ΑΙΜΟΡΡΟΪΔΕΣ
Οι αιμορροΐδες (haemorrhoids, piles) ιδίως οι ασυμπτωματικές είναι μια από τις συχνότερες παθήσεις. Εξαιτίας της φύσεως της πάθησης δεν είναι εύκολο να υπάρχουν ακριβή στατιστικά στοιχεία φαίνεται όμως ότι προσβάλλονται εξίσου τα δύο φύλλα και ακόμη ότι είναι πιο συχνές όσο αυξάνει η ηλικία. Οι αιμορροΐδες διαιρούνται σε εξωτερικές και εσωτερικές.
Α.Οι εξωτερικές σχηματίζονται στο ύφος του έξω αιμορροϊδικού πλέγματος, καλύπτονται δηλ. από δέρμα. Εκδηλώνονται με δύο μορφές:
την οξεία εξαιτίας αναπτύξεως αιματώματος έτσι ώστε ο όρος "πρωκτικό αιμάτωμα" να θεωρείται πιο δόκιμος από ότι ο όρος εξωτερική αιμορροΐδα (Εικ.4),
την χρόνια μορφή. Στην πραγματικότητα πρόκειται για ανώμαλες δερματικές πτυχές (tags), που είναι υπολείμματα μετά από την απορρόφηση των αιματωμάτων (δες και κεφάλαιο πρωκτικού αιματώματος) (Εικ.19).
Β. Οι εσωτερικέςαιμορροΐδες αναπτύσσονται στο ύφος του έσω αιμορροϊδικού πλέγματος το οποίο βρίσκεται στο άνω τμήμα του πρωκτικού σωλήνα και το κατώτερο του ορθού εντέρου. Πρόκειται για κιρσώδεις διευρύνσεις των φλεβών οι οποίες καλύπτονται από βλεννογόνο ο οποίος προοδευτικά προπίπτει στον αυλό του πρωκτικού σωλήνα, ιδίως όταν αυξάνει η ενδοκοιλιακή πίεση και χαλαρώνει ο σφιγκτήρας του πρωκτού κατά τη διάρκεια της αφόδευσης.
Παθολογική ανατομική
Όπως αναφέρθηκε και πιο πάνω πρόκειται για κιρσώδεις διευρύνσεις των φλεβών του άνω αιμορροϊδικού πλέγματος που κείται υποβλεννογόνια. Σε κάπως προχωρημένα στάδια συμμετέχουν και φλέβες από το έξω αιμορροϊδικό πλέγμα με αποτέλεσμα ο αιμορροϊδικός όζος που σχηματίζεται να καλύπτεται στα δύο ανώτερα τριτημόρια του από βλεννογόνο και στο κατώτερο από δέρμα του πρωκτικού σωλήνα. Εκτός από τις φλέβες υπάρχει και μικρή αρτηρία, φηλαφητή μερικές φορές όπως επίσης και άφθονος χαλαρός συνδετικός ιστός. Αυτός ο τελευταίος, σε χρόνιες καταστάσεις, γίνεται ινώδης έτσι ώστε οι αιμορροΐδες να προπίπτoυν εύκολα και να γίνονται αντιληπτές από τον φηλαφώντα δάκτυλο Η παθολογοανατομική εικόνα των κιρσωδώς διευρυσμένων φλεβών του άνω αιμοροϊδικού πλέγματος έρχεται σε αντίθεση με το κλινικό εύρημα της απώλειας αίματος ζωηρού κόκκινου, δηλ. αρτηριακού. Πράγματι, νεότερες μελέτες έδειξαν ότι η μικρή αρτηρία που υπάρχει στους αιμορροϊδικούς όζους είναι τροφοφόρος και αυτή είναι υπεύθυνη για την απώλεια αίματος χρώματος ζωηρού κόκκινου. Παραπέρα δίνεται η ερμηνεία ότι η απώλεια του αίματος οφείλεται είτε σε ρήξη αρτηριοφλεβικών αναστομόσεων είτε σε ρήξη των «φλεβών» οι οποίες όμως λειτουργούν σαν «σηραγγώδη σώματα» δημιουργώντας έτσι ένα μαλακό μαξιλαράκι το οποίο φυσιολογικά υποδέχεται την πίεση των κοπράνων κατά την διέλευσή τους από το ορθό.
