Voici le commentaire du FORMINDEP sur le dernier consensus sur l'HTA. On y trouve notamment les liens d’intérêt de l’un de nos intervenants ( Athul Pathak) que je vous avais promis.
Amicalement, Philippe.
Faut-il suivre les dernières recommandations de la SFHTA sur la prise en charge de l’HTA de l’adulte et sur la mesure de la pression artérielle ?
La SFHTA (société française de l’hypertension artérielle) vient de sortir (Janvier 2013, sur le document téléchargeable ici) sa dernière recommandation portant sur « la prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte ». Elle avait produit en décembre 2011 une recommandation sur « La mesure de la pression artérielle pour le diagnostic et le suivi du patient hypertendu ».
1. Sur le fond
Juste quelques remarques, car l’objet de cet article n’est pas de détailler et d’émettre un avis sur un plan technique, pharmaceutique et médical à propos de cette nouvelle recommandation, mais plutôt d’examiner quel est le degré d’indépendance avec laquelle elle a été élaborée et finalement qu’elle en est sa fiabilité.
Alors que ressort-il en première lecture ?
La bibliographie ne mentionne qu’une ancienne recommandation HAS datant de 2005, au demeurant invalidée en septembre 2011 par son nouveau président, pour mauvaise gestion des liens d’intérêts (ce que les signataires de la SFHTA ont omis de préciser) et non encore réactualisée à ce jour. En revanche, les travaux plus récents de la HAS ne sont pas pris en compte [1]. Lesquels recommandent de privilégier en première intention les IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion) et de réserver les sartans aux patients ayant une toux sous IEC…
Tiens, curieux que les recommandations récentes du NICE [2], équivalent de la HAS au Royaume Uni, datant d’août 2011, ne soient ni référencées, ni reprises dans cette recommandation (pas plus d’ailleurs dans la recommandation de la SFHTA sur la mesure de la pression artérielle datant de novembre 2011). Or le NICE a choisi la MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures), comme méthode de référence pour confirmer le diagnostic de l’HTA, et a fait des choix différents sur les traitements à privilégier en premier intention (inhibiteur calcique chez les plus de 55 ans, ou à défaut un diurétique thiazidique apparenté)… La SFHTA n’a pas osé trancher entre la MAPA et l’automesure tensionnelle. Cette dernière nécessite de la part du patient qu’il investisse dans l’achat du appareil de mesure électronique (ce qui fait « marcher le petit commerce »), alors que dans le cadre de la MAPA, c’est le professionnel de santé qui prête l’appareil le temps des mesures… Ce n’est pas la HAS mais l’ANSM (anciennement AFSSAPS) qui surveille le marché des tensiomètres d’automesure. En visitant son site, nous apprenons que : « Dans le cadre du programme national de réduction des risques cardiovasculaires et parmi les actions menées pour promouvoir la prévention cardiovasculaire sur les facteurs de risque, l’Agence avait mis en place en 2001 un contrôle du marché des appareils d’automesure tensionnelle avec le concours d’un groupe de travail et en étroite collaboration avec la Société Française d’Hypertension Artérielle, filiale de la Société Française de Cardiologie ». Il serait certainement très intéressant de savoir quels ont été les membres de ce groupe de travail depuis 2001 jusqu’à aujourd’hui et de pouvoir accéder à leurs déclarations publiques d’intérêts alias DPI...
Troublant qu’ils n’aient ni mentionné dans leur bibliographie, ni pris en compte dans le choix des antihypertenseurs à privilégier les conclusions de la méta-analyse [3] récente totalisant 20 essais thérapeutiques des dix dernières années et près de 160 000 patients, selon lesquelles les sartans ne réduisent pas la mortalité toutes causes, contrairement aux IEC qui la diminuent de 10 %. Curieusement, l’un des auteurs de cette méta-analyse, le Pr Jean-Jacques MOURAD, appartient au comité scientifique de cette recommandation.
