ΚΟΙΛΙΑΚΟΣ ΠΟΝΟΣ

ΑΜΕΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΖΩΤΙΚΩΝ ΣΗΜΕΙΩΝ)

• 1. Εκτέλεση σύντομης εξέτασης. Συμπληρώνουμε πλήρως τα ζωτικά σημεία όπως ΑΠ, σφύξεις, με τον άρρωστο σε κατακεκλημένη και όρθια θέση, εφ’ όσο η ΑΠ του αρρώστου σε ύπτια θέση είναι φυσιολογική. Εκτιμούμε την περιφερική αιμάτωση (εξετάζομε την θερμοκρασία του δέρματος, εάν υπάρχει υγρό και κολλώδες δέρμα,) και προχωρούμε σε προσεκτική εξέταση της κοιλιάς και των άλλων συστημάτων στην συνέχεια. Προσπαθούμε να εντοπίσομε ή να αποκλείσομε κλινικά σημεία ενός έκδηλου κοιλιακού ανευρύσματος της αορτής, ή σημείων οξείας χειρουργικής κοιλίας, ή αιμορραγίας από το γαστρεντερικό σωλήνα. Πρέπει να γίνεται εξέταση του ορθού και έλεγχος των κοπράνων για αίμα. Σε περίπτωση τραύματος κοιλιακού λαμβάνεται το ιστορικό του τραυματισμού. Προσοχή χρειάζεται στην διαφορική διάγνωση από αντανακλαστικούς πόνους και ιδιαίτερα στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου που μπορεί να παρουσιάζεται με επιγαστρικό πόνο που αντανακλά στην πλάτη. Στις περιπτώσεις αυτές βοηθά το ιστορικό, το ΗΚΓ και τα εργαστηριακά ευρήματα.

  2. Αναγνώριση του υποψήφιου για επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Εάν υπάρχει υπόταση σε όρθια θέση χωρίς αιμορραγία από το γαστρεντερικό και εμφανή άλλη απώλεια όγκου αίματος τότε πρέπει να σκεπτόμεθα ότι υπάρχει ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής που πιθανόν έχει επιπλακεί. Στην περίπτωση σανιδώδους σύσπασης των κοιλιακών τοιχωμάτων, ή σε ύπαρξη σημείων περιτονίτιδας, ή ειλεού που προκαλεί στραγγαλισμό των αγγείων πρέπει να προετοιμάζεται άμεσα ο άρρωστος για χειρουργική επέμβαση. Επίσης shock που ανθίσταται στην ταχεία χορήγηση υγρών ενδοφλεβίως, και συνοδεύεται από οξύ κοιλιακό πόνο χρειάζεται άμεση χειρουργική αντιμετώπιση ( ερευνητική λαπαροτομία).

  3. Θεραπεία του shock. Προσοχή πρέπει να διαχωρίζομε την υπόταση από το αληθινό shock. Στην δεύτερη περίπτωση χρειάζεται:

ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΑΡΡΩΣΤΩΝ ΜΕ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΠΟΝΟ

Όταν τα ζωτικά σημεία σταθεροποιηθούν στο φυσιολογικό ο άρρωστος ελέγχεται για διάφορες παθήσεις που χρειάζονται άμεση χειρουργική θεραπεία (πίνακας 7-2 σελίδας 110). Ο πόνος είναι το συνηθέστερο σύμπτωμα σε οξεία ενδοκοιλιακή πάθηση. Η διάγνωση εξαρτάται σε μεγάλο ποσοστό από το ιστορικό και την καλή κλινική εξέταση και οι εργαστηριακές εξετάσεις συνήθως επιβεβαιώνουν την διάγνωση. Γενικά η διάγνωση στο 85-90% μπορεί να έχει βάση μόνο το ιστορικό και την κλινική εξέταση.

Α) Ιστορικό

Εάν υπάρχει ιστορικό κοιλιακού τραύματος η διαγνωστική προσπέλαση είναι διαφορετική. (Κεφάλαιο 19). Πόνος στην πύελο στις γυναίκες περιγράφεται στο κεφάλαιο 30). Ανάλογα με την μορφή και την εμφάνιση του κοιλιακού πόνου μπορούμε να οδηγηθούμε στην διάγνωση:

• • Απότομη (Ξαφνική) έναρξη. Εάν ο άρρωστος ήταν καλά και ξαφνικά παρουσιάζεται δυνατός πόνος στην κοιλιά και αγωνία η πιο πιθανή διάγνωση είναι ρήξη κοίλου σπλάχνου ή αγγειακό επεισόδιο όπως ρήξη ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής. Την στιγμή της ρήξης ο πόνος είναι πιο δυνατός και έχει την μεγίστη του ένταση (αναφέρεται από τον άρρωστο σαν μαχαιριά) ή γρήγορα φθάνει στο μέγιστο της έντασης του. Ο νεφρικός κωλικός ή κωλικός των χοληφόρων είναι ξαφνικός αλλά η ένταση του παρουσιάζει αυξομειώσεις. Πόνος που αρχίζει ξαφνικά την αρχή ελαφρά και σε μικρό χρονικό διάστημα γίνεται πολύ δυνατός πρέπει να μας βάζει την υποψία ότι οφείλεται σε θρόμβωση των μεσεντερίων αγγείων ή είναι οξεία παγκρεατίτιδα ή στραγγαλισμός του εντέρου. Εάν ο πόνος εντοπίζεται στην πύελο σε γυναίκες πρέπει να σκεπτόμεθα την ρήξη της εξωμήτριας κύησης ή συστροφή της κύστης της ωοθήκης.

  • Βαθμιαία έναρξη του πόνου. Βαθμιαία επιδείνωση του πόνου χαρακτηρίζει τις περιτοναϊκές φλεγμονές και τα αποστήματα. Σκωληκοειδίτιδα και εκκολπωματίτιδα είναι πιο συνήθεις αιτίες της κατάστασης αυτής.

Χαρακτήρες του πόνου ( ιδέ εικόνα 7-1)

α) Έντονος - ανυπόφορος πόνος. Συνήθως δεν ανακουφίζεται ο πάσχων από την συνήθη δόση ναρκωτικών. Οι πιο συχνές παθήσεις που προκαλούν τέτοιο πόνο είναι οι αγγειακές βλάβες (έμφραγμα του μυοκαρδίου, ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής στραγγαλισμός αγγείων του εντέρου) ή η ρήξη κοίλου σπλάχνου. Ο κωλικός του ήπατος ή του νεφρού σπάνια εμφανίζονται με τέτοιο ανυπόφορο πόνο.

β) Σοβαρός πόνος. Έντονος πόνος που όμως βελτιώνεται από παυσίπονα είναι της οξείας παγκρεατίτιδας, της περιτονίτιδας, και της θρόμβωσης των άνω μεσεντερίων αγγείων.

γ) Πόνος αμβλύς. Αμβλύς πόνος διάχυτος που δεν περνά με τα αναλγητικά μπορεί να έχει και σταδιακή εμφάνιση συνήθως παρουσιάζεται σε κοιλιακές φλεγμονές και κοιλιακά αποστήματα. Η οξεία σκωληκοειδίτιδα και η εκκολπωματίτιδα είναι οι πιο συχνές αιτίες του πόνου αυτού.

δ) Διαλείπων πόνος. Είναι πόνος που έρχεται κατά τακτά χρονικά διαστήματα και προοδευτικά αυξάνει και στην συνέχεια δεν υπάρχει μέχρι το επόμενο επεισόδιο. Εμφανίζεται κύρια στην εντερική απόφραξη και το κωλικό του ήπατος και του νεφρού και συνήθως συνοδεύεται και από άλλα συμπτώματα όπως ταχυκαρδία εφίδρωση, ανησυχία τάση προ εμετό ή και εμετό. Σπάνια ο τύπος αυτός μπορεί να εμφανισθεί στην υποξεία παγκρεατίτιδα. Πολλές φορές αν ακροασθούμε την κοιλιά θα παρατηρήσομε ότι ο πόνος είναι σύγχρονος του εντερικού περισταλτισμού.

• • Απουσία πόνου. Σπάνια μπορεί να μην υπάρχει πόνος σε μια κοιλιακή πάθηση, αλλά να παρουσιάζεται ως έντονος περισταλτισμός που κυρίως οφείλεται σε καθαρτικά φάρμακα, υποκλυσμούς, καθώς και στην οπισθοτυφλική οξεία σκωληκοειδίτιδα και καλείται σημείο στάσης αερίων (gas stopping sings). Το σημείο αυτό είναι θετικό σε φλεγμονές που δεν επηρεάζουν την περιτοναϊκή κοιλότητα.

