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Forum de Rangueil 2008


Forum de Rangueil 2008

Preuves & Pratiques




INTERET DE LA CYTOPONCTION D’UNE TUMEFACTION CERVICALE.   
Dr Corberand

La cytoponction est:
FACILE, peu invasive;
RAPIDE: résultat dans les 24 heures;
ECONOMIQUE;
FIABLE, mais elle a ses limites;
INOCUITÉ TOTALE: pas de dissémination!!!

Indications
Pathologie néoplasique principalement:
- dissémination métastatique des cancers de la région cervicale, mais aussi du thorax, de l’abdomen et du pelvis (adénopathies sus-claviculaires)
- récidive d’un carcinome épidermoïde cervico-facial.
Pathologie des lymphomes:
Lymphomes hodgkiniens: cytoponction en première intention puis biopsie exérèse pour le typage en deuxième intention
Lymphomes non-hodgkiniens.
- Les autres pathologies inflammatoires ou infectieuses.
- Dans la pathologie VIH pour la surveillance des adénopathies cervicales.
A Retenir:
La contre-indication formelle de la BIOPSIE GANGLIONNAIRE à visée diagnostique (risque de dissémination)
             Seules la cytoponction ou la biopsie-exérèse sont indiquées.

Par conséquent, le geste de cytoponction ou de biopsie-exérèse doit être réservé au chirurgien ORL et non à la chirurgie générale.

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TUMEFACTION CERVICALE en ORL chez l'adulte
Dr Serrano

Après un interrogatoire et un examen clinique complet, savoir apprécier si la tuméfaction cervicale est inflammatoire, pulsatille, ou chronique non-inflammatoire.

Examens complémentaires
L’échographie cervicale sera l’examen de première intention, car fiable, peu coûteux; la radiographie standard n’a d’intérêt que pour rechercher un corps étranger ou des lithiases salivaires.
L’échographie va renseigner sur la topographie de la tuméfaction, la structure (solide ou liquide, mixte), apprécier son caractère vasculaire par l’examen doppler et au final guidera la ponction cytologique.
Le scanner sera l’examen en deuxième intention pour un bilan d’extension ou si l’échographie est peu contributive.
        Le scanner reste l’examen de choix dans les tumeurs.
L’IRM est l’examen de choix dans les tumeurs parotidiennes et pour le bilan d’opérabilité des tumeurs neurogènes et vasculaires.

Pour nous, médecins généralistes, la plupart des tuméfactions cervicales relèvent de la consultation spécialisée ORL.

Sur le plan thyroïdien, selon le consensus 2006,
la présence d’un nodule thyroïdien unique de plus de 2 cm constitue une indication de loboisthmectomie.
Entre 1 et 2 cm, une cytoponction conditionnera l’attitude thérapeutique.

Concernant la pathologie salivaire bénigne: inflammation et lithiase, la sialendoscopie est une technique efficace pour traiter les inflammations et les lithiases des glandes sous-maxillaires et parotidiennes.
        En effet, elle est à visée diagnostique ou interventionnelle: dilatation des sténose, exérèse de lithiase.
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Vaccination contre le pneumocoque

La vaccination doit être précoce = 2 ,  3  et 4° mois
Le rappel doit se faire à 12 mois car l'immunité chute fortement à 12 mois

Les OMA à pneumocoque sont responsables de
    1/3 des OMA
    40% des échecs de traitement d'OMA
    50% des otites traînantes ou récidivantes
    80% de souches de sensibilité diminuée à la pénicilline

Impact du vaccin sur les OMA
    - 18% des OMA fréquentes (au moins 3 épisodes en 6 mois)
    - 50% des OMA chroniques avec épanchement
    - 39% de la pose des aérateurs tympaniques

Impact du vaccin sur les pneumonies
(étude aux USA 2001-2004 versus la période prévaccinale 1999-2000)
    - 39% de pneumonies radiologiques toutes causes confondues chez les enfants de moins de 2 ans
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Diarrhée aigüe du nourrisson et de l'enfant

- Le traitement actuel de la diarrhée aigüe de l'enfant se heurte à sa simplicité qui rend le médecin peu crédible vis à vis des parents et l'incite à des prescriptions inutile

- Les diarrhées bactériennes ne représentent que 10 à 15 % des diarrhées infectieuses

- Points clés de la prise en charge :
- la place du traitement médicamenteux est réduite
        - Lopéramide (Imodium*) :
            - c'est un morphinique à effet antisécrétoire et inhibiteur de la motricité intestinale
            - effets indésirables : somnolence, iléus
            - CI formelle enfant < 2 ans
            - déconseillé chez enfants > 2 ans
            - il baisse de 50% le débit des selles dès la 24°heure, mais pas dans le groupe rotavirus qui représente 30% des diarrhées infectieuses
        - Diosmectite (Smecta*)
            - action sur la consistance des selles uniquement
            - elle peut masquer une déshydratation
            - elle neutralise beaucoup de médicaments
        - Les antiseptiques (Ercefuryl*...)
            - aucune indication chez l'enfant
            - réservé chez l'adulte, pour des diarrhées présumées bactériennes et sur une période de 3 jours
        - Racécadotril (Tiorfan*)
            - antisécrétoire pur sans effet sur la motricité intestinale (grade B)
            - efficacité très significative dès la 24° heure sur le débit des selles ( - 60%, p < 0,001), notamment dans les diarrhées à rotavirus

