FORUM de Rangueil 2007
Toutes les communications depuis le CDRom
ARTERITE des MI et CANCER
Pronostic identique
H.Boccalon, A.Bura-Rivière, J-P. Cambou, B. Vassal-Hebrard
Survie à 1 an
ARTERITE DES MI: registre COPART, CHU Toulouse
96% chez le claudicant
72% si ischémie permanente (soit 28% mortalité dont les 2/3 DC dans les 6 mois)
CANCERS: réseau français des registres des cancers
cancer sein 95%
cancer uterus 87%
prostate 88%
colorectal 75%
Survie à 5 ans
registre international 2006 TASC II
75% chez le claudicant
45% si ischémie permanente
2/3 des AMI sont asymptomatiques
intensifier le dépistage
mesurer la pression artérielle distale
Le MG est en 1° ligne
Rappel des recommandations
Antiagregant plaquettaire
Statine
IEC
± BBloquant
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AVK et Clinique des Anti Coagulants
H.Boccalon, A.Bura-Rivière, J-P. Cambou, B. Vassal-Hebrard
Etude comparative randomisée de 2003 à 206 dans 7 centres de CAC français:
patients suivis seuls par leur Médecin Traitant: 600 patients-année
patients suivis par CAC + Médecin Traitant: 600 patients-année
Résultats
objectif pincipal CAC + MT MT
récidive thrombotique veineuse ou artérielle 3,6% 4%
hémorragie majeure 3,6% 5,3%
globalité des évènements 6,8% 8,8%
objectif secondaire CAC + MT MT
mortalité globale 3,2% 6,8% (principalement cancéreux)
Conclusion
objectif pincipal réduction non significative
objectif secondaire 50% de mortalité en moins dans le groupe CAC+MT
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PALUDISME
B. Marchou
5 000 cas nouveaux en France chaque année
Il se complique de formes graves dans 5% des cas
Il est mortel dans 0,4% des cas
Clinique = Sd viral (T° > 39, céphalées, algies ± tr.digestifs, respiratoires ou neuro)
les frissons et les sueurs sont inconstants
Faire Frottis + goutte épaisse
avec suivi à J3 J8 J28 pour s'assurer de la parasitémie (< 25% du taux initial)
Biologie
CRP très élevée VS basse Transa élevées
Enfant => hospitaliser
Adulte 1° ligne : Malarone ou Riamet
2° ligne : Quinine, Lariam
Prévention +++ (vêtements, répulsifs, insecticides ...)
la chimioprophylaxie doit être stricte, le moindre oubli laisse la possibilité d'une contamination
Doxypalu pas cher
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A RETENIR
Sd viral + séjour en zone endémique du palu < 2 mois = PALU
Attention : la dengue est plus fréquente et présente les mêmes symptômes
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PSYCHOTROPES et troubles SEXUELS
A.Corman, L.Schmitt, C.Boy
73% des patients prenant un anti dépresseur arrêtent leur traitement en raison d'un trouble sexuel
La disfonction sexuelle est la conséquence de la pathologie psychiatrique elle-même:
prévalence dans la population générale 10 à 19%
troubles anxieux 37%
TOC 46%
déprimés modérés 35%
déprimés sévères 90%
Evaluer l'antériorité des troubles sexuels
Savoir faire des fenêtres thérapeutiques
Antidépresseurs ayant peu d'effet néfaste sur la sexualité : IXEL, STABLON
Quelques antidotes: Buspar, Viagra, Ginko, Périactine...
