ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ

ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ

Ο όρος οξεία κοιλία περιγράφει συμπτώματα και σημεία ενός ενδοκοιλιακού νοσήματος που συνήθως α­ντιμετωπίζεται καλύτερα με χειρουργική επέμβαση. Πολλά νοσήματα, από τα οποία μερικά δεν χρήζουν χει­ρουργικής αντιμετώπισης, προκαλούν κοιλιακό άλγος, οπότε, η εκτίμηση των ασθενών με κοιλιακό άλγος θα πρέπει να είναι μεθοδική και προσεκτική. Η σωστή αντι­μετώπιση των ασθενών με οξύ κοιλιακό άλγος απαιτεί την έγκαιρη απόφαση για την αναγκαιότητα μιας χει­ρουργικής επέμβασης. Αυτή η απόφαση απαιτεί εκτί­μηση του ιστορικού και των ευρημάτων από την κλινική εξέταση του ασθενούς, των εργαστηριακών δεδομέ­νων και του απεικονιστικού ελέγχου. Το σύνδρομο του οξέος κοιλιακού άλγους προκαλεί ένα μεγάλο αριθμό επισκέψεων σε νοσοκομεία και μπορεί να εμφανισθεί α­πό τους πολύ νέους ως τους πολύ ηλικιωμένους ασθε­νείς και των δύο φύλων και όλων των κοινωνικοοικονο­μικών ομάδων5·14·18·30. Όλοι οι ασθενείς με κοιλιακό άλ­γος πρέπει να τύχουν εκτίμησης που να θέτει διάγνω­ση, ώστε η έγκαιρη αντιμετώπιση να μπορέσει να ελαχι­στοποιήσει τη νοσηρότητα και τη θνητότητα.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Ανατομία της ανάπτυξης

Η ανατομία της ανάπτυξης της περιτοναϊκής κοιλό­τητας και των σπλάχνων της καθορίζει τη φυσιολογική δομή και επηρεάζει την παθογένεια και τις κλινικές εκ­δηλώσεις των περισσότερων ενδοκοιλιακών νοσημά­των. Οι περιτοναϊκές συμφύσεις και η αισθητική νεύ­ρωση των σπλάχνων είναι ιδιαιτέρως σημαντικά για την εκτίμηση ενός οξέος κοιλιακού νοσήματος. Μετά την τρίτη εβδομάδα της εμβρυϊκής ανάπτυξης, το αρχέγονο έντερο χωρίζεται στο πρόσθιο, το μέσο και το τελικό έντερο. Η άνω μεσεντέριος αρτηρία τροφοδο­τεί το μέσο έντερο (από το τέταρτο τμήμα του δωδε­καδάκτυλου έως το εγκάρσιο κόλον). Το πρόσθιο έντε­ρο περιλαμβάνει τον φάρυγγα, τον οισοφάγο, τον στό­μαχο και το εγγύς δωδεκαδάκτυλο, ενώ το τελικό έντε­ρο σχηματίζει το περιφερικό παχύ έντερο και το ορθό. Οι κεντρομόλες ίνες που συνοδεύουν τα αγγεία παρέ­χουν αισθητική νεύρωση στο έντερο και στο συνοδό σπλαχνικό περιτόναιο.

Έτσι, ένα νόσημα του αρχικού δωδεκαδάκτυλου (πρόσθιο έντερο) διεγείρει κεντρομόλες ίνες του κοι­λιακού στελέχους προκαλώντας επιγαστρικό άλγος. Ερεθισμοί του τυφλού ή της σκωληκοειδούς αποφύσεως (μέσο έντερο) ενεργοποιούν κεντρομόλα νεύρα που συνοδεύουν την άνω μεσεντέρια αρτηρία προκα­λώντας περιομφαλικό άλγος και μία νόσος του τελικού παχέος εντέρου προκαλεί, μέσω των κεντρομόλων ι­νών της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας, υπερηβικό άλ­γος. Το φρενικό νεύρο και οι κεντρομόλες ίνες των δερμοτομίων A3, Α4 και Α5, οι οποίες συνοδεύουν τις φρενικές αρτηρίες, νευρώνουν το μυϊκό ιστό του δια­φράγματος και το περιτόναιο που βρίσκεται από κάτω. Για αυτόν τον λόγο, ερεθισμοί του διαφράγματος προ­καλούν την αντανάκλαση του άλγους στον ώμο. Το τοιχωματικό περιτόναιο, το κοιλιακό τοίχωμα και τα οπισθοπεριτοναϊκά μαλακά μόρια δέχονται σωματική νεύ­ρωση αντίστοιχη με τις τμηματικές νευρικές ρίζες (Εικόνα 41-1).

Το πλούσιο σε νεύρωση τοιχωματικό περιτόναιο εί­ναι ιδιαιτέρως ευαίσθητο. Οι τοιχωματικές επιφάνειες του περιτοναίου εντοπίζουν τα επώδυνα ερεθίσματα ακριβώς στην εστία του ερεθισμού. Όταν η σπλαχνική φλεγμονή ερεθίζει την τοιχωματική επιφάνεια του περιτοναίου, εμφανίζεται εντόπιση του άλγους. Χειρισμοί που επιδεινώνουν αυτόν τον ερεθισμό εντείνουν το άλ­γος. Τα πολλά «περιτοναϊκά σημεία» που χρησιμεύουν στην κλινική διάγνωση της οξείας κοιλίας προκύπτουν με αυτόν τον τρόπο. Η διπλή αισθητική νεύρωση της κοιλιακής κοιλότητας από τις σπλαχνικές κεντρομόλες ίνες και τα σωματικά νεύρα προκαλεί κλινικά είδη άλ­γους που βοηθούν τη διάγνωση. Για παράδειγμα, το άλγος της οξείας σκωληκοειδίτιδας αποτελείται από έ­να πτωχά εντοπιζόμενο περιομφαλικό άλγος που μετα­τρέπεται προοδευτικά σε έντονα εντοπιζόμενο άλγος του δεξιού λαγόνιου βόθρου, όταν η φλεγμονή προ­σβάλλει την επιφάνεια του τοιχωματικού περιτοναίου. Τα περιφερικά νεύρα μεταδίδουν το οξύ, αιφνίδιο, σαφώς εντοπιζόμενο άλγος. Οι αισθητικές κεντρομό­λες ίνες που ενέχονται στο ενδοπεριτοναϊκό κοιλιακό άλγος, μεταδίδουν αμβλύ, εξασθενημένο, ασαφώς ε­ντοπιζόμενο άλγος, περισσότερο βαθμιαίας εμφάνι­σης και παρατεταμένης διάρκειας. Το πνευμονογαστρικό δεν μεταδίδει άλγος από το έντερο. Μικρά ανώ­νυμα κεντρομόλα νεύρα μεταδίδουν το αίσθημα του άλγους από τον οισοφάγο ως το νωτιαίο μυελό. Κε­ντρομόλα νεύρα από την ηπατική κάψα, τους ηπατι­κούς συνδέσμους, την κεντρική μοίρα του διαφράγμα­τος, την σπληνική κάψα και το περικάρδιο εισέρχονται στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα από το νευροτόμιο A3 έως το Α5. Ο νωτιαίος μυελός από το νευροτόμιο Θ6 ως το Θ9 δέχεται ίνες που μεταδίδουν το άλγος από την περιφέρεια του διαφράγματος, τη χοληδόχο κύ­στη, το στόμαχο, το πάγκρεας και το λεπτό έντερο. Ί­νες που μεταδίδουν το άλγος από το παχύ έντερο, τη σκωληκοειδή απόφυση και τα σπλάχνα της πυέλου ει­σέρχονται στο ΚΝΣ στα θωρακικά νευροτόμια Θ10 και Θ11. Οι ίνες που μεταδίδουν άλγος από το σιγμοειδές, το ορθό, τη νεφρική πύελο και κάψα, τους ουρητήρες και τους όρχεις εισέρχονται στο ΚΝΣ στα Θ11 και 01. Η κύστη και το ορθοσιγμοειδές αποστέλλουν κεντρο­μόλα νεύρα στο νωτιαίο μυελό από το 12 ως το Ι4⁸·²⁸.

Η τομή, η σχάση, η σύνθλιψη ή το έγκαυμα συνή­θως δεν προκαλεί άλγος στα κοιλιακά σπλάχνα. Παρό­λα αυτά, η τάση ή η διάταση του περιτοναίου προκαλεί άλγος. Η μικροβιακή ή χημική περιτοναϊκή φλεγμονή προκαλεί σπλαχνικό άλγος, όπως και η ισχαιμία. Ο καρκίνος μπορεί να προκαλέσει ενδοκοιλιακό άλγος διηθώντας τα αισθητικά νεύρα. Το κοιλιακό άλγος μπο­ρεί να είναι σπλαχνικό, τοιχωματικό ή αντανακλώμενο. Το σπλαχνικό άλγος είναι αμβλύ και ασαφώς εντοπιζό­μενο, συνήθως στο επιγάστριο, την περιομφαλική χώ­ρα ή την υπερηβική χώρα και συνήθως δεν επεκτείνε­ται προς τα πλάγια. Οι ασθενείς με σπλαχνικό άλγος μπορεί επίσης να εμφανίζουν εφίδρωση, κακουχία και ναυτία. Το τοιχωματικό ή σωματικό άλγος που σχετίζε­ται με ενδοκοιλιακές διαταραχές μπορεί να είναι πιο έ­ντονο και σαφώς εντοπιζόμενο. Το αντανακλώμενο άλ­γος γίνεται αντιληπτό σε ένα σημείο απομακρυσμένο από την πηγή του ερεθίσματος. Για παράδειγμα, ερε­θισμός του διαφράγματος μπορεί να προκαλέσει άλ­γος στον ώμο. Ένα νόσημα του χοληδόχου πόρου ή της χοληδόχου κύστης μπορεί να προκαλέσει άλγος του ώμου. Διάταση του λεπτού εντέρου μπορεί να προ­καλέσει άλγος που αντανακλά στη ράχη.

Κατά την πέμπτη εβδομάδα της εμβρυϊκής ανάπτυ­ξης, το έντερο ξεπερνά σε μέγεθος την περιτοναϊκή κοιλότητα, προπίπτει μέσω της βάσης του ομφάλιου λώρου και υφίσταται μία στροφή 180 μοιρών αντίθετα από τους δείκτες του ρολογιού. Κατά τη διάρκεια αυ­τής της διαδικασίας, το έντερο παραμένει εκτός της περιτοναϊκής κοιλότητας μέχρι την δέκατη εβδομάδα περίπου, οπότε επιστρέφει στην κοιλία και επέρχεται μια επιπρόσθετη περιστροφή 90° αντίθετα από τους δείκτες του ρολογιού. Αυτή η εμβρυολογική περιστρο­φή τοποθετεί τα σπλάχνα στις θέσεις που βρίσκονται κατά την ενήλικο ζωή και η επακόλουθη συνένωση των τμημάτων μεσεντερίου του παχέος εντέρου και του δωδεκαδάκτυλου με το μεσοθήλιο της οπίσθιας κοι­λίας σχηματίζει τις φυσιολογικές τελικές περιτοναϊκές συμφύσεις. Η γνώση αυτών των συμφύσεων είναι κλινικά σημαντική κατά τη διάρκεια της εκτίμησης ασθε­νών με οξεία κοιλία, λόγω της ποικιλίας στην ακριβή θέση των σπλάχνων (π.χ. πυελική ή οπισθοτυφλική σκωληκοειδής απόφυση) και λόγω της διαμερισματοποίησης της κοιλίας από συμφύσεις του μεσεντερίου⁶. Το τελευταίο, για παράδειγμα, μπορεί να οδηγήσει δω­δεκαδακτυλικό ή γαστρικό περιεχόμενο από το σημείο ενός διατρηθέντος έλκους στον δεξιό λαγόνιο βόθρο.

