ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ Η ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ;

Η επιλογή αυτή θα γίνει σε 3 βήματα:

• Εκτίμηση υποκειμένων νοσημάτων που μπορεί να κάνουν αναγκαία την εισαγωγή στο νοσοκομείο (σοβαρή αιμοδυναμική αστάθεια, συνυπάρχουσες καταστάσεις που από μόνες τους απαιτούν τη νοσηλεία σε νοσοκομείο, οξεία υποξαιμία ή χρήση χρονίως οξυγόνου για άλλο υποκείμενο νόσημα και ανικανότητα λήψεως φαρμάκων από το στόμα).

• Υπολογισμός του δείκτη βαρύτητας PSI και κατάταξη ανάλογα με τον κίνδυνο σε 5 κατηγορίες με τα 2 επόμενα βήματα

Βήμα 1: Εάν ο ασθενής πληροί τα επόμενα κριτήρια κατατάσσεται στην ομάδα Ι: ηλικία <50 ετών, κανένα από τα επόμενα υποκείμενα νοσήματα: νεοπλάσματα, ηπατοπάθεια, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και νεφρική νόσος, φυσιολογικά ή ελαφρώς διαταραγμένα ζωτικά σημεία και φυσιολογική νοητική κατάσταση.

Βήμα 2: Εάν ο ασθενής δεν ανήκει στην ομάδα κινδύνου Ι, κατατάσσεται σε μία από τις ομάδες ΙΙ έως V με βάση τους βαθμούς που παίρνει για 3 δημογραφικά δεδομένα (ηλικία, φύλο, διαμονή σε ίδρυμα), 5 υποκείμενα νοσήματα (που προαναφέρθηκαν), 5 ευρήματα της φυσικής εξέτασης (σφυγμοί > 125/ min , αναπνευστική συχνότητα > 30 αναπνοές/ min , συστολική αρτηριακή πίεση <90 mmHg , θερμοκρασία <35 o C ή >40 ο C και διαταραχή της νοητικής λειτουργίας) και 7 εργαστηριακά ή ακτινογραφικά ευρήματα (αρτηριακό pH < 7.35, ουρία > 30 mg / dl , νάτριο αίματος < 130 mmol / L , γλυκόζη αίματος > 250 mg / dL , αιματοκρίτης < 30%, υποξαιμία με κορεσμό οξυγόνου < 90% κατά την οξυμετρία ή < 60 mmHg στα αέρια αίματος και πλευριτική συλλογή στην ακτινογραφία).

Για τις ομάδες κινδύνου Ι, ΙΙ και ΙΙΙ η νοσηλεία συνήθως δεν είναι απαραίτητη.

Για τις ομάδες IV και V ο ασθενής συνήθως πρέπει να εισαχθεί στο νοσοκομείο.

• Κρίση του κλινικού γιατρού. Εδώ ο γιατρός θα κρίνει την συνολική κατάσταση υγείας του ασθενούς και την καταλληλότητα του σπιτιού για παραμονή σ' αυτό. Η ευπαθής φυσική κατάσταση του ασθενούς, τα σοβαρά κοινωνικά ή ψυχιατρικά προβλήματα (συμπεριλαμβανομένης της χρήσης ναρκωτικών) και μια κακή κατάσταση διαβίωσης ή η έλλειψη στέγης αποτελούν κριτήρια εισαγωγής στο νοσοκομείο. Η κρίση του κλινικού ιατρού υπερισχύει του δείκτη PSI.

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΞΟΔΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

Το προηγούμενο της εξόδου 24ωρο, ο ασθενής δεν θα πρέπει να έχει περισσότερα από 1 από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: α) Θερμοκρασία >37,8 ο C , β)σφυγμοί >100/ min , γ) αναπνευστική συχνότητα >24 αναπνοές/ min , δ) συστολική αρτηριακή πίεση <90 mmHg , ε) κορεσμό οξυγόνου αίματος <90% και στ) ανικανότητα πρόσληψης τροφής.

Σχόλιο:

Η επιλογή του τόπου θεραπείας του ασθενούς (σπίτι ή νοσοκομείο) εξακολουθεί να είναι μία από τις σημαντικότερες θεραπευτικές αποφάσεις για τον ασθενή με πνευμονία διότι απ' αυτήν κρίνεται η οδός χορήγησης των αντιμικροβιακών, η ένταση της ιατρικής παρακολούθησης και η χρήση ιατρικού εξοπλισμού. Αυτή η απόφαση συχνά λαμβάνεται στα εξωτερικά ιατρεία.

Φαίνεται ότι μέχρι τώρα (πρώιμα αποτελέσματα της Emergency Department Triage of Community - Acquired Pneumonia Study ) ότι ο δείκτης PSI βοηθά σημαντικά στην σωστή επιλογή των ασθενών χαμηλού κινδύνου στους οποίους δεν χρειάζεται εισαγωγή στο νοσοκομείο. Όμως, εξίσου σημαντικά με τον δείκτη PSI είναι και τα άλλα 2 βήματα (Δηλαδή προσεκτική εκτίμηση του ασθενούς και κλινική κρίση του θεράποντος ιατρού).

