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Forum de Rangueil 2011

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Vulvites et vulvovaginites de la fillette
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PUBERTE PRECOCE
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Les relations Médecin Généraliste-Psychiatre-équipe médico psychologique


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Quelles interactions pour les AINS ?

Avec les anti-hypertenseurs : la moitié des hypertendus traités sont exposée au moins une fois par an à l’Ibuprofène, kétoprofène, diclofénac. 85% des MG prescrivent Oxicam et diclofénac.

Le risque de majoration de l’HTA est plus important avec les oxicam.

AINS + IEC ou ARA 2 :

  • déstabilisation de la TA, troubles cardiaques, fonction de la durée d’exposition ( au-delà de 3 semaines ).

  • troubles électrolytiques et de la fonction rénale.

IEC/ARA 2 + diurétiques + AINS : risques majorés

Recommandations :

  • contrôle créatinine et potassium dans les 3 semaines

  • Oxicam à proscrire en raison de la demi-vie longue

  • AINS trop prescrits ? risque rénal, digestif, cardiovasculaire.

« Le seul AINS à prescrire serait une cure courte de corticoïdes »


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Devenir d’une observation de pharmacovigilance

VOUS POUVEZ DESORMAIS DECLARER LES EFFETS INDESIRABLES MEDICAMENTEUX GRAVES OU INATTENDUS EN LIGNE SUR LE SITE www.bip31.fr, le lien apparaît sur la première page, ou directement sur http://www.bip31.fr/declarationenligne.php .

Les patients et les associations de patients peuvent désormais déclarer directement les effets indésirables des médicaments.

Le Centre Régional de Pharmacovigilance renvoie les données à compléter et établit le degré de relation causale entre EI et médicament.

Exemples : OMEPRAZOL et DRESS

Choc sous FERINJECT*

Hyponatrémie avec TELIPRESSINE

ORLISTAT et DEPAKINE

VIDORA* et propanolol

Intérêt pour le public :

Le SIGNAL conduit aux MESURES :

- retrait

  • amélioration de l’information

  • sensibilisation au mésusage

Délai variable entre le signal et la prise de mesure :

  • RIMONABAN ( ACOMPLIA* ) : 2 ans

  • SURVECTOR : 10 ans

  • MEDIATOR : 30 ans

  • COLCHIMAX ?

ACTUALITE EN PHARMACOLOGIE

Retraits de médicaments :

- BUFLOMEDIL ( FONZYLANE* )

  • PERGOLITE ( antiparkinsonien ), valvulopathies graves, dérivé ergoté.

  • Pioglitazone ( ACTOS ) : cancer de vessie.

  • NOCTRAN : 3 principes actifs

  • MEPRONIZINE

Surveillance renforcée :

  • VASTAREL : neuroleptique « caché », syndrome parkinsonien

  • NEXEN : hépatites graves

  • FURADANTINE : hépatites graves

  • ORLISTAT : mésusage, hépatites graves

Alertes de pharmacovigilance :

  • MULTAQ : pas d’amélioration / CORDARONE, insuffisance hépatique, pneumopathies graves, décompensation grave.

  • UVESTEROL : fausses routes chez le nourrisson

  • Enfants de moins de 2 ans : mucolytiques, sirops avec antihistaminiques H1, PNEUMOREL, COQUELUSEDAL…

Points d’information :

  • EPITOMAX : antiépileptique, usage détourné ( amaigrissant )

  • PROTEOS : DRESS, accidents thrombo – emboliques

  • COLCHICINE : intoxication chez insuffisant rénal

COLCHIMAX masque les signes ( diarrhée )

  • METOCLOPRAMINE chez l’enfant et l’adolescent ( retrait envisagé ).

  • IPP : l’exposition prolongée doit être réévaluer régulièrement

anémie, fracture par défaut d’ absorption du fer, de vitamines, calcium.

Médicaments et rein

Pr A. PATHAK

Rein cible

Rein acteur : influence la transformation de médicaments

Rein régulateur : élimination et adaptation

2 questions pour ne pas ignorer les situations à risque :

- que fait le rein sur le médicament que je prescris ?

- que fait le médicament que je prescris sur le rein ?

La néphroprotection ( baisse de la protéinurie , effet sartan ) n’existe pas .