- la réalimentation précoce facilite le retour à la normale de l'état nutritionnel, sans pour autant aggraver la diarrhée (grade A)
        => reintroduire le lait dès la 4°heure
        => poursuivre l'allaitement au sein

- la réhydratation orale indispensable (grade A)
        - les Solutés de Réhydratation Orale en France ont des compositions adaptées à notre pays
        - il faut fractionner les prises pour éviter les vomissements
        - tout soluté de rehydratation non consommé au bout de 24H doit être jeté
        - ils doivent être conservés au réfrigérateur
        => les SRO doivent être utilisés de manière systématique
        => ils doivent être poursuivis tant que la diarrhée et les vomissements persistent
        => expliquer aux parents leur rôle dans le traitement de la déshydratation
       
Exemple de prescription:

             LA DIARRHEE
FANOLYTE (boîte de 5 sachets)
Dissoudre 1 sachet dans 200 ml d'eau
les 6 premières heures :
donner 5 ml toutes les 1 à 2 minutes (150 à 300 ml par heure) pendant 4 à 6 heures
après la 6°  heure :
Continuer à donner Fanolyte: présenter le biberon très souvent et laisser bébé boire ce qu'il veut.

FANOLYTE = ADIARIL =  VIATOL = PREPARATION pour 100 gr :                       
    GLUCOSE                40,4 g
    SACCHAROSE            40,4 gr
    SODIUM                2,28 gr
    POTASSIUM            2,01 gr
    CHLORURES (Cl-)        1,83 gr
    BICARBONATES (HCO3-)    2,92 gr
    GLUCONATES (C6 H11 O7-)    10,05 g

Continuer le soluté de rehydratation orale tant que la diarrhée et/ou les vomissements persistent

              LE LAIT
Si bébé est nourri au sein : continuer à allaiter normalement
Si bébé est au biberon : arrêter le biberon pendant 4 à 6 heures et le remplacer par FANOLYTE
Puis reprendre les biberons normalement
Si la diarrhée recommence à la reprise du biberon, donner un lait sans lactose (AL 110, DIARGAL, HN RL, O-LAC) pendant au moins 48H
Si bébé mange : donner de préférence carotte, riz bien cuit, eau de riz, gelée de coing, petits pots pomme-coing, banane bien mûre, pommes.
Supprimer les aliments riches en fibres, légumes verts, les aliments gras (beurre...) , les jus de fruits et fruits crus acides

             LES SIGNES DE GRAVITÉ
Fièvre  élevée, soif importante, selles abondantes , vomissements, pas d'urine dans la couche, perte de poids de plus de 5%
(ne pas hésiter à louer une balance).
Ces signes font craindre une déshydratation, d'autant plus que bébé est petit. Reconsulter alors le médecin.
La couleur et l'odeur des selles de votre enfant n'ont pas d'importance. Par contre, en cas de présence de sang dans les selles, il faut consulter votre médecin qui prescrira des examens complémentaires.

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Dépression et suicide

- 60 à 70% des suicides sont en lien avec la dépression
- Le ratio de mortalité par suicide est 20 fois plus élevé pour les personnes souffrant de dépression que dans la population générale et 7% décèderont par suicide
- prévalence annuelle : sur 350 déprimés qui pensent au suicide, 17 essayeront et 1 en mourra
Retenir : il faut traiter les déprimés

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Le syndrome de fragilité

C'est un état de grande vulnérabilité d’un sujet âgé lorsqu’il est confronté à un stress.

Les causes semblent variées et d’importances diverses selon les individus. La fragilité serait
liée à de multiples déficiences interagissant entre elles et conduisant à une
diminution des réserves physiologiques
 
Cliniquement les patients fragiles présentent
un manque de force,
ils se fatiguent rapidement,
sont habituellement inactifs
se déplacent lentement.
Ils ont peu d’appétit
ont perdu récemment du poids.
Leur moral est mauvais
leurs fonctions cognitives déclinent
il y a souvent un isolement social
 
 la fragilité est accessible à des interventions.

Les marqueurs de la fragilité:
L’ostéoporose évalué par la densitométrie osseuse
La dénutrition évaluée par le  MNA = évaluation de l'état nutritionnel (document pdf ) nécessitant de connaître
l'albuminémie
la perte de poids
l'IMC (remplissez les cases, le résultat s'affiche automatiquement)
le déclin cognitif évalué par le MMS (cochez les cases, le score s'affiche automatiquement)



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