Πίνακας 1. Αρχική εμπειρική θεραπεία για πνευμονία της κοινότητας σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ :

ΧΑΠ: Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ΜΕΘ: μονάδα εντατικής θεραπείας.

(1) Ερυθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη ή κλαριθρομυκίνη

(2) Αυτό σημαίνει ότι ο ασθενής έλαβε αντιμικροβιακό σχήμα για κάποια λοίμωξη τους προηγούμενους 3 μήνες, μη συμπεριλαμβανομένης της τωρινής πνευμονίας. Αυτό το αντιμικροβιακό σχήμα αυξάνει τον κίνδυνο για πολυανθεκτικό πνευμονιόκοκκο ( Streptococcus pneumoniae ) και πιθανώς για λοίμωξη από gram αρνητικούς βακίλλους. Ανάλογη της ομάδας αντιμικροβιακών που χορηγήθηκαν πρόσφατα θα είναι και η επιλογή τωρινού σχήματος. Η πρόσφατη λήψη μίας κινολόνης μπορεί να υπαγορεύει την επιλογή ενός σχήματος χωρίς κινολόνη και αντιστρόφως.

(3) Μοξιφλοξασίνη, γκατιφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη ή γεμιφλοξασίνη

(4) Αζιθρομυκίνη ή κλαριθρομυκίνη

(5) Δοσολογία: 1 g p . o . 3 φορές ημερησίως

(6) Δοσολογία: 2 g p . o . 2 φορές ημερησίως

(7) Υψηλή δόση αμοξικιλλίνης, υψηλή δόση αμοξικιλλίνης - κλαβουλανικού, κεφποδοξίμη, κεφπροζίλη, ή κεφουριξίμη

(8) Κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη, αμπικιλλίνη - σουλβακτάμη ή ερταπενέμη (η τελευταία εγκρίθηκε πρόσφατα γι' αυτή την ένδειξη σε παρεντερική χορήγηση άπαξ ημερησίως, αλλά η εμπειρία μ΄αυτό το φάρμακο ακόμα είναι μικρή).

(9) Οι παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη από ψευδομονάδα ( Pseudomonas ) είναι σοβαρή ανατομική πνευμονοπάθεια (π.χ. βρογχεκτασίες) και η πρόσφατη αντιμικροβιακή θεραπεία ή πρόσφατη παραμονή σε νοσοκομείο (ειδικά στη ΜΕΘ). Για ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας στη ΜΕΘ, θα πρέπει πάντοτε να υπάρχει κάλυψη για πνευμονιόκοκκο ( S . pneumoniae ) και Legionella . Η πιπερακιλλίνη - ταζοβακτάμη, η ιμιπενέμη, η μεροπενέμη και η κεφεπίμη είναι άριστες β-λακτάμες και επαρκούν για τις περισσότερες λοιμώξεις από πνευμονιόκοκκο ( S . pneumoniae ) και αιμόφιλο ( Haemophilus influenzae ). Οι β-λακτάμες αυτές είναι η προτιμώμενη θεραπεία όταν υπάρχει υποψία για σχετικά ασυνήθη παθογόνα, όπως η ψευδομονάδα ( Pseudomonas aeruginosa ), η κλεμπσιέλλα ( Klebsiella species ) και άλλα gram αρνητικά βακτηρίδια.

(10) Πιπερακιλλίνη, πιπερακιλλίνη - ταζοβακτάμη, ιμιπενέμη ή κεφεπίμη.

(11) Τα δεδομένα υποδηλώνουν ότι οι ηλικιωμένοι ασθενείς που λαμβάνουν αμινογλυκοσίδες έχουν χειρότερη έκβαση.

(12) Η δόση για νοσοκομειακούς ασθενείς είναι 750 mg άπαξ ημερησίως.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η διάρκεια της θεραπείας είναι ως εξής: Για τον S. pneumoniae μέχρι να παραμείνει απύρετος ο ασθενής για 72 ώρες. Για το Μυκόπλασμα της πνευμονίας (M. pneumoniae) η διάρκεια της θεραπείας με τα νεώτερα φάρμακα δεν έχει ακόμη καθοριστεί. Για τα χλαμύδια της πνευμονίας (C. pneumoniae) οι πολυάριθμες μελέτες δείχνουν καλή κλινική ανταπόκριση με θεραπεία 7-14 ημερών. Για τη Legionella 10-21 ημέρες. Για τα παθογόνα που μπορεί να προκαλέσουν πνευμονική νέκρωση (S. aureus, P. Aeruginosa, Klebsiella species ή αναερόβια) περισσότερο από 2 εβδομάδες (CDC, Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων).