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Vulvites et vulvovaginites de la fillette
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PUBERTE PRECOCE
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Les relations Médecin Généraliste-Psychiatre-équipe médico psychologique
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Quelles interactions pour les AINS ?
Avec les anti-hypertenseurs : la moitié des hypertendus traités sont exposée au moins une fois par an à l’Ibuprofène, kétoprofène, diclofénac. 85% des MG prescrivent Oxicam et diclofénac.
Le risque de majoration de l’HTA est plus important avec les oxicam.
AINS + IEC ou ARA 2 :
déstabilisation de la TA, troubles cardiaques, fonction de la durée d’exposition ( au-delà de 3 semaines ).
troubles électrolytiques et de la fonction rénale.
IEC/ARA 2 + diurétiques + AINS : risques majorés
Recommandations :
contrôle créatinine et potassium dans les 3 semaines
Oxicam à proscrire en raison de la demi-vie longue
AINS trop prescrits ? risque rénal, digestif, cardiovasculaire.
« Le seul AINS à prescrire serait une cure courte de corticoïdes »
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Devenir d’une observation de pharmacovigilance
VOUS POUVEZ DESORMAIS DECLARER LES EFFETS INDESIRABLES MEDICAMENTEUX GRAVES OU INATTENDUS EN LIGNE SUR LE SITE www.bip31.fr, le lien apparaît sur la première page, ou directement sur http://www.bip31.fr/declarationenligne.php .
Les patients et les associations de patients peuvent désormais déclarer directement les effets indésirables des médicaments.
Le Centre Régional de Pharmacovigilance renvoie les données à compléter et établit le degré de relation causale entre EI et médicament.
Exemples : OMEPRAZOL et DRESS
Choc sous FERINJECT*
Hyponatrémie avec TELIPRESSINE
ORLISTAT et DEPAKINE
VIDORA* et propanolol
Intérêt pour le public :
Le SIGNAL conduit aux MESURES :
- retrait
amélioration de l’information
sensibilisation au mésusage
Délai variable entre le signal et la prise de mesure :
RIMONABAN ( ACOMPLIA* ) : 2 ans
SURVECTOR : 10 ans
MEDIATOR : 30 ans
COLCHIMAX ?
ACTUALITE EN PHARMACOLOGIE
Retraits de médicaments :
- BUFLOMEDIL ( FONZYLANE* )
PERGOLITE ( antiparkinsonien ), valvulopathies graves, dérivé ergoté.
Pioglitazone ( ACTOS ) : cancer de vessie.
NOCTRAN : 3 principes actifs
MEPRONIZINE
Surveillance renforcée :
VASTAREL : neuroleptique « caché », syndrome parkinsonien
NEXEN : hépatites graves
FURADANTINE : hépatites graves
ORLISTAT : mésusage, hépatites graves
Alertes de pharmacovigilance :
MULTAQ : pas d’amélioration / CORDARONE, insuffisance hépatique, pneumopathies graves, décompensation grave.
UVESTEROL : fausses routes chez le nourrisson
Enfants de moins de 2 ans : mucolytiques, sirops avec antihistaminiques H1, PNEUMOREL, COQUELUSEDAL…
Points d’information :
EPITOMAX : antiépileptique, usage détourné ( amaigrissant )
PROTEOS : DRESS, accidents thrombo – emboliques
COLCHICINE : intoxication chez insuffisant rénal
COLCHIMAX masque les signes ( diarrhée )
METOCLOPRAMINE chez l’enfant et l’adolescent ( retrait envisagé ).
IPP : l’exposition prolongée doit être réévaluer régulièrement
anémie, fracture par défaut d’ absorption du fer, de vitamines, calcium.
Médicaments et rein
Pr A. PATHAK
Rein cible
Rein acteur : influence la transformation de médicaments
Rein régulateur : élimination et adaptation
2 questions pour ne pas ignorer les situations à risque :
- que fait le rein sur le médicament que je prescris ?
- que fait le médicament que je prescris sur le rein ?
La néphroprotection ( baisse de la protéinurie , effet sartan ) n’existe pas .
En l’absence d’insuffisance rénale il faudra reconnaître les médicaments nephrotoxiques et les situations cliniques qui peuvent augmenter le risque
nephrotoxique de certains médicaments (déshydratation, hypovolémie réelle ou relative, fièvre, diabète, désordres hydro-électrolytiques).