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TRAITEMENT MEDICAL DE L'ISF CARDIAQUE
M.Galinier
IEC (ARA2 si intolérance aux IEC)
diminuent la morbi-mortalité qq soit la cause, ou le stade de l'IC
initiés à faible posologie
augmentés tant que la systolique reste > 90 mm en absence d'hypoTA ortho
Isf rénale : diminuer posologie si clairance < 30 ml/mn
B-Bloquant
diminuent la morbi-mortalité qq soit la cause, ou le stade de l'IC
associés systématiquement à l'IEC
y compris chez le sujet âgé
titration progressive
patient asymptomatique: intérêt uniquement en post infarctus avec dysfonction du VG
Diurétiques de l'anse
effet sur morbi-mortalité inconnu
améliorent les symptômes de surcharge hydro-sodée
IC modérée : posologie minimale efficace sur courte période
car délétère au long cours sur la stimulation neuro-hormonale
puis diminuer et arrêter le diurétique à distance de l'épisode de décompensation
IC sévère: augmenter progressivement les doses selon les symptômes
± associer un thiazidique dans les formes les pus graves (effet synergique)
toujours sous contrôle biologique serré
Antagonistes des récepteurs de l'aldostérone
diminuent la morbi-mortalité aux deux extrêmes de l'IC
en post infarctus cpc de dysfonction du VG avec l'éplérénone
en stade III ou IV de l'IC avec la spironolactone
initiés à 25 mg avec une dose max de 50 mg/j
surveillance stricte du K+
jamais si clairance créatinine < 30 ml/mn
L'association IEC+ ARA2
diminue la morbi-mortalité en classe II et III en absence d'Isf rénale sévère
optimiser d'abord la posologie de l'IEC
puis associer l'ARA2 à dose progressive selon la tolérance tensionnelle
stricte surveillance K+ et clairance créat
L'association IEC + ARA2 + Anti aldosterone
est dangereuse avec un risque d'hyperKaliémie: il faudra donc faire un choix:
stade II => IEC + ARA2
stade IV => IEC + anti-aldosterone
stade III => pas de recommandations actuellement
La Digoxine
est efficace sur les symptômes
ne réduit pas la mortalité
est délétère dans les cardiopathies ischémiques
réservée aux patients sous quadrithérapie encore symptomatiques
elle garde ses CI : BAV 2° et 3° non appareillés, tachycardies atriales (flutter, tachysystolie), FA associé à Sd Wolf-Parkinson-White, tachycardie et fibrillation ventriculaire, etc...
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DEPISTAGE ET EVALUATION DE L’ INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
Définition de l’ I.R.C.
Exploration d’une IRC
DFG à contrôler dans 3 mois.
Morphologie rénale par échographie
taille, recherche une atrophie corticale régulière dans néphropathies glomérulaires
irrégulières dans pyélonéphrites chroniques
Doppler des A. rénales recherche une sténose.
Retentissement:
HTA, protéinurie
Echocardiographie
recherche d’anémie + bilan ferrique ( ferritine, saturation )
métabolisme phospho calcique: hypoCa, HyperP.
B.E.S.: hypoNa, hyperK, acidose
Etiologies des IRC
Anomalies de l’appareil urinaires
- protéinurie significative (>1 g) + hématurie: pathologie glomérulaire
- autres anomalies du sédiment: uropathies (lithiases, infections)
Risques de maladies rénales
- antécédents familiaux: polykystose
- Contexte vasculaire: HTA, diabète mesurer l’ albuminurie
insuffisance cardiaque
- dysglobulinémie du sujet âgé
- prostatisme
Facteurs de progression et prise en charge
Stades 1 et 2 Prévention Active
- PA à 130/80
- Protéinurie: IEC avec surveillance créatinine le premier mois.
- Tabac
- Dyslipémie
- Régime riche en protides
Stade 3 Maîtrise des complications
- anomalies phosphocalciques
- anémie: Erythopoïétine, normalisation préalable du bilan ferrique
- HTA: IEC + diurétiques de l’anse
- mesures diététiques: régime pauvre en potassium
- prévention de la décompensation: infections, déshydratation, accidents iatrogènes ( iode, antibiotiques, AINS ).
Stade 4 Suppléance
Recherche des signes d’intolérance cliniques ( insuff. Cardiaque, asthénie ) et biologiques (acidose, troubles électrolytiques et phosphocalciques incontrôlés)
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HEPATITE AIGUE CYTOLYTIQUE
Dr BUREAU
Urgence diagnostique
Définie par une élévation des transaminases > 2N
Souvent révélée par un ictère, mais diagnostic peut être retardé par une apparition tardive de l’ictère.