En l’absence d’insuffisance rénale il faudra reconnaître les médicaments nephrotoxiques et les situations cliniques qui peuvent augmenter le risque

nephrotoxique de certains médicaments (déshydratation, hypovolémie réelle ou relative, fièvre, diabète, désordres hydro-électrolytiques).

En présence d’une insuffisance rénale, on commence généralement à ajuster la posologie d’un médicament lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 50 mL/min. Il faut connaître Ses caractéristiques pharmacocinétiques.

3 options d’ajustement posologique :

- diminuer la dose,

- prolonger l’intervalle entre l’administration des doses

- ou diminuer la dose et prolonger l’intervalle.

Exemples de médicaments :

AINS, diurétiques, IEC et ARA 2 ( IR fonctionnelle )

AINS, IEC ( IR organique )

Nouveaux médicaments en diabétologie

Professeur SENARD

Les GLITAZONES ont un effet à priori métabolique sur le diabète, mais c’était un pari risqué en ignorant les effets délétères des facteurs PPAR sur la prolifération cellulaire.

Les INCRETINOMIMETIQUES sont des agonistes du récepteur du GLP1 ou

inhibiteurs de la DPP-4. : ils augmentent la sécrétion d’insuline, diminuent le glucagon, protègent le pancréas, augmentent la satiété, diminuent la vidange gastrique.

ASMR IV et V pour BYETTA, JANUVIA, ONGLYZA , GALVUS. Efficacité comparable à la METFORMINE.

Risques : hypersensibilité, troubles de conduction cardiaque, troubles digestifs, rénaux, pancréatiques, carcinogènes.

Ces médicaments, comme les glitazones, ont été développés en utilisant des critères intermédiaires (diminution de l’hémoglobine glyquée) et sans

preuve formelle d’un effet sur la morbidité et la mortalité associée au diabète.

Que penser de la mesure de l’HbA1c ?

Une nouvelle étude montrant, chez le diabétique de type 2 avec des facteurs de risque cardiovasculaires, à lissue dun essai clinique avec tirage au sort, que labaissement extrême de lhémoglobine glyquée au-dessous de 6,0 % (« thérapeutique intensive ») sassocie à un excès de mortalité par rapport à lobjectif usuel dhémoglobine glyquée entre 7 et 7,9 %


« Nouvel exemple de la vanité des critères intermédiaires dans lévaluation clinique, pour nos malades, des médicaments ! Méfions-nous en matière de Pharmacologie de la logique intuitive : le fait dabaisser au maximum un critère biologique pathologique ne conduit pas toujours au meilleur résultat clinique pour nos patients ! Exigeons des preuves cliniques (morbimortalité ) ».

Vrais Nouveaux médicaments pour le MG

Pr J.L. MONTASTRUC

Progrès thérapeutique majeur ( ASMR I ) : vaccin méningococcique du groupe C conjugué MENJUGAT KIT * de 12 mois à 24 ans ; voyageur en zone d’endémie.

Cardio : pas d’intérêt des associations en doses fixes.

BRILIQUE* en post-infarctus : SMR insuffisant, EI ( hémorragies )

Pneumo : OMBREZ : ASMR V, GRAZAX ( extraits allergiques )

Rhumato : PROLIA : anticorps monoclonal , essai indigent.

Psychiatrie : neuroleptique « atypique » XEROQUEL LP, ZEBINIX

Antalgie : FLECTOR TISSUGEL, hépariné.

Danger des AINS locaux ( KETUM )

FANTANYL nasal : prises douloureuses

Oral : mésusage

Local : pas de bioéquivalence

IBUPROFENE 200 + CODEINE 30 pas plus efficace que IBUPROPHENE 400.

Urologie : SILODYX : non sélectif

GOMBODART : inhibiteur 5 alpha réductase + alpha bloquant

Augmentation du risque de cancer de prostate

CONCLUSION : Mécanisme d’action ne tient pas lieu d’action

Pas d’association toute faite (ASMR faible )

Accélérer les retraits du marché

Exiger la sécurité

Bannir les critères intermédiaires

Savoir déprescrire

www.bip31.fr

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CARDIOLOGIE


  • Surveillance des insuffisants cardiaques traités par ivabradine ( PROCORALAN ) et éplérénone ( ISPRA ) par le MG. (Pr Galinier)

ISPRA : antialdostérone , surveillance potassium et créatinine

Pas d’association avec IEC ARA2

PROCORALAN : diminue la FC chez les tachycardes malgré une dose efficace de bétabloquant, ou en substitution des BB en cas d’asthme.