En présence d’une insuffisance rénale, on commence généralement à ajuster la posologie d’un médicament lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 50 mL/min. Il faut connaître Ses caractéristiques pharmacocinétiques.
3 options d’ajustement posologique :
- diminuer la dose,
- prolonger l’intervalle entre l’administration des doses
- ou diminuer la dose et prolonger l’intervalle.
Exemples de médicaments :
AINS, diurétiques, IEC et ARA 2 ( IR fonctionnelle )
AINS, IEC ( IR organique )
Nouveaux médicaments en diabétologie
Professeur SENARD
Les GLITAZONES ont un effet à priori métabolique sur le diabète, mais c’était un pari risqué en ignorant les effets délétères des facteurs PPAR sur la prolifération cellulaire.
Les INCRETINOMIMETIQUES sont des agonistes du récepteur du GLP1 ou
inhibiteurs de la DPP-4. : ils augmentent la sécrétion d’insuline, diminuent le glucagon, protègent le pancréas, augmentent la satiété, diminuent la vidange gastrique.
ASMR IV et V pour BYETTA, JANUVIA, ONGLYZA , GALVUS. Efficacité comparable à la METFORMINE.
Risques : hypersensibilité, troubles de conduction cardiaque, troubles digestifs, rénaux, pancréatiques, carcinogènes.
Ces médicaments, comme les glitazones, ont été développés en utilisant des critères intermédiaires (diminution de l’hémoglobine glyquée) et sans
preuve formelle d’un effet sur la morbidité et la mortalité associée au diabète.
Que penser de la mesure de l’HbA1c ?
Une nouvelle étude montrant, chez le diabétique de type 2 avec des facteurs de risque cardiovasculaires, à l’issue d’un essai clinique avec tirage au sort, que l’abaissement extrême de l’hémoglobine glyquée au-dessous de 6,0 % (« thérapeutique intensive ») s’associe à un excès de mortalité par rapport à l’objectif usuel d’hémoglobine glyquée entre 7 et 7,9 %
« Nouvel exemple de la vanité des critères intermédiaires dans l’évaluation clinique, pour nos malades, des médicaments ! Méfions-nous en matière de Pharmacologie de la logique intuitive : le fait d’abaisser au maximum un critère biologique pathologique ne conduit pas toujours au meilleur résultat clinique pour nos patients ! Exigeons des preuves cliniques (morbimortalité ) ».
Vrais Nouveaux médicaments pour le MG
Pr J.L. MONTASTRUC
Progrès thérapeutique majeur ( ASMR I ) : vaccin méningococcique du groupe C conjugué MENJUGAT KIT * de 12 mois à 24 ans ; voyageur en zone d’endémie.
Cardio : pas d’intérêt des associations en doses fixes.
BRILIQUE* en post-infarctus : SMR insuffisant, EI ( hémorragies )
Pneumo : OMBREZ : ASMR V, GRAZAX ( extraits allergiques )
Rhumato : PROLIA : anticorps monoclonal , essai indigent.
Psychiatrie : neuroleptique « atypique » XEROQUEL LP, ZEBINIX
Antalgie : FLECTOR TISSUGEL, hépariné.
Danger des AINS locaux ( KETUM )
FANTANYL nasal : prises douloureuses
Oral : mésusage
Local : pas de bioéquivalence
IBUPROFENE 200 + CODEINE 30 pas plus efficace que IBUPROPHENE 400.
Urologie : SILODYX : non sélectif
GOMBODART : inhibiteur 5 alpha réductase + alpha bloquant
Augmentation du risque de cancer de prostate
CONCLUSION : Mécanisme d’action ne tient pas lieu d’action
Pas d’association toute faite (ASMR faible )
Accélérer les retraits du marché
Exiger la sécurité
Bannir les critères intermédiaires
Savoir déprescrire
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CARDIOLOGIE
Surveillance des insuffisants cardiaques traités par ivabradine ( PROCORALAN ) et éplérénone ( ISPRA ) par le MG. (Pr Galinier)
ISPRA : antialdostérone , surveillance potassium et créatinine
Pas d’association avec IEC ARA2
PROCORALAN : diminue la FC chez les tachycardes malgré une dose efficace de bétabloquant, ou en substitution des BB en cas d’asthme.
