ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ
από το
Βαγγελογιάννη Κατεργιαννάκη
Αναπληρωτή Καθηγητή
Είναι μια συνήθης μη βακτηριακή φλεγμονώδης πάθηση του παγκρέατος, που οφείλεται στη μαζική απελευθέρωση και ενεργοποίηση των παγκρεατικών ενζύμων, που έχουν σαν αποτέλεσμα την αυτοπεψία και αυτοκαταστροφή του παγκρέατος, από τα ίδια του τα ένζυμα. Η εξέλιξη της πάθησης δυνατό να συνοδεύεται από μόνιμες μορφολογικές ή λειτουργικές διαταραχές του αδένα.
Η κλινική διαίρεση της παγκρεατίτιδας χωρίζεται με βάση τον βαθμό λειτουργίας της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος σε: οξεία, οξεία υποτροπιάζουσα και χρόνια.
Η οξεία παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται από ξαφνικό έντονο πόνο στην άνω κοιλία, εμετούς και αύξηση των παγκρεατικών ενζύμων και ιδιαίτερα της αμυλάσης του ορού, ενώ κατά την κρίση και μετά από αυτή η εξωκρινής λειτουργία του παγκρέατος είναι φυσιολογική.
Η χρόνια παγκρεατίτιδα εμφανίζεται με χρόνιο πόνο, από αποτιτανώσεις του παγκρέατος στην ακτινογραφία κοιλίας και έκπτωση της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος (στεατόρροια) ή σπανιότερα και της ενδοκρινούς (διαβήτης). Χαρακτηρίζεται από επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδας που συμβαίνουν σε αρρώστους με πολύ χαμηλή εξωκρινή έκκριση του παγκρέατος.
Η οξεία υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται από πολλαπλά επεισόδια παγκρεατίτιδας χωρίς μόνιμες παγκρεατικές βλάβες και παρουσιάζεται συχνά στην χολολιθιασική παγκρεατίτιδα. Η εξωκρινής μοίρα του παγκρέατος από παροξυσμό σε παροξυσμό μειώνεται και στο τέλος καταλήγει στα επίπεδα της χρόνιας παγκρεατίτιδας.
Οι αιτιολογικοί παράγοντες της οξείας παγκρεατίτιδας ταξινομούνται σε 7 μεγάλες ομάδες που φαίνονται στον πίνακα Ι.
Οι περισσότερες περιπτώσεις (75-85%) οξείας παγκρεατίτιδας οφείλονται σε χολολιθίαση ή σε αλκοολισμό. Αρκετές περιπτώσεις είναι αποτέλεσμα υπερασβαιστιαιμίας, τραύματος, υπερλιπιδαιμίας και γενετικής προδιάθεσης, καθώς και ιδιοπαθής
α) Χολολιθιασική παγκρεατίτιδα
Η οξεία παγκρεατίτιδα σαν επακόλουθο της χολολιθίασης φαίνεται ότι κατά κύριο λόγο οφείλεται στην πρόσκαιρη απόφραξη του φύματος του Vater από τον χολόλιθο. Συνήθως περισσότερο συχνά εμφανίζεται στην μικρολιθίαση της χοληδόχου κύστεως παρά στις μεγάλες πέτρες. Ένας άλλος μηχανισμός είναι η ενεργοποίηση των παγκρεατικών ενζύμων από τα μικρόβια της χολής (χολοκυστίτιδα) δια μέσου της λεμφαγγειακής οδού. Συναντάται πιο σπάνια και εξηγεί μερικές μόνο περιπτώσεις χολολιθιασικής παγκρεατίδας χωρίς απόφραξη του Vater ή τη παγκρεατίτιδα κατά την αλιθιασική οξεία χολοκυστίτιδα . Στην περίπτωση της απόφραξης του φύματος του Vater γίνεται στάση της χολής και ανάμειξη της με το παγκρεατικό υγρό που στην συνέχεια ενεργοποιείται από τα χολικά άλατα. Τα χολικά άλατα ενεργοποιούν τα λιπολυτικά ένζυμα του παγκρεατικού υγρού.
Περίπου το 40% των περιπτώσεων οξείας παγκρεατίτιδας συνοδεύονται από χολολιθίαση, η οποία αν δεν θεραπευθεί συχνά υποτροπιάζει. Η συχνότητα της εξαρτάται από τον πληθυσμό που μελετάμε. Στην Ελλάδα ενοχοποιείται στο 85% περίπου των περιπτώσεων οξείας παγκρεατίτιδας. Αντίθετα στις Σκανδιναβικές χώρες όπου υπάρχει μεγάλο ποσοστό αλκοολισμού την πρώτη σε σειρά συχνότητας αίτιο αποτελεί με 65% ο αλκοολισμός. Στην Αμερική τα τελευταία χρόνια έγινε μια στατιστική μελέτη ως προς την αιτιολογία της οξείας παγκρεατίτιδας στα Κρατικά και τα Ιδιωτικά Νοσοκομεία και βρέθηκε αυξημένη συχνότητα στην χοληδοχολιθίαση στο Ιδιωτικά σε αντίθεση προς τα Κρατικά που υπερίσχυε η αλκοολική αιτιολογία της οξείας παγκρεατίτιδας. Τούτο εξηγείται από τον πληθυσμό που νοσηλεύουν. Στα Κρατικά συνήθως νοσηλεύονται οι πιο φτωχές τάξεις όπου έχομε και μεγαλύτερη επίπτωση αλκοολισμού, σε αντίθεση προς τα Ιδιωτικά όπου νοσηλεύονται ευπορότεροι και η συχνότητα της χολολιθίασης είναι αυξημένη.
Η χοληδοχολιθίαση είναι εμφανής στο 25% των περιπτώσεων, αλλά στο 90% των αρρώστων αποβάλλουν λίθο με τα κόπρανα τις πρώτες 10 μέρες από το οξύ επεισόδιο, και αποτελεί μαρτυρία ότι η διέλευση του λίθου είναι η αιτία της οξείας παγκρεατίτιδας. Ο αιτιολογικός μηχανισμός είναι η δίοδος και απόφραξη του σφικτήρα του Oddi και του παγκρεατικού πόρου από την πέτρα.
Αιτιολογικοί παράγοντες οξείας παγκρεατίτιδας
Μηχανικοί: Χοληδοχολιθίαση, όγκοι χοληφόρων παγκρέατος, φύματος Vater, φλεγμονές του σφιγκτήρα του Oddi, δακτυλιοειδές πάγκρεας παράσιτα (εχινόκοκκος, ασκαρίδες).
Μεταβολικοί: Αλκοολισμός, υπερπαραθυρεοειδισμός, αμινοξυουρία, υπερλιπιδαιμία (ιδίως του τύπου Ι, IV και V κατά Fredericson).
Αγγειακοί: Αγγειακές παθήσεις που προκαλούν ελάττωση της αιμάτωσης του παγκρέατος, όπως κολλαγονώσεις, οζώδης πολυαρτηριϊτιδα, εξωσωματική κυκλοφορία, ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, κοιλιάγχη.
Φλεγμονώδεις: Λοιμώξεις από βακτηρίδια, ιδιαίτερα από ιούς της ομάδας της παρωτίτιδας και των εντεροϊών Coxakie Α και Β.