Παθοφυσιολογία του περιτοναίου

Οι σπλαχνικές και τοιχωματικές περιτοναϊκές επι­φάνειες καλύπτονται από μεσοθηλιακά κύτταρα. Ανοίγ­ματα στα ακτινωτά τοποθετημένα λεμφαγγεία διεισδύ­ουν στην διαφραγματική περιτοναϊκή επιφάνεια. Είσο­δος μικροβίων στην περιτοναϊκή κοιλότητα μπορεί να προκαλέσει εκροή υγρού από την περιτοναϊκή μεμβρά­νη. Αυτή η απώλεια υγρών από την κυκλοφορία μπορεί να οδηγήσει σε αφυδάτωση και προκαλεί τα κλινικά ση­μεία της εντερικής σιγής ή της ορθοστατικής υπότα­σης και της ταχυκαρδίας. Τα λεμφαγγεία του διαφράγ­ματος είναι η κύρια οδός καθαρισμού των μικροβίων και των κυτταρικών υπολειμμάτων από την κοιλότητα της κοιλίας. Αυτή η διαδικασία οδηγεί σε μια ενδοπεριτοναϊκή κυκλοφορία υγρού προς τις υποδιαφραγματικές περιοχές άμφω. Τα υγρά που δεν εκκενώνονται με αυτόν τον τρόπο τείνουν να συγκεντρώνονται στο εν τω βάθει άκρο της πυέλου. Έτσι, η διάτρηση σπλάχνων μπορεί να συνοδεύεται από υποδιαφραγματικές, υφηπατικές, παρακολικές ή πυελικές συλλογές υγρού. Οι περιτοναϊκές επιφάνειες εντοπίζουν τα μικρόβια και τα παράγωγα της φλεγμονής. Το περιτόναιο απαντά στη φλεγμονή αυξάνοντας τη ροή αίματος και τη διαπερα­τότητα του και σχηματίζοντας ινώδες εξίδρωμα στην ε­πιφάνεια του. Το έντερο απαντά επίσης στην φλεγμονή με τοπική ή γενικευμένη παράλυση. Η ινώδης επιφά­νεια που δημιουργείται με αυτόν τον τρόπο, υποβοη­θούμενη από την ελαττωμένη κινητικότητα των εντέ­ρων, δημιουργεί συμφύσεις ανάμεσα στο έντερο και στο επίπλουν ώστε να περιχαρακώσει αποτελεσματικά τη φλεγμονή. Ένα απόστημα μπορεί να προκαλέσει σα­φώς εντοπιζόμενο άλγος με φυσιολογικούς εντερικούς ήχους και γαστρεντερική λειτουργία, ενώ μια διάσπαρ­τη εξεργασία, όπως ένα διατρηθέν έλκος, παράγει γενι­κευμένο κοιλιακό άλγος με κοιλία χωρίς ήχους. Η περι­τονίτιδα μπορεί να επιδράσει σε ολόκληρη την περιτο­ναϊκή κοιλότητα ή ένα τμήμα του σπλαχνικού ή τοιχωματικού περιτοναίου. Η διιδρωματική εξεργασία μπο­ρεί να προκαλέσει μια αύξηση του περιτοναϊκού υγρού, το οποίο είναι πλούσιο σε πρωτεΐνες και λευκοκύτταρα και τα οποία διευκολύνουν το σχηματισμό ινικής στις περιτοναϊκές επιφάνειες.

Η πρωτοπαθής ή αυτόματη περιτονίτιδα παρουσιά­ζεται ως διάχυτη μικροβιακή λοίμωξη χωρίς κάποια εμ­φανή ενδοκοιλιακή πηγή επιμόλυνσης. Η πρωτοπαθής περιτονίτιδα, που οφείλεται συχνότερα σε πνευμονιόκοκκο ή αιμολυτικό στρεπτόκοκκο, εμφανίζεται συχνό­τερα στα παιδιά απ' ότι στους ενήλικες. Εντούτοις, οι ενήλικες με ασκίτη και κίρρωση είναι ευπαθείς σε αυ­τόματη περιτονίτιδα από Escherichia coll και Klebsiel-la⁹. Η δευτεροπαθής περιτονίτιδα, η οποία είναι και συ­νηθέστερη, προκαλείται από διάτρηση, επιμόλυνση ή γάγγραινα ενός ενδοκοιλιακού οργάνου, συνήθως της γαστρεντερικής οδού. Γαστρεντερικές εκκρίσεις, πα­γκρεατικές εκκρίσεις, χολή, αίμα, ούρα και μηκώνιο, ό­ταν εκτίθενται στο περιτόναιο, προκαλούν χημική περι­τονίτιδα. Το πιθανότερο είναι ότι ο συνηθέστερος τύ­πος χημικής περιτονίτιδας προκαλείται από την διά­τρηση ενός πεπτικού έλκους. Χολώδης περιτονίτιδα μπορεί να προκληθεί από μια διάτρηση της χοληδόχου κύστης ή διαφυγή από τους χοληδόχους πόρους. Κα­νονικά, μία βραδεία αιμορραγία εντός της κοιλίας προ­καλεί σχετικά λίγα σημεία φλεγμονής η προσθήκη μι­κροβίων στο αίμα προκαλεί διαπύηση (Πίνακας 41-1). Η περιτονίτιδα προκαλεί κοιλιακό άλγος, είτε γενικευ­μένο, είτε εντοπισμένο, αναλόγως του νοσήματος. Η σκωληκοειδίτιδα συνήθως προκαλεί εντοπισμένο άλ­γος. Το διατρηθέν πεπτικό έλκος συνήθως προκαλεί γενικευμένο κοιλιακό άλγος. Η οξεία χολοκυστίτιδα προκαλεί άλγος του δεξιού υποχονδρίου που αντανα­κλά στη δεξιά ωμοπλάτη ή το δεξιό ώμο. Τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης των ασθενών με περιτονίτιδα εί­ναι κοιλιακή ευαισθησία, αντίσταση και αναπηδώσα ευαισθησία.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ιστορικό και Παρούσα Νόσος

Το άλγος είναι το ζητούμενο πάνω στο οποίο θα πρέπει να εστιαστεί η εκτίμηση του ασθενούς, για τον οποίο υποψιαζόμαστε ότι έχει οξεία κοιλία⁴'⁸·²⁸. Για αυ­τόν το λόγο, το ιστορικό θα πρέπει να χαρακτηρίζει και να καταγράφει το άλγος όσο το δυνατόν ακριβέστερα. Η διάρκεια του άλγους είναι σημαντική, αλλά η εντόπι­ση, ο τρόπος έναρξης και ο χαρακτήρας του άλγους βοηθούν να τεθεί η διάγνωση. Κοιλιακό άλγος που επι­μένει για 6 ώρες ή και περισσότερο, με μεγάλη ένταση, αυξάνει την πιθανότητα ανάγκης χειρουργικής επέμ­βασης. Αν το άλγος εξασθενίσει μετά από λίγες ώρες, η πιθανότητα χειρουργικού νοσήματος ελαττώνεται, αλλά δεν μηδενίζεται. Το σπλαχνικό άλγος που προκα­λείται από διάταση, φλεγμονή ή ισχαιμία, συνήθως γί­νεται αισθητό ως αμβλύ και ασαφώς εντοπιζόμενο στο μεσογάστριο. Ανάλογα με το πάσχον όργανο, το άλ­γος μπορεί να γίνει αισθητό στο επιγάστριο, στην περιομφαλική χώρα ή στο υπογάστριο (Εικόνα 41-2). Νο­σήματα των νεφρών ή των ουρητήρων προκαλούν άλ­γος στις λαγόνιες χώρες. Ωστόσο, το τοιχωματικό άλ­γος είναι οξύτερο και καλύτερα εντοπιζόμενο. Η εντο­πισμένη τοιχωματική περιτονίτιδα μπορεί να προκαλέ­σει άλγος το οποίο περιορίζεται στο ένα από τα τέσσε­ρα τεταρτημόρια της κοιλίας.

Κατά την εκτίμηση της εντόπισης του άλγους, γίνεται σημαντική η έννοια του αντανακλώμενου άλγους. Υποδιαφραγματικές συλλογές μπορούν να προκαλέ­σουν άλγος που αντανακλά στον ώμο. Αίμα ή πύο κά­τω από το αριστερό ημιδιάφραγμα μπορεί να προκα­λέσει άλγος του αριστερού ώμου. Νόσημα των χολη­φόρων μπορεί να προκαλέσει άλγος που αντανακλά στον αριστερό ώμο ή στη ράχη. Νοσήματα άνωθεν του διαφράγματος όπως η πνευμονία των βάσεων, μπο­ρούν να προκαλέσουν άλγος που αντανακλά στον τρά­χηλο ή στον ώμο, κατά την κατανομή του Ο4. Άλγος του επιγαστρίου υποδηλώνει πεπτικό έλκος, οξεία χο­λοκυστίτιδα, ή παγκρεατίτιδα. Αντίθετα, οι κύστεις ωο­θηκών, η εκκολπωματίτιδα και η ρήξη ωοθηκικών απο­στημάτων προς τις σάλπιγγες προκαλούν άλγος στο υπογάστριο. Η απόφραξη του λεπτού εντέρου συνή­θως προκαλεί άλγος του μεσογαστρίου που αντανα­κλά στη ράχη (Εικόνα 41-3).

Το μεταναστευτικό άλγος που μετακινείται από το ένα σημείο στο άλλο μπορεί να βοηθήσει στη διάγνω­ση. Για παράδειγμα, άλγος που μετατοπίζεται από το επιγάστριο στην περιομφαλική χώρα και από εκεί στον δεξιό λαγόνιο βόθρο υποδηλώνει οξεία σκωληκοειδίτι­δα. Διάταση και φλεγμονή της σκωληκοειδούς αποφύσεως προκαλεί σπλαχνικό άλγος που γίνεται αντιλη­πτό στην περιομφαλική χώρα²⁷. Όταν η φλεγμονή εξα­πλώνεται και προκαλεί τοιχωματική περιτονίτιδα, το άλγος εντοπίζεται στον δεξιό λαγόνιο βόθρο. Ένα άλ­λο παράδειγμα μετακινούμενου ή μεταναστευτικού άλ­γους είναι στην περίπτωση του διατρηθέντος πεπτικού έλκους. Η διαφυγή δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου από ένα διατρηθέν έλκος προκαλεί έντονο και εντοπι­σμένο επιγαστρικό άλγος. Εντούτοις, σε περίπτωση που το δωδεκαδακτυλικό περιεχόμενο που διαφεύγει, κατέλθει λόγω βαρύτητας μέσω της δεξιάς παρακολικής αύλακας εντός του δεξιού λαγόνιου βόθρου, ο α­σθενής μπορεί επίσης να αισθάνεται άλγος του δεξιού λαγόνιου βόθρου. Αν και η εντόπιση του κοιλιακού άλ­γους μπορεί να είναι χρήσιμη, ιδιαιτέρως κατά τα πρώ­ιμα στάδια της πορείας της νόσου, μπορεί να μην είναι τυπική σε όλους τους ασθενείς. Σε πολλές περιπτώ­σεις καθυστερημένα, το άλγος μπορεί να γίνει γενικευ­μένο λόγω της διάχυτης περιτονίτιδας.

Οι αρχικές εκδηλώσεις της οξείας κοιλίας και η εξέ­λιξη του επώδυνου συνδρόμου μπορούν να οδηγή­σουν προς το αίτιο του άλγους. Το άλγος μπορεί να αρχίσει αιφνίδια ή αυτόματα χωρίς προηγηθέντα συ­μπτώματα. Η αιφνίδια ή εκρηκτική έναρξη πολύ έντο­νου κοιλιακού άλγους υποδηλώνει ελεύθερη διάτρηση ενός σπλάχνου όπως το δωδεκαδάκτυλο ή οξεία εντε­ρική ισχαιμία από την εμβολή σπλαχνικής αρτηρίας. Αυτό το είδος έναρξης του άλγους μπορεί να αφυπνί­σει ασθενείς ενώ αυτοί κοιμούνται ή να τους καταστή­σει ανίκανους να συνεχίσουν τη δουλειά ή την διασκέ­δαση τους. Το αιφνίδιο, γενικευμένο, βασανιστικό άλ­γος υποδηλώνει ενδοκοιλιακή βλάβη κατάσταση που μπορεί να προκαλέσει shock, η οποία να χρήζει αναζω­ογόνησης και κατάλληλης επέμβασης. Υπό άλλες συν­θήκες, το άλγος εμφανίζεται με προοδευτικά αυξανό­μενη ένταση μέσα σε 1 με 2 ώρες. Αυτό το προοδευτι­κό άλγος αντιπροσωπεύει τη συνήθη εκδήλωση των νοσημάτων που συνήθως προκαλούν οξεία κοιλία, ό­πως η οξεία χολοκυστίτιδα, οξεία παγκρεατίτιδα και η απόφραξη του εγγύς λεπτού εντέρου. Κάποια νοσήμα­τα ξεκινούν με αίσθημα βάρους και γενική κοιλιακή δυ­σφορία που εξελίσσεται σε κοιλιακό άλγος μέσα σε λί­γες ώρες. Το άλγος γίνεται εντονότερο και στην συνέ­χεια περισσότερο εντοπισμένο. Αυτή η ομάδα νοσημάτων γενικά περιλαμβάνει την οξεία σκωληκοειδίτιδα, την περισφιγμένη κήλη, την απόφραξη του τελικού λε­πτού εντέρου, την απόφραξη του παχέος εντέρου, την εκκολπωματίτιδα και την περιορισμένη ή περιχαρακω­μένη διάτρηση κοίλου σπλάχνου (Πίνακας 41-2).

Η ποιότητα, η ένταση και η περιοδικότητα του άλ­γους μπορεί να δώσουν στοιχεία για τη διάγνωση. Σταθερό, οξύ άλγος συνοδεύει το διατρηθέν δωδεκαδα­κτυλικό έλκος ή τη ρήξη της σκωληκοειδούς απόφυ­σης. Το αρχικό άλγος της απόφραξης του λεπτού ε­ντέρου είναι εν τω βάθει αίσθημα βάρους. Αυτό το άλ­γος, αποκτά τότε ένα χαρακτήρα αυξομειούμενης έ­ντασης που περιγράφεται ως κωλικός (Πίνακας 41-3). Ωστόσο, αν η απόφραξη προκαλεί στραγγαλισμό του εντέρου, τότε το άλγος γίνεται αμβλύ και συνεχές. Το άλγος της απόφραξης των ουρητήρων είναι εξαιρετι­κά ισχυρό και έντονο. Οι ασθενείς με νεφρολιθίαοη εμ­φανίζονται ανήσυχοι, ταραγμένοι ή υπερκινητικοί και τείνουν να κινούνται συνεχώς, σε αντίθεση με τους α­σθενείς με περιτοναϊκή φλεγμονή, οι οποίοι προτιμούν να μένουν κατακεκλιμένοι ήσυχα και να μην παρενο­χλούνται. Το αιφνίδιο, βασανιστικό άλγος του επιγαοτρίου, του κατώτερου θώρακα ή της μεσοπλάτιας χώ­ρας υποδηλώνει ρήξη αορτικού ανευρύσματος.

