Quelles prises en charge peut-on proposer?

Les prises en charge non médicamenteuses

La prise en charge du TDA/H s’impose comme l’aboutissement d’une stratégie diagnostique complexe et multimodale. En effet, les prises en charges multimodales (MTA) ont montré leur supériorité par rapport au traitement médicamenteux seul.  Les objectifs thérapeutiques sont multiples : atténuer l’intensité et la fréquence des troubles du comportement, favoriser les apprentissages et les compétences sociales, renforcer l’estime de soi et prendre en charge les comorbidités.

Les prises en charge non médicamenteuses  peuvent être suffisantes dans les formes légères du trouble et doivent être associées à un traitement médicamenteux par méthylphénidate dans les formes sévères ou en l’absence d’amélioration des symptômes après une prise en charge adaptée. Malheureusement, très souvent en France, le traitement médicamenteux vient pallier aux manques de moyens mis à disposition que se soit sur le plan des prises en charge psychothérapeutique, éducatives ou pédagogiques.

Les programmes de guidance parentale :

Parmi les prises en charge non médicamenteuses, la prise en charge des parents a un rôle déterminant dans l’évolution du trouble.

Les programmes de guidance parentale  (ex : programme de Barkley, Positive Parenting Program, Incredible Years …) sont  inspirés des thérapies cognitivo comportementale (TCC).

Il s’agit des interventions psychologiques les plus étudiées et elles sont recommandées dans la prise en charge multimodale du TDA/H dans les recommandations canadiennes et européennes.

L’objectif est d’améliorer les compétences parentales en matière de gestion du comportement, basé sur les renforcements des comportements positifs, plutôt que sur les sanctions auxquelles l’enfant TDA/H est exposé régulièrement.

Le principe consiste à entraîner plusieurs familles en même temps, pour leur permettre de se confronter aux situations difficiles, mais également de partager leur expérience.

La plupart des programmes se déroulent entre huit et douze séances. Les séances durent quatre-vingt dix minutes, au rythme de deux par mois.

Ces programmes portent plus précisément sur les comportements non compliants : difficulté à suivre les règles du fait de l’opposition mais aussi du déficit de l’attention soutenue, de la modulation et de l’autocontrôle du comportement, des stratégies de recherche et de résolution de problèmes.

Le but n’est pas de guérir le trouble, il est d’apprendre aux parents à mieux gérer les comportements déviants de leur enfant et d’améliorer : les relations parents-enfant, l’image que l’enfant à de lui-même, l’image que les parents ont d’eux-mêmes, du fonctionnement du couple et de la famille.

Une amélioration des comportements d’opposition, l’agressivité et les comportements de défi sont retrouvés dans 50% des cas selon les études

Les approches psycho-éducatives

Les approches psycho-éducatives sont destinées à l’enfant et à sa famille. Il s’agit de délivrer des informations sur le TDA/H, ses impacts et comment fonctionner avec ce trouble.

La compréhension et la  reconnaissance de ses difficultés permet à l'enfant de se sentir mieux compris et permet de soutenir son estime de soi et sa motivation ainsi que d'améliorer les relations intra familiales.

Les thérapies cognitivo comportementale (TCC)

Les TCC peuvent être mises en place à n'importe quel âge de l’enfant. Il s’agit d'une prise en charge courte, ciblée sur des difficultés spécifiques que rencontre l’enfant, dans lesquelles les parents jouent le rôle de co-thérapeute. A chaque début de séance, l’enfant effectue une revue des tâches effectuées, ensuite le thérapeute travaille sur un objectif puis  expose les tâches à faire à la maison. Les TCC permettent à l’enfant d’identifier ses schémas de pensée, source de souffrance et de mauvaise adaptation sociale, il s’agit d’un apprentissage progressif de stratégies adaptées afin de reprendre le contrôle des ses réactions. Les TCC proposent des exercices à base de récompenses, conséquences, systèmes de points ou de jetons, retrait d’attention, time out, résolution de problème, technique de gestion du stress, techniques de relaxation, gestion de l'environnement, coaching, et changement de style de vie (alimentation, exercice, sommeil…)

Les remédiations cognitive (programme Réflecto, PIFAM, Attentix…) 

Il s’agit de prises en charge individuelle ou en groupe. Il s’agit d’une rééducation des fonctions attentionnelles et exécutives. Leur objectif est également de favoriser le développement des habiletés d’autorégulation comportementale et cognitive (discours interne, contrôle de l’impulsivité, résistance à la distraction, exécution séquentielle, méthode de gestion de l’information).