Surprenant que les trois articles consécutifs du Pr François GUEYFFIER, médecin chef du service de Pharmacologie Clinique aux Hospices Civils de Lyon, publiés dans Médecine [4], l’une des rares revues médicales indépendantes en langue française, et qui mettent à mal la notion de seuils ou d’objectifs tensionnels, lesquels ont régulièrement été révisés vers le bas sans véritable fondement scientifique, et rappellent notamment que l’objectif de la prise en charge médicamenteuse de l’HTA est de réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire, et non pas d’abaisser la pression artérielle (« Il est urgent de prendre de la distance avec la notion dogmatique du contrôle tensionnel qui est l’archétype de la règle thérapeutique perverse, dont les inconvénients pourraient être très supérieurs aux avantages » explique l’auteur), aient également été passés sous silence. Il y est d’ailleurs rappelé deux points de grande importance :
« Une baisse de la pression systolique au-delà de 10 ou au maximum 15 mm Hg n’est pas associée à un bénéfice supplémentaire (Niveau de preuve maximal) ».
« Les individus dont la pression artérielle ne baisse apparemment pas sous traitement bénéficient néanmoins d’un effet préventif (Niveau de preuve maximal) ».
Avec ces quelques remarques, nous sommes bien loin de la recommandation SFHTA, laquelle s’arc-boute sur l’atteinte et le maintien d’un objectif tensionnel inférieur à 140 / 90 mmHg, met sur un pied d’égalité les 5 classes de médicaments (diurétiques thiazidiques, bêta-bloquants, inhibiteurs calciques, IEC et sartans) et va jusqu’à proposer d’associer un maximum de 3 antihypertenseurs chez la personne âgée…
2. Sur la forme
Dès la page d’accès à la nouvelle recommandation sur son site web, la « société savante » annonce la couleur : « la SFHTA a souhaité réaliser une recommandation ayant comme caractéristique d’être utile à la pratique et d’avoir une forme synthétique pour une lisibilité facilitée ». Par ailleurs, elle proposera un partenariat à la HAS et à la CNAMTS pour promouvoir cette recommandation auprès d’un maximum de médecins prenant en charge l’HTA, mais aussi d’autres professionnels de santé (pharmaciens, infirmiers).
Effectivement, 4 pages c’est vraiment succinct. Commençons par la dernière, consacrée à la méthodologie d’élaboration et aux références bibliographiques. Nous apprenons que les règles suivantes ont été suivies par les rédacteurs de cette recommandation :
« Utiliser les travaux de recherche bibliographiques réalisés par les auteurs des recommandations préalables ». Donc, on prend les même et on recommence…
« Prendre en considération UNIQUEMENT les revues systématiques, les conférences de consensus, les méta-analyses et les recommandations nationales et internationales publiées ces dernières années » ;
« Ne pas donner un poids inadapté aux essais thérapeutiques récents ou aux résultats trop largement médiatisés » ;
Même avec cette approche très sélective, mais en définitive partiale, on ne comprend toujours pas les fâcheuses omissions bibliographiques que nous avons déplorées au chapitre du fond.
Nous n’avons trouvé sur le site SFHTA aucun argumentaire détaillé accompagnant cette synthèse de 4 pages. Interrogé, le secrétariat de la SFHTA a répondu que la recommandation ne comportait qu’un texte court...
Plus bas, deux phrases laconiques expédient la problématique de la gestion des liens d’intérêts et des conflits qui peuvent en découler :
« Les signataires de ce document indiquent avoir des liens d’intérêt avec des industriels qui commercialisent des produits de santé. Ils déclarent avoir réalisé ces recommandations en toute indépendance ».