Η ακτινοβολία ή αντανάκλαση του άλγους μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση. Ακτινοβολία του άλγους γύρω από το δεξιό υποχόνδριο στον δεξιό ώμο και ω­μοπλάτη, υποδηλώνει οξεία χολοκυστίτιδα. Η παγκρε­ατίτιδα συνήθως προκαλεί επιγαστρικό άλγος που μπορεί να ακτινοβολεί κατά μήκος των υποχονδρίων προς την πλάτη, ή απευθείας στην πλάτη. Οι λίθοι των νεφρών προκαλούν άλγος που αντανακλά στις λαγό­νιες ή στην περινεϊκή χώρα.

Εμετός μπορεί να προκληθεί σε έντονο άλγος είτε λόγω νόσου της γαστρεντερικής οδού. Γενικά, οι α­σθενείς με κοιλιακό άλγος που χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης αισθάνονται το άλγος πριν την εμφάνι­ση του εμετού. Ο εμετός συχνά προηγείται του άλγους σε ασθενείς με παθολογικές καταστάσεις. Οι ασθενείς με σκωληκοειδίτιδα συνήθως έχουν άλγος για λίγο πριν τον εμετό και οι ασθενείς με γαστρεντερίτιδα έ­χουν εμετούς πριν εκδηλωθεί το κοιλιακό άλγος. Εμετός παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με οξεία χολοκυ­στίτιδα, οξεία γαστρίτιδα, οξεία παγκρεατίτιδα και ε­ντερική απόφραξη. Η απόφραξη του εγγύς λεπτού ε­ντέρου προκαλεί περισσότερους εμετούς από ότι εκεί­νη του τελικού λεπτού εντέρου. Εμετοί δεν εμφανίζο­νται συχνά σε ασθενείς με απόφραξη του παχέος εντέ­ρου. Η παρατεταμένη απόφραξη του λεπτού εντέρου μπορεί να προκαλέσει κοπρανώδεις εμετούς. Απόφρα­ξη πέραν του φύματος του Vater προκαλεί χολοβαφείς εμετούς, ενώ απόφραξη πριν από το φύμα προκαλεί καθαρούς εμετούς. Οι περισσότεροι ασθενείς με οξύ κοιλιακό άλγος δεν έχουν όρεξη να τραφούν. Η ανορε­ξία μπορεί να προηγείται του άλγους της οξείας σκω­ληκοειδίτιδας.

Η εντερική λειτουργία, όταν περιλαμβάνει ιστορικό δυσκοιλιότητας, διάρροιας, ή μιας πρόσφατης αλλα­γής στις συνήθειες του εντέρου, μπορεί να είναι σημα­ντική. Η υδαρής κένωση που σχετίζεται με κοιλιακό άλ­γος υποδεικνύει γαστρεντερίτιδα. Ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς μπορεί να νοσήσουν από λοίμωξη από μεγαλοκυπαροϊό, σαλμονέλωση ή κρυπτοσποριδίωση, οι οποίες μπορούν να προκαλέσουν διάρροια. Ένα α­τομικό αναμνηστικό διαρροιών θέτει την υποψία φλεγ­μονώδους νόσου του εντέρου, νόσου του Crohn ή ελ­κώδους κολίτιδας. Επίσχεση αερίων ή εντερικές κινή­σεις υποδεικνύουν μηχανική εντερική απόφραξη. Ένα ατομικό αναμνηστικό ίκτερου, αιματέμεσης, αιματοχεσίας ή αιματουρίας, είναι σημαντικό για την εκτίμηση του οξέος κοιλιακού άλγους.

Ένα προσεκτικό ιστορικό της εμμήνου ρύσεως εί­ναι σημαντικό στις γυναίκες με κοιλιακό άλγος. Η ωορρηξία μπορεί να προκαλέσει σημαντικό κοιλιακό άλ­γος. Επιπλέον, το κοιλιακό άλγος σε μια γυναίκα με κα­θυστέρηση της εμμήνου ρύσεως ή με ακανόνιστους εμμηνορρυσιακούς κύκλους, μπορεί να σχετίζεται με τις επιπλοκές μιας αδιάγνωστης εγκυμοσύνης ή μιας έκτοπης κύησης.

Το ιστορικό λήψης φαρμάκων είναι σημαντικό για την αντιμετώπιση ασθενών με οξύ κοιλιακό άλγος. Τα κορτικοστεροειδή καταστέλλουν ανοσολογικώς τους ασθενείς και αποκρύπτουν τις εκδηλώσεις του οξέος ενδοκοιλιακού νοσήματος. Επιπλέον, οι ασθενείς που λαμβάνουν επί μακρόν στεροειδή, χρήζουν χορήγη­σης στεροειδών πέριξ της επέμβασης. Οι ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά χρήζουν εκτίμησης του ι­σοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτών. Τα αντιαιμοπεταλιακά μπορεί να προκαλέσουν ενδοκοιλιακή, εντερική και μεσεντέρια αιμορραγία. Οι επιδράσεις των αντιαιμοπεταλιακών θα πρέπει να αναστρέφονται προεγχειρητικά. Η κοκαΐνη μπορεί να προκαλέσει κοιλιακό άλγος. Φυσικά, πολλοί ασθενείς που αναπτύσσουν οξύ κοιλιακό άλγος παίρνουν φάρμακα του καρδιαγγεια­κού, ορμόνες, ηρεμιστικά, διουρητικά και πολυάριθ­μες άλλες κατηγορίες φαρμάκων, που πρέπει να τύ­χουν κατάλληλης ρύθμισης κατά την περιεγχειρητική περίοδο.

Το ατομικό αναμνηστικό είναι σημαντικό, ιδιαιτέ­ρως μάλιστα, όταν αφορά προηγούμενες χειρουργι­κές επεμβάσεις. Για παράδειγμα, αν ένας ασθενής έ­χει υποβληθεί σε σκωληκοειδεκτομή, χολοκυστεκτομή, κλπ., το ιστορικό αυτό έχει ιδιάζουσα βαρύτητα για την διαφορική διάγνωση του οξέος κοιλιακού άλγους. Το ατομικό αναμνηστικό μπορεί επίσης να δώσει ενδεί­ξεις για τη διάγνωση της παρούσας νόσου. Επιπλέον, το αναμνηστικό μπορεί να αποκαλύψει σημαντικά συνοδά νοσήματα που χρήζουν προσεκτικής αντιμετώπι­σης κατά την περιεγχειρητική περίοδο. Τα συστηματι­κά νοσήματα και το καρδιακό ή πνευμονικό νόσημα, θα πρέπει να αποκλείονται ως πιθανά αίτια του συνδρό­μου του κοιλιακού άλγους.

Κλινική Εξέταση

Η κλινική εξέταση συνήθως παρέχει σημαντικές πληροφορίες που βοηθούν στη διάγνωση και την αντι­μετώπιση των ασθενών με οξύ κοιλιακό άλγος⁴·⁸, θα πρέπει να επισημαίνονται η συνολική εικόνα του ασθε­νούς, η ικανότητα του να επικοινωνεί, η στάση του σώ­ματος του και τα σημεία του άλγους. Ο ασθενής είναι ξαπλωμένος και ήρεμος ή αλλάζει θέσεις συνέχεια; Ο ασθενής ξαπλώνει στο ένα πλευρό με τα γόνατα και τους μηρούς σε κάμψη; Εμφανίζεται ο ασθενής αφυ­δατωμένος, με ξηρότητα των βλεννογόνων; Ένας ανή­συχος ασθενής που ξαπλώνει σιωπηλός, αποφεύγει τις κινήσεις του και παραπονείται για κοιλιακό άλγος, πιθανώς έχει σοβαρό ενδοκοιλιακό νόσημα. Η κλινική εξέταση συνεχίζεται με την εκτίμηση των ζωτικών ση­μείων. Μικρή πυρετική κίνηση συνοδεύει την εκκολπωματίτιδα, την σκωληκοειδίτιδα και την οξεία χολοκυστί­τιδα. Υψηλός πυρετός εμφανίζεται συχνότερα στην πνευμονία, στη λοίμωξη της ουροποιητικής οδού, στη σηπτική χολαγγεΐτιδα και στη γυναικολογική λοίμωξη. Ταχυσφυγμία και υπόταση μπορεί να σημαίνουν προ­χωρημένη νόσο επιπεπλεγμένη με περιτονίτιδα. Η πε­ριτονίτιδα προκαλεί υποογκαιμία, καθώς εξέρχεται πλάσμα από τον ενδαγγειακό χώρο. Η γενική εμφάνι­ση του ασθενούς και τα ζωτικά σημεία καθορίζουν το επείγον της διαγνωστικής διερεύνησης και της έναρ­ξης θεραπείας. Η εξέταση της κοιλίας ξεκινά πάντα με την επισκόπηση, με ιδιαίτερη προσοχή σε ουλές, κήλες, μάζες ή ελλείμματα του κοιλιακού τοιχώματος. Περισφιγμένες βουβωνοκήλες, ομφαλοκήλες ή το­μές είναι δύσκολο να εντοπισθούν σε παχύσαρκους α­σθενείς. Ο εξεταστής θα πρέπει να παρατηρήσει αν η κυρτότητα της κοιλιάς είναι σκαφοειδής, επίπεδη ή προέχουσα. Η διάταση της κοιλιάς μπορεί να υποδη­λώνει εντερική απόφραξη, ειλεό ή ύπαρξη υγρού ό­πως ο ασκίτης, το αίμα ή η χολή.

Η ψηλάφηση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην εκτίμηση του ασθενούς με οξύ κοιλιακό άλγος. Γι' αυτή την εξέ­ταση θα πρέπει ο ασθενής και ο εξεταστής να έχουν λά­βει άνετες θέσεις, ώστε να διεξαχθεί μια προσεκτική ψη­λάφηση. Ο εξεταστής πρέπει να εκτιμά την έκφραση του προσώπου του ασθενούς, αναζητώντας σημεία άλ­γους ή δυσφορίας κατά την εξέταση. Η προσεκτική ψη­λάφηση για ύπαρξη ευαισθησίας είναι σημαντική. Αυτό πρέπει να γίνει με ήπιους χειρισμούς, ώστε να αποφευ­χθεί βλάβη του ασθενούς και πρέπει να ξεκινήσει από μια περιοχή όσο το δυνατόν πιο μακριά από το σημείο ε­ντόπισης του άλγους. Η ανεύρεση και η περιγραφή της ευαισθησίας είναι τα σημαντικότερα βήματα στην ψη­λάφηση της κοιλίας του ασθενούς με οξύ κοιλιακό άλ­γος. Η εντοπισμένη ευαισθησία στο σημείο Mc Burney υ­ποδηλώνει σκωληκοειδίτιδα. Η ευαισθησία στο δεξιό υ­ποχόνδριο υποδηλώνει φλεγμαίνουσα χοληδόχο κύστη. Η εκκολπωματίτιδα προκαλεί ευαισθησία στον αριστε­ρό λαγόνιο βόθρο. Η ευαισθησία σε όλη την έκταση της κοιλίας μπορεί να αντανακλά διάχυτη περιτονίτιδα.

Η ανεύρεση αυξημένου μυϊκού τόνου στην κοιλία κατά τη διάρκεια της ψηλάφησης ονομάζεται σύσπα­ση. Η σύσπαση μπορεί να είναι εκούσια, ακούσια, ε­ντοπισμένη ή γενικευμένη. Για να ανιχνεύσει τυχόν σύ­σπαση ο εξεταστής πρέπει να πιέσει μαλακά αλλά αρ­γά και σταθερά στην κοιλία του ασθενούς. Αυτό γίνε­ται καλύτερα χρησιμοποιώντας και τα δύο χέρια. Η α­νίχνευση μυϊκού σπασμού υποδηλώνει σύσπαση. Αν, αφού ζητηθεί από τον ασθενή να χαλαρώσει και να πά­ρει βαθιές αναπνοές, οι μύες του χαλαρώνουν, πρόκει­ται για εκούσια σύσπαση. Αν οι μύες παραμένουν σκληροί ή τεταμένοι, πρόκειται για ακούσια σύσπαση, που σημαίνει υποκείμενη περιτονίτιδα. Η σύσπαση μπορεί να είναι εντοπισμένη ή γενικευμένη. Γενικευμέ­νη έντονη σύσπαση προκαλεί τη σανιδοειδή κοιλία, χα­ρακτηριστική του διατρηθέντος δωδεκαδακτυλικού έλκους.