Τραύματα: Κλειστοί ή ανοικτοί τραυματισμοί του παγκρέατος, ιατρογενείς κακώσεις αυτού κατά τις εγχειρήσεις ιδίως στην άνω κοιλία.
Φάρμακα: χλωροθειαζίδες, φουρεσεμίδη, οιστρογόνα, αντισηπτικά, αζαθειοπρίμη, θειαζίδες, τετρακυκλίνες και φάρμακα που ελαττώνουν την υπερτριγλυκεριδαιμία.
Ιδιοπαθής
β) Αλκοολική παγκρεατίτιδα: Στις USA το 40% των οξειών παγκρεατιτίδων είναι αλκοολικής αιτιολογίας. Συνήθως το 9,5% των αλκοολικών εμφανίζουν επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδα μετά από 6-8 χρόνια αλκοολισμού. (Ranson 1983). Σαν μηχανισμός από πολλούς θεωρείται η φλεγμονή του σφικτήρα του Oddi με συνέπεια τον σπασμό του. Κατ άλλους ενοχοποιούνται οι παθολογική σφαιρίνη (λακτοφερίνη μοριακού βάρους 78.000) που παράγεται στο παγκρεατικό υγρό των αλκοολικών και η οποία καθιζάνει και δημιουργεί λίθους μέσα στους παγκρεατικούς πόρους.(Baggenstoss 1973, Taylor 1974). Όμως καθοριστικό ρόλο στο κυτταρικό επίπεδο του μηχανισμού της δημιουργίας οξείας παγκρεατίτιδας παίζει η ελάττωση που προκαλεί το αλκοόλ στον φωσφόρο των φωσφολιπιδίων των κυτταρικών μεμβρανών που έχει σαν αποτέλεσμα την αποπόλωση του κυττάρου και την μαζική απελευθέρωση ενζύμων. (Way1983).
γ) Υπερασβεστιαιμία: Ο Υπερπαραθυρεοειδισμός και άλλες παθήσεις που προκαλούν υπερασβεστιαιμία μπορεί να προκαλέσουν σπάνια οξεία παγκρεατίτιδα. Με την πάροδο του χρόνου εμφανίζεται χρόνια παγκρεατίτιδα και λιθίαση του παγκρεατικού πόρου. Το 7-19% των πασχόντων από υπερπαραθυρεοειδισμό παρουσιάζουν οξεία παγκρεατίτιδα. (Ludiwing 1966). Τρεις υποθέσεις προσπαθούν να εξηγήσουν την δημιουργία της. Η πρώτη παραδέχεται ότι αιτία είναι η δημιουργία λίθων στον παγκρεατικό πόρο, η δεύτερη πιστεύει ότι η ίδια η παραθορμόνη δρα τοξικά στα παγκρεατικά κύτταρα και η τρίτη ότι το ασβέστιο ευνοεί την απέκκριση και την ενεργοποίηση των παγκρεατικών ενζύμων. (Kelly 1968).
δ) Υπερλιπιδαιμία: Σε μερικούς αρρώστους αλκοολικούς εμφανίζεται υπερλιπιδαιμία κατά την διάρκεια του οξέος επεισοδίου της παγκρεατίτιδας. Σε άλλους ανευρίσκεται πρωτοπαθής υπερλιπιδαιμία που οφείλεται σε άμεση σχέση με την αιτιολογία της πάθησης. Ειδικότερα οι τύποι I και V κατά Fredericson των υπερλιπιδαιμιών ενοχοποιούνται για την δημιουργία της οξείας παγκρεατίτιδας. Κατά τον Buch (1980) το 30% από τον τύπο I, το 15% από τον τύπο IV και το 24-41% των πασχόντων από τον τύπο V παρουσιάζουν επεισόδιο οξείας παγκρεατίτιδας. Ο μηχανισμός δημιουργίας της φαίνεται να σχετίζεται με την παρουσία ελευθέρων λιπαρών οξέων που κυκλοφορούν σε αυξημένες ποσότητες στις περιπτώσεις αυτές. (Cameron 1975).
ε) Οικογενής παγκρεατίτιδα: Στις περιπτώσεις αυτές επεισόδια κοιλιακού πόνου εμφανίζονται από την παιδική ηλικία. Μερικές φορές διαπιστώνονται οικογενείς ανωμαλίες όπως αμινοξυουρία ή διαταραχές του εκφορητικού συστήματος του παγκρέατος.. (Way 1983).
στ) Διαταραχές των πρωτεϊνών: Έχει παρατηρηθεί ότι άρρωστοι με διαταραχές των πρωτεϊνών παθαίνουν συχνότερα χρόνια παγκρεατίτιδα. (Trapnell 1981). Επίσης οι αλκοολικοί παρουσιάζουν συχνότερα οξεία παγκρεατίτιδα όταν λαμβάνουν υψηλές δίαιτες σε πρωτεΐνες και λίπη.
ζ) Φλεγμονές: Μικροβιακές και ιογενείς φλεγμονές μπορεί να προκαλέσουν οξεία παγκρεατίτιδα. Ιδιαίτερα από τον ιό της παρωτίτιδας και τους ιούς της ομάδας Coxakie Α και Β. (Feldestein 1974).
η) Ιατρογενείς Παγκρεατίτιδες: Πολλές περιπτώσεις παγκρεατίτιδας μετεγχειρητικής έχουν περιγραφεί ιδιαίτερα σε εγχειρήσεις της άνω κοιλίας. Ιδιαίτερα παρατηρείται σε γαστρεκτομή κατά Billroth II, σε εγχειρήσεις στα χοληφόρα και ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που τοποθετείται μακρύ σκέλος σωλήνα Kehr δια του σφικτήρα του Oddi.
θ) Φαρμακευτική παγκρεατίτιδα: Διάφορα φάρμακα είναι υπεύθυνα για την δημιουργία παγκρεατίτιδας. Τα ποιο συχνά είναι: οιστρογόνα, αντισηπτικά, αζαθειοπρίμη, θειαζίδες, τετρακυκλίνες και φάρμακα που ελαττώνουν την υπερτριγλυκεριδαιμία.
Επίσης διάφορα δηλητήρια φιδιών και ιδιαίτερα του σκορπιού Tityus Trinitatis προκαλεί οξεία παγκρεατίτιδα με τον μηχανισμό της μαζικής ενεργοποίησης του συμπληρώματος με την ενδιάμεση οδό. (Waterman 1983).
ι) Αποφρακτικές παγκρεατίτιδες: Χρόνια μερική απόφραξη του παγκρεατικού πόρου μπορεί να είναι συγγενής ή μετά από βλάβη (τραυματισμός) του πόρου ή από φλεγμονή. Μετά από κάποιο χρονικό διάστημα το παγκρεατικό παρέγχυμα ατροφεί και αναπτύσσεται συνδετικός ιστός.
ια) Δακτυλιοειδές πάγκρεας: Αποτελεί ένα είδος αποφρακτικής παγκρεατίτιδας. Η διάγνωση τίθεται με την ERCP. Η χειρουργική διατομή του παγκρεατικού δακτυλίου μαζί με την σφιγκτηροπλαστική του ελάσσονος φύματος του πόρου του Santorini είναι η προτεινόμενη θεραπεία. Στους αρρώστους με ίνωση πρέπει να συνιστάται η παγκρεατική αφαίρεση.