  • Τοποθεσία του πόνου. Έχει μεγάλη σημασία για την διάγνωση της νόσου η τοποθεσία του ου πόνου καθώς και οι επεκτάσεις αυτού και οι αντανακλάσεις του. Γενικά πρέπει να έχομε υπόψη μας ότι εκεί που εντοπίζεται από τον άρρωστο ο πόνος πρέπει να σκεφτούμε για την διαφορική διάγνωση παθήσεις που τον προκαλούν από τα υποκείμενα όργανα, από αντανακλαστικούς πόνους που εντοπίζονται στην περιοχή και τέλος από συστηματικές παθήσεις που προκαλούν κοιλιακό πόνο. Οι νευρικές ίνες του πόνου που πηγαίνουν στην κοιλιά νευρώνουν το τοιχωματικό περιτόναιο, το περισπλάχνιο περιτόναιο και κατά μήκος των αγγείων. Το τοιχωματικό περιτόναιο νευρούται από σωματικές νευρικές ίνες και γι’ αυτό ο πόνος εμφανίζεται εντοπισμένος. Αντίθετα ο πόνος που οφείλεται σε ερεθισμό του περισπλάχνιου πετάλου του περιτοναίου παρουσιάζεται διάχυτος και με χωρίς σαφή εντόπιση. Στις περιπτώσεις που δεν συμμετέχει το τοιχωματικό περιτόναιο, η πιο συχνή πηγή πόνου είναι από την διάταση των σπλάχνων ή από την ισχαιμία των. Αυτές οι γενικές γραμμές που προαναφέραμε είναι ένας χρήσιμος οδηγός για την συστηματική εκτίμηση των περιπτώσεων του κοιλιακού πόνου. Γενικά όταν ο κοιλιακός πόνος αρχίζει εντετοπισμένα, πρέπει να οφείλεται συνήθως σε γειτονικά προ το σημείο εντόπισης του πόνου όργανα.( πδχ. Επιγαστρικός πόνος πρέπει να σκεπτόμεθα για διαφορική διάγνωση παθήσεις του στομάχου του παγκρέατος του εγκάρσιου μεσόκολου, της αορτής και του αριστερού λοβού του ήπατος.) Πολλές φορές όμως πρέπει να έχομε υπ’ όψη μας τις διάφορες ανατομικές ποικιλίες (όπως πδχ. οπισθοτυφλική φλεγμαίνουσα σκωληκοειδής προκαλεί πόνο στην οσφύ και μπορεί να μην παρουσιάζεται ως τοπική εντόπιση στο δεξιό λαγόνιο βόθρο). Πόνος στον ώμο μπορεί να οφείλεται σε ερεθισμό του διαφράγματος από αέρα αίμα ή από υποδιαφραγματικό απόστημα, ή γενικευμένη περιτονίτιδα. Η οξεία χολοκυστίτιδα συνοδεύεται από πόνο στο δεξιό υποχόνδριο που αντανακλά προς την δεξιά οσφυϊκή χώρα και την δεξιά ωμοπλάτη, ή υποκρίνεται στηθάγχη. Διάχυτος περιομφαλικός πόνος ή επιγαστρικός πόνος που σιγά -σιγά εντοπίζεται στο δεξιό λαγόνιο βόθρο είναι κλασικό σημείο οξείας σκωληκοειδίτιδας. Στην πρώιμη φάση ο πόνος είναι διάχυτος διότι στην φλεγμονή συμμετέχει και το περισπλάχνιο πέταλο του περιτοναίου, ενώ όταν η φλεγμονή προσβάλλει και το τοιχωματικό περιτόναιο τότε ο πόνος εντοπίζεται στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Εάν είναι οπισθοτυφλική (15%) ο άρρωστος αναφέρει ελαφρό ή καθόλου πόνο διότι δεν υπάρχει περιτοναϊκός ερεθισμός. Ο πόνος που εντοπίζεται στην οσφύ και αντανακλά κατά μήκος του ουρητήρα στα έξω γεννητικά όργανα υποδηλώνει κωλικό του νεφρού.

  • Ανορεξία, ναυτία, εμετός. Παρουσιάζονται συνήθως σε παθήσεις της άνω κοιλίας, ωστόσο μπορεί να παρουσιασθεί προχωρημένη ενδοκοιλιακή νόσος χωρίς τα συμπτώματα αυτά. Εάν η ναυτία και ο εμετός προηγούνται του πόνου είναι απίθανο να χρειασθεί επείγουσα κοιλιακή επέμβαση. Η πιο πιθανή διάγνωση είναι η γαστρεντερίτιδα, οξεία γαστρίτιδα, τροφική δηλητηρίαση, οξεία παγκρεατίτιδα και πολύ σπάνια να είναι πέτρα στο χοληδόχο πόρο ή υψηλή εντερική απόφραξη. Στις χειρουργικές παθήσεις η ναυτία και ο εμετός δεν αποτελούν συνήθως πρώιμα συμπτώματα αλλά είναι παρόντα στις μη χειρουργικές παθήσεις. Μεγάλοι και έντονοι εμετοί μετά από διαιτητική παρεκτροπή ή αλκοολισμό που ακολουθούνται από έντονο κοιλιακό πόνο με ή χωρίς αιματέμεση πρέπει να υποψιαζόμεθα βλάβη του βλεννογόνου του οισοφάγου όπως σύνδρομο Mallory-Weiss ή διάτρηση του οισοφάγου (σύνδρομο Boerhaeve’s). Μαζική αιματέμεση ή έντονος πόνος που αντανακλά στο θώρακα και στην αριστερή ωμοπλάτη με έντονο εμετό και με σύσπαση είναι η κλασική σημειολογία του συνδρόμου Boehaeve’s. Την διάγνωση επιβεβαιώνει η ύπαρξη υγρού στο αριστερό ημιθωράκιο.

  • Πυρετός και ρίγος. Πυρετός είναι συνήθης στις περισσότερες ενδοκοιλιακές παθήσεις με οξύ κοιλιακό πόνο. Στην σκωληκοειδίτιδα ο πυρετός είναι συνήθως χαμηλός ( πυρέτιο<38­^o C) και το ρίγος είναι ασύνηθες. ΌΤαν στην σκωληκοειδίτιδα υπάρχει υψηλός πυρετός και ρίγος πρέπει να σκεφθούμε ότι έχει επιπλακεί με περιτονίτιδα, ή πυλαιοφλεβίτιδα ή πυελονεφρίτιδα. Υψηλός πυρετός με περιτοναϊκά σημεία ( αναπηδώσα ευαισθησία, σημείο του βηχός θετικό, θετικό σημείο σείσεως του κρεβατιού, κατάργηση της διαφραγματικής αναπνοής, επώδυνος δουγλάσσειος) είναι χαρακτηριστικά της γενικευμένης περιτονίτιδας και της πυελοπεριτονίτιδας από σαλπιγγίτιδα. Επεισόδια με πυρετό και ρίγος και ίκτερο ή υπίκτερο και με υπόταση πολλές φορές, υποδηλώνουν πυώδη χολαγγεϊτιδα και χρειάζεται πολλές φορές επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

  • Διάρροια. Μπορεί να παρουσιασθεί στην οξεία κοιλία αλλά δεν είναι υψηλής διαγνωστικής αξίας σημείο στην οξεία κοιλιακή πάθηση που θεραπεύεται χειρουργικά. Κολίτιδες ( αγγειακές ή άλλης αιτιολογίας) συνοδεύονται στα πρώιμα στάδια της νόσου από σοβαρή διάρροια. Η διάρροια αποτελεί διαγνωστικό στοιχείο στην περιτονίτιδα και το πυελικό απόστημα.

Β) Κλινική εξέταση

Βασικό βήμα στην εξέταση του αρρώστου που υποψιαζόμεθα ότι πάσχει από οξεία κοιλία είναι η σειρά της κλινικής εξέτασης που πρέπει να ακολουθήσομε και η οποία φαίνεται στον πίνακα 7-3 (σελίδα 113). Πρέπει ακόμη να ενθυμούμεθα ότι στην αξιολόγηση των κλινικών ευρημάτων μας πρέπει να λαμβάνομε υπόψη διάφορους παράγοντες όπως την ηλικία και την ύπαρξη ανοσοκαταστολής.

Επισκόπηση

Πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή και να σημειώνομε όλα τα σημεία που παρατηρούμε. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίδομε στην ύπαρξη ή όχι σκαφοειδούς κοιλίας, μετεωρισμού, ορατού περισταλτισμού των εντερικών ελίκων, για τυχόν διογκώσεις, επίφλεβο ή για άλλες παθολογικές καταστάσεις.

Ακρόαση

Πρέπει να γίνεται αμέσως μετά την επισκόπηση της κοιλίας για να μην αλλοιωθούν τα ευρήματα από την επίκρουση και την ψηλάφηση. Απουσία πλήρης εντερικών ήχων (σιγή τάφου των παλαιών κλινικών) σημαίνει διάχυτη περιτονίτιδα. Ελάττωση των εντερικών ήχων μπορεί να έχομε στα αρχικά στάδια της περιτονίτιδας. Προσοχή εδώ πρέπει να διακρίνομε τους ψευδείς εντερικούς αποκαλούμενους ήχους που προέρχονται από την κίνηση του διαφράγματος και έχουν το χαρακτηριστικό γνώρισμα ότι είναι βραχείς και ακούονται μόνο κατά την εισπνοή και εκπνοή ου αρρώστου. Αυξημένους εντερικούς ήχους και με απότομη διακοπή και μεταλλική απήχηση βρίσκομε στον αποφρακτικό (μηχανικό ) ειλεό στα αρχικά στάδια. Για να σχολιάσομε τους εντερικούς ήχους πρέπει να ακροόμεθα την κοιλιά για τουλάχιστο 2-3 min. Ελάττωση του περισταλτισμού παρατηρείται επίσης στην παγκρεατίτιδα. Στην γαστρεντερίτιδα, την ελκώδη κολίτιδα, υπάρχει αυξημένος περισταλτισμός και διάχυτος κοιλιακός πόνος που δεν είναι σύγχρονος με το επεισόδιο του πόνου.

Ψηλάφηση

Γίνεται με προσοχή για να μη πονέσομε τον άρρωστο και αρχίζομε πάντα από την περιοχή που ο άρρωστος αναφέρει ότι δεν πονά, για να αποφύγομε την αμυντική σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων του αρρώστου. Εντοπίζομε τα επώδυνα σημεία της κοιλιάς καθώς και τυχών διογκώσεις και σημειώνουμε τους χαρακτήρες της διόγκωσης ( επώδυνη - ανώδυνη, σκληρή - μαλθακή, ομαλή - ανώμαλη, κινητή -ακίνητη, ή συμφυόμενη με τους πέριξ ιστούς, και τέλος εξετάζομε εάν υπάρχουν σφύξεις ή όχι στην μάζα). Εξετάζομε για ύπαρξη σύσπασης των κοιλιακών τοιχωμάτων ή ακόμη και αντίστασης και προσδιορίζομε εάν είναι ακούσιος ή εκούσιος η σύσπαση αυτή. Εξετάζομε ακόμη την κατάσταση των μυϊκών μαζών κατά τις βαθιές αναπνευστικές κινήσεις. Εάν υπάρχει σύσπασης αληθής (σανιδώδης σύσπαση) αυτή οφείλεται κύρια στην περιτονίτιδα και σπανιότατα οφείλεται σε νευρολογικές παθήσεις.

Ειδικές εξετάσεις

Αναζητούμε ειδικά σημεία που χαρακτηρίζουν ορισμένες παθήσεις της κοιλιάς όπως:

Εργαστηριακές εξετάσεις

O Ht τα λευκά και ο τύπος, η αμυλάση και η γενική ούρων, ουρία το σάκχαρο πρέπει να γίνονται σε όλους τους αρρώστους. Ο προσδιορισμός των ηλεκτρολυτών, της κρεατινίνης πρέπει να λαμβάνονται σε όλους τους αρρώστους με διαρροϊκά σύνδρομα, σε υπόταση, ή σε shock, ή όταν υπάρχει υποψία για χειρουργική επέμβαση. Το test εγκυμοσύνης, κατά προτίμηση από τον ορό του αίματος, πρέπει να γίνεται σε γυναίκες σε ηλικία αναπαραγωγής με φυσιολογική λειτουργία των γεννητικών οργάνων και που υποψιαζόμεθα πυελική πάθηση. Επίσης το ΗΚΓ των 12 απαγωγών πρέπει να γίνεται σε επιγαστρικό πόνο ή γενικά σε πόνο της άνω κοιλιάς. Μια κύρια εξέταση που πρέπει να γίνεται όταν υπάρχει υποψία ενδοκοιλιακής αιμορραγίας ιδίως είναι η παρακέντηση της κοιλιάς και η πλύση με φυσιολογικό ορό (N/S 0,9%).