  • Le souffle cardiaque n’est pas le seul signe de cardiopathie de l’enfant

Cyanose ( shunt D-G )

Retard de croissance ( shunt G-D )

Sueurs, tachypnée

Limitation de l’activité

Malaises à l’effort

Douleurs thoraciques à l’effort, reproductibles

  • Les nouveaux niveaux de preuve chez les hypertendus à haut risque cardiovasculaire - à propos des objectifs tensionnels

ACOMPLISH : IEC + IC indiquée chez les patients à haut risque CV

ONTARGET : ARA 2 + IEC n’apporte pas de bénéfice chez les patients à haut risque malgré une baisse de la TA < 120 ( courbe en J : la mortalité augmente en-dessous de 120 ).

ACCORD : possible de faire baisser la TA des diabétiques < 120, sans gain sur la baisse des évènements CV, mais bénéfique sur la survenue d’AVC (critère secondaire). Pas de conclusion entre 120 et 140.

ROADMAP : l’olmesartan diminue la protéinurie des diabétiques de type 2 ( critère intermédiaire ) mais il existe chez les coronariens préexistants une augmentation de la mortalité CV ( baisse de TA ).


Pertinence des associations

Objectif des attentes : IEC+IC chez patients à haut risque CV

IEC+ARA2 inutile

Diabète de type 2 : pas de bénéfice de TA < 120 sauf pour les AVC.

Courbe en J : pas de TA < 120, objectif de 130-135

  • Diurétiques dans l’HTA en 2011 ( Pr AMAR)

Thiazidiques dès la première intension

Contrindiqués si Clairance créatinine < 30

Préférer IEC+IC chez l’hypertendu à haut CV

Privilégiés chez sujet âgé,en post AVC

Interrompre en cas d’arrêt alimentaire ou pertes sodées ou hydriques

Indiqués en trithérapie

Augmente la calcémie et diminue la calciurie : diminue le risque de lithiase calcique et de fracture.

Effets défavorables : en cas d’hypokaliémie, allongement du QT en association avec les neuroleptiques, anti arythmiques, macrolides, fluoroquinolones.

Hyponatrémie avec psychotropes ( IRS, TEGRETOL)

Crises de goutte

  • Nouveaux anticoagulants oraux

En phase 3 pour l’AMM de la MTEV et la prévention des AVC chez des patients en FA.

Aucune surveillance de labo

Aucun antidote

Elimination rénale

Même efficacité et risque hémorragique identique aux AVK traditionnels

RIVARIXABAN ( XARELTO*) : inhibiteur de facteur Xa

DABIGATRAN ‘( PRADAXA* ) : inhibiteur direct de la thrombine

Risque hémorragique encore élevé malgré l’absence de surveillance biologique.

Déclarer à la pharmacovigilance les hémorragies.


CHOISIR UN MÉDICAMENT

 Ce qui compte dans le choix d'un médicament est le:
SMR service médical rendu dépend:
De la nature de l'affection traitée et de sa gravité
Du niveau d'efficacité et du rapport bénéfice risque du médicament Des alternatives thérapeutiques existantes
De la place du médicaments dans la stratégie thérapeutique
ASMR ++ amélioration du service médical rendu (celui qu'on doit utiliser)
Evaluation en prenant compte de l'efficacité et de la tolérance du médicament, par rapport aux médicaments jugés comparables et déjà disponibles.
De 1 (= progrès thérapeutiques majeur) à 5 (=absence d'amélioration) .
Toujours se poser la question
Le médicament a t il l' AMM dans cette indication ? Le médicament a t il un intérêt dans cette indication ?
Si le médicaments est déjà prescrit, a t il encore un intérêt? y a t il des interactions prévisible ? évitables ?
Toujours réévaluer
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LES BIOTHERAPIES

I Biothérapies et psoriasis:
Utilisés quand inefficacité CI, ou intolérance de la photothérapie ou de la cyclosporine.
Pas de consensus dans le schéma thérapeutique

II MICI et anti TNF
Uniquement dans les situations très sévères, après échec des 1 ére ligne
( Crohn étendu ou RCH cortico résistante)
Il existe un service d'éducation au MICI = EDUMICI
Il y a toujours un gastro hospitalier de garde au SI gastro Rangueil 05-61-32-27-69