ιβ) Ιδιοπαθής παγκρεατίτιδα: Περίπου στο 15-18% των αρρώστων, (αποτελεί το τρίτο κατά σειρά μεγέθους ομάδα) δεν είναι δυνατόν να προσδιορισθούν οι ενοχοποιητικοί παράγοντες της νόσου και αποκαλούνται ιδιοπαθείς. (Gauthier 1981). Περίπου στο 1/3 των αρρώστων αυτών, στην συνέχεια αποκαλύπτεται μία λιθίαση. Επίσης το δηλητήριο του σκορπιού μπορεί να είναι αιτία οξείας παγκρεατίτιδας.
Παθογένεση
Το ότι η παγκρεατίτιδα οφείλεται σε ενζυματική αυτοπεψία του παγκρέατος επιβεβαιώνεται από την ανεύρεση πρωτεολυτικών ενζύμων στο ασκητικό υγρό και από την αύξηση της φωσφολιπάσης Α και της λυσολεκιθίνης στους παγκρεατικούς ιστούς σε αρρώστους με οξεία παγκρεατίτιδα. Πειραματικά δημιουργούμε παγκρεατίτιδα με την έγχυση υπό πίεση ενεργοποιημένων παγκρεατικών ενζύμων στον παγκρεατικό πόρο. Η θρυψίνη δεν βρίσκεται σε εξαιρετικά υψηλές ποσότητες στους παγκρεατικούς ιστούς πιθανόν λόγω της εξουδετέρωσης της από τους αναστολείς των πρωτεολυτικών ενζύμων. Η θεωρία της αυτοπεψίας του παγκρέατος είναι σήμερα διεθνώς αποδεκτή. Άλλοι παράγοντες που ενοχοποιούνται για συμμετοχή στην δημιουργία της οξείας παγκρεατίτιδας είναι: οι αγγειακές δυσπραγίες, η λεμφαγγειακή συμφόρηση και η ενεργοποίηση του συστήματος καλλικρεϊνης - κινίνης.
Για πολλά χρόνια ενοχοποιούσαν την θρυψίνη σαν υπεύθυνο των κυριότερων βλαβών. Σήμερα όμως περισσότερη έμφαση δίδεται στην φωσφολιπάση Α, την λιπάση και την ελαστάση. Η φωσφολιπάση Α, ακόμη και σε μικρές ποσότητες στα χολικά άλατα δημιουργεί ελεύθερα λιπίδια (όπως λεκιθίνη) και αυτά προσβάλουν τις κυτταρικές μεμβράνες και σε ακραίες περιπτώσεις τα λυσοσώματα τα οποία και καταστρέφουν. Η λυσολεκιθίνη που παράγεται από την δράση της φωσφολιπάσης Α στην λεκιθίνη είναι ικανή να δημιουργήσει νεκρωτική παγκρεατίτιδα πειραματικά. Η θρυψίνη χρειάζεται έστω και σε μικρές ποσότητες για την ενεργοποίηση της φωσφολιπάσης Α. Η ελαστάση με την πρωτεολυτική ελαστολυτική δράση της παίζει σημαντικό ρόλο στην δημιουργία της αιμορραγικής παγκρεατίτιδας.
Η αυτοπεψία του παγκρεατικού ιστού είναι ο κοινός δρόμος που ακολουθείται μετά την ενεργοποίηση των πρωτεολυτικών ενζύμων στο παγκρεατικό πόρο και την διασπορά των στο διάμεσο χώρο.
Οι πιο δημοφιλείς θεωρίες για την αυτοπεψία του παγκρέατος περιγράφονται παρακάτω:
Α. Απόφραξη πόρου με σύγχρονη υπερέκκριση του παγκρέατος. Στα πειραματόζωα η απλή απολίνωση του παγκρεατικού πόρου προκαλεί οίδημα που υποχωρεί τις επόμενες εβδομάδες και στην συνέχεια καταλήγει σε ατροφία της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος. Φαίνεται λοιπόν ότι η απλή απολίνωση του παγκρεατικού πόρου δεν αρκεί για να δημιουργήσομε οξεία παγκρεατίτιδα. Αντίθετα εάν συνυπάρχει και μαστίγωμα της εξωκρινούς μοίρας προς αυξημένη έκκριση τότε δημιουργείται οξεία παγκρεατίτιδα. Γι αυτό οι παλιοί κλινική λέγανε ότι η παγκρεατίτιδα γίνεται μετά από ένα πλούσιο γεύμα ιδίως με λιπαρά και άφθονη λήψη οινοπνευματωδών ποτών. Το οινόπνευμα δημιουργεί σπασμό στον σφιγκτήρα του Oddi και η πλούσια σε λιπαρά τροφή μαστιγώνει το πάγκρεας για υπερέκκριση .
Β. Κοινή συμβολή παγκρεατικού και χοληδόχου πόρου. Συμβαίνει να βρίσκεται στο 10% των ανθρώπων κοινή συμβολή των δύο πόρων και σχηματισμό ληκύθου. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρείται αυξημένη συχνότητα οξείας παγκρεατίτιδας λόγω παλινδρόμησης της χολής στον παγκρεατικό πόρο και την ενεργοποίηση των πρωτεολυτικών ενζύμων από αυτή. Από τους αρρώστους με χολολιθίαση μόνο το 30% από αυτούς μπορεί να παρουσιάσουν παλινδρόμηση της χολής όταν το Oddi αποφραχθεί από πέτρα.
Γ. Δωδεκαδακτυλική παλινδρόμηση. Η θεωρία αυτή δέχεται ότι τα πρωτεολυτικά ένζυμα ενεργοποιούνται φυσιολογικά στο δωδεκαδάκτυλο από την δράση της εντεροκινάσης. Πειραματικά απολίνωση στα πειραματόζωα του δωδεκαδακτύλου χειρουργικά προκαλείται παγκρεατίτιδα. Με παρόμοιο μηχανισμό δημιουργείται η παγκρεατίτιδα στο σύνδρομο της προσιούσης στην γαστρεκτομή κατά Billroth II.
Δ. Κυτταρική θεωρεία. Τα τελευταία χρόνια συνεχώς κερδίζει έδαφος και πιθανότατα να δόση απάντηση σε πολλά ερωτήματα που δεν μπορούν να δώσουν πειστική εξήγηση οι άλλες θεωρίες. Κατά την θεωρεία αυτή γίνεται μαζική ελευθέρωση ενζύμων από το παγκρεατικό κύτταρο που ενεργοποιούμενα μέσα στον αυλό των παγκρεατικών πόρων διαχέονται στον διάμεσο κυτταρικό χώρο και προκαλούν την οξεία παγκρεατίτιδα. Για να κατανοήσομε την θεωρία αυτή θα υπενθυμίσομε μερικές βασικές γνώσεις από την φυσιολογία του παγκρέατος στην συνέχεια.