Aκτινολογικός έλεγχος

Η ακτινολογική διερεύνηση βοηθά αρκετά στην διάγνωση της οξείας κοιλίας, ιδιαίτερα όταν ο άρρωστος συνεργάζεται με τον ακτινολόγο. Πρέπει να τονίσομε ότι α/α απλή κοιλίας σε όρθια θέση και κατακεκλημένη πρέπει να γίνεται σε όλους τους αρρώστους με υποψία οξείας χειρουργικής κοιλίας. Εάν ο άρρωστος αδυνατεί να σταθεί όρθιος μπορούμε να την αντικαταστήσομε με αριστερά ή σπανιότερα με δεξιά πλαγία α/α κοιλίας. Εξετάζοντας τις ακτινογραφίες κοιλίας, προσπαθούμε να απαντήσομε στα παρακάτω ερωτήματα:

• • Είναι φυσιολογικά τα αέρια στο στομάχι και στο λεπτό και παχύ έντερο;

  • Υπάρχουν παθολογικά σημεία ύπαρξης αέρα στο διάφραγμα και το έντερο;

  • Είναι το περίγραμμα του ήπατος, του σπλήνα, των νεφρών και των ψοϊτών σαφώς καθορισμένο;

  • Υπάρχει αέρας στα χοληφόρα ή την πυλαία φλέβα;

  • Υπάρχουν ορατές ανωμαλίες όπως πέτρες στα νεφρά, κόπρανα, αποτιτανώσεις λεμφαδένων, πέτρες στο πάγκρεας, αποτιτανώσεις ή διεύρυνση της αορτής, ή άλλη μάζα μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα;

  • Υπάρχει ανύψωση ή ύβωση του διαφράγματος ή υποδιαφραγματική συλλογή;

  • Με βάση τις παραπάνω ερωτήσεις μπορεί να έχoμε:

• 1. Ασάφεια στο περίγραμμα του ψοϊτη. Εάν είναι αμφοτερόπλευρος η ασάφεια της σκιάς του λαγονοψοϊτη μύ συνήθως υποδηλώνει παγκρεατίτιδα, οπσθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα, ή σπανιότερα απόστημα. Ετερόπλευρος εξαφάνιση της σκιάς του ψοϊτου συνήθως υποδηλώνει οπισθοπεριτοναϊκό όγκο ή απόστημα και σπανιότερα παγκρεατίτιδα ή οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα.

  2. Μεταβολές του νεφρικού περιγράμματος. Διεύρυνση ή σμίκρυνση της νεφρικής σκιάς μπορεί να υποδηλώνει ουρολογική βλάβη που προκάλεσε την οξεία κοιλία.

  3. Μεταβολές του σπληνικού περιγράμματος. Συνήθως υπάρχει αύξηση της σπληνικής σκιάς με απώθηση του αεροθαλάμου του στομάχου και της αριστεράς κολικής καμπής. Συνήθως οφείλεται σε σπληνομεγαλία ή σε υποκάψιο αιμάτωμα του σπληνός. Εάν υπάρχει εξαφάνιση του αεροθαλάμου του στομάχου και απώθηση της αριστεράς κολικής καμπής αλλά το περίγραμμα του σπληνός δεν διαγράφεται ή είναι ασαφές τότε πρέπει να σκεφτούμε ότι υπάρχει διόγκωση του αριστερού λοβού του ήπατος, ή όγκος του θόλου του στομάχου, ή ρήξη με περισπληνικό αιμάτωμα οπότε και το σημείο Kehr είναι σχεδόν πάντα θετικό στην περίπτωση αυτή.

  4. Ανεύρεση αέρα στην α/α κοιλίας σε όρθια θέση. Φυσιολογικά αέρα βρίσκομε στην α/α κοιλίας σε όρθια θέση στον αεροθάλαμο του στομάχου, στις δύο κολικές καμπές και το τυφλό, όπου μπορεί να υπάρχει και μικρό υδραερικό επίπεδο που δεν αξιολογείται μόνο του συνήθως ως παθολογικό εύρημα. Στο λεπτό έντερο φυσιολογικά δεν βρίσκεται αέρας πέραν της πρώτης μοίρας του 12δακτύλου. Η ανεύρεση αέρα στο λεπτό έντερο υποδηλώνει παθολογική κατάσταση. Φυσιολογικά αέρα μπορούμε να βρούμε και στο παχύ έντερο αλλά χωρίς υδραερικά επίπεδα εκτός από αυτά που περιγράψαμε. Η ανεύρεση υδραερικού επίπεδου στο στομάχι μόνο πιθανότατα υποδηλώνει πυλωρική στένωση. Υδραερικά επίπεδα στο έντερο (λεπτό και παχύ) είναι ενδεικτικό αποφρακτικού ειλεού. Εάν υπάρχει έντονη αεροπλήθια στο λεπτό και παχύ έντερο και λίγα υδραερικά επίπεδα συνήθως υποδηλώνει παραλυτικό ειλεό από περιτονίτιδα. Σε περίπτωση που βρίσκεται διατεταμένη η πρώτη έλικα της νήστιδας πρέπει να υποψιαζόμεθα την οξεία παγκρεατίτιδα ( συνοδός έλικα ή sentinan loop). Επίσης πρέπει να υποψιαζόμεθα την οξεία παγκρεατίτιδα όταν βρίσκομε την λεγόμενη «φρουρό έλικα» δηλαδή διάταση με αέρα του εγκαρσίου κόλου χωρίς να υπάρχει διάταση των άλλων τμημάτων του παχέος εντέρου. Η επισήμανση της θέσης του τυφλού μπορεί να εντοπισθεί και από αυτή να συμπεράνομε την θέση περίπου της σκωληκοειδούς. Διάταση του τυφλού ή του σιγμοειδούς μόνο υποδηλώνει συστροφή αυτών, στα αρχικά στάδια. Αργότερα μπορεί να προστεθούν και σημεία ειλεού.

  5. Διάταση παχέος εντέρου. Παρατηρείται μερική διάταση του σε απόφραξη του παχέος εντέρου (όγκοι, συμφύσεις, περίσφιξη κήλης κτλ.) Μπορεί να αφορά μόνο το παχύ έντερο όταν είναι ακέραια η ειλεοτυφλική βαλβίδα, ή μπορεί να υπάρχει διάταση και στάση και στο λεπτό έντερο όταν διαταραχθεί η λειτουργία της ειλεοτυφλικής βαλβίδας. Μαζική διάταση κατ’ εξοχή του παχέος εντέρου έχομε στο τοξικό μεγάκολο που συνοδεύεται από σημεία τοξιναιμίας του αρρώστου. Έκδηλη διάταση του λεπτού και του παχέος εντέρου έχομε στον ειλεό του παχέος εντέρου και στην γενικευμένη περιτονίτιδα.

  6. Ανεύρεση αέρα σε ανώμαλες θέσεις. Α) Η ύπαρξη ελεύθερου αέρα κάτω από το διάφραγμα υποδηλώνει διάτρηση κατά κύριο λόγο κοίλου σπλάχνου με πιο συχνές το έλκος του 12/δακτύλου και την διάτρηση του παχέος εντέρου στην συνέχεια.( εικόνα 7-7 σελίδας 117). Προσοχή μετά από ερευνητική λαπαροτομία μπορεί να βρίσκεται τις πρώτες μετεγχειρητικές μέρες αέρας ελεύθερος κάτω από το διάφραγμα και δεν προκαλεί ανησυχία διότι είναι φυσιολογικό επακόλουθο. Μεγάλη ποσότητα αέρα κάτω από το διάφραγμα που συνοδεύεται και από σηπτικά συμπτώματα (υψηλός πυρετός, πτώση της πίεσης, κτλ.) υποδηλώνει διάτρηση παχέος εντέρου. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να διακρίνομε και εγκεκυστωμένο εξωαυλικά αέρα που υποδεικνύει το σημείο της διάτρησης του εντέρου ή του στομάχου στον ελάσσονα επιπλοϊκό θύλακο. Β) Αέρας στα χοληφόρα υποδηλώνει ελεύθερη επικοινωνία μεταξύ αυτού και του γαστρεντερικού σωλήνα δηλαδή εντεροχοληφόρο συρίγγιο. Εάν συνυπάρχει με σημεία ειλεού τότε ο ειλεός οφείλεται σε απόφραξη του τελικού τμήματος του ειλεού από χολόλιθο. Γ) Αέρας στην πυλαία φλέβα υποδηλώνει πυελοφλεβίτιδα ή εμβολή άνω μεσεντερίου οπότε έχομε και μεγάλη μεταβολική οξέωση, ή πνευμάτωση του εντέρου. Δ) Ανεύρεση υδραερικού επίπεδου εκτός του εντερικού αυλού μας οδηγεί στην διάγνωση ενδοκοιλιακού αποστήματος. Ε) Σπάνια ελεύθερος αέρας στο περιτόναιο έχει παρατηρηθεί σε γυναικολογικές εξετάσεις και συνήθως τα συμπτώματα είναι ελάχιστα και οφείλεται στην είσοδο του αέρα από τα γεννητικά όργανα της γυναίκας.

  7. Αποτιτανώσεις ή ασβεστώσεις ή πέτρες στην α/α κοιλίας. Στην ακτινογραφία κοιλίας μπορεί να βρεθούν πέτρες στον ουρητήρα, στο πάγκρεας, τον νεφρό, και σπανιότερα στα χοληφόρα, ή το έντερο (ειλεός εκ χολολίθου). Επίσης μπορεί να βρεθούν αποτιτανώσεις στα αγγεία της κοιλιάς και ιδιαίτερα της αορτής, της σπληνικής ή και των λαγόνιων, ή στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, το ήπαρ ή και τον σπλήνα. Πρέπει να θυμόμαστε ότι στρογγυλές αποτιτανώσεις ως από διαβήτου δίδει η εχινόκοκκος κύστης που εντοπίζεται στο ήπαρ ή τον σπλήνα ή και γενικά στην κοιλιακή χώρα.