Le souffle cardiaque n’est pas le seul signe de cardiopathie de l’enfant
Cyanose ( shunt D-G )
Retard de croissance ( shunt G-D )
Sueurs, tachypnée
Limitation de l’activité
Malaises à l’effort
Douleurs thoraciques à l’effort, reproductibles
Les nouveaux niveaux de preuve chez les hypertendus à haut risque cardiovasculaire - à propos des objectifs tensionnels
ACOMPLISH : IEC + IC indiquée chez les patients à haut risque CV
ONTARGET : ARA 2 + IEC n’apporte pas de bénéfice chez les patients à haut risque malgré une baisse de la TA < 120 ( courbe en J : la mortalité augmente en-dessous de 120 ).
ACCORD : possible de faire baisser la TA des diabétiques < 120, sans gain sur la baisse des évènements CV, mais bénéfique sur la survenue d’AVC (critère secondaire). Pas de conclusion entre 120 et 140.
ROADMAP : l’olmesartan diminue la protéinurie des diabétiques de type 2 ( critère intermédiaire ) mais il existe chez les coronariens préexistants une augmentation de la mortalité CV ( baisse de TA ).
Pertinence des associations
Objectif des attentes : IEC+IC chez patients à haut risque CV
IEC+ARA2 inutile
Diabète de type 2 : pas de bénéfice de TA < 120 sauf pour les AVC.
Courbe en J : pas de TA < 120, objectif de 130-135
Diurétiques dans l’HTA en 2011 ( Pr AMAR)
Thiazidiques dès la première intension
Contrindiqués si Clairance créatinine < 30
Préférer IEC+IC chez l’hypertendu à haut CV
Privilégiés chez sujet âgé,en post AVC
Interrompre en cas d’arrêt alimentaire ou pertes sodées ou hydriques
Indiqués en trithérapie
Augmente la calcémie et diminue la calciurie : diminue le risque de lithiase calcique et de fracture.
Effets défavorables : en cas d’hypokaliémie, allongement du QT en association avec les neuroleptiques, anti arythmiques, macrolides, fluoroquinolones.
Hyponatrémie avec psychotropes ( IRS, TEGRETOL)
Crises de goutte
Nouveaux anticoagulants oraux
En phase 3 pour l’AMM de la MTEV et la prévention des AVC chez des patients en FA.
Aucune surveillance de labo
Aucun antidote
Elimination rénale
Même efficacité et risque hémorragique identique aux AVK traditionnels
RIVARIXABAN ( XARELTO*) : inhibiteur de facteur Xa
DABIGATRAN ‘( PRADAXA* ) : inhibiteur direct de la thrombine
Risque hémorragique encore élevé malgré l’absence de surveillance biologique.
Déclarer à la pharmacovigilance les hémorragies.
CHOISIR UN MÉDICAMENT
Ce qui compte dans le choix d'un médicament est le:
SMR service médical rendu dépend:
De la nature de l'affection traitée et de sa gravité
Du niveau d'efficacité et du rapport bénéfice risque du médicament Des alternatives thérapeutiques existantes
De la place du médicaments dans la stratégie thérapeutique
ASMR ++ amélioration du service médical rendu (celui qu'on doit utiliser)
Evaluation en prenant compte de l'efficacité et de la tolérance du médicament, par rapport aux médicaments jugés comparables et déjà disponibles.
De 1 (= progrès thérapeutiques majeur) à 5 (=absence d'amélioration) .
Toujours se poser la question
Le médicament a t il l' AMM dans cette indication ? Le médicament a t il un intérêt dans cette indication ?
Si le médicaments est déjà prescrit, a t il encore un intérêt? y a t il des interactions prévisible ? évitables ?
Toujours réévaluer
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LES BIOTHERAPIES
I Biothérapies et psoriasis:
Utilisés quand inefficacité CI, ou intolérance de la photothérapie ou de la cyclosporine.