Η αναπηδώσα ευαισθησία αποτελεί επίσης σημείο περιτονίτιδας. Για να ανιχνεύσει μία αναπηδώσα ευαι­σθησία, ο εξεταστής πιέζει βαθιά την κοιλία του ασθε­νούς με τα δάκτυλα επιπεδωμένα. Η αιφνίδια απόσυρ­ση του χεριού του εξεταστή μπορεί να προκαλέσει αύξηση του κοιλιακού άλγους, οπότε αυτό το σύμπτωμα υποδεικνύει περιτονίτιδα. Η αναπηδώσα ευαισθησία μπορεί να αναπαραχθεί απευθείας στο σημείο που ε­ντοπίζεται το κοιλιακό άλγος. Πίεση και ακόλουθη α­πόσυρση από την κοιλία, μακριά από το σημείο του άλ­γους μπορεί να επιδεινώσει το άλγος στο αρχικό ση­μείο. Προσεκτική εν τω βάθει ψηλάφηση μπορεί να ανι­χνεύσει κοιλιακές μάζες. Η οξεία χολοκυστίτιδα, οξεία παγκρεατίτιδα, το ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής και η εκκολπωματίτιδα μπορεί να προκαλέσουν κοιλιακές μάζες. Η έντονη σύσπαση παρεμποδίζει την ανίχνευση κοιλιακών μαζών με ψηλάφηση. Κατά την οξεία χολο­κυστίτιδα, η ψηλάφηση του δεξιού υποχονδρίου κατά τη βαθιά εισπνοή του ασθενούς μπορεί να προκαλέσει άλγος. Αυτό το εύρημα ονομάζεται θετικό σημείο Murphy. Αυτό το σημείο μπορεί να αναζητηθεί είτε με τον ασθενή καθιστό είτε σε ύπτια θέση. Με αυτόν τον χει­ρισμό μπορεί να ψηλαφηθεί η χοληδόχος κύστη.

Η ακρόαση της κοιλίας που πρέπει να προηγείται της ψηλάφησης και της επίκρουσης για να μη παραποιούνται τα αποτελέσματα της, μπορεί να δώσει πληροφο­ρίες για την παρουσία ή απουσία εντερικών ήχων και κοιλιακών αγγειακών φυσημάτων. Σιγή στην κοιλία υποδηλώνει ειλεό. Αυξημένοι εντερικοί ή­χοι ανευρίσκονται στη γαστρεντερίτιδα. Περίοδοι σιω­πής που διακόπτονται από την εμφάνιση υψίσυχνων αυξημένων εντερικών ήχων, χαρακτηρίζουν τις περισταλτικές ωθήσεις της μηχανικής απόφραξης του λε­πτού εντέρου. Η εκτίμηση των εντερικών ήχων απαιτεί προσεκτική ακρόαση για αρκετά λεπτά. Κατά τη διάρ­κεια της ακρόασης της κοιλίας, ο εξεταστής μπορεί να εκτιμήσει αποτελεσματικά την ευαισθησία και την αντί­σταση, ψηλαφώντας με ήπιες κινήσεις με το στηθο­σκόπιο. Ο εξεταστής πρέπει επίσης να σημειώσει την παρουσία ή απουσία φυσημάτων στην κοιλία.

Η επίκρουση αποτελεί σημαντικό μέρος της εξέτα­σης της κοιλίας. Όταν η επίκρουση δείχνει ευαισθη­σία, υποδηλώνει φλεγμονή και έχει την ίδια σημασία με την αναπηδώσα ευαισθησία. Υπερβολική αντήχηση ή τυμπανικότητα κατά την επίκρουση σημαίνει διάταση λόγω αέρα του εντέρου ή του στομάχου. Αντήχηση κα­τά την επίκρουση πάνω από το ήπαρ υποδεικνύει ελεύ­θερο ενδοκοιλιακό αέρα.

Άλλες εξετάσεις ή χειρισμοί μπορούν να βοηθή­σουν στη διερεύνηση ασθενών με κοιλιακό άλγος. Μια φλεγμαίνουσα οπισθοτυφλική σκωληκοειδής ή ένα α­πόστημα του ψοΐτη μπορεί να προκαλέσει άλγος ή ευ­αισθησία με την κίνηση του ψοΐτη. Αν η παθητική έκτα­ση του μηρού ή η ενεργητική κάμψη αυτού υπό αντί­σταση προκαλούν άλγος, αυτό ονομάζεται θετικό ση­μείο λαγονοψοΐτη. Αν η έσω ή έξω στροφή του μηρού σε κάμψη προκαλεί άλγος, αναφέρεται ως θετικό ση­μείο θυρεοειδούς..Κατά τη διάρκεια της αμφίχειρης εξέτασης της πυέλου ο γιατρός πρέπει να αναζητήσει ενδείξεις για μάζες ή ευαισθησία στη μήτρα ή στα εξαρτήματα. Η ο­ξεία σαλπιγγίτιδα, τα αποστήματα σαλπίγγων ή ωοθη­κών, ή η ρήξη μιας κύστης ωοθήκης μπορούν να προ­καλέσουν οξύ κοιλιακό άλγος (Πίνακας 41-4). Η εξέτα­ση με τον διαστολέα επιτρέπει την επισκόπηση του τραχήλου για τυχόν εκκρίσεις. Η εξέταση από το ορθό θα πρέπει να περιλαμβάνει ανίχνευση απώλειας αίμα­τος και ο εξεταστής θα πρέπει να σημειώσει την τυχόν παρουσία ψηλαφητών μαζών ή ευαισθησίας. Μια φλεγμαίνουσα πυελική σκωληκοειδής απόφυση ή ένα πυελικό απόστημα, μπορούν να προκαλέσουν ευαι­σθησία που ανιχνεύεται με εξέταση από το ορθό.

Εργαστηριακός Έλεγχος

Η εργαστηριακή διερεύνηση στους περισσότερους ασθενείς με οξύ κοιλιακό άλγος συνήθως συμπεριλαμ­βάνει μια γενική εξέταση αίματος. Η ενδοκοιλιακή φλεγμονή προκαλεί άνοδο των λευκών αιμοσφαιρίων, αν και αυτό δεν ισχύει πάντα. Μια μελέτη έδειξε φτωχή συσχέτιση μεταξύ του αριθμού των λευκών αιμοσφαι­ρίων και του βαθμού ενδοκοιλιακής φλεγμονής, σε α­σθενείς που χειρουργήθηκαν λόγω οξέος κοιλιακού άλγους³. Αν ένας ασθενής με ήπιο και διαρκές κοιλια­κό άλγος έχει φυσιολογικό ή χαμηλό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων, η χρήση του αριθμού αυτού στην δια­φορική διάγνωση μπορεί να αποκρύψει στροφή προς τα αριστερά, η οποία μπορεί να είναι σημαντικότερη α­πό την ανεύρεση μιας αύξησης του αριθμού των λευ­κών αιμοσφαιρίων. Αν οι ασθενείς έχουν εμφανή αφυ­δάτωση, ιστορικό εμετών ή διαρροϊκών κενώσεων ή αν ελάμβαναν φάρμακα όπως τα διουρητικά, που μπο­ρούν να επηρεάσουν τις τιμές των ηλεκτρολυτών του ορού, ο ιατρός θα πρέπει να μετρήσει τις συγκεντρώ­σεις του νατρίου, του καλίου, της ουρίας, της κρεατινίνης, της γλυκόζης, του χλωρίου και του διοξειδίου του άνθρακα στον ορό. Επιπλέον, αυτές οι εξετάσεις καθι­στούν δυνατή την ανίχνευση διαβήτη, νεφρικής ανε­πάρκειας ή άλλων συστηματικών παθήσεων. Οι μετρή­σεις της αμυλάσης και της λιπάσης του ορού μπορούν να βοηθήσουν στην εκτίμηση του επιγαστρικού άλ­γους, υποδεικνύοντας παγκρεατίτιδα. Αν και τα αυξη­μένα επίπεδα αμυλάσης ορού συνοδεύουν την πα­γκρεατίτιδα, άλλα νοσήματα, όπως η διάτρηση του δω­δεκαδακτυλικού έλκους και η απόφραξη του λεπτού ε­ντέρου, μπορούν επίσης να προκαλέσουν αυξημένες συγκεντρώσεις αμυλάσης ορού. Σε ασθενείς με άλγος του δεξιού υποχονδρίου απαιτείται μέτρηση της χολερυθρίνης ορού, της αλκαλικής φωσφατάσης και των τρανσαμινασών του ορού, λόγω της πιθανότητας του αποφρακτικού ίκτερου ή της οξείας ηπατίτιδας. Η γενι­κή ούρων μπορεί να ανιχνεύσει ενδείξεις λοίμωξης της ουροποιητικής οδού, αιματουρία, πρωτεϊνουρία ή αιμοσυμπύκνωση. Σε γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλι­κίας που έχουν οξύ κοιλιακό άλγος ή υπόταση πρέπει να γίνει μέτρηση της συγκέντρωσης της β-χοριακής γοναδοτροπίνης του ορού.

Απεικονιστικός Έλεγχος

Το ιστορικό και η κλινική εξέταση είναι τα σημαντικό­τερα και χρησιμότερα βήματα για την εκτίμηση των α­σθενών με οξύ κοιλιακό άλγος. Παρόλα αυτά, οι εξελί­ξεις των απεικονιστικών εξετάσεων της κοιλίας έχουν βελτιώσει τη διαγνωστική ακρίβεια και τη συνολική α­ντιμετώπιση των ασθενών με οξύ κοιλιακό άλγος. Πριν καταστούν ευρέως διαθέσιμα το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία, οι χειρουργοί ελάμβαναν ένα προσεκτικό ιστορικό, διενεργούσαν μια προσεκτική κλι­νική εξέταση, ζητούσαν εργαστηριακές εξετάσεις και παρατηρούσαν απλές ακτινογραφίες κοιλίας και θώρα­κα. Με αυτές τις πληροφορίες, η απόφαση για χειρουρ­γική επέμβαση ή όχι, λαμβανόταν συνήθως βάσει του σκεπτικού ότι ο ασθενής πιθανότατα έχει κάποιο νόση­μα που αντιμετωπίζεται καλύτερα χειρουργικά. Η λα­παροτομία θεωρούνταν διαγνωστική και θεραπευτική. Πριν τις σύγχρονες απεικονιστικές εξετάσεις, μέχρι και το 20% των ασθενών που χειρουργούνταν για οξεία σκωληκοειδίτιδα, δεν έπασχαν από αυτήν.

Οι απλές ακτινογραφίες έχουν ακόμα κάποια χρη­σιμότητα σε αρκετές καταστάσεις. Μια ακτινογραφία που επικεντρώνεται στο διάφραγμα ανιχνεύει το πνευμοπεριτόναιο καλύτερα από άλλες ακτινολογικές τε­χνικές. Μια ακτινογραφία θώρακος σε όρθια θέση μπο­ρεί να ανιχνεύσει κάτω από το διάφραγμα την παρου­σία τουλάχιστον 1 ml αέρα που έχει εισέλθει στην πε­ριτοναϊκή κοιλότητα¹⁶. Στην περίπτωση του ασθενούς που δεν μπορεί να σταθεί όρθιος, η πλάγια ακτινογρα­φία της κοιλίας σε ύπτια θέση μπορεί επίσης να ανι­χνεύσει αποτελεσματικά ένα πνευμοπεριτόναιο. Μια πλάγια ακτινογραφία του ασθενούς επί κλίνης και σε αριστερή πλάγια θέση μπορεί να ανιχνεύσει 5 έως 10 ml αέρα κάτω από το πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα. Ελεύ­θερος αέρας στην περιτοναϊκή κοιλότητα υποδηλώνει διάτρηση της γαστρεντερικής οδού. Τα διατρηθέντα δωδεκαδακτυλικά έλκη συνήθως αφήνουν να διαφύ­γουν μικρές ποσότητες αέρα εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας. Περίπου 75% των ασθενών με διατρηθέ­ντα δωδεκαδακτυλικά έλκη έχουν ακτινολογικά ανι­χνεύσιμο πνευμοπεριτόναιο. Οι διατρήσεις του στομά­χου και του παχέος εντέρου μπορούν να προκαλέσουν εκτεταμένο πνευμοπεριτόναιο. Η ποσότητα του πνευμοπεριτοναίου μπορεί επίσης να εξαρτάται από τη διάρκεια της διαρροής από τη διάτρηση. Οι απλές α­κτινογραφίες της κοιλίας μπορεί να δείξουν απεικονί­σουν εκτεταμένο πνευμοπεριτόναιο. Αν η ακτινογρα­φία διαγράφει τόσο τα τοιχώματα του ορογόνου όσο και του βλεννογόνου του εντέρου, σημαίνει ότι ο ελεύ­θερος αέρας βρίσκεται στην επιφάνεια του ορογόνου. Επιπλέον, ο ελεύθερος αέρας μπορεί να αφορίζει τον δρεπανοειδή σύνδεσμο κατά την απλή ακτινογραφία της κοιλίας. Ένα εκτεταμένο υδροπνευμοπεριτόναιο εμφανίζεται στην ακτινογραφία σε όρθια θέση ως ένα πολύ ευρύ υδραερικό επίπεδο. Μια ακτινογραφία σε ύ­πτια θέση μπορεί να δείξει μια μεγάλη συλλογή αέρα ανάμεσα στα κοιλιακά τοιχώματα, που δεν λαμβάνει το σχήμα καμιάς εντερικής έλικας (Εικόνα 41-4).

Οι απλές ακτινογραφίες εμφανίζουν μη φυσιολογι­κές αποτιτανώσεις. Περίπου 10% των χολόλιθων και το 90% των νεφρικών λίθων περιέχουν αρκετό ασβέστιο ώστε να γίνουν ακτινοσκιεροί. Οι λίθοι της σκωληκοει­δούς μπορούν να αποτιτανωθούν. Οι παγκρεατικές α­ποτιτανώσεις, που είναι χαρακτηριστικές της χρόνιας παγκρεατίτιδας, εμφανίζονται στις απλές ακτινογρα­φίες και οι αγγειακές αποτιτανώσεις μπορούν να βοη­θήσουν στην εκτίμηση των ανευρυσμάτων της κοιλια­κής αορτής, των ανευρυσμάτων των σπλαχνικών αρτη­ριών και της αθηροσκλήρωσης σπλαχνικών αγγείων.