  8. Ειδικές εξετάσεις. (ιδέ πίνακα 7-4 σελίδα 118) Για την διάγνωση της οξείας κοιλίας συνήθως χρησιμοποιούμε διάφορες ειδικές εξετάσεις όπως:

ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

Στις περιπτώσεις που η διάγνωση είναι αμφίβολη και ο άρρωστος δεν βρίσκεται σε κρίσιμη κατάσταση, πρέπει να παρακολουθείται στενά. Συχνές ερωτήσεις για την πρόοδο ή την μεταβολή των συμπτωμάτων συνοδευόμενες από την επανεξέταση της κοιλίας και σπάνια επανάληψη των εργαστηριακών εξετάσεων, μπορούν να μας βοηθήσουν να αποφύγομε μερικές μη απαραίτητες εγχειρήσεις, χωρίς να υπάρξει ο κίνδυνος της καθυστέρησης. Εάν τα φυσικά σημεία και η διάγνωση, δεν μπορέσουν να γίνουν μέσα σε 6 -12 ώρες, ο άρρωστος πρέπει να νοσηλευθεί για παρακολούθηση. Στην μονάδα επειγόντων περιστατικών πέραν των 4-6 ωρών είναι αδικαιολόγητος για τον λόγο της άνεσης του αρρώστου, της ποιότητας της θεραπείας, και του κόστους αυτής. Στις περιπτώσεις που τεθεί μια προσωρινή διάγνωση ενδείκνυται η νοσηλεία του αρρώστου. Συνήθως στην πλειονότητα των περιπτώσεων ο συνδυασμός του ιστορικού της φυσικής εξέτασης και των μικροβιολογικών και παρακλινικών εξετάσεων μας βάζει την διάγνωση.

Αναλγητικά.

Συνήθως μέχρι να τεθεί η διάγνωση της νόσου που προκάλεσε την οξεία κοιλία πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση αναλγητικών παρεντερικά για τον φόβο της συγκάλυψης της κλινικής εικόνας. Πολλοί σήμερα προτείνουν χορήγηση αναλγητικών παρεντερικά με το αιτιολογικό ότι με την ανακούφιση του αρρώστου από τον πόνο μπορεί να γίνει καλύτερη επανεκτίμηση της οξείας κοιλιακής πάθησης, αφού ο άρρωστος μπορεί να συνεργασθεί καλύτερα μετά από την ανακούφιση από τον πόνο. Οι υποστηρικτές της χορήγησης αναλγητικών, υποστηρίζουν ότι η κοιλιακή μάζα συχνά δεν μπορεί να την διαπιστώσομε λόγω σύσπασης των κοιλιακών τοιχωμάτων από τον πόνο, ενώ μετά από την χορήγηση αναλγητικού μπορούμε πιο εύκολα να την εντοπίσομε. Πάντως όλοι συμφωνούν, ότι χορήγηση αναλγητικών εάν δεν έχει τεθεί η διάγνωση, πρέπει να γίνει μόνο όταν ο άρρωστος νοσηλεύεται.

Αντιβιοτικά.

Tα αντιβιοτικά πρέπει να χορηγούνται μόλις τεθεί η διάγνωση, εκτός εάν υπάρχουν σημεία για συστηματική λοίμωξη (υψηλός πυρετός, ρίγος, υπόταση κτλ.) που χορηγούνται αμέσως. Σε αδιάγνωστες περιπτώσεις η χορήγηση αντιβίωσης μπορεί να ξεγελάσει στην εξέλιξη της νόσου και να παρουσιασθούν σοβαρές επιπλοκές και αύξηση της νοσηρότητας (όπως για παράδειγμα στην οξεία σκωληκοειδίτιδα). Ο άρρωστος με οξεία κοιλιακή νόσο πρέπει να εξετάζεται αμέσως από τον χειρουργό και να παρακολουθείται από τον ίδιο χειρουργό ώστε να μπορεί να εκτιμήσει και μικρές μεταβολές στην εξέλιξη της νόσου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΕΙΔΙΚΩΝ ΑΙΤΙΩΝ ΟΞΕΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

Α) Εντερικές παθήσεις.

• 1. Οξεία σκωληκοειδίτιδα. Τα αρχικά συμπτώματα είναι πτωχά. Συνήθως αρχίζει με περιομφαλικά άλγη ή σαν μια τάση για τράβηγμα των σπλάχνων. Ο άρρωστος περιγράφει ότι αισθάνεται ένα χαίρι να του τραβά όλα τα έντερα. Πολλές φορές αναφέρει ότι με το παραπάνω αίσθημα υπάρχει ανορεξία και λιγότερο τάση για εμετό. Αργότερα ο πόνος μεταφέρεται από την περιομφαλική χώρα και εντοπίζεται στον δεξιό λαγόνιο βόθρο. Τα φαινόμενα της ναυτίας, ανορεξίας και ο εμετός συνοδεύουν συνήθως τον άρρωστο την χρονική αυτή περίοδο.. Από την κλινική εξέταση της κοιλίας βρίσκεται θετικό το σημείο Mc Burney. Εναλλακτικά μπορεί να έχομε θετικά τα σημεία Lantz, Rovsing, ή του λαγονοψοϊτου. Παρουσιάζεται πυρετός μέχρι 38^ο C, λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρηνικό τύπο. Πρέπει να είμεθα προσεκτική στην διάγνωση για πιθανή οξεία σκωληκοειδίτιδα, διότι υπάρχουν πολλές ποικιλίες της κλασικής εικόνας. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στην διάγνωση της οπισθοτυφλικής οξεία σκωληκοειδίτιδας που παρουσιάζει όχι εντετοπισμένα (διάχυτα) κοιλιακά συμπτώματα. Συνήθως στις περιπτώσεις αυτές το σημείο του ψοϊτου είναι θετικό. Στην πυελική μορφή της οξείας σκωληκοειδίτιδας, η διάγνωση ιδιαίτερα στις γυναίκες, επιπλέκεται με γυναικολογικά προβλήματα. Η θεραπεία είναι χειρουργική αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης. Οι άρρωστοι πρέπει να οδηγούνται στο χειρουργείο μέσα σε λίγες ώρες, αφού ολοκληρωθεί ο παρακλινικός έλεγχος. Επίσης χορηγούμε ενδοφλέβια κρυσταλοειδή διαλύματα για αποκατάση του ενδαγγειακού χώρου από τους εμετούς και τοποθετούμε ρινογαστρικό σωλήνα για την κένωση του στομάχου. Αντιβιοτικά δεν πρέπει να χορηγούμε μέχρι την σταθεροποίηση της διάγνωσης.

  2. Εντερική απόφραξη. Οι άρρωστοι συνήθως παραπονούνται για κωλικοειδή πόνο που προοδευτικά δυναμώνει. Οι εμετοί έρχονται αργότερα και έχουν το χαρακτηριστικό ότι δεν ανακουφίζουν παρά μόνο προσωρινά τον άρρωστο. Οι εμετοί παρουσιάζονται γρηγορότερα στην υψηλή και αργότερα στην χαμηλή εντερική απόφραξη. Στην αρχή είναι τροφώδεις, στην συνέχεια περιέχουν εντερικό περιεχόμενο και στην συνέχεια γίνονται κοπρανώδεις. Ο άρρωστος αναφέρει μετεωρισμό της κοιλιάς και αναστολή αποβολής αερίων και κοπράνων. Σε ηλικιωμένα άτομα και αδύνατα μπορεί να φανούν στο κοιλιακό τοίχωμα οι κινήσεις του εντέρου. Ελέγχομε με την επισκόπηση και την ψηλάφηση της κοιλιάς, για περιεσφυγμένη κήλη ή για ύπαρξη μετεγχειρητικών ουλών (μας βοηθούν για την υποψία του συμφυτικού ειλεού). Στην ακρόαση της κοιλιάς έχομε τους χαρακτηριστικούς μεταλλικούς ήχους της εντερικής απόφραξης. Είναι εντερικοί ήχοι συχνοί, έντονοι, που απότομα διακόπτονται. Στο τέλος ο εντερικός ήχος αυτός είναι έντονος και με μεταλλική απήχηση όπως όταν ρίχνομε ένα δίφραγγο σε ένα ποτήρι νερό. Ένα άλλο χαρακτηριστικό τους είναι ότι είναι σύγχρονοι με το κωλικοειδές άλγος που αναφέρει ο άρρωστος. Προσοχή σε περιπτώσεις που υπάρχει ειλεός και συνυπάρχει και συνεχές άλγος που συνήθως δεν ανακουφίζεται με τα παυσίπονα σημαίνει ότι μαζί με τον ειλεό υπάρχει περιτονίτιδα ή στραγγαλισμός μέ αγγειακή απόφραξη εντέρου λόγο αγγειακών παθήσεων ή περιεσφυγμένης κήλης. Στην επίκρουση της κοιλιάς βρίσκομε τυμπανικότητα σε όλη την κοιλιά, αλλά παραμένει η ηπατική αμβλύτητα. Σε περιπτώσεις ειλεού με εξαφάνιση της ηπατικής αμβλύτητας υποδηλώνει διάτρηση κοίλου σπλάχνου παραμελημένη. Στην α/α κοιλίας σε όρθια θέση ή σε περίπτωση αδυναμίας του αρρώστου να σταθεί όρθιος σε αριστερά ή δεξιά πλαγία θέση βρίσκομε τα χαρακτηριστικά υδραερικά επίπεδα. Η λήψη από το στόμα ή με υποκλυσμό γαστρογραφίνης, βοηθά περισσότερο στην διάγνωση του αιτίου του ειλεού παρά στην διάγνωση της νόσου του ειλεού. Η α/α κοιλίας σε όρθια θέση μπορεί ακόμη να βοηθήσει στην διάγνωση της πάθησης που προκάλεσε τον ειλεό (πδχ αέρας στα χοληφόρα ή απεικόνιση του χολολίθου, αέρας στην πυλαία, συστροφή τυφλού ή σιγμοειδούς κτλ.). Η αξονική και ο υπέρηχος της κοιλιάς ελάχιστα βοηθά στην διάγνωση του ειλεού . Η θεραπεία εξαρτάται από την αιτία που προκάλεσε τον ειλεό. Σε μερικές περιπτώσεις ο ειλεός μπορεί να λυθεί με την συντηρητική αγωγή χωρίς χειρουργική επέμβαση. Η συντηρητική αγωγή συνίσταται :