Quels sont donc ces liens d’intérêt ? Nous cherchons vainement sur le site des déclarations publiques d’intérêts (DPI)…
Interrogé de la même façon sur la possibilité de consulter les DPI des experts, le secrétariat de la société savante se contente de répéter « Les signataires de ce document indiquent avoir des liens d’intérêt avec des industriels qui commercialisent des produits de santé. Ils déclarent avoir réalisé ces recommandations en toute indépendance »…
Cette drôle de manière d’aborder ce point crucial si l’on veut garantir la fiabilité de toute recommandation, n’a d’ailleurs pas échappé à d’autres observateurs. Medscape Hypertension s’en ai fait l’écho dans un article daté du 3 janvier et consacré à la nouvelle recommandation présentée lors des 32èmes Journées de l’Hypertension Artérielle à Paris, 20-21 décembre 2012. « Le Pr Jacques BLACHER, premier auteur, n’avait pas projeté de diapositives portant sur ses propres liens d’intérêts, expliquant que ce qui compte ce sont les liens d’intérêts des membres du groupe de travail et du groupe de lecture ». Le site de formation médicale continue poursuit en indiquant que « Sans entrer dans le détail, le Pr Blacher juge que la question des liens d’intérêts et des conflits potentiels, constitue "un problème complexe, qui plombe nos relations". Il demande donc qu’un "collège de la HAS juge de l’indépendance de ces recommandations" ».
La liste des signataires de la recommandation figure bien au début du document « Jacques BLACHER, Jean-Michel HALIMI, Olivier HANON, Jean-Jacques MOURAD, Atul PATHAK, Bruno SCHNEBERT, Xavier GIRERD, au nom de la Société Française d’Hypertension Artérielle ».
De même, les membres du groupe de lecture sont précisés : « Michel AZIZI, Jean-Philippe BAGUET, Jean-Louis BEDEL, Athanase BENETOS, Jean-Marc BOIVIN, Giampiero BRICCA, Bernard CHAMONTIN, Thierry DENOLLE, Eleonore DUPONT, Jean-Pierre FAUVEL, Patrick FAYOLLE, Christian GHASAROSSIAN, Philippe GIRAL, Charles GURY, Daniel HERPIN, Xavier JEUNEMAITRE, Yves JUILLIERE, Sandrine KRETZ, Patrick LACOLLEY, Stéphane LAURENT, Antoine LEMAIRE, Cédric LEMOGNE, Benoît LEQUEUX, Gérard LONDON, Jean-Michel MALLION, Claire MOUNIER-VEHIER, Jean-Pierre NGUYEN, Dominique PERNIN, Emmanuel PINTO, Athanase PROTOGEROU, Jean RIBSTEIN, Dominique SAILLARD, Philippe SOSNER, Nathalie TARGOWLA SCANDOLO, Christian THUILLEZ, Bernard VAISSE, Frédéric VILLENEUVE, Alexandra YANNOUTSOS »
Pour rechercher les éventuels liens d’intérêts du très grand nombre de relecteurs nous avons commencé par explorer le site de la SFHTA. Une page « Notes de lecture » propose une dizaine d’articles courts, dont l’un au titre accrocheur : « Sartans et cancer : l’EMA lève les doutes - 25 octobre 2011 ». En y regardant de plus près, cette note prend ouvertement le parti-pris de défendre les sartans, alors qu’une méta-analyse publiée dans le Lancet Oncology, avait pointé du doigt un risque de favoriser certains cancers, notamment celui du poumon [5].
Le premier réflexe est donc de cliquer sur « Télécharger le rapport », afin d’examiner les éléments qui permettent de lever cet effroyable doute. Mais, ô surprise, le rapport n’est pas un rapport [6], tout juste un communiqué de presse de 2 pages de l’EMA. C’est un peu court tout de même pour balayer du revers de la main, un risque minimisé dans le communiqué [7] alors même que ces médicaments sont consommés par des centaines de millions de patients (en Europe et dans le reste du monde) et pour de très nombreuses années (traitement à vie pour la plupart…).