Οι απλές ακτινογραφίες κοιλίας σε όρθια και ύπτια θέση δείχνουν την πιθανή απόφραξη του πυλωρικού στομίου του στομάχου, του αρχικού, του μέσου και του τελικού λεπτού εντέρου και του παχέος εντέρου. Τα χαρακτηριστικά της απόφραξης του λεπτού εντέρου είναι τα πολλαπλά υδραερικά επίπεδα σε διατεταμένες, έλικες του εντέρου με κεντρική εντόπιση, με ορα­τές κυκλοτερείς πτυχές και απουσία ή ένδεια αέρα στο παχύ έντερο. Το αποφραγμένο παχύ έντερο συνήθως εμφανίζεται σαν περιφερικά εντοπιζόμενο, διατεταμένο έντερο με εκκολπώματα. Αν ανεπαρκεί η ειλεοτυφλική βαλβίδα, η απόφραξη του παχέος θα προκαλέσει διάταση του τελικού λεπτού εντέρου.

Κάποιοι ασθενείς με οξεία κοιλία έχουν απλές ακτι­νογραφίες που εμφανίζουν έναν τύπο εντέρου που υ­ποδηλώνει μηχανική απόφραξη, χωρίς να υπάρχει. Ο παραλυτικός ειλεός μπορεί να προκαλέσει διάταση ε­ντέρου με πολλαπλά υδραερικά επίπεδα. Οι απλές α­κτινογραφίες δείχνουν παραλυτικό ειλεό που προκύ­πτει από ενδοκοιλιακή ή οπισθοπεριτοναϊκή φλεγμονή. Τα ακτινολογικά ευρήματα του παραλυτικού ειλεού εί­ναι ή υπερβολική διάταση και η παρουσία υγρού με α­έρα, κατανεμημένα από το στόμαχο ως το ορθό

Οι απλές ακτινογραφίες της κοιλίας μπορούν επί­σης να ανιχνεύσουν αέρα στο σύστημα της πυλαίας και της μεσεντερίου φλέβας, ενδοτοιχωματικό αέρα στην γαστρεντερική οδό, αέρα στα χοληφόρα ή στη χοληδόχο κύστη και αέρα στην ουροποιητική οδό ή στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Όταν οι απλές ακτινο­γραφίες εμφανίζουν αέρα στην πυλαία ή στη μεσεντέρια φλέβα, συνήθως υποδηλώνουν προχωρημένη και σοβαρή νόσο. Η αξονική τομογραφία μπορεί να κατα­δείξει μικρές ποσότητες αέρα στις φλέβες και να περι­γράψει το αίτιο της ανωμαλίας. Αν το ιστορικό του α­σθενούς υποδηλώνει κωλικό των νεφρών, μια ενδο­φλέβια πυελογραφία μπορεί να επιβεβαιώσει τη διά­γνωση μιας νεφρολιθίασης.

Ο έλεγχος με αξονική τομογραφία συμβάλλει ση­μαντικά στη διαγνωστική ακρίβεια κατά την εκτίμηση ασθενών με κοιλιακό άλγος και επίσης αποκαλύπτει α­νατομικές και παθολογικές λεπτομέρειες που δε θα ή­ταν δυνατόν να απεικονισθούν με απλές ακτινογρα­φίες²² (Εικόνα 41-5). Γι' αυτό, η αξονική τομογραφία και το υπερηχογράφημα κατέχουν σήμερα σημαντικό ρόλο στον απεικονιστικό έλεγχο αυτών των ασθενών. Αν και το ιστορικό και η κλινική εξέταση παρέχουν ου­σιαστικές πληροφορίες για την αξιολόγηση ασθενών με οξεία κοιλία, οι σύγχρονες απεικονιστικές μέθοδοι, συμπεριλαμβανομένων του υπερηχογραφήματος και της CT, μπορούν να οδηγήσουν σε μια ανατομική διά­γνωση στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Μια προο­πτική μελέτη 40 ασθενών με οξύ κοιλιακό άλγος έδειξε ότι η CT βελτίωσε σημαντικά τη διαγνωστική ακρίβεια της κλινικής εκτίμησης, όταν χρησιμοποιήθηκε μαζί με την απλή ακτινογραφία²⁵. Η κλινική εξέταση μαζί με την απλή ακτινογραφία ήταν κατά 50% επιτυχείς, ενώ η CT ήταν διαγνωστικά επιτυχής στο 95%. Η CT ανί­χνευσε με ακρίβεια τη συγκεκριμένη ανατομική αλλοί­ωση στο 57,5% των περιπτώσεων, σε σύγκριση με το 17,5% της κλινικής εξέτασης και της απλής ακτινογρα­φίας. Αυτή η μελέτη δεν συμπεριέλαβε καθόλου ασθε­νείς με σκωληκοειδίτιδα, τη συνηθέστερη αιτία οξείας κοιλίας, διότι οι χειρουργοί δεν ανέφεραν περιπτώσεις που ετίθετο υπόνοια σκωληκοειδίτιδας, ώστε να συ­μπεριληφθούν στην μελέτη. Εντούτοις, άλλοι ερευνη­τές εκτίμησαν το ρόλο της CT στη διάγνωση της οξεί­ας σκωληκοειδίτιδας σε 100 συνεχόμενους ασθενείς που μελετήθηκαν προοπτικά²⁰. Η ερμηνεία της CT είχε ευαισθησία 98%, ειδικότητα 98%, θετική προγνωστική αξία 98%, αρνητική προγνωστική αξία 98% και συνολι­κή ακρίβεια διάγνωσης ή αποκλεισμού σκωληκοειδίτι­δας 98%. Σύμφωνα με τους υπολογισμούς των συγ­γραφέων, αυτές οι 100 CT επέφεραν μια μείωση του κόστους νοσηλείας των ασθενών κατά 44.731 δολά­ρια, λόγω της βελτιωμένης διαγνωστικής ακρίβειας. Η CT μπορούν να προσθέσει σημαντική αξία στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Παρόλα αυτά, αυτή η μελέτη διεξήχθη από πολύ εξειδικευμένο προσωπικό που χρησιμοποιούσε εξαιρετικό εξοπλισμό σε ένα πε­ριβάλλον απαιτήσεων και τα αποτελέσματα μπορούν να αναπαραχθούν σε όλα τα νοσοκομεία²⁰.

Το υπερηχογράφημα είναι χρήσιμο σε ασθενείς με οξύ κοιλιακό άλγος, διότι παρέχει ταχεία, ασφαλή και χαμηλού κόστους εκτίμηση του ήπατος, της χοληδόχου κύστης (Εικόνα 41-6), των χοληφόρων, του σπλήνα, του παγκρέατος, της σκωληκοειδούς, των νε­φρών, των ωοθηκών, των εξαρτημάτων και της μή­τρας. Το υπερηχογράφημα επίσης ανιχνεύει και χαρα­κτηρίζει την κατανομή ενδοκοιλιακού υγρού. Το έγ­χρωμο Doppler υπερηχογράφημα επιτρέπει την εκτί­μηση των ενδοκοιλιακών και των οπισθοπεριτοναϊκών αγγείων. Τα ανευρύσματα της αορτής και των σπλα­χνικών αρτηριών, η φλεβική θρόμβωση, οι αρτηριο-φλεβικές επικοινωνίες και οι αγγειακές ανωμαλίες μπορούν να εκτιμηθούν υπερηχογραφικά (Εικόνα 41-7). Δυστυχώς, οι ασθενείς με οξεία κοιλιακή νόσο έ­χουν συχνά μεγάλες ποσότητες ενδοκοιλιακού αέρα που παρεμβάλλεται στην προσεκτική και λεπτομερή υ­περηχογραφική εκτίμηση των ενδοκοιλιακών οργά­νων, ενώ ο υπερκείμενος αέρας, οστά και λίπος δεν ε­μποδίζουν την απεικόνιση με CT. Για αυτόν τον λόγο, η CT έχει γίνει αρκετά σημαντική για την εκτίμηση των αιτίων της οξείας κοιλίας.

Η σκωληκοειδίτιδα, το συνηθέστερο αίτιο οξείας χει­ρουργικής κοιλίας στη Β. Αμερική, μπορεί να είναι δύ­σκολο να διαγνωσθεί⁵. Οι απλές ακτινογραφίες κοι­λίας και η διερεύνηση με βαριούχο υποκλυσμό γενικώς προσθέτουν λίγα στη διάγνωση. Εντούτοις, σε ασθενείς με μη επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα, το υπερηχογράφη­μα μπορεί να ανιχνεύσει κοπρόλιθους της σκωληκοει­δούς, να απεικονίσει μια διατεταμένη ή παχυσμένη σκω­ληκοειδή απόφυση, ή να ανιχνεύσει περισκωληκοειδικές και περιτυφλικές φλεγμονώδεις αλλαγές (Εικόνα 41-8). Το υπερηχογράφημα είναι αξιόπιστο και ευαίσθη­το για την ανίχνευση κοπρόλιθων της σκωληκοειδούς και την απεικόνιση μιας αφύσικα διατεταμένης ή παχυσμένης σκωληκοειδούς¹³. Αντίστροφα, η CT ανιχνεύει την οξεία σκωληκοειδίτιδα και καθορίζει τις αλλαγές της επιλεγμένης σκωληκοειδίτιδας (Εικόνα 41-9). Η CTμπορεί να καταστήσει τον εξεταστή ικανό να διαφοροδιαγνώσει τη διάχυτη περισκωληκοειδική φλεγμονή α­πό ένα απόστημα. Επιπλέον, η CT ανιχνεύει πολλά από τα νοσήματα που συμπεριλαμβάνονται στη διαφορική διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Η CT ανιχνεύει αίμα και άλλα υγρά στην περιτοναϊ­κή κοιλότητα. Η ενδοτοιχωματική αιμορραγία στο έ­ντερο ανιχνεύεται άμεσα με CT (Εικόνα 41-10). H CT α­ποκαλύπτει με ακρίβεια τη θρόμβωση της μεσεντερίου. Η CT μπορεί να περιγράψει την εκκολπωματίτιδα και τις επιπλοκές της, όπως το απόστημα, ακόμα και την πυελοφλεβίτιδα (Εικόνα 41-12). Η CT είναι ιδιαιτέρως χρή­σιμη για την εκτίμηση της παγκρεατίτιδας αποκαλύ­πτοντας μικρό ή και εκτεταμένο οίδημα, συλλογή υ­γρού, αιμορραγία και νέκρωση. Επιπλέον, εκτιμά απο­τελεσματικά τις επιπλοκές της παγκρεατίτιδας όπως το απόστημα ή η ψευδοκύστη (Εικόνα 41-13). Οι CT α­νευρίσκουν τα σημεία προχωρημένης περιτονίτιδας (Εικόνα 41-14). Με αυτή ν την τεχνική, μπορούν επίσης να εκτιμηθούν οι επιπλοκές της διάτρησης του παχέος (Εικόνα 41-15) και ενός νοσήματος του λεπτού εντέ­ρου, όπως ο εγκολεασμός (Εικόνα 41-16). Αν και το ιστορικό και η κλινική εξέταση παρέχουν ουσιαστικές πληροφορίες για την εκτίμηση των ασθενών με οξεία κοιλία, οι σύγχρονες απεικονιστικές τεχνικές, συμπερι­λαμβανομένου του υπερηχογραφήματος και της CT, μπορούν να οδηγήσουν στην πλειονότητα των περι­πτώσεων σε μια ανατομική διάγνωση.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Διαφορική Διάγνωση

Οι πληροφορίες από το ιστορικό του ασθενούς, τη φυσική εξέταση, τον εργαστηριακό και τον απεικονιστι­κό έλεγχο, συνήθως επιτρέπουν μια διάγνωση, αλλά μπορεί ακόμα να παραμείνει μια αβεβαιότητα (Εικόνα 41-3). Επειδή η σκωληκοειδίτιδα είναι ένα σύνηθες νό­σημα, θα πρέπει πάντα να παραμένει στη διαφορική διάγνωση του ασθενούς με συνεχές οξύ κοιλιακό άλ­γος, ιδιαίτερα σε περίπτωση άλγους του δεξιού λαγόνι­ου βόθρου¹⁸³⁰. Η διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας είναι εύκολο να διαφύγει και η διάτρηση της αυξάνει σημα­ντικά τη νοσηρότητα και θνησιμότητα από τη νόσο⁵·¹⁴. Η καθυστέρηση στη διάγνωση μπορεί να οδηγήσει σε επιβάρυνση και περιπλοκή της σκωληκοειδίτιδας. Η σκωληκοειδίτιδα είναι το συνηθέστερο αίτιο του οξέος κοιλιακού άλγους κατά την παιδική ηλικία. Ωστόσο, σε μεγαλύτερους ασθενείς, σημαντικές νόσοι, μαζί με την σκωληκοειδίτιδα, είναι η οξεία χολοκυστίτιδα, η εντερι­κή απόφραξη, ο καρκίνος και οι οξείες αγγειακές παθή­σεις. Η διαφορική διάγνωση σε νέες γυναίκες είναι δύ­σκολη, διότι περιλαμβάνει τη σαλπιγγίτιδα, τη δυσμηνόρροια, τις αλλοιώσεις των ωοθηκών και τις ουρολοι­μώξεις, καθώς επίσης και επιπλοκές της εγκυμοσύνης, οι οποίες προκαλούν σύγχυση κατά την εκτίμηση του κοιλιακού άλγους. Φυσικά, τα παθολογικά αίτια του κοι­λιακού άλγους πρέπει να εκτιμώνται, αλλά οι ασθενείς με παθολογικό νόσημα συνήθως δεν έχουν ειδικά εντο­πισμένη ευαισθησία και αντίσταση. Ένα άλλο πρόβλη­μα είναι ότι, περίπου στο ένα τρίτο των ασθενών που παρουσιάζουν οξύ κοιλιακό άλγος, αυτό είναι μη ειδι­κού τύπου και δεν μπορεί να τεθεί εύκολα διάγνωση.