• 1. Διάτρηση έλκους ( στομάχου ή 12/δακτύλου). Εκδηλώνεται με ξαφνικό και έντονο πόνο στο επιγάστριο που ο άρρωστος το περιγράφει σαν μαχαιριά. Ο πόνος μετ’ ολίγο ελαττώνεται αλλά παρουσιάζεται σανιδώδης σύσπασης των κοιλιακών τοιχωμάτων, όταν το περιεχόμενο του στομάχου διαχυθεί στην περιτοναϊκή κοιλότητα και ακολουθεί προοδευτική επιδείνωση της κατάστασης του αρρώστου. Σπάνια μπορεί ο άρρωστος να αναφέρει πόνο στην ωμοπλάτη λόγο ερεθισμού του διαφράγματος. Στην αντικειμενική εξέταση του αρρώστου βρίσκομε σανιδώδη σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων, κατάργηση της διαφραγματικής αναπνοής, καθώς και τα άλλα σημεία της περιτονίτιδας (σημείο βηχός, αναπηδώσα ευαισθησία, σημείο σείσεως του κρεβατιού, επώδυνος δουγλάσσειος, κτλ.), εξαφάνιση της ηπατικής αμβλύτητας, ελάττωση ή και εξαφάνιση των εντερικών ήχων. Στην α/α κοιλίας σε όρθια θέση υπάρχει υποδιαφραγματικά ελεύθερος αέρας. Στις περιπτώσεις συγκεκαλυμμένης διάτρησης υπάρχει ο ξαφνικός έντονος διαξιφιστικός πόνος χωρίς να ακολουθούν τα σημεία της γενικευμένης περιτονίτιδας, δεν υπάρχει συνήθως εξαφάνιση της ηπατικής αμβλύτητας, και η διάγνωση της μπαίνει με την χορήγηση γαστρογραφίνης από το στόμα. Η θεραπεία της συγκεκαλυμμένης διάτρησης συνήθως είναι συντηρητική, αν και πολλοί προτείνουν την χειρουργική θεραπεία και σε αυτήν. Η χειρουργική θεραπεία είναι συρραφή και θεραπεία του έλκους ( διατομή των πνευμονογαστρικών νεύρων), ή γαστρεκτομή σπανιότερα, εφ’ όσο το επιτρέπουν οι τοπικές συνθήκες και η γενική κατάσταση του αρρώστου, ή απλή συρραφή του έλκους. Μέχρι να ετοιμασθεί ο άρρωστος για χειρουργική επέμβαση πρέπει να γίνονται τα παρακάτω:

• 1. Διάτρηση του εντέρου. Συνήθως συμβαίνει σε άτομα που πάσχουν από εκκολπώματα του παχέος εντέρου. Σπανιότερα μπορεί να συμβεί σε αρρώστους που πάσχουν από τύφο ή άλλες παθήσεις του εντέρου. Συνοδεύεται από έντονο πόνο στην κοιλιά με τάση προς εμετό, και στην συνέχεια από εμετούς. Στην αρχή βρίσκομε σανιδώδη σύσπαση της κοιλιάς. Η θερμοκρασία είναι αυξημένη κατά πολύ καιυπάρχει μεγάλη λευκοκυττάρωση. Πολύ συχνά εγκαθίσταται σε μικρό χρονικό διάστημα σηπτικό shock. Υπάρχει ιστορικό κάποιας πάθησης του εντέρου. Η θεραπεία πρέπει να έχει τα παρακάτω:

• 1. Εκκολπωματίτιδα. Συνοδεύεται από πόνο στον αριστερό λαγόνιο βόθρο και το υπογάστριο που προοδευτικά αυξάνεται. Υπάρχει συνήθως ιστορικό εκκολπωμάτων του παχέος εντέρου. Πυρετός και λευκοκυττάρωση υπάρχουν επίσης καθώς και βαριά γενική κατάσταση του αρρώστου. Πολλές φορές ψηλαφάτε μάζα κατά τον αριστερό λαγόνιο βόθρο (plastron), και υπάρχουν όλα τα σημεία της τοπικής περιτονίτιδας. Συχνά συνοδεύεται και από διαρροϊκό σύνδρομο, ενώ πριν από το οξύ επεισόδιο ο άρρωστος ήταν συνήθως δυσκοίλιος.

  2. Η θεραπεία είναι κατ’ αρχάς συντηρητική και επί αποτυχίας ή επί επιδεινώσεως του αρρώστου προχωρούμε σε χειρουργική θεραπεία. Η συντηρητική θεραπεία συνίσταται:

• 1. Στραγγαλισμός του εντέρου. Συμβαίνει συχνότερα στην συστροφή του εντέρου και στην περιεσφυγμένη κήλη. Παρουσιάζεται ως οξύ επεισόδιο πόνου που συνήθως επιδεινώνεται γρήγορα. Ο πόνος είναι έντονος συνεχής και ελάχιστα ανακουφίζεται από την λήψη αναλγητικών, και συνήθως συνυπάρχει και με κωλικοειδή άλγη του εντέρου. Υπάρχουν σημεία μετεωρισμού και αποφρακτικού ειλεού και συγχρόνως βρίσκομε και σημεία περιτονίτιδας και μάλιστα στην αρχή αναπηδώσα ευαισθησία σε μια περιοχή της κοιλιάς. Επίσης γρήγορα σχετικά εμφανίζεται shock, και υψηλός πυρετός με λευκοκυττάρωση και στροφή του τύπου προς τα αριστερά. Συνυπάρχει και ναυτία και εμετός. Στην περίπτωση της συστροφής βρίσκομε τα ακτινολογικά ευρήματα που περιγράψαμε παραπάνω. Στην περίπτωση της περιεσφυγμένης κήλης στην εξέταση της κοιλιάς θα βρούμε διόγκωση, σε ένα ευένδοτο σημείο του κοιλιακού τοιχώματος, πού είναι σκληρή επώδυνος μη ανατασσώμενη και μη αυξάνουσα με τον βήχα. Η θεραπεία είναι χειρουργική. Γίνεται ανάταξη της συστροφής και εφ΄ όσο το έντερο είναι βιώσιμο καθηλώνεται στο κοιλιακό τοίχωμα με μια δυο βελονιές. Στην περιεσφυγμένη κήλη γίνεται διάνοιξη του δακτυλίου και εάν το έντερο είναι βιώσιμο προχωρούμε στην διόρθωση της κήλης, άλλως εάν είναι νεκρωμένο προχωρούμε σε εντερεκτομή. Σημεία βιωσιμότητας του εντέρου είναι:

• 1. Γαστρεντερίτιδα. Συνήθως παρουσιάζεται με οξύ κοιλιακό πόνο κωλικοειδή που με την πάροδο της ώρας επιδεινώνεται και συνοδεύεται από ναυτία, εμετό, και διάρροια. Είναι πιο συχνή κατά τους θερινούς μήνες. Συνήθως εμφανίζεται ο πόνος και μέσα σε λίγη ώρα (σχεδόν συγχρόνως) και τα υπόλοιπα συμπτώματα, αντίθετα προς τις παθήσεις που χρειάζονται χειρουργείο (περιτονίτιδα, σκωληκοειδίτιδα κτλ.) που ο πόνος προηγείται των άλλων συμπτωμάτων. Στην κλινική εξέταση υπάρχει διάσπαρτη ευαισθησία στην κοιλιά χωρίς κάποια ευαισθησία σε μια περιοχή. Δεν υπάρχουν επίσης έντονα περιτοναϊκά σημεία που έχομε περιγράψει παραπάνω. Μπορεί να βρεθεί πυρέτιο αλλά συνήθως ο άρρωστος είναι απύρετος και δεν έχει μεγάλη λευκοκυττάρωση, με εξαίρεση την συγγέλωση που παρουσιάζει πυρετό και ρίγος αλλά όχι λευκοκυττάρωση έντονη. Οι άρρωστοι παρουσιάζουν αφυδάτωση λόγω των διαρροιών και των εμετών. Πρέπει να γίνεται test στα κόπρανα για αίμα και μικροσκοπική εξέταση κοπράνων για λευκοκυττάρωση που χαρακτηρίζει τις φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου. Επίσης πρέπει να γίνεται καλλιέργεια κοπράνων. Η θεραπεία συνίσταται σε χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών για ενυδάτωση. Χορηγείται αντιβίωση και βισμούθιο για την συμπτωματική ανακούφιση του αρρώστου. Οπιούχα χορηγούνται μόνο σε σοβαρές περιπτώσεις. Προσοχή δεν πρέπει να χορηγούνται σε μικροβιακές γαστρεντερίτιδες.

  2. Ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου. Παρουσιάζουν συνήθως οι πάσχοντες από τις νόσους αυτές κοιλιακούς πόνους κωλικοειδείς, με διάρροια, με αίμα και λευκά στα κόπρανα. Στο ιστορικό τους αναφέρουν επανειλημμένα επεισόδια στο παρελθόν. Επίσης μπορεί πολλοί από αυτούς να έχουν ήδη διαγνωσθεί στο παρελθόν. Πρέπει να αποκλεισθούν οι περιπτώσεις της μικροβιακής κωλίτιδος (όπως σιγγέλλα, κλωστηρίδιο dificile, cambylobacter, αμοιβάδα ιστολυτική). Η θεραπεία εάν δεν είναι γνωστή αρχίζομε την χορήγηση υγρών και ιδιαίτερα κρυσταλλοειδών διαλυμάτων, απαγορεύομε την λήψη τροφών από το στόμα, τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα. Όταν τεθεί η διάγνωση χορηγούμε sulfasalazine (Azaline, azulfidine, sas 500) σε δόση 1 grX4 ημερησίως, χορηγούμε υποκλυσμούς κορτιζόνης.

Β) ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΗΠΑΤΟΣ ΚΑΙ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ

• 1. Ηπατικός κωλικός. Είναι πόνος κωλικοειδής με συνωδά συμπτώματα εμετό και ναυτία. Ο πόνος εντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο και αντανακλά στην δεξιά οσφυϊκή χώρα και την δεξιά ωμοπλάτη. Το σημείο Marphy μπορεί να είναι θετικό ή αρνητικό. Την μεγαλύτερη διαγνωστική αξία έχει το υπέρηχο ήπατος χοληφόρων για την ανεύρεση χολόλιθων. Παλαιότερα χρησιμοποιούσαμε την χολοκυστογραφία, την χολαγγειογραφία και το σπινθηρογράφημα με ραδιενεργό DISIDA. Η θεραπεία είναι συντηρητική πάντα εφ’ όσο δεν υπάρχει οξεία χολοκυστίτιδα και συνίσταται σε σπασμολυτικά και παυσίπονα σε συνδυασμό με ελαφρά διατροφή από το στόμα. Στις περιπτώσεις που συνυπάρχει και οξεία χολοκυστίτιδα ακολουθούμε την παρακάτω περιγραφόμενη αγωγή.