Αιτιολογία
Οι αιμορροΐδες διακρίνονται σε πρωτοπαθείς ή ιδιοπαθείς και σε δευτεροπαθείς. Ι. Οι δευτεροπαθείς οφείλονται σε αυξημένη πίεση στο σύστημα της πυλαίας φλέβας, η οποία μεταβιβάζεται στην άνω αιμορροϊδική. Τα αίτια που προκαλούν πυλαία υπέρταση είναι η κίρρωση του ήπατος, η θρόμβωση της πυλαίας, ενδοκοιλιακοί όγκοι και η κύηση. Η προχωρημένη κύηση είναι το συχνότερο αίτιο ανάπτυξης αιμορροΐδων στις γυναίκες, στις οποίες εκτός από τους μηχανικούς λόγους φαίνεται ότι υπάρχουν και ενδοκρινικοί. Τα άλλα αίτια των δευτεροπαθών αιμορροΐδων είναι πολύ σπάνια. II. Στις ιδιοπαθείς ή πρωτοπαθείς αιμορροΐδες το αίτιο δεν είναι γνωστό, ενοχοποιείται όμως σαν γενεσιουργός παράγοντας η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Η ενδοκοιλιακή πίεση αυξάνει σημαντικά όταν υπάρχει δυσκοιλιότητα αλλά και διάρροια εξαιτίας του τεινεσμού. Εξάλλου κόπρανα με μικρό όγκο προδιαθέτουν σε δυσκοιλιότητα και επομένως στην εμφάνιση και αιμορροΐδων. Αυτό το τελευταίο γεγονός θεωρείται η κυριώτερη αιτία της μεγάλης συχνότητας με την οποία εμφανίζονται οι αιμορροΐδες στις κοινωνίες του δυτικού κόσμου ενώ είναι σπάνιες σε λιγώτερο αναπτυγμένους λαούς.
Αριθμός και θέση των αιμορροϊδικών όζων
Συνήθως εμφανίζονται τρεις κύριοι αιμορροϊδικοί όζοι.Σε σχέση αναφοράς προς τον κύκλο του ωρολογίου οι συνηθισμένες θέσεις των όζων αυτών αντιστοιχούν στις ώρες 3, 7 και 11. ¶λλος τρόπος χαρακτηρισμού τους είναι οι ονομασίες αριστερή πλάγια, δεξιά οπίσθια και δεξιά πρόσθια. Μεταξύ των κύριων αυτών όζων σε προχωρημένα στάδια εμφανίζονται και μικρότεροι δευτερεύοντες όζοι που εντοπίζονται στις θέσεις μεταξύ 11ης και 3ης ώρας και 3ης και 7ης (Farquharson 1970, Birbaun 1978).
Βαθμοί των αιμορροΐδων
Ανάλογα με την ανάπτυξη των αιμορροϊδικών όζων διακρίνουμε τέσσερις βαθμούς αιμορροΐδων:
Πρώτου βαθμού: Πρόκειται για μικρές αιμορροΐδες που μόλις προπίπτουν κατά την κένωση.
Δευτέρου βαθμού: Οι όζοι είναι μεγαλύτεροι, προπίπτουν κατά την κένωση αλλά ανατάσσονται μόνοι τους με το πέρας της αφόδευσης.
Τρίτου βαθμού: Εδώ οι όζοι είναι μεγάλοι παραμένουν προπίπτοντες μετά τη κένωση αλλά αν αναταχθούν με το χέρι, δεν ξαναπροπίπτουν. Τετάρτου βαθμού: Οι αιμορροϊδικοί όζοι παραμένουν μόνιμα προπίπτοντες και δεν ανατάσσονται ποτέ (Εικ.20).
Στις χρόνιες περιπτώσεις, σε ηλικιωμένα άτομα, καλύπτονται από δέρμα στη μεγαλύτερη τους έκταση (Goligher 1980).