Απόφαση για χειρουργείο

Με αυτές τις δυσκολίες απέναντι του, ο χειρουρ­γός πρέπει να λάβει μια απόφαση αν θα χειρουργήσει ή όχι. Υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις για χειρουρ­γική θεραπεία. Για παράδειγμα, τα οριστικά σημεία της περιτονίτιδας, όπως η ευαισθησία, η σύσπαση και η αναπηδώσα ευαισθησία στηρίζουν την απόφαση για χει­ρουργείο. Ομοίως, σοβαρή και αυξημένη κοιλιακή ευ­αισθησία θα πρέπει να οδηγήσει στο χειρουργείο. Οι ασθενείς με κοιλιακό άλγος και σημεία σήψεως που δεν μπορούν να εξηγηθούν από κανένα άλλο εύρημα, θα πρέπει να οδηγηθούν στο χειρουργείο. Οι ασθενείς με υποψία οξείας ισχαιμίας του εντέρου θα πρέπει να χειρουργηθούν αμέσως μετά την πλήρη εκτίμηση. Συγκεκριμένα ακτινολογικά ευρήματα προβλέπουν με βε­βαιότητα την ανάγκη για χειρουργείο. Αυτά τα ευρή­ματα περιλαμβάνουν το πνευμοπεριτόναιο και την α­κτινολογική ένδειξη διάτρησης του γαστρεντερικού. Οι απεικονιστικές εξετάσεις μπορούν να αποκαλύψουν σημεία αγγειακής απόφραξης, τα οποία απαιτούν χει­ρουργική επέμβαση.

Μετά την προσεκτική εξέταση και εκτίμηση μπορεί να παραμείνει μία διαγνωστική αβεβαιότητα. Κάποιοι ασθενείς μπορεί να έχουν διφορούμενα φυσικά ευρή­ματα. Όταν συμβαίνει αυτό, η διάγνωση είναι ασαφής και η κατάσταση του ασθενούς δεν είναι ξεκάθαρη, θα ήταν προτιμότερο να αναβληθεί η εγχείρηση και να ε­πανεξετασθεί ο ασθενής προσεκτικότερα μετά από κά­ποιες ώρες²⁹. Αυτό επιτυγχάνεται καλύτερα σε μονά­δα βραχείας νοσηλείας, σε ειδική μονάδα στο τμήμα ε­πειγόντων ή, αν είναι απαραίτητο, με κανονική εισαγω­γή στο νοσοκομείο. Μετά την πάροδο κάποιων ωρών, το διάχυτο άλγος με ελάχιστα φυσικά ευρήματα μπο­ρεί να εξελιχθεί σε σαφώς εντοπισμένο άλγος με ευαι­σθησία, αντίσταση και αναπηδώσα ευαισθησία. Αν αυ­τό συμβεί, απαιτείται εγχείρηση. Επίσης, μετά από κάποιες ώρες, μπορεί να υποχωρήσουν τα συμπτώματα και τα σημεία του ασθενούς. Αν συμβεί αυτό, ο ασθε­νής μπορεί να φύγει από το νοσοκομείο, αν και θα πρέ­πει να προγραμματιστεί για επανεξέταση εντός της η­μέρας, ώστε να αποκλεισθεί με βεβαιότητα η απώλεια μιας σημαντικής διάγνωσης. Κάποιοι ασθενείς είναι δύσκολο να εκτιμηθούν λόγω ειδικών χαρακτηριστι­κών. Για παράδειγμα οι ασθενείς με εγκατεστημένη νευρολογική βλάβη, σαν αποτέλεσμα ενός ΑΕΕ ή τραυματισμού του νωτιαίου μυελού είναι δύσκολο να εκτιμηθούν¹. Οι ασθενείς που βρίσκονται υπό την επή­ρεια ναρκωτικών ή αλκοόλ μπορεί να χρειάζονται επα­νεξέταση. Οι ασθενείς που λαμβάνουν στεροειδή ή βρίσκονται σε κατάσταση ανοσοκαταστολής χρήζουν ειδικής αναφοράς, διότι τα στεροειδή και η ανοσοκαταστολή καλύπτουν την ένταση του κοιλιακού άλγους και τα κλινικά ευρήματα ενός σοβαρού και απειλητικού για τη ζωή ενδοκοιλιακού νοσήματος. Οι ασθενείς αυ­τής της κατηγορίας, οι οποίοι εμφανίζουν διαρκές δι­φορούμενο κοιλιακό άλγος, ακόμα και με ελάχιστα ση­μεία, πρέπει να διερευνώνται χειρουργικά.

Κάποιοι ασθενείς με σαφή ευρήματα οξείας κοι­λίας μπορούν να αντιμετωπισθούν χωρίς χειρουργική επέμβαση. Για παράδειγμα, ασθενείς με διάτρηση δω­δεκαδακτυλικού έλκους που αναζητούν βοήθεια αργά κατά την πορεία της νόσου τους, αφού έχουν νοσήσει για αρκετές ημέρες, μπορούν να αντιμετωπισθούν κα­λύτερα με προσεκτική υποστηρικτική φροντίδα, δηλα­δή ρινονηστιδική αναρρόφηση, ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και αναλγητική αγωγή. Κάποιοι ασθενείς με ε­μπύημα της χοληδόχου κύστης, ειδικά εκείνοι που πα­ρουσιάζουν και άλλα σοβαρά συνοδό νοσήματα, είναι προτιμότερο να αντιμετωπισθούν με διαδερμική παρο­χέτευση της χοληδόχου κύστης και προσεκτική υπο­στηρικτική αγωγή, παρά με χολοκυστεκτομή. Κάποιοι ασθενείς που έχουν οξεία σκωληκοειδίτιδα μπορεί να μην καταφύγουν στον ιατρό για αρκετές ημέρες κατά την διάρκεια της πορεία της νόσου τους, οπότε και έ­χουν περιχαρακώσει τη διάτρηση και μπορεί να εμφα­νίζουν ένα σκωληκοειδικό απόστημα. Αυτοί οι ασθε­νείς παρουσιάζουν άλγος του δεξιού λαγόνιου βό­θρου, ευαισθησία και πιθανώς σύσπαση. Αν έχουν σκωληκοειδικό απόστημα, αυτό αντιμετωπίζεται καλύ­τερα με διαδερμική παροχέτευση του αποστήματος και αποφυγή της σκωληκοειδεκτομής σε εκείνο το ση­μείο. Η οξεία εκκολπωματίτιδα συνήθως αντιμετωπίζε­ται καλύτερα συντηρητικά. Αν ένας ασθενής με εκκολπώματα εμφανίσει ένα εκκολπωματικό απόστημα, η διαδερμική παροχέτευση και η υποστηρικτική φροντί­δα μπορεί να αρκέσουν και η εκκολπωματική νόσος να αντιμετωπιστεί προγραμματισμένα αργότερα. Οι πε­ρισσότεροι ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα θα πρέ­πει να αντιμετωπίζονται συντηρητικά, εκτός και αν έ­χουν συγκεκριμένη ένδειξη για χειρουργική επέμβα­ση. Οι ενδείξεις για χειρουργείο περιλαμβάνουν τη δη­μιουργία αποστήματος.

Προεγχειρητική Προετοιμασία

Σε ένα σταθερό, κατά τα άλλα υγιή ασθενή, η προεγχειρητική προετοιμασία περιλαμβάνει την τοποθέ­τηση ρινογαστρικού σωλήνα, την εξασφάλιση οδού για ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, την τοποθέτηση κα­θετήρα Foley στην ουροδόχο κύστη ώστε να καταγρά­φεται η διούρηση και αναλγητική αγωγή. Όταν ληφθεί η απόφαση για χειρουργική επέμβαση, ο ασθενής θα πρέπει να λάβει προνάρκωση, εκτός και αν πρέπει να οδηγηθεί άμεσα στο χειρουργείο. Οι περισσότεροι α­σθενείς με οξεία κοιλία που χρήζουν χειρουργικής ε­πέμβασης, εμφανίζουν συνθήκες στις οποίες μια λοί­μωξη είναι είτε παρούσα είτε πιθανή. Γι' αυτό το λόγο, θα πρέπει να χορηγούνται προεγχειρητικά αντιβιοτικά.

Σε μη αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς απαιτείται προσεκτικότερη εκτίμηση και ανάνηψη πριν προχωρή­σουμε στη χειρουργική επέμβαση. Αυτοί οι ασθενείς χρήζουν επίσης ρινογαστρικού καθετήρα, καθετήρα Foley, ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών και αντιβιοτι­κών, αλλά σε περίπτωση που οι ασθενείς εμφανίζουν υ­πόταση, ταχυκαρδία ή ολιγουρία και παρουσία αφυδά­τωσης απαιτείται μια περίοδος υποστηρικτικής αγωγής και ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών πριν υποβληθούν σε γενική αναισθησία και επέμβαση. Μετά την εκτίμηση της κατάστασης των υγρών και των ηλεκτρολυτών και του βαθμού αφυδάτωσης, αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να λάβουν επαρκείς ποσότητες υγρών ενδοφλεβίως, ώστε να φτάσουν σε μια ωριαία διούρηση 20-30 ml/ώ­ρα. Η προεγχειρητική συστολική αρτηριακή πίεση θα πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 100 mmHg και οι σφύξεις να μειωθούν κάτω από 100/λεπτό. Οι ασθενείς σε αγωγή με στεροειδή πρέπει να λάβουν συμπληρωματι­κές δόσεις που χορηγούνται πριν και μετά την εγχείρη­ση. Οι διαβητικοί ασθενείς απαιτούν ιδιαίτερη φροντί­δα, ώστε να ελεγχθεί η υπεργλυκαιμία και οι οξεοβασικές διαταραχές. Σε ασθενείς με ιστορικό καρδιακού νο­σήματος θα πρέπει να ελέγχεται διαρκώς η καρδιαγγει­ακή λειτουργία και θα πρέπει να τύχουν προεγχειρητικής και μετεγχειρητικής διαχείρισης της φαρμακευτι­κής αγωγής που λαβαίνουν. Οι ασθενείς με οξεία κοιλία θα πρέπει να χειρουργούνται, όταν καθίστανται αιμο­δυναμικά σταθεροί και όταν έχουν ικανοποιητική διούρηση. Επί υποκαλιαιμίας απαιτείται χορήγηση καλίου, αφού εξασφαλισθεί η διούρηση.

Επέμβαση

Αφού αποφασιστεί ότι ένας ασθενής με κοιλιακό άλ­γος χρήζει χειρουργικής επέμβασης, ο χειρουργός θα πρέπει να σχεδιάσει τη χειρουργική προσέγγιση. Στις περισσότερες περιπτώσεις πρέπει να χρησιμοποιείται εισπνεόμενη γενική αναισθησία που χορηγείται μέσω ε­νός ενδοτραχειακού σωλήνα. Σε αυτή την φάση, ο χει­ρουργός θα πρέπει να επιλέξει αν θα χρησιμοποιήσει λαπαροτομία ή λαπαροσκόπηση. Αυτή η επιλογή εξαρ­τάται από την εμπειρία του χειρουργού και την πιθανή διάγνωση. Κάποιοι παράγοντες, όπως ιστορικό προη­γούμενων πολλαπλών χειρουργικών επεμβάσεων, αι­μοδυναμική αστάθεια ή προχωρημένη διάταση κοιλίας αποκλείουν τη λαπαροσκόπηση. Στην περίπτωση της ε­πιλογής της ανοικτής επέμβασης, ο χειρουργός θα πρέπει να επιλέξει μια τομή. Στις περιπτώσεις πιθανής σκωληκοειδίτιδας, η τομή διάνοιξης των μυών του κά­τω δεξιού τεταρτημορίου είναι ικανοποιητική. Αν είναι σχεδόν βέβαιη η οξεία χολοκυστίτιδα, μπορεί να χρησι­μοποιηθεί μια τομή στο δεξιό υποχόνδριο. 'Όταν η διά­γνωση είναι αβέβαιη, ενδείκνυται η μέση τομή.