  2. Οξεία χολοκυστίτιδα. ΧΑρακτηρίζεται από οξύ πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, που αντανακλά στην δεξιά οσφυϊκή χώρα και στην δεξιά ωμοπλάτη. Στο ιστορικό του ασθενούς πιθανόν να αναφέρονται και άλλα παρόμοια επεισόδια. Το σημείο Marphy είναι θετικό. Υπάρχει ακόμη πυρετός ρίγος ναυτία και εμετοί. Πολλές φορές υπάρχει έντονη λευκοκυττάρωση και υπίκτερος. Σπάνια μπορεί να ψηλαφάτε η χοληδόχος κύστης. Το υπέρηχο συνήθως δείχνει πέτρες και διάταση ή πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης. Το σπινθηρογράφημα των χοληφόρων με ραδιενεργό DISIDA βοηθά στην διάγνωση ιδίως όταν υπάρχει και ίκτερος. Η θεραπεία συνίσταται σε:

• 1. Οξεία πυώδης χολαγγεϊτιδα. Είναι συνήθως επείγουσα χειρουργική πάθηση που συχνά συνοδεύεται από βακτηριαιμία και σηπτικό shock. Τα κλινικά συμπτώματα είναι κοιλιακός πόνος στο δεξιό υποχόνδριο που αντανακλά και στην δεξιά ωμοπλάτη και την δεξιά οσφυϊκή χώρα στην αρχή κωλικοειδής και στην συνέχεια συνεχής προοδευτικά αυξανόμενος, ίκτερος, πυρετός με ρίγος, διανοητική σύγχυση και σηπτικό συνήθως shock.Τό υπερηχογράφημα παρουσιάζει διάταση των χοληφόρων και απόφραξη των ενδοηπατικών χοληφόρων. Η θεραπεία συνίσταται στην αντιμετώπιση του shock, την ενδοφλέβια χορήγηση κρυσταλοειδών διαλυμάτων, αντιβιοτικών (αμπικιλίνη 200mg/Kgr/day ενδοφλέβια σε 4-6 διηρημένες δόσεις μαζί με αμινογλυκοσίδη όπως tobramycin 1,7 mg/Kgr/ κάθε 8 ώρες ενδοφλέβια), την τοποθέτηση καθετήρα ρινογαστρικό και Folley, και προετοιμασία του αρρώστου για χειρουργική επέμβαση (χολοκυστεκτομή ή χολοκυστοστομία και παροχέτευση του χοληδόχου πόρου).

  2. Ηπατικό απόστημα. Είναι συνήθως αποτέλεσμα μιας ενδοκοιλιακής φλεγμονής μεγάλης τοξικότητας. Παρουσιάζεται με πυρετό και ίκτερο και επιδείνωση της κλινικής εικόνας της κοιλιακής φλεγμονής. Επίσης υπάρχει πόνος στο δεξιό υποχόνδριο που εμφανίζεται συνήθως σαν βάρος και αδυναμία του αρρώστου να πάρει βαθιά εισπνοή λόγο του πόνου. Ο πυρετός είναι διαλείπων και υπάρχει και λευκοκυττάρωση. Το ήπαρ εμφανίζεται διογκωμένο και ευαίσθητο στην ψηλάφηση. Το υπέρηχο ήπατος καθώς και η αξονική και το σπινθηρογράφημα του ήπατος με ραδιενεργό γάλλιο, βοηθούν στην διάγνωση. Όταν υποψιαζόμεθα ηπατικό απόστημα παίρνομε αίμα για αιμοκαλλιέργεια και ειδικά αμοιβαδικά test. Πρέπει να σημειωθεί ότι πολλοί άρρωστοι με αμοιβαδικό απόστημα στο ήπαρ δεν έχουν αμοιβάδωση στο έντερο και έτσι η εξέταση των κοπράνων για παράσιτα πολλές φορές δεν βοηθά. Η θεραπεία είναι χειρουργική παροχέτευση του αποστήματος και χορήγηση αντιβιοτικών ( συνήθως δίδομε metronidazole 750 mgX3 ημερησίως ενδοφλέβια ή από το στόμα μαζί με μια κεφαλοσπορίνη σε δόση 2 gr κάθε 6 ώρες). Στην περίπτωση του αμοιβαδικού αποστήματος χορηγούμε αντιαμοιβαδικά φάρμακα.

  3. Ηπατίδα. ΧΑρακτηρίζεται από ένα στάδιο 15-30 ημερών που οι άρρωστοι αναφέρουν ένα βάρος στο δεξιό υποχόνδριο και έχουν ανορεξία, κακουχία, ναυτία και εμετό, ή συμπτώματα λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού. Μετά προστίθενται ο πυρετός ίκτερος, και ηπατομεγαλία. Τα λευκά δεν επηρεάζονται συνήθως, αλλά έχομε μεγάλη αύξηση των ηπατικών ενζύμων (τρανσαμινάσες, αλκαλική φωσφατάση). Η αύξηση του χρόνου προθρομβίνης αποτελεί κακό προγνωστικό σημείο όταν βρεθεί και υποδηλώνει οξεία κιτρίνη ατροφία του ήπατος . Η συχνότερη αιτία είναι η ιογενής φλεγμονή ,ο κίτρινος πυρετός, ιογενείς λοιμώξεις (μεγαλοκυτταροϊός, ιός Epstein-Barr) και το αλκοόλ. Η αλκοολική διαφοροδιαγιγνώσκεται από την ιογενή από το ιστορικό, την κλινική εξέταση και από τα επίπεδα των τρανσαμινασών που είναι στην αλκοολική <1000 UI/dl, ενώ στην ιογενή είναι πολύ πιο αυξημένα. Οι άρρωστοι πρέπει να νοσηλεύονται στο Νοσοκομείο ιδιαίτερα όταν υπάρχει διαταραχή της πηκτικότητας, ή σημεία ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, ή αφυδάτωση. Η θεραπεία συνίσταται στην χορήγηση διαλυμάτων γλυκόζης 5% για την ενυδάτωση του αρρώστου, ελαφρά και αυστηρά υγιεινή διατροφή και αποφυγή λήψης ηπατοτοξικών ουσιών (αλκοόλ). Οι άρρωστοι με ιογενή ηπατίτιδα πρέπει να νοσηλεύονται με προσοχή για τον κίνδυνο της διάδοσης της νόσου σε υγιή άτομα, και πρέπει να αποφεύγονται οι οικογενειακές επαφές.

Γ) ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

• 1. Ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής. Η ρήξη του κοιλιακού ανευρύσματος συνοδεύεται από έντονο πόνο και ξαφνικό στην κοιλιά και ιδιαίτερα προς την οσφυϊκή χώρα που ίσως να αντανακλά και στην πλάτη. Συνήθως οι άρρωστοι αναφέρουν μικροπονάκια στο ιστορικό τους μια με δύο μέρες πριν από την ρήξη. Πολλές φορές ο πόνος συνοδεύεται από απώλεια συνείδησης, ή και λιποθυμία ή και ορθοστατική υπόταση ως αποτέλεσμα της απώλειας αίματος. Μετά την πρώτη αιμορραγία, ο πόνος μπορεί να ελαττωθεί και η λιποθυμία μπορεί να εξαφανισθεί, αλλά αυτά τα σημεία υποτροπιάζουν και καταλήγουν προοδευτικά σε ολιγαιμικό shock. Όταν το ανεύρυσμα είναι διαχωριστικό είναι δύσκολη η ψηλάφηση των σφύξεων περιφερικότερα του ανευρύσματος. Αυτό όμως μπορεί να συμβεί και στην ρήξη όπου έχομε ελάττωση ή και εξαφάνιση των σφύξεων περιφερικά του ανευρύσματος. Επίσης μπορεί να έχομε ψηλαφητή σφύζουσα μάζα στο επιγάστριο που χαρακτηριστικό έχει ότι ψηλαφώνται σφύξεις κατά τον πρόσθιο-οπίσθιο και κατά τον πλάγιο-πλάγιο άξονα. Αντίθετα εάν υπάρχουν σφύξεις μόνο κατά τον πρόσθιο-οπίσθιο άξονα μπορεί να είναι επέκταση των σφύξεων της αορτής από μια διόγκωση μπροστά από αυτή ( όγκος στομάχου, εγκαρσίου κόλου, παγκρέατος κτλ.).Κατά την ακρόαση της κοιλιακής αορτής ( στην λευκή γραμμή και δύο δάκτυλα άνωθεν του ομφαλού) ακούμε φύσημα. Όταν η ρήξη του ανευρύσματος είναι στην οπισθοπεριτοναϊκή χώρα, ή έλευση του shock έρχεται βραδύτερο και τα κοιλιακά συμπτώματα μπορεί να είναι πολύ λιγότερα. Την διάγνωση βοηθούν η α/α κοιλίας σε ξαπλωμένη θέση και όρθια, το υπερηχογράφημα, και η αξονική τομογραφία. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την επείγουσα αορτογραφία. Η θεραπεία είναι άμεσα χειρουργική. Μέχρι να μεταβεί ο άρρωστος στο χειρουργείο τοποθετούνται δύο φλεβικές γραμμές ευρείες και μάλιστα η μια από κεντρική φλέβα για να μπορούμε να μετρούμε την κεντρική φλεβική πίεση, γίνεται λήψη αίματος για διασταύρωση με 10 μονάδες αίματος και για εργαστηριακές εξετάσεις, και χορηγούμε κρυσταλοειδή διαλύματα και υποκατάστατα αίματος για διατήρηση καλή αρτηριακής πίεσης. Η θνησιμότητα όμως φθάνει περίπου το 100%.