Formes graves: hépatite fulminantes ( 90% de mortalité )
encéphalopathie clinique ( astérixis, confusion )
TP < 50%
proscrire le paracétamol ( devant un syndrome pseudo grippal d’évolution défavorable )
Interrogatoire
- toxiques: alcool, médicaments, champigons
- facteurs de risque hépatites A et E
- facteurs de risque hépatites B et C
Echo hépatique
obstacle sur les voies biliaires
Cytolyse prédominant sur les ASAT: toxique ( paracétamolémie )
Cytolyse prédominant sur les ALAT: virale
IgM anti VHA, Ag HBs ARN delta, ARN virus C, ARN virus E, CMV, EBV
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LA PLAINTE MNESIQUE
Dr Pariente
Intéresse essentiellement la mémoire à long terme.
- épisodique: voyage mental
- sémantique: sens des choses
L’interrogatoire se fait avec l’aide du conjoint
- attitude de déni, désintérêt
- anosognosie
- masque le trouble
- mémoire spatiale
- perte d’acquisition des automatismes
Consultation spécialisée de la mémoire conseillée
Alzheimer: indiçage sémantique inefficace dans le test des 5 mots: défaut du stockage
Encodage – stockage – rappel
IRM cérébral
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LA TOUX CHRONIQUE
Pr ESCAMILLA -Dr PREVOT- Dr TETU
Troisième motif de consultation en medecine générale
Définition d’une toux chronique: c’est une toux qui persiste depuis plus de 6 a 8 semaines .
Trois grandes causes de toux chronique ,
-l’asthme
-les causes ORL
-le RGO
Les autres causes sont :
-la toux post - infectieuse
-la toux d’origine iatrogène
-la toux cardiaque
La toux d’origine psychogène reste un diagnostic d’élimination
En présence d’une toux chronique éliminer en premier lieu
un CANCER PULMONAIRE
une TUBERCULOSE
Une PNEUMOCYSTOSE chez un patient immuno-déprimé (HIV)
L’orientation diagnostique se fera sur l’interrogatoire du patient ,
puis sur l‘examen clinique .
On recherchera les caractéristiques de la toux : productive ou sèche
son horaire diurne , nocturne(asthme) , post –prandiale(rgo) , aux changements de position(pleurésie),matinale(br chronique ),
Toux a l’effort aux rires: hypereactivité bronchique
Faire préciser l’environnement tabagique , le contexte professionnel, le stress , un épisode infectieux , une cause possible a l’origine de la toux (allergie saisonnière … )
Si expectorations demander les caractéristiques:
muqueuse et perlée (asthme )
saumonée (insuff card) ,
purulente et abondante ( DDB)
La RADIO THORACIQUE est l'examen incontournable
Il permettra de dépister une pathologie neoplasique ou inflammatoire ou infectieuse
L’ EFR est le deuxième examen à demander si la RTest normale ,
les autres examens complémentaires seront fonction de l’interrogatoire et de l’examen clinique :
-si orientation asthme , on recherchera une allergie
une EFR avec test aux beta2mimétiques fera la distinction entre asthme et hypereactivité bronchique dans une toux post-infectieuse .
-si orientation ORL , savoir demander une rhinoscopie antérieure dans un jetage post ,un examen des cordes vocales , un examen du CAE , et un scanner des sinus à la recherche d’une polypose ou d’une sinusite chronique .
-si orientation digestive ,un RGO parfois ne se manifestera que par la toux , demander une fibroscopie et si négative,une PHmétrie des 24 H
Quant aux autres causes ;
-Iatrogènes :les b-bloquants en collyres,
l’hydrochlorothiazide, la furadantine , la cordarone qui donnent une fibrose pulmonaire responsable de la toux
-la toux post-infectieuse qui peut perdurer des mois après l’épisode initial (bordetella ,chlamydiae pneumoniae et trachomatis )
-la toux psychogène( à rebilanter 6 mois après )
LA TOUX CHRONIQUE CHEZ LA FEMME
Beaucoup de nos Tousseurs sont des Tousseuses!!!
La femme entre 40ans et 60 ans dans 30% des cas sera une tousseuse , les oestrogènes joueraient un role dans l’inflammation bronchique, et surtout leur variation .
Chez une femme tousseuse dans cette période pré et ménopa usique , savoir penser à un asthme qui se révèlerait ou à une toux équivalent -d’asthme
d’autant qu’il existerait un surpoids ,facteur aggravant ,
et ou un effet iatrogène des médicaments anti-hypertenseurs à cette période de la ménopause (IEC , Sartans )
Au total:
Une Tousseuse doit bénéficier d une RT , d’un EFR ,
et d’un test therapeutique d’arret de ses oestrogenes avec l’accord de son gynecologue si ces examens sont normaux .