Συμπτώματα
Δύο είναι τα κύρια συμπτώματα των αιμορροΐδων, η αιμορραγία και η πρόπτωση. Η αιμορραγία είναι συνήθως μικρή και υπάρχει συχνά και στις αιμορροΐδες α' βαθμού. Πρόκειται για απώλεια αίματος μετά την αφόδευση, το αίμα δηλ. επαλείφει φυσιολογικά κατά τα άλλα κόπρανα και έχει χρώμα ζωηρό κόκκινο. Αργότερα, σε πιο προχωρημένα στάδια, μπορεί η αιμορραγία να είναι αυτόματη και να υπάρχει και στα μεσοδιαστήματα των κενώσεων. Σπάνια είναι μεγάλη και προκαλεί πρόβλημα οξείας απώλειας αίματος. Η χρόνια απώλεια αίματος μπορεί να οδηγήσει στην εγκατάσταση σιδηροπενικής αναιμίας. Η πρόπτωση των αιμορροΐδων υπάρχει στα τρία τελευταία στάδια τους. Τις περισσότερες φορές οι άρρωστοι αναφέρουν ότι ανατάσσουν μόνοι τους τις αιμορροΐδες που προπίπτουν. Ο πόνος δεν υπάρχει σαν ενόχλημα στις αιμορροΐδες εμφανίζεται όμως και είναι συνεχής και έντονος όταν αυτές θρομβωθούν. Εξάλλου σε αιμορροΐδες τρίτου και τετάρτου βαθμού μπορεί να αναφέρεται απώλεια βλέννης η οποία οδηγεί και σε τοπικό ερεθισμό της περιπρωκτικής χώρας επειδή την διατηρεί συνεχώς υγρή.
Κλινική εξέταση
Στην εξέταση του αρρώστου εκτός από τη λήψη του ιστορικού, περιλαμβάνονται η επισκόπηση της περιοχής, η δακτυλική εξέταση, η πρωκτοσκόπηση και η ορθοσκόπηση. Με την επισκόπηση ελέγχονται οι προπίπτουσες αιμορροΐδες και φυσικά οι θρομβωμένες. Η δακτυλική εξέταση γίνεται στις μη θρομβωμένες αιμορροΐδες. Εύκολα ψηλαφητές είναι οι χρόνιες αιμορροΐδες εξαιτίας της ινώσεως που υπάρχει σ' αυτές. Με την πρωκτοσκόπηση ο έλεγχος των αιμορροΐδων είναι επιμελής και λεπτομερειακός εντοπίζονται δε και οι τυχόν πηγές αιμορραγίας σαν εξελκωμένες περιοχές. Την πρωκτοσκόπηση πρέπει να ακολουθεί η ορθοσιγμοειδοσκόπηση κυρίως για να αποκλεισθούν άλλες παθήσεις που τυχόν συνυπάρχουν.
Επιπλοκές - Εξέλιξη
Η θρόμβωση είναι η επιπλοκή των αιμορροΐδων. Συνήθως γίνεται σε προπίπτουσες και αποδίδεται σε περίσφιγξη μίσχων των αιμορροϊδικών όζων από τους σφιγκτήρες μυς (Εικ.21).Οι αιμορροϊδικοί όζοι είναι οιδηματώδεις, σκληροί, επώδυνοι με λεία και στίλβουσα επιφάνεια και συνήθως μη ανατάξιμοι. Σύγχρονα εκδηλώνεται οίδημα και στο δέρμα και τον υποβλεννογόνιο χιτώνα της γύρω περιοχής το οποίο περιβάλλει κυκλικά τις αιμορροΐδες. Εξαιτίας του οιδήματος αυτού ο πόνος είναι έντονος, συνεχής, αυτόματος και παροξύνεται στις κενώσεις. Ύστερα από λίγες μέρες υποχωρεί αυτόματα το οίδημα και εξαφανίζεται ο πόνος.Σε σπάνιες περιπτώσεις επέρχεται νέκρωση του βλεννογόνου και συνακόλουθη έλκωση. Συνήθως η εξεργασία αυτή είναι περιορισμένη, σπάνια γίνεται εκτεταμένη. Ακόμη πιο σπάνια προκαλείται πυελική σήψη, αποστηματοποίηση των αιμορροϊδικών όζων ή και πυλαιοφλεβίτιδα.