  2. Ισχαιμική κολίτιδα. Συνήθως υπάρχει ιστορικό κοιλιαγχης και είναι πρόδηλη η αγγειακή νόσος. Συχνά αναφέρονται παρ’ όμοια επεισόδια με απότομη έναρξη και ποικίλου βαθμού βαρύτητα. Ο πόνος μπορεί να εντοπίζεται οπουδήποτε στην κοιλιά, ή μπορεί να είναι διάχυτος. Σοβαρή κολίτιδα συνήθως συνοδεύεται από αιμορραγικές διαρροϊκές κενώσεις. Η ισχαιμική περιοχή μπορεί να προχωρήσει στην γάγγραινα εάν η ισχαιμία είναι μεγάλη και επιβαρυνθεί από την αιμορραγία. Εάν η ισχαιμία είναι μικρή μπορεί να θεραπευθεί με ενδοσκοπική καυτηρίαση (Laser). Τα εργαστηριακά test μπορεί να μη δείχνουν ειδικές ανωμαλίες αν και αιμοσυμπύκνωση, και αζωθαιμία είναι αρκετά συχνή εκδήλωση. Το test που επιβεβαιώνει την διάγνωση, της ισχαιμικής κολίτιδας είναι η ορθοσιγμοειδοσκόπιση ή η κολονοσκόπιση. Βοηθούν ακόμη ο βαριούχος υποκλυσμός, και η εκλεκτική αγγειογραφία της άνω μεσεντερίου αρτηρίας. Η θεραπεία συνίσταται σε αντιμετώπιση του ολιγαιμικού shock, με την χορήγηση κρυσταλοειδών και άλλων διαλυμάτων και αίματος, την χορήγηση αντιβιοτικών. Σπάνια χρειάζεται να γίνει επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

  3. Θρόμβωση μεσεντερίων αγγείων. Οι άρρωστοι συνήθως παραπονούνται από ξαφνικό πόνο οξύ και έντονο που είναι διάχυτος στην κοιλιά , ή εντοπίζεται περιομφαλικά και στο υπογάστριο. Συνήθως δύσκολα μπορεί να εντοπισθεί η θέση του πόνου από τον άρρωστο και συχνά δεν ανακουφίζεται από την χρήση παυσίπονων, ακόμη και ναρκωτικών αναλγητικών. Είναι πόνος συνεχής και σπάνια εκδηλώνεται και ως κωλικός. Μπορεί να υπάρχει ναυτία, εμετός, και διαρροϊκές κενώσεις με αποβολή αίματος από τα κόπρανα. Στην αρχή δεν υπάρχουν φυσικά σημεία. Με την πάροδο του χρόνου παρουσιάζεται κοιλιακή διάταση, κοιλιακή ευαισθησία, και shock. Επίσης υπάρχει λευκοκυττάρωση, αιμοσυμπύκνωση, αζωθαιμία. Η μεταβολική οξέωση είναι συχνή και συνοδεύει την μεσεντέριο θρόμβωση περισσότερο. Στην α/α κοιλίας σε όρθια θέση περιγράφεται αέρας στην πυλαία φλέβα που είναι κατά τους συγγραφείς χαρακτηριστικό διαγνωστικό σημείο. Η θεραπεία είναι η χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου. Γίνεται όμως μέχρι την μεταφορά του αρρώστου στο χειρουργείο χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών για την αποκατάσταση του ενδοαγγειακού χώρου καθώς και αντιβιοτικών.

  4. Ρήξη σπληνός. Η ρήξη του σπληνός συνήθως γίνεται μετά τραυματισμό στο κατώτερο ημιθωράκιο άσχετα εάν έχει γίνει κάταγμα ή όχι των κατώτερων πλευρών. Σπάνια ο σπλήνας μπορεί να ραγεί μετά από ασήμαντη ή παραβλεφθείσα κάκωση και γίνεται πιο συχνά όταν έχει διογκωθεί από κάποια παθολογική αιτία (όπως λευχαιμία, λοιμώδη μονοπυρήνωση, ΑIDS, λεϊσμανίαση κτλ.). Η σπληνική βλάβη μπορεί να εκδηλωθεί αρκετές μέρες μετά από την αρχική βλάβη που την προκάλεσε. Η διαφυγή αίματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα είναι αιτία κοιλιακού πόνου και ευαισθησίας κοιλιακής και πολλές φορές αντανακλά στην αριστερά ωμοπλάτη ( σημείο του Kehr). Ταχυκαρδία υπόταση και πτώση του αιματοκρίτη είναι πολύ συχνά φαινόμενα και πολλές φορές μπορεί να φθάσει μέχρι ολιγαιμικό shock. Σπάνια οι άρρωστοι οι ασθενείς παρουσιάζουν λιποθυμικά επεισόδια και shock χωρίς να υπάρχουν κοιλιακά συμπτώματα. Στην κλινική εξέταση βρίσκομε συνήθως ευαισθησία στο αριστερό υποχόνδριο κατά την ψηλάφηση και αντίσταση ή σύσπαση των κοιλιακών μυών αριστερά, ή και διάταση των εντερικών ελίκων. Την διάγνωση βοηθά πολύ η ανεύρεση ευαισθησίας πάνω από την 9η ή την 10η πλευρά, ή εξαφάνιση του χώρου του Traube επικρουστικά. Την διάγνωση επίσης βοηθούν η αξονική τομογραφία, το υπέρηχο του σπληνός, και η πλύση της κοιλιάς ιδιαίτερα όταν δεν βρεθεί αίμα κατά την παρακέντηση. Η θεραπεία είναι χειρουργική αφαίρεση ή συρραφή του σπλήνα ανάλογα με την βλάβη, την εμπειρία του χειρουργού και την ηλικία του ασθενούς. Μέχρι να μεταφερθεί στο χειρουργείο χρειάζεται να τοποθετηθούν δύο μεγάλες φλεβικές γραμμές η μια κατά προτίμηση σε κεντρική φλέβα για την μέτρηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης (ΚΦΠ), λαμβάνεται αίμα για εξετάσεις και διασταύρωση 4-8 φιαλών αίματος, και χορήγηση υγρών και υποκατάστατα αίματος για αναπλήρωση του όγκου του αίματος.

  5. Έμφραγμα του σπληνός. Συνήθως συμβαίνει σε αρρώστους με παθολογικές παθήσεις, κύρια αιματολογικές ( όπως αιμοσφαιρινοπάθειες, κτλ.). Σπάνια μπορεί να είναι αιτία μια σηπτική ενδοκαρδίτιδα ή κάποια άλλη εμβολή. Υπάρχει πόνος στο αριστερό υποχόνδριο και σπάνια αντανακλά στην αριστερή ωμοπλάτη. Δεν υπάρχουν τα σημεία της καταπληξίας που βρίσκομε συχνά στην ρήξη του σπλήνα και υπάρχει σπληνομεγαλία με ψηλαφητό συνήθως τον σπλήνα και ευαισθησία κατά την ψηλάφηση. Η αξονική τομογραφία και το υπέρηχο του σπληνός βοηθούν συχνά πολύ την διάγνωση. Η θεραπεία είναι ειδική της αιτίας που την προκάλεσε και συμπληρωματικά χορηγούνται παυσίπονα και αντιβίωση. Σε περίπτωση ρήξης προχωρούμε σε σπληνεκτομή. Επί αποστήματος σε παροχέτευση αυτού ή εάν είναι δυνατή η σπληνεκτομή με συναφαίρεση του αποστήματος.

Δ) ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΥΡΟΦΟΡΩΝ

• 1. Κωλικός του νεφρού. Εμφανίζεται με ξαφνικό δυνατό πόνο στην οσφυϊκή χώρα, κωλικοειδή, που ακολουθείται από αιματουρία και αντανακλά κατά μήκος του ουρητήρα. Ο άρρωστος κατά τον κωλικό περιστρέφεται στο κρεβάτι και προσπαθεί να βρει μια θέση για να ανακουφισθεί από τον πόνο, σε αντίθεση προς τον άρρωστο με περιτονίτιδα που παραμένει σχετικά ακίνητος στο κρεβάτι του. Πολλές φορές ο άρρωστος αναφέρει παρόμοια επεισόδια κωλικών στο παρελθόν. Η πλήξη στην οσφυϊκή χώρα είναι πολύ επώδυνος και στην α/α ΝΟΚ (νεφρών ουρητήρων κύστεως) η πέτρα είναι ορατή στο 90% των περιπτώσεων. Στην διάγνωση πολύ βοηθά και το υπέρηχο των νεφρών. Η ενδοφλέβια πυελογραφία επιβεβαιώνει την διάγνωση αλλά πρέπει να γίνεται μετά την πάροδο του κωλικού 10-15 ημέρες. Μπορεί να συνυπάρχει φλεγμονή της ουροφόρου οδού γι αυτό πρέπει να γίνεται καλλιέργεια ούρων πάντα. Η θεραπεία είναι κυρίως συντηρητική και συνίσταται κυρίως σε χορήγηση σπασμολυτικών, και παυσίπονων, αντιβίωσης και λήψη άφθονων υγρών.

  2. Πυελονεφρίτιδα. Οι άρρωστοι παρουσιάζουν δυσουρία, συχνουρία, πυρετό και ρίγος, και πόνο στην οσφύ και στην πλάγια κοιλιακή χώρα σπανιότερα. Έχουν σημείο Giordano θετικό, κακουχία, ναυτία και εμετό, και στην καλλιέργεια και στο άμεσο παρασκεύασμα των ούρων ανευρίσκονται μικρόβια και λευκοκύτταρα. Η θεραπεία συνίσταται σε ενυδάτωση, χορήγηση καταλλήλων αντιβιοτικών και παυσίπονα. Πρέπει να γίνεται πάντα καλλιέργεια ούρων πριν την χορήγηση αντιβίωσης.

  3. ΄Εμφρακτο του νεφρού. Συνήθως οφείλεται σε αρτηριακή εμβολή από ενδοκαρδίτιδα. Ανευρίσκομε πόνο στην οσφύ με αιματουρία, και νεφρική ευαισθησία. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την αξονική τομογραφία, την νεφρική αγγειογραφία το υπέρηχο του νεφρού και το σπινθηρογράφημα του νεφρού. Η θεραπεία είναι μη ειδική. Συνήθως αντιμετωπίζεται η ενδοκαρδίτιδα και χορηγούμε αντιπηκτική αγωγή εάν δεν έχει προστεθεί.