Η εξωκρινής μοίρα του παγκρέατος αποτελείται από αδενικά βοτρύα, που μοιάζουν με τα παρωτιδικά με μόνη διαφορά ότι στερούνται μυοεπιθηλίων που περιβάλλουν τα βοτρύα. (Κανδρεβιώτης 1973). Κάθε βοτρύο αποτελείται από 5-8 επιθηλιακά κύτταρα που είναι κυκλικά διατεταγμένα. Έχουν σχήμα πυραμοειδές με την βάση στραμμένη προς τα έξω και την κορυφή προς τα μέσα στον αυλό του βοτρύου. Τα επιθηλιακά κύτταρα παράγουν τα ένζυμα του παγκρεατικού υγρού. ( Singh 1981). Στον αυλό των βοτρύων βρίσκονται τα κυψελόκεντρα κύτταρα που εκκρίνουν νερό και ηλεκτρολύτες. Έτσι η εξωκρινής μοίρα του παγκρέατος απαρτίζεται από δύο πληθυσμούς κυττάρων: τα επιθηλιακά κύτταρα που εκκρίνουν τα ένζυμα και τα οποία αποτελούν το 90% του κυτταρικού πληθυσμού και τα κύτταρα του εκφορητικού πόρου στα οποία περιλαμβάνονται και τα κυψελόκεντρα και αποτελούν το 10% του κυτταρικού πληθυσμού και εκκρίνουν το νερό και τους ηλεκτρολύτες. (Schultz 1974). Το επιθηλιακό κύτταρο φέρει στο κέντρο ένα στρογγυλό πυρήνα που διαιρεί το κυτταρόπλασμα σε υπερπυρηνικό και υποπυρηνικό τμήμα. (Εικόνα 1). Στο υποπυρηνικό τμήμα βρίσκεται μεγάλος αριθμός μιτοχονδρίων και τραχύ ενδοπλασματικό δίκτυο και στο υπερπυρηνικό βρίσκεται η συσκευή του Golgi και τραχύ ενδοπλασματικό δίκτυο. Σε ένα επιθηλιακό παγκρεατικό κύτταρο χοίρου, το 60% καταλαμβάνει το τραχύ ενδοπλασματικό δίκτυο, το 21% τα μιτοχόνδρια, το 9% η συσκευή του Golgi, το 2,6% τα ζυμογόνα κοκκία, το 1,8% διάφορες μεμβράνες και το υπόλοιπο τα κενοτόπια. (Bolender 1974). Το παγκρεατικό επιθηλιακό κύτταρο διεγείρεται από μια σειρά πεπτιδικών ουσιών δια μέσου των υποδοχέων των που βρίσκονται στη μεμβράνη και προκαλούν μια διαβαθμισμένη διέγερση λειτουργίας στο επιθηλιακό κύτταρο του παγκρέατος.[Robberecht (1978), Christopher και συν. (1976), Jensen (1978), May (1978), Morisset and Poirrier (1979)]. Το βασικότερο όμως ρόλο φαίνεται να το παίζουν η παγκρεοζυμίνη, η σεκκρετίνη και το παρασυμπαθητικό με την ακετυλχολίνη. Οι δύο πρώτες φθάνουν στο πάγκρεας αιματογενώς και η ακετυλχολίνη ελευθερώνεται από τις νευρικές απολήξεις του παρασυμπαθητικού που περιβάλλουν τα βοτρύα. Αμέσως μόλις ενωθούν οι διεγερτικές ουσίες με τους κυτταρικούς τους υποδοχείς γίνεται αποπόλωση της κυτταρικής μεμβράνης και από δυναμικό -40 mV πέφτει στα -20 mV και αρχίζει η συνένωση των κυστιδίων και η έκκριση των προενζύμων στον αυλό καθώς επίσης επιταχύνεται η βιοσύνθεση των ενζύμων μέσα στο κύτταρο. (Peterson 1976). Επίσης με την αποπόλωση της μεμβράνης αυξάνεται η ενδοκυττάρια δεξαμενή ελεύθερου ασβεστίου στο κύτταρο που παίζει καθοριστικό ρόλο στην βιοσύνθεση των ενζύμων. Τα ένζυμα παράγονται στο ενδοπλασματικό δίκτυο με την μεσολάβηση του 3,5 c-AMP και του 3,5 GMP και μεταφέρονται στην συσκευή του Golgi όπου περιβάλλονται από μεμβράνη και δημιουργείται το κυστίδιο. (Δηλαδή η συσκευή του Golgi κάνει το περιτύλιγμα των προενζύμων σε κυστίδια).
Η μεγαλύτερη βιοσυνθετική ικανότητα γίνεται στο πάγκρεας και διαρκεί 7-10 min και αποτελεί το όργανο με την μεγαλύτερη βιοσυνθετική ικανότητα του οργανισμού. Το κυστίδιο που παράγεται από την συσκευή του Golgi μέσα σε 30 min μετατρέπεται σε ζυμογόνο κοκκίο και σε 45 min αποβάλλεται στον αυλό του βοτρύου. Καθοριστικός για την τελευταία αυτή φάση είναι ο ρόλος του ελεύθερου ασβεστίου. (Singh and Webster 1981).
Το πάγκρεας προστατεύεται από την δράση των ενζύμων του με την αποθήκευση τους σε ανενεργό μορφή, με την παρουσία αντιπρωτεολυτικών συστημάτων της α1-αντιθρυψίνης και α2-μακροσφαιρίνης που εκκρίνονται στον αυλό των πόρων του από την αιματική κυκλοφορία και από σύστημα βλενοπολυσακχαριτών που αντιστέκονται στην διάβαση των ενζύμων μεταξύ των μεσοκυττάριων χώρων στα λόβια.
Η αρχική αλλοίωση της οξείας παγκρεατίτιδας είναι η διάχυση παγκρεατικού υγρού και ενεργοποιημένων ενζύμων αυτού από την κυτταρική μεμβράνη στον διαμεσοκυττάριο χώρο. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση της διαβατότητας των τριχοειδών και την δημιουργία διάμεσου οιδήματος η οποία στην συνέχεια προκαλεί έξοδο και εμμόρφων στοιχείων του αίματος και στην συνέχεια θρόμβωση των τριχοειδών έξοδο αίματος με τελικό αποτέλεσμα την νέκρωση των ιστών. (Εικόνες 2,3,4,5,6). Για όλα τα φαινόμενα της εξέλιξης της παγκρεατικής βλάβης ιδιαίτερη συμμετοχή έχουν η φωσφολιπάση Α, η λυσολεκιθίνη, η λιπάση και η ελαστάση. Η φωσφολιπάση Α με πολύπλοκο μηχανισμό προκαλεί καταστροφή των φωσφολιπιδίων των κυτταρικών μεμβρανών με αποτέλεσμα την καταστροφή των κυττάρων και την απελευθέρωση και άλλων ποσοτήτων ενζύμων και διαιώνιση του φαύλου κύκλου. Η λιπάση πιθανόν δρα με την ενεργοποίηση της φωσφολιπάσης Α.
Εικόνα 1: Σχηματική εικόνα επιθηλιακού παγκρεατικού κυττάρου και στάδια ενεργοποίησης του ( Singh 1981)
Υποδοχέας παγκρεατοζυμίνης και νευροδιαβιβαστού
Αυξημένη συγκέντρωση ελεύθερου ασβεστίου
Ενεργοποίηση της συνδεδεμένης guanyl 1-cyclase στη μεμβράνη
Ενεργοποίηση της διαλυτής guanyl 1-cyclase και σύνθεση 3,5 c-GMP
Υποδοχέας σεκκρετίνης
Ενεργοποίηση της αδενύλοκυκλάσης
Σύνθεση του 3,5 κυκλικού AMP
Αποκατάσταση μεμβράνης του παγκρεατικού κυττάρου
Το ελεύθερο ασβέστιο αρχίζει την έκκριση των ζυμογόνων κοκκίων
Τα παγκρεατικά προένζυμα ενώνονται με τα ριβοσώματα
Μεταφορά ενζύμων στο σύστημα του Golgi
Προώθηση ζυμογόνων κοκκίων
Εναπόθεση ζυμογόνων κοκκίων
Έξοδος ζυμογόνων κοκκίων.