Le traitement chez cette patiente
Une corticotherapie inhalée +beta 2 mimétiques + antileucotriènes
TRAITEMENT DE LA TOUX CHRONIQUE
LE TRAITEMENT DOIT ETRE ETIOLOGIQUE AUTANT QUE POSSIBLE
Ne pas oublier qu’il y a souvent deux causes intriquées dans plus de 50 % des cas , et n’en traiter qu’une seule à la fois sera un échec !!
Il faut traiter les 2 causes en meme temps
En cas de toux chronique par asthme le traitement sera fonction des résultats de l’EFR
En cas de toux par RGO les pneumologues recommandent un IPP à double dose pendant 6 à 8 semaines(hors AMM) de test ..
LES THERAPEUTIQUES DISPONIBLES
Aucun traitement anti-tussif n’a fait sa preuve d’efficacité dans des études contre placebo…
Dans la toux chronique non asthmatique on peut les prescrire temporairement (< ou =1 mois ) si pas d’étiologie ou pour rompre le cercle toux //reflexe toux avec le traitement étiologique
Le dextrometorphane a un effet dose dépendant et maximal pour une dose de 60 mg
La codeine , pholcodine, noscarpine , ethylmorphine , sont sédatifs avec un effet addictif à la longue , on les réservera dans les toux de maladies graves comme les cancers bronchiques
Les anti-histaminiques de première génération sont efficaces mais SEDATIF ;plutot pour les toux nocturnes ;chlorphénamine,promethazine, alimezazine,oxomemazine
-Le menthol en inhalation est efficace mais de courte durée d’action
-Helicidine sans contre-indication sans effets secondaires peut-etre efficace
Les autres traitements n’ont pas fait la preuve de leur efficacite dans cette indication ( cortico inhales , b2mim, expectorants )
CONCLUSION
La toux est un mécanisme de défense
Les tt anti tussifs peuvent etre utiles
Avoir en mémoire les effets secondaires,les contre-indications (glaucome ,prostate , allergies, sedation , imao)
s’il faut n’en garder qu’un : le dextrometorphane
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LES CANCERS CUTANES
Dr PAUL- Dr VIRABEN - Dr MEYER
70 % des cancers cutanés sont des carcinomes BASOCELLULAIRES
10 %sont des carcinomes SPINOCELLULAIRES
8% SONT DES MELANOMES
LES CARCINOMES CUTANES EPITHELIAUX
Les keratoses actiniques qui se voient sur les parties découvertes doivent etre pris en charge d’autant que les traitements sont simples et efficaces .Elles sont de plus en plus fréquentes du fait du vieillissement de la population elles font le LIT DES CARCINOMES EPIDERMOIDES .
Les carcinomes basocellulaires se voient de plus en plus jeune avant 40 ans c’est le cancer le plus fréquent au monde il a un POUVOIR INVASIF LOCAL et peut etre très délabrant s’il est négligé (localisations paupieres , joues , nez ..) il récidive a 50% à 5 ans donc surveillance à vie
Les carcinomes spinocellulaires se voient chez le patient plus agé ayant été exposéau soleil de façon chronique et accumulée au cours de sa vie (agriculteurs ..) (pavillon de l oreille , arete nasale , crane )les facteurs de risques sont : les patients sous immunosuppresseurs pour maladies autoimmunes ou greffes d organes ,et phototherapie psoriasique
LE MELANOME
Il a un caractère invasif, rapidement et en profondeur dans le DERME
Il faut savoir dépister les facteurs de risques :
-les ATCD de coups de soleil dans la jeunesse
-la peau claire et les yeux bleus
-les cheveux blond ou roux
-le nombre de naevi sur le corps multiplie les risques de melanome
-un ATCD familial ou personnel de mélanome
Reconnaître un mélanome :
*lesion irréguliere
*presence des zones de coloration différentes ; rougeatres , bleuatres
*d’apparition récente ou de modification récente
Prévenir le mélanome:
Photoprotection , education dès l’ enfance