Les 7 sartans ont été lancés entre 1995 (losartan, MSD) et 2004 (olmésartan, Sankyo), et en décembre 2002, 6 étaient déjà commercialisés. Aucune autre classe de médicament n’a bénéficié d’autant de moyens promotionnels. A voir plus particulièrement dans ce numéro HTA-INFO (bulletin d’information de la SFHTA), le programme des 22èmes journées de l’hypertension artérielle » organisées par la SFHTA, avec pas moins de 4 symposia satellites au menu. Ceux d’AstraZeneca « Hypertension artérielle du sujet âgé – Quel avenir ? » (candésartan), de Servier « Prévention des complications cardiovasculaires de l’hypertendu : peut-on se passer des diurétiques aujourd’hui ? » (périndopril), de Bristol-Myers Squibb (BMS) et Sanofi-Synthélabo « Intérêt des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II dans les atteintes vasculaires, cardiaques ou rénales : données actuelles et perspectives » (irbésartan) et de Merck Sharp Dohme (MSD) « Hypertension : pression artérielle, marqueurs de risque et maladie cardiovasculaire » (losartan). A l’époque, les deux chefs de file des IEC, le captopril (BMS / Aventis) et l’énalapril (MSD) étaient déjà génériqués…
HTA-INFO est édité par les Éditions Imothep Médecine-Sciences, une société qui gère aussi le site web de la SFHTA, comme nous pouvons le vérifier en consultant la page « Mentions légales du site » : « Conception, réalisation et hébergement du site Internet : Imothep/OVH », OVH étant un hébergeur de site qui n’intervient aucunement dans la conception et la réalisation des sites hébergés.
Imohep Médecine-Science ne doit pas travailler uniquement pour les beaux yeux de la SFHTA et, à moins de s’employer à des activités déficitaires, il est fort probable qu’il facture ses prestations à la SFHTA. Par curiosité, nous allons visiter son site Internet…
Effectivement, cette entreprise ne semble pas se limiter à l’impression de revues médicales, puisque la liste de ses prestations comprend :
Création de revues médicales scientifiques
Conseils scientifiques pour la recherche médicale (enquêtes, essais cliniques)
Créations de diapositives pour conférence médicale
Expertise en éducation pour la santé et en télé-médecine
Conseil en communication médicale
Photothèque en histoire de la santé
Création de sites Internet médicaux
Réalisation de films médicaux
La SFHTA est présidée par le Pr Xavier GIRERD, expert incontournable des firmes pharmaceutiques et déjà de forte notoriété sur le site du Formindep (cliquer ici ou taper « GIRERD site:formindep.org » dans le moteur de recherche GOOGLE). Son bureau comprend huit membres et son Conseil d’administration une vingtaine. Elle organise chaque année les journées de l’HTA et a distribué en 2012 trois bourses de recherche, chacune d’un montant de 38 000 euros. Les comptes rendus de ses assemblées générales ne sont accessibles qu’à ses membres sur mot de passe. Association 1901 et filiale de la Société Française de Cardiologie, la SFHTA ne précise pas ses financements sur son site institutionnel.
Cependant, cette association semble un peu “battre de l’aile”. En effet, la publication biannuelle antérieurement de la lettre HTA-INFO s’est arrêtée en décembre 2011 et aucun numéro n’a été publié depuis. Dans son dernier éditorial, intitulé « 2011, annus horribilis pour l’HTA », son président déplore comme première mauvaise nouvelle « l’annonce de l’arrêt des recherches et de l’investissement dans les thérapeutiques de l’HTA par les majors de l’industrie pharmaceutique »…
N’ayant trouvé aucune DPLI sur le site de la SFHTA, nous avons donc pris notre courage à deux mains et lancé des investigations sur la toile. Voici le résultat de nos recherches pour les membres du groupe de travail :
Pour télécharger les DPLI des signataires de la recommandation, cliquer sur les liens dans la colonne « Instance où la DPLI a été enregistrée ».