Η λαπαροσκόπηση είναι συνήθης πλέον και αποτε­λεσματικότερη για την αντιμετώπιση του οξέος κοιλια­κού άλγους. Το 1975 οι Sugarbaker και συν.²⁴ κατέδει­ξαν τη χρησιμότητα του λαπαροσκοπίου στην αντιμε­τώπιση ασθενών με οξύ κοιλιακό άλγος. Σε αυτή τη με­λέτη, 56 ασθενείς έχρηζαν νοσηλείας λόγω οξέος κοι­λιακού άλγους. Σε 27 από αυτούς τους ασθενείς ετέθη μια «οριστική» κλινική διάγνωση και υποβλήθηκαν σε λαπαροτομία. Έξι, ή το 22% αυτών των ασθενών πα­ρουσίαζαν αρνητική λαπαροτομία, ενώ 21 ασθενείς εί­χαν νοσήματα που θα αντιμετωπίζονταν καλύτερα με λαπαροτομία. Είκοσι εννέα ασθενείς χωρίς «συγκεκρι­μένη» διάγνωση αντιμετωπίσθηκαν με λαπαροσκόπη­ση. Σε 18 από αυτούς τους ασθενείς, ετέθη κατά την λαπαροσκόπηση, οριστική διάγνωση νοσήματος που δεν έχρηζε λαπαροτομίας και 11 ασθενείς έχρηζαν λα­παροτομίας μετά τη λαπαροσκόπηση. Η λαπαροσκό­πηση διαρκούσε κατά μέσο όρο είκοσι λεπτά και δεν παρουσίαζε επιπλοκές. Οι ασθενείς της ομάδας που υ­ποβλήθηκε σε λαπαροσκόπηση είχαν βραχύτερη νοση­λεία και χαμηλότερα νοσηλεία. Φυσικά, η λαπαροσκοπική τεχνική και τεχνολογία έχουν βελτιωθεί θεαματικά από το 1975 και η χρησιμότητα του λαπαροσκοπίου στην αντιμετώπιση ασθενών με οξύ κοιλιακό άλγος εί­ναι γενικά αναγνωρισμένη και αποδεκτή.

Η λαπαροσκόπηση αποτελεί σημαντική διαγνωστι­κή και θεραπευτική δυνατότητα στην αντιμετώπιση α­σθενών με οξύ κοιλιακό άλγος. Σε μια μελέτη 255 α­σθενών με οξεία κοιλία, αποδείχθηκε η χρησιμότητα της λαπαροσκόπησης¹⁷. Σε αυτή την ομάδα ασθενών, η λαπαροσκόπηση παρείχε οριστική διάγνωση στο 93% αυτών, ενώ στο υπόλοιπο 7% χρειάστηκε διαγνω­στική λαπαροτομία. Η αντιμετώπιση του οξέος κοιλια­κού άλγους ήταν αποκλειστικά λαπαροσκοπική στο 73% των ασθενών ενώ το 23% αντιμετωπίσθηκε με συμβατική χειρουργική. Από αυτούς τους ασθενείς 4% υπεβλήθη σε συνδυασμένη ανοικτή επέμβαση, η οποία υποβοηθήθηκε λαπαροσκοπικά. Οκτώ ασθενείς πέθα­ναν από φυσική εξέλιξη της νόσου τους, πέντε από μη εξαιρέσιμες εντερικές αποφράξεις και τρεις από περι­τοναϊκή προσβολή κακοήθους νοσήματος. Με εξαίρε­ση αυτούς τους ασθενείς, η εγχειρητική θνησιμότητα ήταν 2%, δηλαδή 5 στους 247 ασθενείς. Ένας 80χρονος ασθενής είχε ένα θανατηφόρο ΑΕΕ, ένας 89χρονος ασθενής που είχε χειρουργηθεί για ευρεία εντερι­κή απόφραξη ανέπτυξε πολλαπλή οργανική ανεπάρ­κεια, ένας 82χρονος ασθενής είχε μια επιπλοκή κατά την διάρκεια της επέμβασης, ως αποτέλεσμα μαζικής αιμορραγίας και πέθανε την 48^η μετεγχειρητική ημέρα και ένας 89χρονος ασθενής πέθανε λόγω ενδοθωρακικού εμπυήματος.

Πιο πρόσφατα, αρκετοί συγγραφείς ανέφεραν κα­λύτερα αποτελέσματα χρησιμοποιώντας τη λαπαρο­σκόπηση στη διάγνωση και αντιμετώπιση ασθενών με οξύ κοιλιακό άλγος⁷·¹⁹·²¹'²⁶. Η διαγνωστική ακρίβεια της λαπαροσκόπησης ποικίλλει από 93-100%. Οι λαπαροσκοπικές τεχνικές πέτυχαν οριστική θεραπεία της υποκείμενης νόσου στο 44-73% των περιπτώσεων. Σε ποσοστό 10-38% των ασθενών χρειάστηκε λαπαρο­τομία για την οριστική θεραπεία. Στο 20-38% των α­σθενών η λαπαροσκόπηση αποκάλυψε είτε την απου­σία οποιασδήποτε ανωμαλίας είτε ένα νόσημα το ο­ποίο, προκειμένου να αντιμετωπιστεί κατάλληλα, δεν έχρηζε χειρουργικής θεραπείας. Το ποσοστό νοσηρό­τητας ποικίλλει από 0-20% και το ποσοστό θνησιμότη­τας ποικίλλει από 0-5%.

Οι διαγνωστικές και θεραπευτικές λαπαροσκοπικές τεχνικές κατέχουν σημαντική θέση στην αντιμετώ­πιση ασθενών με οξύ κοιλιακό άλγος. Η διαγνωστική α­κρίβεια γλιτώνει πολλούς ασθενείς από μια άσκοπη λαπαροτομία και επίσης επιτρέπει την οριστική λαπα­ροσκοπική θεραπεία, η οποία αποτρέπει επιπλέον α­σθενείς να υποβληθούν σε μη απαραίτητη λαπαροτο­μία. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η διαγνωστική λαπαρο­σκόπηση μειώνει το κόστος της αντιμετώπισης ασθενών με οξύ κοιλιακό άλγος. Το αν η διαγνωστική και η θεραπευτική λαπαροσκόπηση μειώνουν το κόστος πα­ραμένει ασαφές. Οι περισσότεροι ασθενείς με οξύ κοι­λιακό άλγος, αποτελούν μάλλον υποψήφιους για λα­παροσκόπηση. Η λαπαροσκόπηση πρέπει να αποφεύ­γεται σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς και σε ασθε­νείς με εκτεταμένη διάταση της κοιλίας λόγω αέρα. Το ερώτημα αν οι έγκυες γυναίκες με οξεία κοιλία πρέπει να υποβάλλονται σε λαπαροσκόπηση, πρακτικά απο­τελεί ακόμα ερώτημα. Μια μελέτη έδειξε ότι η λαπαρο­σκόπηση σε αυτήν την ομάδα ήταν ασφαλής και απο­τελεσματική¹¹.

ΟΞΕΙΑ ΣΠΛΑΧΝΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ

Αν και οι ασθενείς που έχουν οξεία σπλαχνική ι­σχαιμία αποτελούν μικρό μόνο ποσοστό του πληθυ­σμού, που χρήζει άμεσης ιατρικής αντιμετώπισης για οξύ κοιλιακό άλγος, αυτό το θέμα αξίζει ειδικής προ­σοχής λόγω των ιδιαίτερων δυσκολιών για σωστή και έγκαιρη διάγνωση και διότι η κατάσταση αυτή παρου­σιάζει υψηλό ποσοστό θνησιμότητας. Η οξεία αρτη­ριακή νόσος μπορεί να είναι είτε αποφρακτική, είτε μη αποφρακτική, ενώ αυτό το σύνδρομο μπορεί επίσης να προκληθεί από φλεβική νόσο. Η αρτηριακή από­φραξη μπορεί να είναι είτε εμβολική είτε θρομβωτική. Γενικά, η οξεία εμβολή της άνω μεσεντερίου αρτηρίας προκαλεί την ξαφνική εμφάνιση ενός βαρύτατου κοι­λιακού άλγους. Αυτό το ισχαιμικό άλγος επιμένει επί μακρόν πριν την ανάπτυξη εντερικής νέκρωσης. Λόγω του ότι αυτό το άλγος προκαλείται από την ισχαιμία και όχι από την περιτονίτιδα, αυτοί οι ασθενείς δεν παρου­σιάζουν καθόλου ευαισθησία, αντίσταση ή αναπηδώσα ευαισθησία. Γι' αυτό, το κοιλιακό άλγος που είναι δυσανάλογο με τα κοιλιακά φυσικά ευρήματα θα πρέ­πει να θέτει το ερώτημα αυτής της διάγνωσης. Επειδή η ισχαιμία προκαλεί αναστολή της κινητικότητας του ε­ντέρου, στην ακρόαση της κοιλίας ανευρίσκεται σιγή, ανάλογη με την έκταση του ισχαιμικού εντέρου. Η καρ­διά είναι η πιθανότερη πηγή εμβόλων της άνω μεσε­ντερίου αρτηρίας, γι' αυτό, σε κάθε ασθενή με καρδια­κή αρρυθμία και ιδιαίτερα με κολπική μαρμαρυγή, μια γνωστή τοιχωματική θρόμβωση ή ένα πρόσφατο έμ­φραγμα του μυοκαρδίου που αναπτύσσει ένα οξύ κοι­λιακό άλγος, θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται κυρίως στην διαφορική του διάγνωση η εμβολή της άνω μεσε­ντερίου αρτηρίας. Οι ασθενείς με αθηρωμάτωση μπο­ρούν να αναπτύξουν θρόμβωση σε κάποια στένωση της άνω μεσεντερίου αρτηρίας. Οι ασθενείς με οξεία σπλαχνική ισχαιμία συνήθως έχουν εκσεσημασμένη λευκοκυττάρωση και οξέωση. Επειδή η καρδιακή νό­σος είναι σημαντική για την ανάπτυξη της οξείας σπλα­χνικής ισχαιμίας οι περισσότεροι ασθενείς με αυτήν τη νόσο είναι μεσήλικες ή και μεγαλύτερης ηλικίας.

Αντίστροφα, η φλεβική θρόμβωση μπορεί να προ­καλέσει σπλαχνική ισχαιμία και αυτοί οι ασθενείς να εί­ναι νεότεροι. Τα αντισυλληπτικά χάπια έχουν ενοχο­ποιηθεί για επιπλοκές φλεβικής θρόμβωσης σε νέες γυναίκες. Οι ασθενείς στους οποίους τίθεται η υποψία ότι έχουν οξεία σπλαχνική ισχαιμία, πρέπει να υποβλη­θούν σε αρτηριογραφία. Αν και ο έλεγχος με duplex μπορεί να παράσχει πληροφορίες για τη σπλαχνική κυ­κλοφορία, η αρτηριογραφία παρέχει καλύτερη απεικό­νιση για το σχεδιασμό της αρτηριακής ανακατασκευής ή της εκτομής του εμβόλου. Εντούτοις, η αρτηριογρα­φία μπορεί να μην είναι χρήσιμη στην περίπτωση φλε­βικής νόσου. Η CΤ ή η MRI μπορεί να αποκαλύψουν και να περιγράψουν θρόμβους στις σπλαχνικές φλέβες. Οι περισσότεροι ασθενείς με σπλαχνική ισχαιμία θα χρειαστεί να υποβληθούν σε λαπαροτομία. Κάποιοι α­σθενείς παρουσιάζουν σπλαχνική ισχαιμία λόγω κακής αιμάτωσης, ως αποτέλεσμα ελαττωμένης καρδιακής παροχής. Οι ασθενείς αυτοί συνήθως αναπτύσσουν μη αποφρακτική σπλαχνική ισχαιμία, ενώ βρίσκονται στο νοσοκομείο, ιδιαίτερα σε μια μονάδα εντατικής φρο­ντίδας. Η βελτίωση της καρδιακής παροχής, ώστε να αποκατασταθεί η αιμάτωση του εντέρου, αποτελεί ση­μαντικό βήμα για την αντιμετώπιση αυτού του προβλή­ματος. Η αρτηριογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την πλήρη εκτίμηση αυτών των ασθενών και επι­τρέπει την άμεση χορήγηση αγγειοδιασταλτικών για θεραπεία

ΤΟ ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ

Η ανάπτυξη οξέος κοιλιακού άλγους κατά τη διάρ­κεια της εγκυμοσύνης αποτελεί διαγνωστική πρόκλη­ση, λόγω της διευρυμένης μήτρας και της δυσκολίας στην εκτίμηση της κοιλίας¹¹. Οξεία σκωληκοειδίτιδα α­ναπτύσσεται σε 1/1500 εγκυμοσύνες, με ίση κατανομή συχνότητας στα τρία τρίμηνα. Η διάγνωση μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολη, διότι η έγκυος μήτρα μπορεί να απωθήσει το τυφλό και τη σκωληκοειδή απόφυση στο άνω υποχόνδριο. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύ­νης μπορεί επίσης να εμφανιστεί και χολοκυστίτιδα. Χολοκυστεκτομή παρατηρήθηκε στο 3-8% σε 10.000 εγκυμοσύνες. Άλλες καταστάσεις, όπως η οξεία παγκρεατίτιδα και η διάτρηση έλκους, εμφανίζονται λιγό­τερο συχνά. Οι ασθενείς με προεκλαμψία μπορεί να υ­ποστούν αυτόματη ρήξη του ήπατος. Αυτή είναι μια σοβαρή και δύσκολη στην αντιμετώπιση επιπλοκή. Άλ­λα αίτια κοιλιακού άλγους κατά τη διάρκεια της εγκυ­μοσύνης είναι η ρήξη του πλακούντα, η ρήξη της μή­τρας, η ρήξη των ωοθηκών, η ουρολοίμωξη και η πνευ­μονική εμβολή.