Από την άλλη πλευρά η ενεργοποίηση της ελαστάσης προκαλεί καταστροφή των τριχοειδών αγγείων αιμορραγία και νέκρωση του παγκρεατικού ιστού. (Frey 1981, Trapnell1981). Πιθανόν στην εξέλιξη της οξείας παγκρεατίτιδας να παίζουν σημαντικό ρόλο και η λεμφαγγειακή αποχέτευση του παγκρέατος, διότι όπως υποστηρίζεται τα ενεργοποιημένα ένζυμα του παγκρέατος ως πρωτεΐνες αποχετεύονται από τον διάμεσο χώρο κατ’ εξοχή με τα λεμφαγγεία τα οποία και πρώτα καταστρέφονται από αυτά.
Κλινική εικόνα
Η κλινική εικόνα μεταβάλλεται πολύ γρήγορα τα δύο πρώτα 24ωρα από την έναρξη της οξείας παγκρεατίτιδας. Έτσι τις πρώτες οκτώ ώρες από την έναρξη του επεισοδίου ο πόνος εντοπίζεται συνήθως στο δεξιό υποχόνδριο και χρειάζεται διαφορική διάγνωση από τον κωλικό των χοληφόρων που πολλές φορές συγχέεται. Τις επόμενες 8-12 ώρες ο πόνος μοιάζει με τον πόνο τη διάτρησης έλκους του στομάχου και είναι έντονος και εντοπίζεται στο επιγάστριο, αλλά λείπει η σανιδώδης σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων. Μετά τις 18 ώρες ο πόνος συνήθως μοιάζει με τον πόνο του αποφρακτικού ειλεού.
Το κύριο χαρακτηριστικό του πόνου της οξείας παγκρεατίτιδας είναι ότι είναι συνεχής έντονος και δεν υποχωρεί με τα συνήθη παυσίπονα. Εντοπίζεται στο επιγάστριο και επεκτείνεται ζωστηροειδώς προς την αριστερά οσφυϊκή χώρα. Την αυτή περίπου ευαισθησία και πόνο βρίσκομε κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς του αρρώστου, αλλά δεν έχομε σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων. Ο πόνος συνοδεύεται από τάση για εμετό και εμετό, από ταχυσφυγμία, ταχυκαρδία, πτώση της αρτηριακής πίεσης, ανησυχία και ενίοτε από συγχυτικά φαινόμενα. Εντύπωση μας προκαλεί η διάσταση των υποκειμενικών ευρημάτων με τα αντικειμενικά ευρήματα από την κλινική εξέταση. Δηλαδή ενώ η όλη κατάσταση του αρρώστου δείχνει εικόνα βαρέως πάσχοντος κατά την αντικειμενική εξέταση δεν βρίσκομε αντίστοιχα κλινικά ευρήματα. Πάντως πρέπει να υποπτευόμεθα την παγκρεατίτιδα όταν ο άρρωστος έρχεται με έντονο επιγαστρικό πόνο που δεν υποχωρεί στα συνήθη παυσίπονα και όταν υπάρχει η διάσταση μεταξύ των υποκειμενικών και αντικειμενικών ευρημάτων. Τα σημεία Cullen’s (αιμορραγική περιομφαλική διήθηση) και το σημείο Gray-Turner (αιμορραγική διήθηση στην οσφυϊκή χώρα) παρουσιάζονται πολύ αργότερα και δεν αποτελούν πρώιμα σημεία που θα βοηθούσαν στην διάγνωση έγκαιρα. Σε αρκετούς ανευρίσκεται υπίκτερος ή ίκτερος καθώς και πυρέτιο ή μετεωρισμός.
Η διάγνωση συνήθως επιβεβαιώνεται με την μέτρηση της αμυλάσης αίματος και των ούρων οι οποίες πρέπει να λαμβάνονται πάντα σε ένα επιγαστρικό οξύ πόνο. Η διαστάση αίματος αυξάνεται 2-8 (4) ώρες από την αρχή του πόνου και διατηρείται αυξημένη για 2-3 (2) μέρες. Στα ούρα συνήθως εμφανίζεται μετά από 6-12 (8) ώρες από την αρχή του επεισοδίου και διατηρείται αυξημένη μέχρι 4-5 μέρες. Παραμονή αυξημένων τιμών αμυλάσης πέρα της εβδομάδας στο αίμα και τα ούρα υποδηλώνει επιπλοκή της παγκρεατίτιδας (ψευδοκύστη, απόστημα).
Εικόνα 2: Φυσιολογικό βοτρύο εξωκρινούς μοίρας παγκρέατος. Τα βέλη δείχνουν την φυσιολογική ροή των ενζύμων προς τον πόρο. (Anderson και συν. Surg. Clin. North Am.47:127, 1967)
Τιμές αμυλάσης πάνω από τις 1000 μονάδες κατά Somogyi είναι ενδεικτικές για οξεία παγκρεατίτιδα. Εάν οι τιμές κυμαίνονται μεταξύ 500 και 1000 μονάδων τότε πιθανόν να είναι οξεία παγκρεατίτιδα αλλά πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση από την διάτρηση του στομάχου, την εμβολή ή θρόμβωση της άνω μεσεντέριων αγγείων, τον ειλεό με στραγγαλισμό τμήματος εντέρου και νέκρωση εντέρου και η ρήξη ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής. Οι τέσσερις προαναφερθείσες παθήσεις είναι μερικές φορές δύσκολο να γίνει διαφορική διάγνωση από την οξεία παγκρεατίτιδα και γίνονται αιτία να τεθεί η διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας με την ερευνητική λαπαροτομία. Ακόμη και σήμερα στα καλύτερα κέντρα, η διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδα μπαίνει με την ερευνητική λαπαροτομία σε ποσοστό 5%. Τιμές αμυλάσης κάτω των 500 μονάδων μπορούν να δώσουν όλες οι ενδοκοιλιακές παθήσεις και κυρίως παθήσεις χοληφόρων στομάχου, παχέος εντέρου και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.
Εικόνα 3: Αρχόμενη παγκρεατίτιδα, με μικρή διάχυση παγκρεατικών ενζύμων στον διάμεσο παγκρεατικό χώρο. ( Anderson 1967)
Την κάθαρση αμυλάσης/κρεατινίνης πρέπει υποχρεωτικά να γίνεται για την σωστή διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας όταν ο άρρωστος παρουσιάζει ολιγουρία ή ανουρία. Στις περιπτώσεις που συνυπάρχουν και παθήσεις των σιελογόνων αδένων είναι αναγκαία η μέτρηση των ισοενζύμων της αμυλάσης (του κλάσματος S ή σιαλικού και του P ή παγκρεατικού). Στις περιπτώσεις αυτές βοηθά και η μέτρηση της λιπάσης για τη διαφορική διάγνωση. Η μέτρηση των άλλων πρωτεολυτικών ενζύμων (θρυψίνη, χυμοθριψίνη, κτλ.) γίνεται ερευνητικά και φαίνεται ότι είναι πιο αξιόπιστες αλλά είναι δύσκολο να μετρηθούν ως εξετάσεις ρουτίνας προς το παρόν.