Θεραπεία
Η θεραπεία περιλαμβάνει:
I. Συντηρητική αγωγή
Iα. Ενεσιοθεραπεία
ΙΙ. Εγχειρητικές τεχνικές
ΙΙα. εγχειρήσεις
ΙΙβ. άλλες τεχνικές:
—ελαστικοί δακτύλιοι
—κρυοχειρουργική
—ακτίνες laser
ΙΙγ. διαστολή δακτυλίου
Ι. Συντηρητική αγωγή
Η διόρθωση της δυσκοιλιότητας με υγιεινοδιαιτητική αγωγή (χορήγηση τροφής με μη αποφλοιωμένο σιτάρι) ασκεί ευεργετικό αποτέλεσμα κυρίως όμως έχει προληπτικό χαρακτήρα τόσο για να μην αναπτυχθούν οι αιμορροΐδες όσο και για να μην προπίπτουν όταν ήδη υπάρχουν. Οι πολλές και διάφορες "αντιαιμορροϊδικές" αλοιφές έχουν αμφίβολη χρησιμότητα και ασφαλώς δεν εξαλείφουν τους αιμορροϊδικούς όζους στα μάτια όμως των αρρώστων δρουν σαν πανάκεια με ευεργετικά ψυχολογικά αποτελέσματα αφού είναι το μόνο φάρμακο που χρησιμοποιείται πάνω στην πάσχουσα περιοχή. Στις περιπτώσεις που υπάρχει θρόμβωση των αιμορροΐδων η χορήγηση υπακτικών από το στόμα (παραφινέλαιο, duphalac, nujol κ.α.) ανακουφίζει σημαντικά τους αρρώστους κατά την αφόδευση. Στις περιπτώσεις αυτές καλό είναι να χορηγείται και αντιβίωση για την πρόληψη της διαπυήσεως των όζων ή της πυλαιοφλεβίτιτδας.
Ια. Ενεσιοθεραπεία
Πρόκειται για παλιά τεχνική που έχει ξεπεράσει τα 100 χρόνια από την αρχική της εφαρμογή κυρίως στην Αγγλία και την Αμερική. Σήμερα είναι διαδεδομένη ευρέως σε όλο τον κόσμο όχι όμως και στην Ελλάδα όπου εξακολουθεί να είναι σχεδόν άγνωστη και περιφρονημένη μέθοδος. Σύμφωνα με τη τεχνική αυτή ενίονται σκληρυντικές ουσίες (διάλυμα φαινόλης 5% σε αμυγδαλέλαιο ή αραχιδέλαιο) επάνω από το μίσχο του κάθε αιμορροϊδικού όζου με χρησιμοποίηση ειδικής σύριγγας, με μακρυά βελόνα (Εικ.22) μέσα από το πρωκτοσκόπιο. Η μέθοδος είναι απλή και εύκολη, δεν απαιτείται αναισθησία γιατί ο βλεννογόνος είναι αναίσθητος στον πόνο και έτσι εκτελείται εύκολα στο εξωτερικό ιατρείο (Hawley 1973, Hill 1973). Με την έγχυση των σκληρυντικών ουσιών που στην πραγματικότητα γίνεται στον υποβλεννογόνιο συνδετικό ιστό γύρω από τις φλέβες, αναπτύσσεται ινώδης ιστός ο οποίος αφενός στραγγαλίζει και θρομβώνει τα αγγεία εφετέρου καθηλώνει τις αιμορροΐδες στο εντερικό τοίχωμα έτσι ώστε να μη προπίπτουν. Η συνεδρία των ενέσεων μπορεί να επαναλειφθεί αρκετές φορές, με μεσοδιαστήματα μερικών εβδομάδων, για να αποφευχθεί η ουλώδης στένωση. Η εφαρμογή της μεθόδου ενδείκνυται κυρίως σε αιμορροΐδες μικρού βαθμού (α και β βαθμού) με κύριο σύμπτωμα την αιμορραγία. Σαν επιπλοκή μπορεί να προκληθεί νέκρωση του βλεννογόνου με δημιουργία ελκώσεως η οποία εκτός από κάποια απώλεια αίματος δεν δημιουργεί άλλα προβλήματα και επουλώνεται γρήγορα. Εξάλλου η δημιουργία αποστήματος που αναφέρεται μερικές φορές στην περιοχή της έχγυσης είναι πολύ σπάνια και εύκολη στην αντιμετώπιση του αφού εντοπίζεται υποβλεννογόνια.