Notons avec regrets, qu’il n’est pas possible de retrouver sur les sites de la HAS ou de l’ANSM (anciennement AFSSAPS) les DPI antérieures, ce qui constitue une espèce de « blanchiment » de l’expertise, souvent aliénée à des intérêts industriels.
Au total, seul le Dr Bruno SCHNEBERT, n’a déclaré aucun lien d’intérêt.
Les six autres membres de ce groupe de travail, signataires de la recommandation « au nom de la SFHTA », sont tous “farcis” de liens d’intérêts. Les rémunérations qu’ils ont perçues proviennent exclusivement de laboratoires commercialisant des sartans ou l’inhibiteur de la rénine, à l’exception du plus récent IEC, associé à l’amlodipine et ayant permis à Servier, laboratoire qui le commercialise, de contourner en partie la générication du périndopril… Aucune rémunération n’a été déclarée s’agissant des autres IEC.
Il est vraiment douteux dans ces conditions que cette recommandation ne puisse pas être fortement biaisée.
3. Conclusion
La SFHTA proposera comme elle s’y est engagée un partenariat à la HAS, à la CNAMTS et l’INPES pour promouvoir cette recommandation auprès des professionnels de santé. Espérons que la HAS qui a appris du Formindep et du Conseil d’Etat que toute recommandation avec conflits d’intérêt serait "annulée" ne tombera pas dans le panneau. Qu’en est-il de la CNAMTS et de l’INPES ? Gageons en tout cas que cette nouvelle recommandation soit déjà très largement utilisée par les visiteurs médicaux des firmes pharmaceutiques à l’appui de leur argumentation, mais aussi par les industriels qui commercialisent des auto-tensiomètres électroniques…
François PESTY
[1] Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine dans l’HTA essentielle non compliquée - Comment choisir entre IEC et sartans ? Fiche de bon usage des médicaments. HAS, 3 octobre 2008
[2] The clinical management of primary hypertension in adults. Clinical Guideline 127. NICE, August 2011.
[3] Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension : a meta-analysis of randomized clinical trials of renin–angiotensin–aldosterone system inhibitors involving 158 998 patients. European Heart Journal (2012) 33, 2088–2097.
[4] Prise en charge de l’hypertension artérielle en médecine générale - N° 1, 2 et 3. François GUEYFFIER. Médecine. Mars, avril et juin 2006, p118-22, p163-7 et p 258-60.
[5] Chez plus de 30 000 patients ayant reçu du telmisartan dans 3 essais randomisés (ONTARGET, TRANSCEND, et PROFESS), une augmentation de 8 à 11 % des cancers a été observée par rapport au placebo, selon que l’on inclue les 3 études, ou que l’on retient uniquement les deux premiers essais pour lesquels l’incidence des nouveaux cancers était un critère de jugement pré-spécifié dans le protocole.
[6] Le 31 mars 2010, la commission de la transparence avait émis un avis défavorable au remboursement. Mais, le 28 mars 2012, la commission à ouvert la possibilité d’un agrément aux collectivités en relevant d’insuffisant à important le SMR, uniquement chez « les patients stables et dont la pression artérielle est suffisamment contrôlée par l’association libre de chacun des principes actifs (sous forme de trois monothérapies ou d’une bithérapie fixe et d’une monothérapie) aux mêmes doses et pris en charge initiale par un spécialiste de l’hypertension artérielle (cardiologues et néphrologues) »
[7] Etude d’efficacité et de tolérance de l’azilsartan medoxomil associé au diurétique chlorthalidone chez des patients présentant une HTA modérée : http://clinicaltrials.gov/ct2/show/...
[8] Article « Insuffisant cardiaque hémodialysé : des éléments pour ajouter un ARA II aux IEC » accédé le 14/01/2012 : http://www.theheart.org/fr/article/...
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