Pas de consensus dans le schéma thérapeutique
II MICI et anti TNF
Uniquement dans les situations très sévères, après échec des 1 ére ligne
( Crohn étendu ou RCH cortico résistante)
Il existe un service d'éducation au MICI = EDUMICI
Il y a toujours un gastro hospitalier de garde au SI gastro Rangueil 05-61-32-27-69
III Rhumatologie
Le choix thérapeutique est beaucoup plus large
Anti TNF (Enbrel Humira, Remicad), anti 116 qui vise des molécules
Anti CD20 ( Mabthera) CTLA4 (Orencia) qui visent des cellules
A) PR
Passage rapide aux anti TNF (3 à 6 mois si échec Methotrexate)
B) Spondylarthrite ankylosante
La place théorique des anti TNF = si échec de 3 AINS
Mais se pose la question de les utiliser plus tôt car AINS pleine dose tous
les jours, ont eux aussi des effets secondaires
C) Rhumatisme psoriasis
Anti TNF si maladie avérée et active ( score articulaire) ou si manifestation
extra articulaire.
www.cri-net.com = club rhumatisme inflammatoire: beaucoup d'informations
IV) Biothérapie en médecine interne
Tous hors AMM
Seulles anti TNF ont eu des essais controlés : résultats négatif
Rare indication très spécialisée
V)Bilan préthérapeutique et surveillance
A ) Préthérapeutique :
Interrogatoire
Ant cancer
Ant insuf cardiaque
Ant tuberculose
AntSEP
Ant pneumopathie interstitielle
FNS bilan hépatique créatinine
Sérologie hépatite B C HIV
RP IDR
Recherche foyer infectieux chronique (dents urinaire cutané)
B) en cours de tt
Ne pas injecter Bio thérapies si fièvre
Prise en charge rapide de tout signe infectieux
Attention auto médication corticoïdes
Vaccins vivants interdits (fièvre jaune, BCG, ROR, varicelle)
Donc y penser bien avant mise en route du tt
Intérêt arrêt tabac
Contraception efficace obligatoire
Améliorer l'observance
Arrêt des bio thérapies si chirurgie, jusqu'à cicatrisation
Pas d'interruption de grossesse si patiente sous anti TNF
Anti TNF stop fin 2ème trimestre
Pas de vaccination enfant BCG les 6 premiers mois
C ) Risque cancer long court
Pas d'augmentation statistique sur 10 ans, sauf risque léger sur mélanome et
autres cancer cutanés . Donc consultation dermato avant mise ne route du tt et surveillance pendant
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SCORBUT
Thèse du Dr. M. BERNARD
Ascorbémie > 10mg/l (non remboursé)
ANAES 2001: apports conseillés quotidiens : 110 mg/jour
En recrudescence devant la précarité
Population cible
homme
> 65 ans
Tabac, alcool
difficultés économiques (fruits et légumes !)
Signes cliniques
purpura pétéchial ou ecchymoses
gingivite hémorragique
perte de poids
hyperkératose
Traitement
dosage inutile. Traiter devant les signes cliniques et la population cible
300 mg de Vit C / jour pendant 1 mois
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CYSTITES RECIDIVANTES
Dr Boris DELAUNAY, chef de service
Plus de 3 crises par an
faire ECBU 1 à 2 fois par an pour vérifier la sensibilité du germe
Bilan: l'échographie de l'arbre urinaire est suffisante
Conseils: boire, ne pas se retenir, vider la vessie, essuyage d'avant en arrière, lavage eau + savon
Traitement:
curatif: 5 à 7 jours de traitement
préventif:
traitement hormonal
par voie vaginale à la ménopause
Canneberge 2 fois par jour pendant 3 mois minimum
> 36 mg/jour => formes sèches à privilégier
=> les formes liquides font boire, mais sont peu dosées
Antibiothérapie
traiter 6 mois minimum
tous les antibiotiques marchent. Il n'y a pas de protocole validé
éviter Quinolones et C3G pour préserver les résistances
(valable aussi pour les cystites non récidivantes)
Furadoïne contre indiquée au long cours => risque d'atteinte hépatique, infection et fibrose pulmonaire
le plus simple : Fosfomycine 1 sachet tous les 10 jours
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Le suivi du patient VIH+ par le MG
Dr. DELOBEL, Sce Urologie, CHU Rangueil
7 à 8 000 nouveaux cas/an
=> services hospitaliers surchargés pour le suivi
=> le MG peut facilement suivre le patient VIH +
Primo-infection
Fièvre, angine, éruption, diarrhée, adénopathies, aphtes, cytolyse hépatique
Y penser devant
zona
pneumopathies
candidoses
Infections Sexuellement Transmissibles
Altération de l'Etat Général
Dépistage par tests rapides
dans les lieux festifs et les centres de prévention
si le test est positif, il faut confirmer par une biologie
Conduite à risque
aller au SMIT dans les 48h
trithérapie préventive en attendant le statut immunitaire du sujet supposé contaminant (pas toujours facile à obtenir)
sinon, trithérapie pendant 1 mois
Si la personne consulte > 48 h
sérologie de suite
à la 6° semaine de contamination supposée (et dès la 3° semaine) le résultat confirme ou non la contamination
Au stade SIDA
Kaposi
Toxoplasmose: comitialité, abcès
Lymphome
Pneumocystose: auscultation normale
Le suivi par le MG tous les 4 à 6 mois
Palpation foie et adénopathies
mycoses, infections...