II. Εγχειρητικές τεχνικές
Με τις τεχνικές αυτές επιτυγχάνεται η εκτομή των αιμορροΐδων (εγχειρήσεις) ή η καταστροφή και απόπτωση των αιμορροϊδικών όζων (απολίνωση-κρυοχειρουργική μέθοδος, ακτίνες laser). Σε τελείως διαφορετική αντίληψη στηρίζεται η διαστολή του δακτυλίου με νάρκωση (μέθοδος του Lord).
ΙΙα. Εγχειρήσεις Υπάρχουν διάφοροι τρόποι εγχειρητικής εκτομής των αιμορροΐδων. Η πιο δημοφιλής με τα καλύτερα ίσως αποτελέσματα είναι η εκτομή των αιμορροϊδικών όζων ύστερα από απολίνωση του μίσχου τους κατά Miligan-Morgan. Παραλλαγές της παραπάνω τεχνικής είναι η υποβλεννογόνια εκτομή των αιμορροϊδικών όζων ή η συρραφή των χειλέων του βλεννογόνου μετά τη δημιουργία των εγχειρητικών τραυμάτων (Hawley 1973, Buls and Gordberg 1978, Khubahandani 1988). Η κυκλοτερής εκτομή του βλεννογόνου μαζί με τα αιμορροϊδικά πλέγματα και η επανασυρραφή του ορθικού βλεννογόνου προς τον πρωκτικό σωλήνα γνώρισε παλαιότερα μεγάλη διάδοση στην Αμερική. Σήμερα έχει σχεδόν εγκαταλειφθεί γιατί είναι πολύ αιμορραγική εγχείρηση για μια καλοήθη και μικρή πάθηση (Whitehead 1882, Rand 1972).
Η ξεχασμένη αυτή εγχείρηση κατά Whitehead επανήλθε τελευταία στο προσκήνιο σαν παραλλαγή με το όνομα του Longo, ο οποίος πρώτος την εφάρμοσε. Κατά την τεχνική του Longo, αντί της ανοικτής εγχείρησης, χρησιμοποιείται κυκλικός αναστομωτήρας, παρόμοιος με αυτόν που χρησιμοποιείται για αναστόμωση κατά την πρόσθια εκτομή του ορθού σε αδενοκαρκίνωμα. Η τεχνική αυτή έχει το βασικό πλεονέκτημα ότι είναι ανώδυνη ή ελάχιστα επώδυνη αφού η εκτομή και συρραφή γίνεται σε βλεννογόνο. Ακόμη η εγχείρηση είναι αιτιολογική αφού απολινώνονται και διατέμνονται οι τροφοφόρες αρτηρίες των αιμορροϊδικών όζων και επομένως αποτελεσματική, εύκολη στην εκτέλεση και οι άρρωστοι εξέρχονται από το νοσοκομείο την 1η ή 2η μετεγχειρητική μέρα. Η εταιρεία Johnson & Johnson κατασκεύασε εξειδικευμένο εργαλείο (κυκλικό αναστομωτήρα) για την αιμορροϊδεκτομή αυτή, το οποίο διευκολύνει πολύ την εγχείρηση και συντελεί στην αποτελεσματικότητά της (Εικ.22α).
ΙΙβ. ¶λλες τεχνικές
1. Ελαστικοί δακτύλιοι. Με ειδικά εργαλεία και μέσα από το πρωκτοσκόπιο εφαρμόζονται στους μίσχους των αιμορροϊδικών όζων ελαστικοί δακτύλιοι με αποτέλεσμα τον στραγγαλισμό των αγγείων, τη νέκρωση των όζων και την αυτόματη απόπτωση τους. Εφαρμόζονται κυρίως σε εξωτερικούς αρρώστους με αιμορροΐδες δευτέρου βαθμού. Μειονέκτημα της μεθόδου είναι η τυχόν εμφάνιση αιμορραγίας μετά την 5η ημέρα η οποία όμως δεν είναι συχνή επιπλοκή (Baron 1963).