Εικόνα 4: Παγκρεατίτιδα με αύξηση της αγγειακής διαβατότητας και δημιουργία οιδήματος του παγκρέατος (Anderson 1967)
Επίσης από την γενική αίματος έχομε λόγο αιμοσυμπύκνωσης την αρχή αύξηση του αιματοκρίτη και των λευκών αιμοσφαιρίων, πτώση του ασβεστίου αύξηση της γλυκόζης και πτώση των λευκωματινών. Η αιτιολογία της υπασβεστιαιμίας στην οξεία παγκρεατίτιδα είναι άγνωστος. Πιστεύεται ότι προκαλείται λόγο της δέσμευσης του ασβεστίου στις στεατονεκρώσεις στους γύρο του παγκρέατος ιστούς, στην αδυναμία δράσης της παραθορμόνης στα οστά λόγω καταστροφής της από τα ενεργοποιημένα παγκρεατικά ένζυμα που κυκλοφορούν στο αίμα και τέλος από την υπερίσχυση της καλσιτονίνης από την υπάρχουσα υπεργλυκαγοναιμία. Για τις παραπάνω υποθέσεις υπάρχουν λίγα στοιχεία αλλά είναι γνωστό ότι η υπασβεστιαιμία αποκαθίσταται λίγες μέρες μετά την αποκατάσταση της αμυλάσης αίματος στο φυσιολογικό.
Εικόνα 5: Παγκρεατίτιδα με βλάβη στα τριχοειδή. Μεγάλο ενδολοβιακό οίδημα από την εξαγγείωση υγρών, φλεβική στάση, έξοδος ερυθρών από τα αγγεία και είσοδος των στα λεμφαγγεία, ελάττωση του ΚΛΟΑ. (Αιμορραγική μορφή) ( Anderson 1967)
Στην περίπτωση της αιμορραγικής παγκρεατίτιδας ανευρίσκεται αυξημένη η μεθαλβουμίνη και στην νεκρωτική παγκρεατίτιδα η 5-νουκλεοτιδάση. Οι ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές οφείλονται στις ηλεκτρολυτικές διαταραχές της οξείας παγκρεατίτιδας και παρουσιάζουν μεγάλη ποικιλία (επιμήκυνση του Q-T, πτώση του S-T, και ελάττωση μέχρι επιπέδωση του επάρματος Τ). Ανευρίσκεται υπολευκωματιναιμία αλλά σπάνια παρουσιάζεται στον άρρωστο βαριά υπολευκωματιναιμία και θα χρειασθεί να γίνει αποκατάσταση των λευκωμάτων με εξωγενή χορήγηση.
Εικόνα 6: Νεκρωτική παγκρεατίτιδα. Αρτηριακός σπασμός, φλεβική θρόμβωση, απόφραξη των λεμφαγγείων από ερυθρά, επιδείνωση της αιμάτωσης με τελική κατάληξη τον κυτταρικό θάνατο. (Αnderson 1967)
Επίσης διαγνωστικά μπορεί να γίνει παρακέντηση κοιλίας και περιτοναϊκή πλύση της κοιλιάς και το υγρό στέλλεται για μέτρηση του αιματοκρίτου και της τιμής της αμυλάσης του. Πολλοί προτείνουν την πλύση της κοιλιάς και μέτρηση της αμυλάσης του υγρού της πλύσης σα μέθοδο ρουτίνας όταν υποψιαζόμαστε οξεία παγκρεατίτιδα. Η γενίκευση αυτή σήμερα θεωρείται ακραία θέση. Επίσης η παρακέντηση θώρακα και εξέταση του πλευριτικού υγρού γίνεται εφ’ όσον διαπιστωθεί υγρό στον υπεζωκότα.
Από τον υπόλοιπο εργαστηριακό έλεγχο στον άρρωστο με υποψία οξείας παγκρεατίτιδας πρέπει να γίνονται και οι παρακάτω εξετάσεις:
α) Ακτινογραφία θώρακα για πιθανή συλλογή υγρού ιδίως στο αριστερό ημιθωράκιο
β) Ακτινογραφία απλή κοιλίας σε όρθια θέση για την πιθανή ανεύρεση της συνοδού έλικας (διάταση με αέρα της πρώτης έλικας της νήστιδας λόγω γειτονίας της με την φλεγμονή του παγκρέατος), ή της φρουρού έλικας (διάταση με αέρα μόνο του εγκαρσίου κόλου με τον ίδιο μηχανισμό)
γ) Ακτινογραφία ΝΟΚ (νεφρών ουρητήρων κύστεως) όπου μπορεί να βρούμε ασάφεια στο περίγραμμα των λαγονοψοϊτών λόγω της συλλογής υγρού στον περιπαγκρεατικό χώρο
δ) Υπερηχογράφημα άνω κοιλίας κυρίως για την ανεύρεση χολόλιθων ως αιτιολογικού παράγοντα της παγκρεατίτιδας. Σπάνια το υπερηχογράφημα μπορεί να διαγνώσει το οίδημα του παγκρέατος στην οξεία φάση λόγω του μετεωρισμού που κυρίως υπάρχει τις πρώτες μέρες. Είναι επίσης πολύ χρήσιμο για την παρακολούθηση των επιπλοκών (ψευδοκύστεις, αποστήματα)
ε) Αξονική τομογραφία βοηθά σε μεγάλο ποσοστό την διάγνωση της νόσου. Συνήθως φαίνεται παγκρεατικό και περιπαγκρεατικό οίδημα υγρό στο ημιθωράκιο και στη περιτοναϊκή κοιλότητα
στ) Η μαγνητική τομογραφία βοηθά στην διαφορική διάγνωση του παγκρεατικού καρκίνου από την οξεία παγκρεατίτιδα.
Θεραπεία
Η θεραπεία της οξείας παγκρεατίτιδας είναι κατ’ αρχήν συντηρητική. Η οξεία παγκρεατίτιδα χειρουργείται κυρίως:
α) εάν υπάρχει αδυναμία να γίνει διαφορική διάγνωση από άλλες παθήσεις όπως εμβολή ή θρόμβωση μεσεντερίων αγγείων, διάτρηση του στομάχου, ή ειλεός με νέκρωση τμήματος του εντέρου. Στις περιπτώσεις αυτές είναι προτιμότερο να γίνει ερευνητική λαπαροτομία παρά να μας ξεφύγει μια τέτοια κατάσταση
β) στην χολολιθιασική παγκρεατίτιδα όταν διαγνωσθεί τα δύο πρώτα 24ωρα από την αρχή της νόσου. Μετά την παρέλευση των 48 ωρών είναι προτιμότερο να περιμένομε να υποχωρήσει η οξεία παγκρεατίτιδα συντηρητικά και να επέμβομε στην συνέχεια μετά από παρέλευση ενός μηνός τουλάχιστο
γ) για την αντιμετώπιση των τοπικών επιπλοκών της οξείας παγκρεατίτιδας (ψευδοκύστη, απόστημα παγκρέατος, αιμορραγίες από διάβρωση παρακειμένων αγγείων προς την παγκρεατική φλεγμονή
δ) στις περιπτώσεις όπου παρά την συντηρητική αγωγή η κατάσταση του αρρώστου επιδεινώνεται. Στις περιπτώσεις αυτές κυρίως γίνεται χολοκυστοστομία, αφαίρεση των απωλυμάτων του παγκρέατος, πλύση της περιτοναϊκής κοιλότητας, και τοποθέτηση παροχετεύσεων περιπαγκρεατικά προς παροχέτευση των συλλογών. Παλαιότερα ο Lawson και οι συν. (1970), έκαναν την «τριπλή στομία» όπως την ονόμασαν και συνίστατο σε χολοκυστοστομία για την αποσυμφόρηση του χοληφόρου και του παγκρεατικού πόρου, γαστροστομία για την παροχέτευση του στομάχου προς αποφυγή των αναπνευστικών επιπλοκών από την εφαρμογή του Levin, και τροφική νηστιδοστομία για την γρήγορη σίτιση του αρρώστου. Σήμερα προτιμούμε την χορήγηση ολικής παρεντερικής διατροφής από την γαστροστομία ή την νηστιδοστομία.
