenteuse
La prise en charge du TDA/H s’impose comme l’aboutissement d’une stratégie diagnostique complexe et multimodale en effet les prises en charges multimodales ont montrés leur supériorité par rapport au traitement médicamenteux seul. Les objectifs thérapeutique sont multiples : atténuer l’intensité et la fréquence des troubles du comportement, favoriser les apprentissages et les compétences sociales, renforcer l’estime de soi et prendre en charge les comorbidités.
Les prises en charge non médicamenteuse peuvent être suffisantes dans les formes légères du trouble et doivent être associé à un traitement médicamenteux par méthylphénidate dans les formes sévères ou en l’absence d’amélioration des symptômes après une prise en charge adaptée.
Les programmes de guidance parentale :
Parmi les prises en charge non médicamenteuses, la prise en charge des parents a un rôle déterminant dans l’évolution du trouble (Nice).
Les programmes de guidance parentale (ex : programme de Barkley, Positive Parenting Program, Incredible Years …) sont inspirés des thérapies cognitivo comportementale (TCC).
Il s’agit des interventions psychologiques les plus étudiées (SIGN) et sont recommandées dans la prise en charge multimodale du TDA/H dans les recommandations canadiennes (4) et européenne (5).
L’objectif est d’améliorer les compétences parentales en matière de gestion du comportement, basé sur les renforcements des comportements positifs, plutôt que sur les sanctions auxquelles l’enfant TDA/H est exposé régulièrement.
Le principe consiste à entrainer plusieurs familles en même temps, pour leur permettre de se confronter aux situations difficiles, mais également de partager leur expérience.
La plupart des programmes se déroulent entre 8 et 12 séances. Les séances durent 90 minutes, au rythme de deux par mois.
Ces programmes portent plus précisément sur les comportements non compliants : difficulté à suivre les règles du fait de l’opposition mais aussi du déficit de l’attention soutenue, de la modulation et de l’autocontrôle du comportement, des stratégies de recherche et de résolution de problèmes.
Le but n’est pas de guérir le trouble, il est d’apprendre aux parents à mieux gérer les comportements déviants de leur enfant et d’améliorer : les relations parents-enfant, l’image que l’enfant à de lui-même
, l’image que les parents ont d’eux-mêmes, du fonctionnement du couple et de la famille.
Une amélioration des comportements d’opposition, l’agressivité et les comportements de défi sont retrouvés dans 50% des cas selon les études
Les approches psycho-éducatives
Les approches psycho-éducatives sont destinées à l’enfant et à sa famille. Il s’agit de délivrer des informations sur le TDA/H, ses impacts et comment fonctionner avec ce trouble.
La compréhension et la reconnaissance de ses difficultés permet à l'enfant de se sentir mieux compris et permet de soutenir son estime de soi et sa motivation ainsi que d'améliorer les relations intra familiales.
Les thérapies cognitivo comportementale (TCC)
Les TCC peuvent être mises en place à n'importe quel âge de l’enfant. Il s’agit de prise en charge courte, ciblé sur des difficultés spécifiques que rencontre l’enfant, dans lesquelles les parents jouent le rôle de co thérapeute. En chaque début de séance l’enfant effectu une revue des taches effectuées, ensuite le thérapeute travaille sur un objectif puis expose les taches à faire à la maison. Les TCC permettent à l’enfant d’identifier ses schémas de pensée, source de souffrance et de mauvaise adaptation sociale, il s’agit d’un apprentissage progressif de stratégies adaptées afin de reprendre le contrôle des ses réactions. Les TCC proposent des exercices à base de récompenses, conséquences, systèmes de points ou de jetons, retrait d’attention, time out, résolution de problème, technique de gestion du stress , technique de relaxation, gestion de l'environnement, coaching, et changement de style de vie (alimentation, exercice, sommeil…)
Les remédiations cognitive (programme Réflecto, Attentix…)
Il s’agit de prise en charge individuelle ou en groupe. Il s’agit d’une rééducation des fonctions attentionnelles et exécutives. Leurs objectifs est également de favoriser le développement des habiletés d’autorégulation comportementale et cognitive (discours interne, contrôle de l’impulsivité, résistance à la distraction, exécution séquentielle, méthode de gestion de l’information).
Ces programmes visent à l’acquisition de stratégies d’apprentissage efficace et à la généralisation à différents types d’activités ou de contextes. Les ateliers se déroulent en groupe ou en individuel durant 12 semaines, 90 min.
Les psychothérapies des comorbidités psychiatriques associés au TDAH
Les psychothérapies sont utilisées pour les enfants et adolescents atteints de TDA/H présentant des co-morbidités psychiatriques (faible estime de soi, dépression, anxiété, trouble oppositionnel avec provocation, addiction…). Elles peuvent être d’inspiration analytique, systémique, psychodynamique, cognitivo comportementale (TCC), thérapie interpersonnelle, thérapie familiale, thérapie par l'art expressif, thérapie par le jeu et psychothérapie de soutien.
Les aménagements scolaires
Les aménagements pédagogiques sont indissociables du reste de la prise en charge. Il s’agit d’une part de conseils pour accompagner les parents lors des devoirs scolaires et d’autre part d’établir un contact avec l’école qui est toujours nécessaire. Il permet d’évaluer les difficultés mais également l’évolution des symptômes et d’améliorer la relation avec l’enseignant en lui expliquant les symptômes et en lui proposant des conseils appropriés : valoriser l’enfant, positionner l’enfant loin des stimulateurs, réduire le bruit dans la classe, éliminer le matériel inutile sur la table, s’adresser à l’enfant, consignes courtes et claires, un exercice à la fois, féliciter, utiliser des supports visuel, mission pour lui permettre de bouger, balle antistress pour lui occuper les mains…
La loi de 2005 sur le handicap permet de proposer des plans d’enseignement spécialisés et des interventions en milieu scolaire afin de maintenir l’enfant en milieu scolaire ordinaire. Ces aménagements sont indispensables lorsque le TDA/H est associé à d’autre troubles cognitifs, qui nécessitent par ailleurs des prises en charge spécifiques.
De façon générale, il s’agit d’éviter de placer l’enfant en situation d’échec constant ce qui peut entrainer , comme nous l’avons vu, une importante perte d’estime de soi et une démotivation scolaire pouvant aller jusqu’à l’échec scolaire chez des enfants dont l’intelligence est normale.
Le développement des habiletés sociales :
Il s’agit de prise en charge individuelle ou en groupe qui se déroule en 12 séances d’une heure. L’enfant apprend les habiletés sociales telle que apprendre à rencontrer des inconnus, s’intégrer activement, savoir faire et recevoir un compliment, émettre une critique et savoir répondre à celle des autres, refuser une demande déraisonnable, défendre son bon droit, prendre une décision, résoudre des problèmes, reconnaitre et exprimer ses émotions, gestion du stress.
les rééducations:
Celles-ci sont indiquées (et indispensables) en cas de présence de troubles spécifiques des apprentissages : orthophonique en cas de trouble du développement du langage oral, écrit, ou du raisonnement logico mathématique : ergothérapie pour les troubles de la coordination, psychomotricité pour améliorer le contrôle de l’impulsivité, orthoptique dans certains troubles visuoattentionnels.
Elles permettent de travailler sur l’aménagement du lieu de travail, sa structuration, et sur l’apprentissage des stratégies.