Ces programmes visent à l’acquisition de stratégies d’apprentissage efficaces et à la généralisation à différents types d’activités ou de contextes. Les ateliers se déroulent en groupe ou en individuel durant 12  semaines, 90 min.

Le Modèle Réflecto de PP Gagné

Les psychothérapies des comorbidités psychiatriques associés au TDA/H

Les psychothérapies sont utilisées pour les enfants et adolescents  atteints de TDA/H présentant des comorbidités psychiatriques (faible estime de soi, dépression, anxiété, trouble oppositionnel avec provocation, addiction…). Elles peuvent être d’inspiration analytique, systémique, psychodynamique, cognitivo comportementale (TCC), thérapie interpersonnelle, thérapie familiale, thérapie par l'art expressif, thérapie par le jeu et psychothérapie de soutien.

Les aménagements scolaires

Les aménagements pédagogiques sont indissociables du reste de la prise en charge. Il s’agit, d’une part, de conseils pour accompagner les parents lors des devoirs scolaires et, d’autre part, d’établir un contact avec l’école qui est toujours nécessaire. Il permet d’évaluer les difficultés mais également l’évolution des symptômes et d’améliorer la relation avec l’enseignant en lui expliquant les symptômes et en lui proposant des conseils appropriés : valoriser l’enfant, positionner l’enfant loin des stimulateurs, réduire le bruit dans la classe, éliminer le matériel inutile sur la table, s’adresser à l’enfant, consignes courtes et claires, un exercice à la fois, féliciter, utiliser des supports visuel, mission pour lui permettre de bouger, balle antistress pour lui occuper les mains…

La loi de 2005 sur le handicap permet de proposer des plans d’enseignement spécialisés et des interventions en milieu scolaire afin de maintenir l’enfant en milieu scolaire ordinaire. Ces aménagements sont indispensables lorsque le TDA/H est associé à d’autre troubles cognitifs, qui nécessitent par ailleurs des prises en charge spécifiques.

De façon générale, il s’agit d’éviter de placer l’enfant en situation d’échec constant  ce qui peut entraîner , comme nous l’avons vu, une importante perte d’estime de soi et une démotivation scolaire pouvant aller jusqu’à l’échec scolaire chez des enfants dont l’intelligence est normale.

Le développement des habiletés sociales :

Il s’agit de prise en charge individuelle ou en groupe qui se déroule en  12 séances d’une heure. L’enfant apprend les habiletés sociales telle que apprendre à rencontrer des inconnus, s’intégrer activement, savoir faire et recevoir un compliment, émettre une critique et savoir répondre à celle des autres, refuser une demande déraisonnable, défendre son bon droit, prendre une décision, résoudre des problèmes, reconnaitre et exprimer ses émotions, gestion du stress.

Les rééducations:

Celles-ci sont indiquées (et indispensables) en cas de présence de troubles spécifiques des apprentissages : orthophonique en cas de trouble du développement du langage oral, écrit, ou du raisonnement logico mathématique : ergothérapie pour les troubles de la coordination, psychomotricité pour améliorer le contrôle de l’impulsivité, orthoptique dans certains troubles visuoattentionnels.

Elles permettent de travailler sur l’aménagement du lieu de travail, sa structuration, et sur l’apprentissage des stratégies.

Le traitement médicamenteux: méthylphénidate

Le traitement médicamenteux doit être proposé en seconde intention après une absence d'amélioration malgré une prise en charge adaptée (programme de guidance parentale, prise en charge en thérapie cognitivi comportementale, remédiation cognitive, rééducations spécifiques...).

En France, nous disposons d'une autorisation de mise sur le marché uniquement pour le méthylphénidate qui existe sous 3 formes: ritaline Li ou LP, quasym LP, concerta.

La prescription initiale doit être hospitalière soit par un pédopsychiatre, neuropédiatre ou pédiatre et le traitement pourra être renouvelé par le médecin traitant au maximum pendant un an.

vous trouverez ci-joint les recommandations de l'affsaps concernant l'utilisation et les précautions d'emploi du méthylphénidate.