Γενικά ο ρόλος της χειρουργικής θεραπείας στην οξεία παγκρεατίτιδα δεν έχει αποσαφηνισθεί με βεβαιότητα ακόμη.
Μερικοί συγγραφείς υποστηρίζουν και την επείγουσα σφιγκτηροτομή με ενδοσκοπική μέθοδο για την αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου αν και η πλειονότητα των συγγραφέων την απορρίπτει.
Η συντηρητική θεραπεία έχει τους παρακάτω στόχους:
α) Καταπολέμηση του πόνου
Χορηγούμε ισχυρά παυσίπονα λόγο του ότι ο πόνος είναι έντονος και ανθεκτικός στα ελαφρά παυσίπονα. Πρέπει να χορηγούμε παυσίπονα που να μη προκαλούν σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi και αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης. Με το σκεπτικό αυτό δεν πρέπει να χορηγείται μορφίνη που προκαλεί σπασμό στον σφιγκτήρα του Oddi, αλλά να προτιμούμε μεπεριδίνη (Demerol) ή πεθιδίνη, που δεν επηρεάζουν τον τόνο του σφιγκτήρα. Σε πολύ δυνατό πόνο για να αποφύγομε τις μεγάλες δόσεις καταφεύγομε σε υψηλή επισκληρίδια ή και block του σπλαχνικού νευρικού πλέγματος.
β) Καταστολή της παγκρεατικής έκκρισης
Αυτή επιτυγχάνεται με την διακοπή της λήψης τροφής από το στόμα την τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα (Levin), χορήγηση αντιοξίνων, αντιχοληνεργικά, αναστολέων των Η2-υποδοχέων και σωματοστατίνης. Η σωματοστατίνη λόγο του περιορισμού της σπλαχνικής αιμάτωσης περιορίζει όλες τις εκκρίσεις του γαστρεντερικού. Οι άλλες περιγραφείσες ενέργειες καταστέλλουν την παγκρεατική έκκριση με την ελάττωση των ιόντων υδρογόνου που προκαλούν που έχει σαν συνέπεια να μη ερεθίζεται το δωδεκαδάκτυλο για παραγωγή σεκρετίνης που είναι ορμόνη που διεγείρει την εξωκρινή παγκρεατική λειτουργία
γ) Αναπλήρωση των απολεσθέντων υγρών ηλεκτρολυτών και αίματος
Οι απώλειες σε υγρά είναι ανάλογες προς την βαρύτητα της νόσου. Η αντικατάσταση των πρέπει να γίνεται με γνώμονα την ΚΦΠ ή την μέτρηση της πίεσης ενσφηνώσεως των πνευμονικών τριχοειδών και την ωριαία διούρηση του αρρώστου. Πολλοί συγγραφείς προτείνουν τις πρώτες ημέρες χορήγηση δύο μονάδων πρόσφατου κατεψυγμένου πλάσματος ημερησίως αφ΄ ενός για την αποκατάσταση των λευκωμάτων και της κολοειδοσμωτική πίεσης του αρρώστου και αφ΄ ετέρου για την ενίσχυση των αντι-πρωτεολυτικών ενζύμων (α2-μακροσφαιρίνης και της α1-χυμοθρυψίνης). Η αναλογία μεταξύ των κρυσταλοειδών και των κολλοειδών διαλυμάτων πρέπει να είναι περίπου 2:1 υπέρ των κρυσταλοειδών. Μαζί με την ρύθμιση των υγρών γίνεται παράλληλα και η ρύθμιση των ηλεκτρολυτών και του ασβεστίου που διαταραχές των μπορεί να προκαλέσουν καρδιακά προβλήματα. Η χορήγηση ασβεστίου πρέπει να γίνεται όταν αυτό είναι κάτω από τα 8mg%, ή υπάρχουν κλινικά σημεία Chvostek ή Trousseau.
δ) Άλλες θεραπευτικές ενέργειες
Αντιβίωση πρέπει να χορηγούμε προληπτικά στις σοβαρές μορφές της οξείας παγκρεατίτιδας. Η χρησιμότητα της έχει αποδειχθεί και από πειραματικά δεδομένα. Συνήθως αρκεί η χορήγηση μόνο αμπικιλλίνης όπως αναφέρουν οι περισσότεροι συγγραφείς.
Το 38% των αρρώστων με οξεία παγκρεατίτιδα κατά τον Ranson και συν. (1975) παρουσιάζει αναπνευστικές διαταραχές που εργαστηριακά επιβεβαιώνεται με την πτώση του p02 γύρο στο 66 mm Hg. Η αντιμετώπιση της γίνεται με χορήγηση διουρητικών, λευκωματίνης, και οξυγόνου με ρινικό καθετήρα, ή με μάσκα. Στις περιπτώσεις ARDS τότε χορηγούμε και κορτιζόνη σε δόση 35-50 mg/Kgr*/ημέρα σε 4 διαιρεμένες δόσεις. Για τον παραπάνω λόγο πολλοί συγγραφείς προτείνουν την λήψη αρτηριακού αίματος κατά την εισαγωγή του αρρώστου και μέτρηση του p02, pC02 και του pH.
Από αρκετούς συγγραφείς σε βαριές παγκρεατίτιδες προτείνεται για θεραπευτικούς λόγους η περιτοναϊκή πλύση, αν και πολλοί άλλοι υποστηρίζουν ότι έχει μεγάλο ποσοστό σηπτικών επιπλοκών και δεν την συνιστούν. Η λογική που την εφαρμόζουν είναι ότι με την πλύση της κοιλιάς απομακρύνονται από το περιτόναιο ενεργοποιημένα πρωτεολυτικά ένζυμα που είναι υπεύθυνα για την έκλυση καλικρεϊνών και βραδυκινινών από τα επιθηλιακά κύτταρα του περιτοναίου.
Η καταστολή της πρωτεολυτικής δραστηριότητας του παγκρέατος θεωρητικά έχει θέση παρ΄ όλο που από πολλούς σήμερα αμφισβητείται. Η εξουδετέρωση της θρυψίνης για να μην συνεχιστεί η ενεργοποίηση του καταρράκτη των πρωτεολυτικών ενζύμων του παγκρέατος, έχει θέσει τα δύο πρώτα 24ωρα. Συνήθως αυτό επιτυγχάνεται με την χορήγηση αντικαλικρεϊνικών πεπτιδίων που λαμβάνονται από την επεξεργασία παρωτίδας βοδιού και φέρονται σε αμπούλες των 100.000 UI η κάθε μία με το εμπορικό όνομα Trazylol. Συνήθης δόσης είναι 3-4 αμπούλες σε κάθε ορό σε στάγδην έγχυση και η ανώτερη ημερήσια δόση του να μην υπερβαίνει το 1.200.000 UI διότι προκαλεί διεγέρσεις στον άρρωστο. Πολλοί όμως είναι και οι πολέμιοι του που υποστηρίζουν ότι δεν έχει καμία δράση. Πάντως εάν χορηγηθεί πρέπει να χορηγείται τα πρώτα μόνο 24ωρα.