III Rhumatologie

Le choix thérapeutique est beaucoup plus large
Anti TNF (Enbrel Humira, Remicad), anti 116 qui vise des molécules
Anti CD20 ( Mabthera) CTLA4 (Orencia) qui visent des cellules

A) PR
Passage rapide aux anti TNF (3 à 6 mois si échec Methotrexate)

B) Spondylarthrite ankylosante
La place théorique des anti TNF = si échec de 3 AINS
Mais se pose la question de les utiliser plus tôt car AINS pleine dose tous
les jours, ont eux aussi des effets secondaires

C) Rhumatisme psoriasis
Anti TNF si maladie avérée et active ( score articulaire) ou si manifestation
extra articulaire.
www.cri-net.com = club rhumatisme inflammatoire: beaucoup d'informations

IV) Biothérapie en médecine interne
Tous hors AMM
Seulles anti TNF ont eu des essais controlés : résultats négatif
Rare indication très spécialisée

V)Bilan préthérapeutique et surveillance
A ) Préthérapeutique :
Interrogatoire
Ant cancer
Ant insuf cardiaque
Ant tuberculose
AntSEP
Ant pneumopathie interstitielle
FNS bilan hépatique créatinine
Sérologie hépatite B C HIV
RP IDR
Recherche foyer infectieux chronique (dents urinaire cutané)

 B) en cours de tt
Ne pas injecter Bio thérapies si fièvre
Prise en charge rapide de tout signe infectieux
Attention auto médication corticoïdes
Vaccins vivants interdits (fièvre jaune, BCG, ROR, varicelle)
Donc y penser bien avant mise en route du tt
Intérêt arrêt tabac
Contraception efficace obligatoire
Améliorer l'observance
Arrêt des bio thérapies si chirurgie, jusqu'à cicatrisation
Pas d'interruption de grossesse si patiente sous anti TNF
Anti TNF stop fin 2ème trimestre
Pas de vaccination enfant BCG les 6 premiers mois

C ) Risque cancer long court
Pas d'augmentation statistique sur 10 ans, sauf risque léger sur mélanome et
autres cancer cutanés . Donc consultation dermato avant mise ne route du tt et surveillance pendant
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SCORBUT
Thèse du Dr. M. BERNARD
Ascorbémie > 10mg/l   (non remboursé)
ANAES 2001: apports conseillés quotidiens : 110 mg/jour
En recrudescence devant la précarité
Population cible
    homme
    > 65 ans
    Tabac, alcool
    difficultés économiques (fruits et légumes !)
Signes cliniques
    purpura pétéchial ou ecchymoses
    gingivite hémorragique
    perte de poids
    hyperkératose
Traitement
    dosage inutile. Traiter devant les signes cliniques et la population cible
    300 mg de Vit C / jour pendant 1 mois
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CYSTITES RECIDIVANTES
Dr Boris DELAUNAY, chef de service
Plus de 3 crises par an
faire ECBU 1 à 2 fois par an pour vérifier la sensibilité du germe
Bilan: l'échographie de l'arbre urinaire est suffisante
Conseils: boire, ne pas se retenir, vider la vessie, essuyage d'avant en arrière, lavage eau + savon
Traitement:
    curatif: 5 à 7 jours de traitement
    préventif:
        traitement hormonal
                            par voie vaginale à la ménopause
        Canneberge 2 fois par jour pendant 3 mois minimum
                            > 36 mg/jour   => formes sèches à privilégier
                                                    => les formes liquides font boire, mais sont peu dosées
        Antibiothérapie
                            traiter 6 mois minimum
                            tous les antibiotiques marchent. Il n'y a pas de protocole validé
                            éviter Quinolones et C3G   pour préserver les résistances
                                        (valable aussi pour les cystites non récidivantes)
                            Furadoïne contre indiquée au long cours  => risque d'atteinte hépatique, infection et fibrose pulmonaire
                            le plus simple : Fosfomycine 1 sachet tous les 10 jours
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Le suivi du patient VIH+ par le MG
Dr. DELOBEL, Sce Urologie, CHU Rangueil
7 à 8 000 nouveaux cas/an
        => services hospitaliers surchargés pour le suivi
        => le MG peut facilement suivre le patient VIH +