Η έγκυος ασθενής με άλγος δεξιάς κοιλίας, ευαι­σθησία και αντίσταση παρουσιάζει σοβαρές υπόνοιες για την περίπτωση σκωληκοειδίτιδας. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος μπορεί να βοηθήσει στη διερεύνηση πι­θανής σκωληκοειδίτιδας. Σε αυτή την ομάδα, οι ασθε­νείς πρέπει να διερευνώνται πιθανώς λαπαροσκοπικά. Η ασθενής και το κύημα είναι πιθανό να αντιμετωπί­σουν μεγαλύτερο κίνδυνο από μία ρήξη της σκωληκο­ειδούς, παρά από την ίδια την επέμβαση. Αν είναι δυ­νατόν, η χειρουργική αντιμετώπιση της συμπτωματι­κής χολολιθίασης πρέπει να αποφεύγεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Οι ασθενείς με μη συχνά, ήπια, αυτοπεριοριζόμενα επεισόδια άλγους δεξιού υ­ποχονδρίου θα πρέπει να καθυστερήσουν την επέμβα­ση μέχρι μετά τον τοκετό. Αν ο κωλικός χοληφόρων καταστεί αφόρητος, αλλά όχι επείγον περιστατικό, η ε­πέμβαση πρέπει να αναβάλλεται και να διενεργείται στο δεύτερο τρίμηνο. Οι επεμβάσεις είναι ασφαλέστε­ρες κατά τη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου της εγκυ­μοσύνης. Οι επεμβάσεις κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου θέτουν σε κίνδυνο το κύημα, ενώ οι επεμβά­σεις στο τρίτο τρίμηνο φέρουν τον κίνδυνο του πρόω­ρου τοκετού. Αν μια έγκυος ασθενής με χολολιθίαση αναπτύξει άλγος δεξιού υποχονδρίου, ευαισθησία, α­ντίσταση και πυρετό, θα πρέπει να υποβληθεί σε επέμ­βαση, το πιθανότερο λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Πρέπει να χρησιμοποιείται αιμοδυναμική παρακο­λούθηση, ίσως και με την συμμετοχή μίας αρτηριακής γραμμής. Κατά τη λαπαροσκόπηση, ενδοκοιλιακή πίε­ση μέχρι 15 mm Hg θεωρείται ασφαλής. Οι τιμές του διοξειδίου του άνθρακα θα πρέπει να παρακολουθού­νται. Οι καρδιακοί ήχοι του κυήματος θα πρέπει να πα­ρακολουθούνται και κάθε σημείο εμβρυϊκής δυσφο­ρίας πρέπει να ακολουθείται από αφαίρεση του ενδοκοιλιακού αέρα.

TO AIDS, Η ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΚΑΙ Η ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ

Η διάγνωση και αντιμετώπιση του οξέος κοιλιακού άλγους σε ασθενείς με AIDS θέτει κάποια ειδικά προ­βλήματα² ·¹². Οι ασθενείς με προχωρημένο AIDS είναι αδύναμοι, καχεκτικοί και καταβεβλημένοι. Επιπρόσθε­τα του γεγονότος ότι είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς σε λοι­μώξεις από ασυνήθιστους μικροβιακούς, ιογενείς και μυκητιασικούς παράγοντες, αυτοί οι ασθενείς παρου­σιάζουν επίσης κίνδυνο για οξεία κοιλία. Οι ασθενείς με AIDS είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς σε λοιμώξεις από μεγαλοκυτταροϊό και αυτές οι λοιμώξεις επεκτείνονται στη γαστρεντερική οδό και προκαλούν εξέλκωση του βλεννογόνου, αιμορραγία, ακόμα και διάτρηση, θα πρέπει να αποφεύγονται οι επεμβάσεις σε ασθενείς με λοίμωξη από μεγαλοκυτταροϊό, εκτός αν έχει επέλθει διάτρηση. Αν η διαγνωστική προσέγγιση υποδηλώνει ότι ένας ασθενής με AIDS που παρουσιάζει οξεία κοι­λία, λόγω μιας νόσου συνήθως σχετιζόμενης με το AIDS, πρέπει να υποβληθεί σε συμβατική θεραπεία χω­ρίς καθυστέρηση. Η θνησιμότητα κατά την αντιμετώπι­ση της οξείας κοιλίας σε ασθενείς με AIDS μπορεί να ξεπεράσει το 30%.

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευ­ση οργάνου, ιδιαίτερα οι ασθενείς που λαμβάνουν υ­ψηλές δόσεις στεροειδών παρουσιάζουν κίνδυνο ανά­πτυξης των ίδιων νοσημάτων με αυτά των ασθενών με AIDS⁸·¹⁵. Επειδή η ανοσοκαταστολή συγκαλύπτει τα σημεία και τα συμπτώματα ενδοκοιλιακής λοίμωξης και διάτρησης, οι ιατροί που αντιμετωπίζουν ασθενείς με μεταμόσχευση οργάνου, θα πρέπει να έχουν βαθιά γνώση της μεγάλης σημασίας του οξέος κοιλιακού άλ­γους σε αυτούς τους ασθενείς. Οι δέκτες οργάνων με διάτρηση εντέρου, σκωληκοειδίτιδα κλπ. πρέπει να χει­ρουργούνται το συντομότερο δυνατό.

ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΟΞΕΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΑΛΓΟΥΣ

Πολλά νοσήματα προκαλούν οξύ κοιλιακό άλγος και μπορούν να αντιμετωπισθούν με συντηρητικά μέ­σα²³. Συγκεκριμένες παθολογικές καταστάσεις μπορεί να προκαλέσουν οξύ κοιλιακό άλγος, όπως η αυτόμα­τη μικροβιακή περιτονίτιδα, όπως αναφέρθηκε νωρίτε­ρα (Πίνακας 41-5). Η δρεπανοκυτταρική αναιμία μπο­ρεί να προκαλέσει μια κρίση οξέος κοιλιακού άλγους που αναφέρεται ως δρεπανοκυτταρική κρίση και αυτή η κατάσταση μπορεί να προκληθεί από ένα σπληνικό έμφρακτο. Αυτοί οι ασθενείς μπορεί επίσης να παρου­σιάζουν κρίσεις οστικού άλγους και αρθραλγίες. Η γα­στρεντερίτιδα μπορεί να προκαλέσει έντονο κοιλιακό άλγος. Οι ασθενείς που αναπτύσσουν κοιλιακό άλγος και έχουν πρόσφατα υποβληθεί σε αντιβιοτική θερα­πεία, μπορεί να παρουσιάζουν κολίτιδα από Clostridium difficile ή ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα, η οποία μπορεί να μιμηθεί την οξεία κοιλία. Αυτή η διάγνωση μπο­ρεί εύκολα να τεθεί με τη λήψη προσεκτικού ιστορι­κού, ενώ η σιγμοειδοσκόπηση αποκαλύπτει τις ψευδομεμβράνες, οι οποίες είναι παθογνωμονικές για αυτήν την κατάσταση. Άλλα νοσήματα όπως η δηλητηρίαση από μόλυβδο, η οξεία αιμορραγική πορφύρα και ο οικογενής Μεσογειακός πυρετός μπορούν επίσης να προκαλέσουν κοιλιακό άλγος. Η πνευμονία μπορεί να προκαλέσει κοιλιακό άλγος και φυσικά το οξύ έμφραγ­μα του μυοκαρδίου μπορεί να προκαλέσει επιγαστρικό άλγος, το οποίο μιμείται την οξεία παγκρεατίτιδα ή τη διάτρηση έλκους. Η ηπατίτιδα μπορεί να προκαλέσει κοιλιακό άλγος. Η οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια μπορεί να προκαλέσει κοιλιακό άλγος και οι ασθενείς με υπερλιπιδαιμία μπορεί να έχουν οξύ κοιλιακό άλγος με ή χωρίς οξεία παγκρεατίτιδα.

ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΕΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ

• 1. Jeffrey KB Jr: CT and Sonography of the Acule Abdomen. New York, Raven. 1989. I.ce, JKT, Sagel SS, Stanley RJ: Computed Body Tomography With MRI Correlation, 2nd ed. New York, Raven, 1989.

  2. Rao PM. Rhea JT, Navelline RA, et al: Effects of computer tomography of the appendix on treatment of patients and use of hos­pital resources. Ν EnglJ Med338:l4l, 1998.

  3. Salkey BA, Edge MB: The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal pain syndromes. Surg Hndosc 12:9! I, 1998.

  4. Silen W: Copes' Early Diagnosis of the Acute Abdomen, 19th ed. New York, Oxford University Press, 1995.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• 1. Bar-On Z, Ohry A: The acute abdomen in spinal cord injury in­dividuals. Paraplegia 33:704, 1995.

  2. Bizer LS, Pettorino R, Ashikari A: Emergency abdominal oper­ations in the patient with acquired immune deficiency syn­drome. J Am Coll Surg 180:205, 1995.

  3. Blcnnerhassett L, Hall JL, Hall JC: White blood cell counts in patients undergoing abdominal surgery. Aust N 7. J Surg 66:369, 1996.

  4. Boey JH: Acute abdomen, in Way LW (ed): Current Surgical Diagnosis and Treatment, 10th cd. Vol. 21. Norwalk, ("I, Ap-plcton &r Lange, 1994, pp 441-452.

  5. Brewer RJ, Golden GT, Hitch DC, et al: Abdominal pain: An analysis of 1,000 consecutive cases in a university hospital emer­gency room. Am J Surg 131:219, 1976.

  6. Buschard K, Kjaeldgaard A: Investigation and analysis of the position, fixation, length and embryology of the vermiform ap­pendix. Acta Chir Scand 139:293, 1973.

  7. Chung RS, Diaz JJ, Chart V: Efficacy of routine laparoscopy for the acute abdomen. Surg Endosc 12:219, 1998.

  8. Diethelm AG, Stanley RJ, Robbin ML: The acute abdomen. In Sabiston DC (ed): Textbook of Surgery, 15th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997, pp. 825-846.

  9. Gilbert JA, Kamath PS: Spontaneous bacterial peritonitis: An update. Mayo Clin Proc 70:365, 1995.

  10. Gray SW, Skandalakis JE: Embryology for Surgeons: The Km-bryological Basis for the Treatment of Congenital Defects. Philadelphia, WB Saunders, 1972.

  11. Gurbuz AT, Peetz ME: The acute abdomen in the pregnant patient. Surg Endosc 11:98, 1997.

  12. Jeffrey RB Jr: Abdominal imaging in the immunocompromised patient. Radiol Clin North Am 30:579, 1992.

  13. Jeffrey RB Jr, Laing EC, Townsend RR: Acute appendicitis: Sonographic criteria based on 250 cases. Radiology 167:327, 1988.

  14. Lewis FR, Holcroft JW, Boey J, Dunphy JE: Appendicitis: A critical review of diagnosis and treatment in 1,000 cases. Arch Surg 110:677, 1975.

  15. Meyers WC, Harris N, Stein S, et al: Alimentary tract compli­cations after renal transplantation. Ann Surg 190:535, 1979.

  16. Miller RE, Nelson SW: The roentgenologic demonstration of tiny amounts of free intraperitoneal gas: Experimental and clin­ical studies. AJR 112:574, 1971.

  17. Navez B, d'Udekcm Y, Cambier E, et al: Laparoscopy for man­agement of nontraumatic acute abdomen. World J Surg 19:382, 1995.

  18. Owens BJ. Hamit HE: Appendicitis in the elderly. Ann Surg 187:392, 1978.

  19. Patterson-Brown S: Emergency laparoscopic surgery. Br J Surg«0:279, 1993.

  20. Rao I'M, Rhea JT. Novelline RA, et al: Effect of computed to­mography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources. Ν Hngl J Med 338:141, 1998.

  21. Salky BA, Edyc MB: The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal pain syndromes. Surg Endosc 12: 911, 1998.

  22. Siewert B, Raptopoulos V, Mueller MF, et al: Impact of CTon diagnosis and management of acute abdomen in patients initial­ly treated without surgery. AJR 168:173, 1997.

  23. Steinhuber FU: Medical conditions mimicking the acute surgi­cal abdomen. Med din North Am 57:1559. 1973.

  24. Sugarbaker PH. Bloom BS, Sanders JH. Wilson RE: Preoper-ative laparoscopy in diagnosis of acute abdominal pain. Lancet 1:442, 1975.

  25. Tuourel P. Baron MP, Pracle J, et al: Acute abdomen of unknown origin: Impact ot CT on diagnosis and management. Gastrointest Radio! 17:287. 1992.

  26. Vander Velpen OC. Shimi SM, Cushion A: Diagnostic yield and management of laparoscopy: A prospective audit, (iul 35:1617, 1994.

  27. Van Zwalenburg C: The relation of mechanical distension to the etiology of appendicitis. Ann Surg 41:437, 1905.

  28. Way LW: Abdominal pain. In Sleisengcr MM, Fordtran .IS (eds): Gastrointestinal Disease, 2nd cd. Philadelphia, WB Saundcrs, 1978, pp. 207-221.

  29. White JJ, Santillana M, Mailer JAJr: Intensive in-hospital ob­servation: A safe way to decrease unnecessary appendectomy. Am Surg 41:793. 1975.

  30. Yusuf MF, Dunn H: Appendicitis in the elderly: I.earn to dis­cern the untypical picture. Geriatrics 34:73. 1979.

.