  4. ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

  5. Οξεία παγκρεατίτιδα. Χαρακτηρίζεται από έντονο και σοβαρό επεισόδιο πόνου στο επιγάστριο που αντανακλά ζωστηροειδώς προς την αριστερή οσφυϊκή χώρα και συχνά συνοδεύεται από ναυτία και εμετό. Η κλινική εικόνα του αρρώστου στις πρώτες 6 ώρες μοιάζει με κωλικό του ήπατος, στην συνέχεια τις επόμενες 12-16 ώρες ομοιάζει με διάτρηση έλκους και μετά το πρώτο 24ωρο ομοιάζει με του ειλεού. Ο άρρωστος έχει ταχυκαρδία πτώση της πίεσης και μπορεί να παρουσιάσει και πραγματικό shock. Στην κλινική εξέταση υπάρχει ευαισθησία στο επιγάστριο κατά την ψηλάφηση κατά μήκος του παγκρέατος, και υπάρχει δυσαναλογία των υποκειμενικών ενοχλημάτων του αρρώστου με τα ευρισκόμενα αντικειμενικά ευρήματα από την κλινική εξέταση που είναι και χαρακτηριστικό γνώρισμα της πάθησης. Επίσης μπορεί να υπάρχει ελάττωση των εντερικών ήχων στην ακρόαση και ταχύπνοια και συγχυτικά φαινόμενα σε βαριές καταστάσεις. Σπάνια μπορούμε να ψηλαφίσομε κοιλιακή μάζα στο επιγάστριο. Στην διάγνωση βοηθούν η μεγάλη αύξηση της αμυλάσης του αίματος και των ούρων, της λιπάσης του ορού, η λευκοκυττάρωση και η αιμοσυμπύκνωση, η πτώση του ασβεστίου του αίματος. Στις περιπτώσεις που συμμετέχουν και φλεγμονές των σιελογόνων αδένων η αναζήτηση του παγκρεατικού ισοένζυμου της αμυλάσης είναι χρήσιμος για την διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας. Εάν υπάρχει shock και ολιγουρία πιο διαγνωστική από την αμυλάση αίματος και ούρων είναι ο λόγος της κάθαρσης της αμυλάση προς την κάθαρση της κρεατινίνης. Στην διάγνωση βοηθούν και η μέτρηση της αμυλάσης του περιτοναϊκού υγρού, ή και του θωρακικού υγρού ιδίως αριστερά. Για την έγκαιρη αντιμετώπιση των αναπνευστικών επιπλοκών της οξείας παγκρεατίτιδας καλό είναι να παίρνονται κατά την είσοδο του αρρώστου και αέρια αρτηριακού αίματος. Στην α/α κοιλίας σε όρθια θέση μπορεί να βρούμε την συνοδό έλικα ή την φρουρό έλικα, στην ΝΟΚ εξαφάνιση της σκιάς των λαγονοψοϊτών και στην α/α θώρακος πλευριτικό υγρό ιδίως αριστερά. Η αξονική τομογραφία και το υπέρηχο του παγκρέατος βοηθούν στην επιβεβαίωση της διάγνωσης. Ο άρρωστος από το ιστορικό του μπορεί να αναφέρει και άλλα επεισόδια ή χολολιθίαση, ή χρόνια λήψη αλκοόλ. Η θεραπεία στην αρχή είναι συντηρητική και συνίσταται:

Χορήγηση ισχυρών αναλγητικών που δεν επηρεάζουν τον σφιγκτήρα του Oddi, όπως πεθιδίνη κτλ. (Αποφεύγομε την χορήγηση μορφίνης που προκαλεί σπασμό στον σφιγκτήρα του Oddi.

Χορήγηση αμφιλεγόμενων φαρμάκων όπως κορτιζόνης εάν χρειάζεται, trazylol πρέπει να γίνεται μόνο στις 48 πρώτες ώρες αν και αμφισβητείται η αποτελεσματικότητα τους από πολλούς.

Την οξεία παγκρεατίτιδα την χειρουργούμε όταν:

Στ) ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

• 1. Εξωμήτριος κύησης. Παρουσιάζεται με ξαφνικό πόνο στο υπογάστριο και την πλάγια κοιλιακή χώρα. Η ασθενής παρουσιάζει καθυστέρηση της περιόδου και το test κύησης είναι θετικό. Στην παρακέντηση κοιλίας βρίσκεται αίμα. Η ασθενής αναφέρει μικροενοχλήματα προ της ρήξης. Επίσης αναφέρει ναυτία και εμετό χωρίς όμως πυρετό. Κατά την αντικειμενική εξέταση βρίσκομε ορθοστατική υπόταση και title test θετικό. Στην γυναικολογική εξέταση βρίσκομε ευαισθησία στην κινητικότητα της μήτρας και φλεγμονώδη μάζα πιθανόν στο εξάρτημα. Το υπερηχογράφημα της κάτω κοιλιάς αποκαλύπτει αίμα στην κοιλιά και μάζα στην σάλπιγγα. Το test εγκυμοσύνης στο αίμα είναι θετικό ενώ αντίθετα στα ούρα μπορεί να είναι και αρνητικό. Η θεραπεία συνίσταται στην αντιμετώπιση της αρρώστου με εγχείρηση, το ταχύτερο δυνατό. Μέχρι την μεταφορά της ασθενούς στο χειρουργείο χορηγούμε υγρά και αίμα για την αποκατάσταση των απωλειών.

  2. Οξεία σαλπιγγίτιδα. O πόνος αυξάνεται προοδευτικά και εντοπίζεται στην πύελο και την κάτω κοιλιά και να αντανακλά μέχρι την οσφύ. Μπορεί να υπάρχει πονοκέφαλος, υψηλός πυρετός, ταχυκαρδία, ναυτία και εμετός. Οι άρρωστες παρουσιάζουν έντονο πόνο κατά την γυναικολογική εξέταση στην κίνηση της μήτρας από τον τράχηλο και λευκοκυττάρωση. Μερικές φορές μπορεί να ψηλαφίσομε φλεγμονώδη μάζα στο εξάρτημα. Η θεραπεία συνίσταται στην χορήγηση αντιβίωσης.

  3. Ρήξη κύστης της ωοθήκης. Παρουσιάζεται με ξαφνικό οξύ πόνο στην κάτω κοιλία και την πύελο. Συνήθως δεν υπάρχουν γαστρεντερικά συμπτώματα και δεν υπάρχει λευκοκυττάρωση, και η εξέταση για εγκυμοσύνη είναι αρνητική. Η θεραπεία είναι συντηρητική, αλλά η άρρωστη παραμένει απαραίτητα στο Νοσοκομείο για παρακολούθηση.

  4. Συστροφή κύστης ή άλλου όγκου της ωοθήκης. Χαρακτηρίζεται από ξαφνικό ετερόπλευρο πόνο στην κάτω κοιλία ή την πύελο που κύρια αλλάζει σε διάφορες θέσεις. Δεν υπάρχει θετικό test εγκυμοσύνης, ή συμπτώματα από το γαστρεντερικό. Η θεραπεία είναι χειρουργική.

  5. Ενδομητρίωση. Συνήθως έχουν ιστορικό στειρότητας, δυσμηνόρροιας, και προηγούμενα επεισόδια ή κωλικοί στην κάτω κοιλία και με αντανάκλαση στην οσφύ. Ο πόνος επιδεινώνεται κατά την εμμηνορρυσία. Τα συμπτώματα μπορεί να εμφανίζονται σταδιακά ή και ξαφνικά εάν υπάρχει και συνοδός ενδοκοιλιακή αιμορραγία. Πολλές φορές αναφέρεται επώδυνος συνουσία. Από την γυναικολογική εξέταση μπορεί να βρούμε ευαισθησία στην γυναικολογική εξέταση και την κινητικότητα της μήτρας. Η θεραπεία είναι συντηρητική με χορήγηση παυσίπονων και ορμόνες (danatrol). Σπάνια χρειάζεται άμεση χειρουργική επέμβαση ιδίως όταν υπάρχει ενδοκοιλιακή αιμορραγία.

Ζ) ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟΥ

• 1. Πρωτοπαθής περιτονίτιδα. Εμφανίζεται κύρια σε αρρώστους με προϋπάρχοντα ασκίτη και με κίρρωση του ήπατος ή νεφρωσικό σύνδρομο. Τα συμπτώματα ποικίλουν, αλλά συνήθως υπάρχουν πυρετός, κοιλιακός πόνος και κοιλιακή ευαισθησία. Τα πιο διαγνωστικά test είναι η καλλιέργεια αίματος, και του περιτοναϊκού υγρού, η λευκοκυττάρωση και η ανεύρεση βακτηριδίων στο ασκητικό υγρό. Η μεσογειακή αναιμία προκαλεί στείρα περιτονίτιδα στην οποία δύσκολα βρίσκομε βακτηρίδια στο περιτοναϊκό υγρό. Η θεραπεία συνίσταται στην λήψη καλλιεργειών αίματος και περιτοναϊκού υγρού (ακόμη και για το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης), στην θεραπεία του shock, εάν υπάρχει, χορηγούμε κρυσταλοειδή διαλύματα και αντιβιοτικά όπως κεφαλοσπορίνες σε μεγάλες δόσεις και προσαρμόζεται ανάλογα με τα αποτελέσματα της καλλιέργειας.

Η) ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

• 1. Οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία. Είναι σπάνια πάθηση και μπορεί να προκληθεί δευτεροπαθώς από τραύμα ή ιδιοπαθώς από διαταραχές της πηκτικότητας από φάρμακα ή από διάφορες παθήσεις. Ο πόνος στην ράχη και κοιλιακός πόνος είναι παρόντα. Επίσης είναι θετικό το σημείο του ψοϊτου. Η αξονική τομογραφία δείχνει την θέση της αιμορραγίας στις περισσότερες περιπτώσεις. Η θεραπεία του shock με ενδοφλέβια χορήγηση κρυσταλοειδών διαλυμάτων και υποκατάστατα αίματος, και στέλνομε για διασταύρωση αίμα. Διορθώνομε την πηκτικότητα με μεταγγίσεις αιμοπεταλίων και παραγόντων πήξεως.

Η) ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Υπάρχει μια ομάδα παθήσεων που παρουσιάζουν οξύ κοιλιακό πόνο που μοιάζει με οξεία κοιλία αλλά δεν χρειάζονται χειρουργική θεραπεία. Οι κυριότερες είναι: η πυελονεφρίτιδα, η σαλπιγγίτιδα, το έμφραγμα του μυοκαρδίου, η λοβώδης πνευμονία, η διαβητική ή η ουραιμική οξέωση, κατά πλάκας σκλήρυνση, η δρεπανοκυτταρική αναιμία, η πορφυρία κτλ. Γενικά θα πρέπει να έχομε υπόψη μας όταν προχωρούμε στην διαφορική διάγνωση μια κατάστασης που μοιάζει με οξεία κοιλία ότι αυτή μπορεί να οφείλεται:

• • Σε παθήσεις των οργάνων της περιοχής που εντοπίζεται ο οξύς κοιλιακός πόνος

  • Σε παθήσεις που δίδουν αντανάκλαση στην κοιλιά (όπως έμφραγμα μυοκαρδίου, λοβώδης πνευμονία, κτλ.)

  • Σε γενικές (συστηματικές) παθήσεις που παρουσιάζουν οξύ κοιλιακό πόνο.