Primo-infection
        Fièvre, angine, éruption, diarrhée, adénopathies, aphtes, cytolyse hépatique
Y penser devant
        zona
        pneumopathies
        candidoses
        Infections Sexuellement Transmissibles
        Altération de l'Etat Général
Dépistage par tests rapides
        dans les lieux festifs et les centres de prévention
        si le test est positif, il faut confirmer par une biologie
Conduite à risque
        aller au SMIT dans les 48h
                trithérapie préventive en attendant le statut immunitaire du sujet supposé contaminant (pas toujours facile à obtenir)
                sinon, trithérapie pendant 1 mois
Si la personne consulte > 48 h
        sérologie de suite
        à la 6° semaine de contamination supposée (et dès la 3° semaine) le résultat confirme ou non la contamination
Au stade SIDA
        Kaposi
        Toxoplasmose: comitialité, abcès
        Lymphome
        Pneumocystose: auscultation normale
Le suivi par le MG tous les 4 à 6 mois
                    Palpation foie et adénopathies
                    mycoses, infections...
                    biologie: FN   PQ    Créat,    Bilan phospho-calcique, Bilan hépatique, LDH
                                    charge virale  CD4   CD8
Le spécialiste
        Lors de la découverte de séropositivité
        Si la biologie ou la clinique est anormale
        et 1 fois par an systématiquement
        Tous les 1 an
                    ECG       Epreuve d'effort
                    sevrage tabac
                    Glycémie        EAL
                    Frottis CV et frottis muqueuse anale
                    Vit D   ± osteo-densitométrie
Traitement
        si CD4 < 500/mm3 ?
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SAUVONS LES ANTIBIOTIQUES  !
B Marchou, P Delobel, M Alvarez, P Massip.
Service des maladies Infectieuses et Tropicales, Hôpital Purpan

Les antibiotiques ont pour cible des êtres vivants, capables d'adaptation.

Pour les antibiotiques, le bénéfice est individuel, le risque est individuel... et collectif !

La résistance des micro-organismes aux anti-infectieux a augmenté ces dernières années de façon très inquiétante
    Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae deviennent résistantes aux C3G et bientôt aux carbapenems => échecs des traitements des pyélonéphrites et infections intra abdominales.
    l'importation de souches en provenance de pays étrangers risque d'accélérer l'apparition des résistances

Il existe une pénurie de nouveaux antibiotiques, au moins pour les dix années à venir
        - les nouveaux produits sont rares
        - certains vieux produits disparaissent
        - les antibiotiques ne sont plus attractifs économiquement pour les firmes pharmaceutiques.

La résistance bactérienne aux antibiotiques dans un pays est corrélée avec la quantité d'antibiotiques utilisés dans le pays.
        Par rapport à des pays comme la Hollande et les pays scandinaves, en  France les consommations vont du simple au triple, sans que les habitants des pays faibles utilisateurs ne semblent pâtir de cette habitude thérapeutique.

Parmi les décisions à prendre, on peut citer la mise en place de :
    - nouvelles techniques de diagnostic rapide pour éviter de débuter des traitements inutiles;
    - référents antibiotiques
    - listes d'antibiotiques protégés
    - ordonnances anticipées pour la ville
    - durées de traitement raccourcies et bien indiquées
    - optimisation des doses employées
    - accélération de la recherche avec mise sur le marché accélérée de nouveaux antibiotiques.

En France, des scientifiques ont décidé de se regrouper et de créer une alliance contre le développement des bactéries multi-résistantes (AC-BMR).
    Cette alliance regroupera des professionnels de tous horizons, médecine humaine et animale ainsi que les usagers de santé représentés par le LIEN et des écologistes.
    Cette alliance sera connectée avec des structures similaires européennes et nord américaines.
    L'action prioritaire proposée par cette alliance est la protection urgente des antibiotiques, en particulier la mise en place d'une classe de médicaments spécifiques.
    De façon symbolique, il est envisagé de les faire inscrire au patrimoine mondial de l'humanité à l'UNESCO.

À une époque récente où il y avait pléthore d'antibiotiques, leur mésusage était simplement de la non-qualité, maintenant que nous sommes dans une période de disette,
c'est un « crime contre l'humanité » (J. Carlet et al., in Le Monde 04/01/2011).


 Les antibiotiques doivent être protégés, comme le sont les forêts ou les animaux en voie de disparition et ils doivent être considérés comme des médicaments à part.

 => Aide en ligne à la presription des antibiotiques: ANTIBIOCLIC
=> Astuce: utiliser le TDR  (Test Diagnostique Rapide pour les angines) pour argumenter face à un malade demandeur d'antibiotiques dans une rhinopharyngite



    

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