biologie: FN PQ Créat, Bilan phospho-calcique, Bilan hépatique, LDH
charge virale CD4 CD8
Le spécialiste
Lors de la découverte de séropositivité
Si la biologie ou la clinique est anormale
et 1 fois par an systématiquement
Tous les 1 an
ECG Epreuve d'effort
sevrage tabac
Glycémie EAL
Frottis CV et frottis muqueuse anale
Vit D ± osteo-densitométrie
Traitement
si CD4 < 500/mm3 ?
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SAUVONS LES ANTIBIOTIQUES !
B Marchou, P Delobel, M Alvarez, P Massip.
Service des maladies Infectieuses et Tropicales, Hôpital Purpan
Les antibiotiques ont pour cible des êtres vivants, capables d'adaptation.
Pour les antibiotiques, le bénéfice est individuel, le risque est individuel... et collectif !
La résistance des micro-organismes aux anti-infectieux a augmenté ces dernières années de façon très inquiétante
Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae deviennent résistantes aux C3G et bientôt aux carbapenems => échecs des traitements des pyélonéphrites et infections intra abdominales.
l'importation de souches en provenance de pays étrangers risque d'accélérer l'apparition des résistances
Il existe une pénurie de nouveaux antibiotiques, au moins pour les dix années à venir
- les nouveaux produits sont rares
- certains vieux produits disparaissent
- les antibiotiques ne sont plus attractifs économiquement pour les firmes pharmaceutiques.
La résistance bactérienne aux antibiotiques dans un pays est corrélée avec la quantité d'antibiotiques utilisés dans le pays.
Par rapport à des pays comme la Hollande et les pays scandinaves, en France les consommations vont du simple au triple, sans que les habitants des pays faibles utilisateurs ne semblent pâtir de cette habitude thérapeutique.
Parmi les décisions à prendre, on peut citer la mise en place de :
- nouvelles techniques de diagnostic rapide pour éviter de débuter des traitements inutiles;
- référents antibiotiques
- listes d'antibiotiques protégés
- ordonnances anticipées pour la ville
- durées de traitement raccourcies et bien indiquées
- optimisation des doses employées
- accélération de la recherche avec mise sur le marché accélérée de nouveaux antibiotiques.
En France, des scientifiques ont décidé de se regrouper et de créer une alliance contre le développement des bactéries multi-résistantes (AC-BMR).
Cette alliance regroupera des professionnels de tous horizons, médecine humaine et animale ainsi que les usagers de santé représentés par le LIEN et des écologistes.
Cette alliance sera connectée avec des structures similaires européennes et nord américaines.
L'action prioritaire proposée par cette alliance est la protection urgente des antibiotiques, en particulier la mise en place d'une classe de médicaments spécifiques.
De façon symbolique, il est envisagé de les faire inscrire au patrimoine mondial de l'humanité à l'UNESCO.
À une époque récente où il y avait pléthore d'antibiotiques, leur mésusage était simplement de la non-qualité, maintenant que nous sommes dans une période de disette,
c'est un « crime contre l'humanité » (J. Carlet et al., in Le Monde 04/01/2011).
Les antibiotiques doivent être protégés, comme le sont les forêts ou les animaux en voie de disparition et ils doivent être considérés comme des médicaments à part.
=> Aide en ligne à la presription des antibiotiques: ANTIBIOCLIC
=> Astuce: utiliser le TDR (Test Diagnostique Rapide pour les angines) pour argumenter face à un malade demandeur d'antibiotiques dans une rhinopharyngite