2. Κρυοχειρουργική θεραπεία. Με ειδικό στειλεό επιτυγχάνεται "κατάψυξη" των αιμορροϊδικών όζων οι οποίοι νεκρώνονται και στη συνέχεια αποπίπτουν. Απαιτείται ειδική συσκευή που χρησιμοποιεί υγροποιημένο άζωτο και επιτυγχάνει θερμοκρασίες -180°C. Η τεχνική είναι εύκολη, γίνεται με νάρκωση, ακόμη και από μη έμπειρους χειρουργούς, το κόστος όμως της όλης συσκευής και διακίνησης του αζώτου είναι αρκετά υψηλό. Μειονέκτημα της μεθόδου είναι η αποβολή πολύ δύσοσμων υγρών (νεκρωμένων ιστών) από το ορθό για αρκετές μέρες μετά την επέμβαση.
3. Ακτίνες laser. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται θρόμβωση των αιμορροΐδων χωρίς καταστροφή του βλεννογόνου (Dennison και συν. 1988). Η τεχνική εφαρμόσθηκε προς το παρόν μόνο σε λίγα κέντρα γιατί αφενός η συσκευή των ακτινών laser έχει υψηλό κόστος και αφετέρου οι κλασσικές τεχνικές είναι αποτελεσματικές για την αντιμετώπιση των αιμορροΐδων.
ΙΙγ. Διαστολή του δακτυλίου (Μέθοδος Lord) Η διαστολή του δακτυλίου για τη θεραπεία των αιμορροΐδων, η οποία υπήρξε αγαπητή τεχνική στην Αγγλία πριν από λίγα χρόνια, στηρίχθηκε στο γεγονός ότι οι πάσχοντες από αιμορροΐδες είχαν και αυξημένο μυϊκό τόνο του σφιγκτηριακού μηχανισμού με αποτέλεσμα την παγίδευση των αιμορροΐδων και την αδυναμία αυτόματης επαναφοράς τους στο ορθό (Lord 1975, Καππάς 1986). Παρά το θεωρητικό ενδιαφέρον τα αποτελέσματα δεν ήταν ικανοποιητικά και σήμερα η μέθοδος εφαρμόζεται μόνο στην ανάταξη των θρομβωμένων αιμορροΐδων για ανακούφιση από τον πόνο.
Αντιμετώπιση θρομβωμένων αιμορροΐδων
Μερικοί προτείνουν την "εν θερμώ" αιμορροϊδεκτομή για άμεση ανακούφιση των αρρώστων από το πόνο και φυσικά τη ριζική αντιμετώπιση του προβλήματος, υπάρχει όμως σοβαρός κίνδυνος μετεγχειρητικής στενώσεως του πρωκτικού σωλήνα. Η συντηρητική αγωγή, μέχρις ότου περάσει ο παροξυσμός, περιλαμβάνει την κατάκλιση, τη χορήγηση κατασταλτικών και αναλγητικών φαρμάκων, υπακτικών και πιθανώς αντιβίωση. Εξάλλου τα ζεστά εδρόλουτρα ή καλύτερα τα ολόσωμα μπάνια ανακουφίζουν σημαντικά τους αρρώστους.
Επιπλοκές
ΟΥΛΩΔΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗ TOY ΠΡΩΚΤΟΥ
Μετά από χειρουργικές επεμβάσεις είναι δυνατόν να προκληθεί ουλώδης στένωση στον πρωκτό (Εικ.15). Συχνότερα η βλάβη εμφανίζεται μετά από αιμορροϊδεκτομή, ιδίως όταν αυτή γίνεται "εν θερμώ" σε θρομβωμένες αιμορροΐδες, και είναι συνέπεια εκτεταμένης εκτομής του δέρματος. Κάποιου βαθμού στένωση εμφανίζεται και σε υπερήλικες που κάνουν χρήση καθαρτικών ουσιών για μεγάλο χρονικό διάστημα. Στις περιπτώσεις αυτές επέρχεται μια ινώδης εκφύλιση του έσω σφιγκτήρα που γίνεται σαν ανελαστικός δακτύλιος και προκαλεί στένωση στον πρωκτό. Η πρόληψη της βλάβης είναι και εδώ η καλύτερη τακτική. Όταν όμως εγκατασταθεί η στένωση, επιχειρούνται διαστολές με το δάκτυλο ή με ειδικούς διαστολείς και τελικά ειδικές πλαστικές εγχειρήσεις στη περιοχή. Εξάλλου η αποφυγή δίαιτας με πλούσιο υπόλειμμα και η χορήγηση υπακτικών συντελούν σημαντικά στην αντιμετώπιση του προβλήματος.