Επιπλοκές
Οι επιπλοκές της οξείας παγκρεατίτιδας διακρίνονται σε γενικές που απειλούν άμεσα την ζωή του αρρώστου και είναι η αιτία της μεγάλης θνησιμότητας της και στις τοπικές που κύρια ευθύνονται για την παράταση της νοσηλεία των αρρώστων και συνήθως αντιμετωπίζονται χειρουργικά.
ΟΙ σπουδαιότερες γενικές επιπλοκές είναι το σύνδρομο της οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων (ARDS), το shock, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια, το σύνδρομο ανεπάρκειας πολλών οργάνων.
Οι τοπικές επιπλοκές της οξείας παγκρεατίτιδας κυρίως είναι οι ψευδοκύστεις, τα παγκρεατικά αποστήματα, τα παγκρεατικά συρίγγια, η θρόμβωση αγγείων (σπληνικής, πυλαίας) ή η διάβρωση παρακειμένων αγγείων προς την φλεγμονή του παγκρέατος και την εμφάνιση μεγάλης αιμορραγίας και ο παγκρεατικός ασκίτης.
Το παγκρεατικό απόστημα παρουσιάζεται στο 4-10% των αρρώστων με οξεία παγκρεατίτιδα, έχει θνητότητα 30-50% μετά από παροχέτευση και 100% σε περίπτωση μη παροχέτευσης. Πρέπει να το υποψιαζόμεθα στους αρρώστους με οξεία παγκρεατίτιδα που επιμένει ένας υψηλός πυρετός διαλείπων και στην ακτινογραφία φαίνονται αέρια πίσω από το στομάχι. Στις άλλες περιπτώσεις η διάγνωση είναι δύσκολη αν και σήμερα με το υπέρηχο και την αξονική τομογραφία η διάγνωση τίθεται με αρκετή σιγουριά. Συνήθως το απόστημα σχηματίζεται μετά την πάροδο μιας εβδομάδας από την αρχή της νόσου. Η θεραπεία όπως προαναφέραμε είναι η παροχέτευση του αποστήματος είτε χειρουργικά προς το δέρμα ή με την βοήθεια των υπερήχων και της αξονικής τοποθετείται διαδερματική παροχέτευση. Και στις δύο περιπτώσεις, εάν παραμείνει συρίγγιο τότε αντιμετωπίζεται σε άλλο χρόνο χειρουργικά με την εμφύτευση του σε μια έλικα εντέρου.
Οι ψευδοκύστεις του παγκρέατος παρουσιάζουν συμπτώματα ανάλογα με την εντόπιση τους και συνήθως παρουσιάζονται μετά την παγκρεατίτιδα σαν μάζες ελαστικές ομαλές στην άνω κοιλία και στην περιοχή του παγκρέατος. Συνήθως παρατηρείται και παράταση της υπεραμυλασαιμίας. Οι περισσότερες υποστρέφουν με την συντηρητική αγωγή και εξαφανίζονται. Στην περίπτωση που αυτές κατά την παρακολούθηση αυξάνονται χρειάζεται να χειρουργηθούν. Η παρακολούθηση τους πρέπει να γίνεται με υπέρηχο κάθε έξι μήνες και όχι με αξονική τομογραφία λόγο της ακτινοβολίας που παίρνει ο άρρωστος. Η χειρουργική επέμβαση δεν πρέπει να γίνει γρηγορότερα από τις τρεις εβδομάδες (21 μέρες) διότι μέχρι τότε δεν έχει ισχυροποιηθεί το τοίχωμα της ψευδοκύστης και είναι αρκετά επικίνδυνη η εσωτερική παροχέτευση της. Η χειρουργική μέθοδος που εφαρμόζεται είναι η εσωτερική παροχέτευση της κύστης προς τον γαστρεντερικό σωλήνα. Το σημείο αναστόμωσης και το όργανο που θα αναστομώσομε εξαρτάται από την θέση της κύστης και από την φιλοσοφία του κάθε χειρουργού. Συνήθως κύστεις της κεφαλής γίνεται εσωτερική παροχέτευση με το δωδεκαδάκτυλο, του σώματος και της ουράς με το στομάχι ή με ελεύθερη έλικα λεπτού εντέρου (roux en Y, ή ωμέγα Ω).
Ο παγκρεατικός ασκίτης είναι ανθεκτικός σε κάθε θεραπεία και πιστεύεται ότι οφείλεται σε απόφραξη από την παγκρεατική φλεγμονή της χυλοφόρου δεξαμενής και του μείζονα θωρακικού πόρου. Οι διάφορες επεμβάσεις που προτείνονται δυστυχώς είναι μέχρι σήμερα αμφίβολης αποτελεσματικότητας.
Πρόγνωση
Ο Ranson και συν.(1975) παρουσίασαν μια σειρά παραμέτρων που βοηθούν στην πρόγνωση της νόσου. Οι πλέον παραδεκτοί από όλους προγνωστικοί παράγοντες φαίνονται στο πίνακα 1. Στον ίδιο πίνακα παρουσιάζονται και τα κριτήρια του Imprie που δεν διαφέρουν από του Ranson και συν. παρά μόνο ότι μετρώνται κατά την εισαγωγή του αρρώστου και μετά από 48 ώρες από την εισαγωγή του.
Ο Ranson και συν. μελέτησαν 21 αρρώστους με τρία ή και περισσότερα κριτήρια θετικά και βρήκαν ότι 13 από αυτούς πέθαναν (ποσοστό 62%) και 7 παρουσίασαν πολύ βαριά νόσηση (ποσοστό 33,3%). Αντίθετα από την μελέτη 79 αρρώστων που είχαν δύο ή και λιγότερα κριτήρια θετικά απεβίωσαν μόνο δύο (ποσοστό 2,5%). Γενικά ανεύρεση θετικών πάνω από τρία σημεία του πίνακα τότε η θνησιμότητα ανέρχεται πάνω από το 60%.
Ηλικία μεγαλύτερη των 55 χρόνων
Γλυκόζη αίματος πάνω από 200 mg %
Λευκά αιμοσφαίρια πάνω από 16.000 /mm3
Γαλακτική δεϋδρογενάση (LDH) πάνω από 700 UI
Τρανσαμινάσες πάνω από 200 UI
Αέρια αρτηριακού αίματος
Πτώση Ht πάνω από το 10%, από τον Ht της εισόδου
Πτώση ασβεστίου ορού κάτω των 8 mg %
Έλλειμμα βάσης μεγαλύτερο από 4 mEq/L
Αύξηση της ουρίας πάνω από 5mg % από την τιμή εισόδου
Ποσότητα χορηγηθέντων υγρών πάνω από 6L το 24ωρο
Πτώση αρτηριακού p02 κάτω των 60 mm Hg