Trong môi trường bệnh viện, “sự cố” luôn là điều không mong muốn. Nhưng “rủi ro tiềm ẩn” và khả năng có thể xảy ra sự cố ở bất kỳ đâu, với bất kỳ ai là một thực tế không thể phủ nhận. Chúng ta không thể loại bỏ rủi ro nếu không nhìn thẳng vào nó. Và muốn nhìn thẳng, chúng ta cần báo cáo kịp thời và đầy đủ mọi sự cố, cả những “suýt xảy ra” (near-miss) lẫn các dấu hiệu nguy cơ.
Cứu người ngay lúc này
Báo cáo sớm giúp kích hoạt xử trí khẩn, khoanh vùng nguy hại, giảm thiểu tối đa tổn hại cho người bệnh, thân nhân và nhân viên.
Ngăn lặp lại ngày mai
Mỗi báo cáo là một “mảnh ghép” để truy nguyên nguyên nhân gốc (root cause), cải tiến quy trình, thiết kế hàng rào an toàn mới—từ đó phòng ngừa tái diễn.
Xây văn hóa học hỏi, không đổ lỗi
Khi mọi người dám nói ra, tổ chức mới học được từ sai sót. Phê phán cá nhân làm người khác im lặng; hệ thống mới là thứ cần sửa trước tiên.
Minh bạch nuôi dưỡng niềm tin
Sự minh bạch làm mạnh hơn mối quan hệ giữa bệnh viện—người bệnh—nhân viên; đó là nền tảng của chất lượng và an toàn.
Không giấu giếm: im lặng không làm sự cố biến mất; nó chỉ che giấu cơ hội bảo vệ người bệnh.
Không bắt nạt, không trù dập: đe nẹt khiến người khác sợ nói thật, vô tình làm gia tăng rủi ro.
Không săn lùng thủ phạm: tập trung vào lỗ hổng quy trình, thiết kế công việc, điều kiện làm việc, công cụ hỗ trợ… — đó mới là nơi tạo ra an toàn bền vững.
Phân biệt rõ: sai sót vô ý, vi phạm do thói quen hệ thống vs hành vi liều lĩnh có ý thức.
Hỗ trợ – huấn luyện – cải tiến đối với sai sót vô ý/hệ thống;
Trách nhiệm công bằng với hành vi cố ý, coi thường an toàn.
Mục tiêu không phải “tha thứ tất cả” mà là đúng mực, công bằng, nhất quán, để ai cũng dám báo cáo và cùng chịu trách nhiệm vì an toàn.
Sự cố suýt xảy ra không gây hại chỉ vì may mắn hay có một “rào chắn” đã kịp phát huy. Báo cáo near-miss giúp chúng ta sửa từ sớm, tránh trả giá bằng một ca bệnh thật sự.
Kịp thời: báo cáo ngay khi an toàn đã được bảo đảm cho người bệnh (càng sớm càng tốt).
Đầy đủ: mô tả sự kiện, bối cảnh, ai/đâu/khi nào/thế nào; không phỏng đoán động cơ.
Trung thực: nói đúng những gì đã thấy/đã làm; tách bạch sự kiện và ý kiến.
Tôn trọng: dùng ngôn ngữ chuyên nghiệp, không quy chụp; tôn trọng đồng nghiệp và người bệnh.
Bảo mật: chỉ chia sẻ trong kênh chính thức, đúng phạm vi cần biết để xử trí và học hỏi.
Xử trí tức thì: bảo đảm an toàn người bệnh, thông tin cho người có trách nhiệm.
Phân tích nguyên nhân gốc: dùng các công cụ như 5 Whys, Ishikawa, HFMEA…
Hành động khắc phục & phòng ngừa (CAPA): chỉnh quy trình, bổ sung checklist, cải tiến nhãn – cảnh báo – kho thuốc, chuẩn hóa chuyển giao (SBAR), đào tạo lại…
Phản hồi minh bạch: người báo cáo và tập thể được biết kết quả xử lý—để thấy giá trị của việc báo cáo.
Theo dõi hiệu lực: đo lường trước–sau, đảm bảo giải pháp thật sự giảm rủi ro.
Thuốc nhầm liều/nhầm người/nhầm đường dùng; cảnh báo LASA.
Nhận diện bệnh nhân chưa đúng; sai sót xét nghiệm, chẩn đoán, chuyển giao thông tin.
Té ngã, trượt ngã; vật sắc nhọn đâm chích; sự cố thiết bị, oxy, điện–nước.
Hành vi bạo lực, đe dọa an toàn nhân viên/nguời bệnh.
Bất kỳ dấu hiệu rủi ro mà bạn “linh cảm” có thể dẫn đến sự cố.
Không trừng phạt người báo cáo thiện chí.
Bảo vệ người báo cáo khỏi bị bắt nạt, kỳ thị.
Phản hồi và ghi nhận: mỗi báo cáo đều được xem xét, xử lý, học hỏi.
Không khoan nhượng với hành vi nguy hiểm có ý thức — để công bằng với đa số làm đúng và tôn trọng an toàn.
Thông điệp chung:
Báo cáo sự cố không phải để chỉ lỗi ai, mà để chỉ lối cho tất cả. Mỗi lần chúng ta báo cáo kịp thời và đầy đủ, là mỗi lần chúng ta bảo vệ thêm một người bệnh, một đồng nghiệp, một gia đình — và xây thêm một viên gạch cho Văn hóa Chất lượng của bệnh viện.
Bệnh nhân như người thân – Đồng nghiệp như gia đình – Công việc là sứ mệnh.